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Shaw's Textbook of Gynaecology 17th Revised

edition Edition V. G. Padubidri - eBook PDF

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 HOWKINS & BOURNE
SHAW'S TEXTBOOK OF GYNAECOLOGY
 HOWKINS & BOURNE
SHAW'S TEXTBOOK
OF GYNAECOLOGY
Edited by

Sunesh Kumar, MD (AIIMS)

Professor and Chief Gynae Oncdlogj Services,
Depa rtment of Obstetr-lc.;:s ancJ Gynaecology,
All India lnstitut f ed1cal Sciences,
New Delhi

eritus Editars

S, FRCOG (LOND)
edor Professor and Head,
bstetrics and Gynaecology
ge Medica l College, New Delhi

Shirish N ry, , DGO, FICS, FIC, FICOG

er-i us Professor, Formerly Dean and Med1cal Advisor,
Nowrosjee Wadia Ma terni ty Hospi ta l, Mumbai
Past Presiden t, FOGSI

ELSEVIER
ELSEVIER
RELX India Pvt. Ltd.
RegisiL'red Offit:e: 818, lndraprakash Building, 8th Floor, 21, Barakhamba Road, New Delhi- II 0001
C<np<rrtlle Offit:e: 14th Floor, Building No. lOB, DLF Cyber Oty, Phase II , Gtuj,>aon-122002, Haryana, India

Shaw's Textbook of Gynecology, 17e, Sunesh Kumar, VG Padubidri, and Shirish N Daftary

Copyrij,•ill.© 2018 by RELX India Pvt. Ltd. (formerly known as Reed Else,ier India Pvt.. Ltd.)
All rij,•ills reserved.
Pre,ious editions copyrighted 1936, 1938, 1941, 1945, 1948, 1952, 1956, 1962, 1971, 1989, 1994,
1999,2004,2008,2011,2015

ISBN: 978-81-312-5411.0
e-Book ISBN: 978-81-31%412-7

No part. of this publication may be reproduced or transmitted in any forrn or by any means, electronic
or mechanical, including photocopying, recording, or any information SI.Oraj,>e and retrieval sy~tem,
without perrnission in writing from the publisher. Details on how tO seek perrnission, fiu1her inforrna-
tion about the Publisher's pem1issions policies and our arranj,>ements with o~anir.ations such as
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This book and the indi,idual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher
(other than as may be noted herein) .

Notice

Practitioners and researchers must alway~ rely on their own experience and knowledge in
evaluating and using any information, methods, compounds or experiments described herein. Be-
cause of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of
dial,'tlOSt:S and drug dosaj,>eS should be made. To the fiJIIest extent. of the law, no responsibility is
assumed by Else,ier, authors, editors or contributors for any injury and/or damaj,>e to persons or
property as a mauer of products liability, negligence or othenvise, or from any use or operation of
any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein.

C<mtellt Stmtegist: Sheenam Agganval

Cl)ll/ellt Project Mmwgrtr: Shivani Pal
Sr CtnJ£'T Desig11a: Milind Majgaonkar
Sr Prodtu:/cil)lt Executive: Ra,inder Sharma

Typeset by GW Tech India

Primed in India by ........ .
Dedicated to my teachers, esfJecially Late Pmf Vera Hingomni
Preface to the 1 7th Edition

Sevemeenth Edition of this popular book "Shaw's Textbook of helping me reviewing the text, video recording and collect-
O)"wecology" is in your hands. Writing prefuce tO this new ing photographs. P•·ofessor San deep Mathur of Pat110logy at
edition brings me t11e nosta lgic memo•) ' of my studem days AIIMS, New Delhi pr-ovided excellent coloured photomicro-
when all t11e studenlS read t11is book and when each word graphs.
wriuen in the book was like a statemem from experLS. Last l do not have enough words to express my t11anks to my
sixty years since first edition of t11e book has seen lot secreta•)', Ms. Sapna Gulati for doing w•·iting, editing and
of adva nceme nt in t11c speciali ty of gynaecology. fVF and correction work in t11e textbook in a p rofessio nal manne1·.
Endoscopic sw·ge•y arc two ve•) ' im porta nt advances which Special thanks are due to Ms. Shi va ni Pal and Ms. Sheenam
has made speciali ty of gynaecology challe nging with a Agarwal of Elsevier Ind ia for their pa ti e nce and persistence.
bright fullt re. Reali zing ex tre me hardshi p faced by students befo re
I have made best effo rLS to update most of th e topics. final examinatio ns a new secti on of Audi o-vis ual presenta-
Such a n e ndeavo ur was possible o nly wit11 ac tive support tion o n important topics has bee n added.
of Ill)' colleagues, reside nts and other staff. My special Do se nd )'Our comm ents fo r im provingfuu.tre p ublications.
t11anks are due to Dr. Ans hu Yadav, Dr. Aa nhi S Jayraj,
Dr. Ro hitha C and OLhe r Reside nts in my department for Smush Kwrwr

VI
 Preface to the 16th Edition

\>\'e, the editors of Huwkins and Bounu Shaw's Textbook of A website of the book has been created for more infor-
OynaecolQ(Jj) are pleased to acknowledge that this book has mation on tlle su~ect in the form of video clips, online
continued tO provide basic foundation of this speciality testing and MCQs for enu-ance tests and tile latest updates
since 1936. Keeping in view of the popularity of the book, on tlle subject.
tl1e first Lndian edition ( I 0'" edition) was published in We owe our special thanks to the entire staff of Elsevier
1989. Since then, tl1e book has been updated ft·om time to for tl1eir wholeheaned support and en couragement. We will
tim e in tl1e ligh t of the adva nces made in tl1is speciality. fail in o ur duty if we did not make a special reference lO
T he 15th editio n was revised in 20 10. O ur comm itm en t to Shabina Nasim with whom we interact o n a daily basis and
tl1 e swd enLS to improve a nd upda te the quali ty of th e also Re nu Rawa L. We appreciate their p rofessional atti tude
boo k, and provide th e m wi tl1 th e adva nced kn owledge and the ir knowledge towards th e prqjec t, tl1e ir effi cie ncy
p ro mp ted us to b ri ng o ut the 16'" ed ition. and enorm o us patience to bring o ut the best for th is
Ln tl1 is editio n, not o nly we have added the latest knowl- p roject.
edge o n tl1e subject, but also inse n ed mo re illustra tio ns, Ou r veqr special tlHt nks and gra tiu.tde go lO Mr YR
flowc harts and tab les to make the read ing easie r and under- Chadh a, Pub lis hi ng Cons ult.'llll, Bl Ch urchill Livingsto ne,
standable. We have added mo re MRI, CT, and man y other New Delhi, who in itiated and gu ided us in tile Firs t Indian
illusu<~tions wherever req uired. Edition in 1989, witho ut whose pers uasion and enco umge-
Considering the high associated morbid ity and mortali ty ment tl1is book wo uld not have seen tile day. There
of gynaecological malignancies, we have approached the are many others who have worked behind tile scene, we
topic of genital tract cancers more exhaustively in tl1is edi- acknowledge our thanks to them.
tion. Emphasis has also been laid on the gynaecological prob- Last. but not ti1e least, we thank our readers and tl1e
lems amongst adolescents and menopausal women. Minimal student communiL) for their unstinted suppon over
invasive surgel} for the benign conditions is now being re- the last 25 ) ears.
placed b) non-surgical tl1emp) such as M RI~uided ablative
tllerapy without the need for hospitaliation. Hopefully ti1ese VG Padubidri
procedures willwrn safe and effective in near future. Shirish N Dajlary

VII
Preface to the 1Oth Edition

Ever since SltaiU~ Ttxtbook of C,•IWI'COiog)• a ppeared in Lhe been incorporated. In additi on , the latest metl1ods of birtlt
United Kingdom in 1936, it has maintained iLS popularity control and a separate chapter on Medical Tennination of
with teachers, exa miners and th e student community. Pregnancy have been added to equip our studenLS wilh Lhe
ll has gone through several editions. The nimh edit.ion, knowledge re qui•·ed to pr·o mote India's fa mil y welfare pro-
edited by Dr J ohn Howkins and Dr Gordon Bourne, was gramme.
brought out in 197 1, and its populat·ity in India has We have also tded to make tlte text more concise by
remained undiminished. It is th erefo re timely and oppor- deleting informati o n that we fell was unnecessa ry for tl1e
tune tha t this standa rd textbook should be revised by Indian undergradua te stude nt, witl10ut substamiall y chang-
Indian teachers of gynaecology to meet th e requirements ing the original style.
of o ur unde rgraduate stude nts. We consider o urselves We are indebted to Mr YR Chad ha, Publis hing Director
fortunate for having bee n assigned thi s challe nging task b)' of Bl Churchill Li vingsto ne, New Delhi for his constant e n-
th e publishers. couragement and inva luable suggesti ons in tl1 e preparation
In revising tl1 e boo k we have e ndeavoured to upda te the of tl1 is edition. Since re thanks are exte nded to Ch urchill
comenLS to include new metJ1ods of investigations and treat- Livingstone, Edinburgh, fo r Lheir assistance in making this
me nt. In particu lat~ recent advances in tlte physiology of edition possible.
me nsu·uatio n and iLS hormonal co ntrol, carcinoma of the
cervix and related preve nLive meas ures, e ndo meuiosis, and VG P(Ulubidri
tlte management of wbe rculosis o f the genital u·act have Shirish N Daftary•

VIII
 Table of Content

Preface to the 17th Edition, vi SECTION 3 COMMON CONDITIONS

Preface to the 16th Edition, vii IN GYNAECOLOGY, 201
Preface to the 1Oth Edition, viii
16 Infertility- Male and Female, 202
Approach to a Gynaecological Patient,
0 How to toke Pop Smeor
17 Ectopic Gestation, 22 8
0 VIA ond VILU 0 Ectopic pregnancy

18 Acute and Chronic Pelvic Pain, 245

SECTION 1 ANATOMY, PHYSIOLOGY AND
DEVELOPMENT OF FEMALE 19 Temporary and Permanent M ethods of
REPRODUCTIVE ORGANS, 12 Contraception, 252
2 Anatomy of Female Genital Tract, 13
0 Loporoscopic tubol sterilization

0Bartholin's Abscess 0 Mini lop tubol sterilization

3 Normal Histology of Ovary and 20 Medical Termination of Pregnancy, 279

Endometrium, 37
SECTION 4 BENIGN CONDITIONS IN
4 Physiology of Ovulation and Menstruation, 48 GYNAECOLOGY, 285

5 Development of Female Reproductive Organs 21 Genital Prolapse ~ , 286

and Related Disorders, 61
22 Displacements of the Uterus, 302
6 Puberty, Adolescence and Related
Gynaecological Problems, 75 23 Diseases of the Broad ligament, Fallopian Tubes
and Parametrium, 308
7 Menopause and Related Problems, 86
24 Benign Diseases of the Ovary, 3 12
8 Breast and Gynaecologist, 99
25 Benign Diseases of the Vulva, 3 19
9 Sexual Development and Disorders of Sexual
Development, 106 26 Benign Diseases of the Vagina, 326

SECTION 2 DISORDERS OF SECTION 5 INFECTIONS IN

MENSTRUATION, 121 GYNAECOLOGY, 336

10 Common Disorders of M enstruation, 122 27 Pelvic Inflammatory Disease, 337

11 Abnormal Uterine Bleeding (AUB) 111!1 , 128 28 Tuberculosis of the Female Gen ital Tract, 347

12 Primary and Secondary Amenorrhoea, 141 29 Sexually Transmitted Diseases Including HIV
Infection, 356
13 Fibroid Uterus ~ , 155

14 Endometriosis and Adenomyosis, 174

15 Hormonal Therapy in Gynaecology, 188

IX
x TABLE OF CONTENT

SECTION 6 URINARY AND INTESTINAL TRACT 39 Radiation Therapy, Chemotherapy and Palliative
IN GYNAECOLOGY, 371 Core for Gynaecological Cancers, 494

30 Diseases of the Urinary Tract, 372 SECTION 8 IMAGING MODALITIES,

ENDOSCOPIC PROCEDURES AND
31 Urinary Fistula and Stress Urinary MAJOR AND MINOR OPERATIONS
Incontinence, 379
IN GYNAECOLOGY, 506
32 Injuries of the Genital Tract and Intestinal
40 Imaging M odalities in Gynaecology, 507
Tract, 396
41 Endoscopy in Gynaecology, 519
SECTION 7 GYNAECOLOGICAL 0 Diagnostic laparoscopy
MALIGNANCIES, 407
0 Diagnostic hysteroscopy
33 Preinvasive and Invasive Carcinoma
of Cervix l3,
408 42 Major and Minor Operations in
Gynoecology, 532
0 Colposcopy
0 Cervical biopsy-<:onisation
0 HPV testing
0 Total abdom inal hysterectomy
34 Cancer of the Body of the Uterus I!], 43 2 0 Vaginal hysterectomy for prolapse uterus
35 Pathology of Ovarian Tumours and Benign 43 Obesity and its Significance in
Ovarian Tumours, 44 1 Gynoecology, 54 1
36 Ovarian Malignancies, 459 44 Instruments Used in Gynaecology I!J, 545
37 Vulval and Vaginal Cancer, 472 Index 551
38 Gestational Trophoblastic Diseases, 481

To access th e vid eo:; and lecture PPT•, .can the •rmbols 0 and E prodded in the chapters.
 Approach to a Gynaecological
Patient

History Investigations 6
Physical Examination 3 Key Points 11
Gynaecological Examination 4 Self-Assessment 11

T he term gynaecology (from th e Gree k, gynae meanin g 3. Justice: T his is r en th e ph ysician ma kes
wo man and logos mea ns discou rse) pe11_ains tO th e diseases access LO care, · re, the a ttention provided
of women and is ge nerally llsed for disea es re laLed LO the and t.h e cost to the needs of the paLiem .
fe male gen iLal organs. 4. Avoiding · · dern Lim es, it is imporLant LO
Th e interac ti on of a p ati ent with a p hysician can ofte n be avoid in eatm em which may lead to p os-
an a nxi ety-produ cing event, p articul arly so in Lhe prac ti ce sible - · . For a d eLailed desc riptio n it is
of gynaecology because of t he sensitive naLure of th e p rob- a . oipt.i onsgiven by Ley P, Lipkin Mjt~
le ms tha Lneed LO be disc ussed; he nce, th e o bserva nce of the man R, Lewan M, Todd AD, Fish er S.
hig hes t standards of e thical and profession al be haviow· is
J-Sical examination constitute the ftmda men-
req uired to establish rapport, while no L creaLing a host.li e
h rest th e tentaLive diagn osis, the tests to be
enviro nm enL in which Lhe p aLi em fee ls embarrassed or t in-
and th e treatm em to be recommended (Table 1.1 ).
comfo n able LO allow a meaningful assessmem of h er under-
lyin g medica l p roble m.
The fo llowin g fou r ethi cal principl es must be nt -
graLed into t he ca re and n amre of se rvices offered L
pa Lient. Careful histo ry and p hysical examina Lion for m the basis
of pati ent evaluati on, clini cal diagn os is a nd manage ment.
1. Privacy and respect: Nowadays, co unsel-ling on s an lnvestigaLio n are ma de LO confi rm the di agnosis a nd for
importa nL aspec t of consul tat.i o n. T he th e fo ll ow-up of u·eatm enL
aeco logical ail ment, reason fo r a lt L~ advisable LO ask Lhe pati ent to desc ribe h e r main com-
a nd iLS predi ct.i ve va lHe h ould b ms plainL in her ovm words and take her own Lime narrating the
sion on treatme nt options witif h ir d eritS a nd m er- evo lution of the problem, the aggravating and re lieving fac tors
its will enable a wo ma n tO lOOS 1.h e treatment she and the investigations and treatment she has already 1.mder-
co ns iders besL for he1: The gy 1 co logist sh o11ld, h ow- gone. Good and patie m listening is essenti al to obtain maxi-
ever, guide her in ma king th e right decision. T he clini- mum coop eraLion during th e sub.sequem pelvic examination.
cia n mu.st respect the pa ti em as an individual. Re me m- Hist0ry begin with th e recording of th e basic informa-
be r tha t th e pati e m has th e righL LO make dec ision tio n abo uL t11 e paLient as sh own in the samp le p roforma in
abo ut h er health care. lt is n ot eLhi cally or m orally right Table 1.1.
to en force Lhe ph ysician 's opinion on the patien t. T l-lis
wil! safeguard agains t any ch arge of n egligen ce, if a
medi colegal problem arise a t a later date. T he records PRESENT ILLNESS
should be prop erly main tain ed and th e doc umen rs T h e clini cian must record th e patie m ' co mplainrs in th e
should be preserved. T h e pa tie nt should fee l assured at sequence in whi ch Lhey occ urred , no t.ing Lhe ir dura ti o n,
a ll tim es a bout ' privacy and confidenti ali L)" . Talkin g th eir aggravating a nd relieving fa ctors and th e ir relati o n to
sofLly a nd pa t.i e ntly lisLening are of a great help . m enstruation , micturiti on a nd defecati on. T he investiga-
2. Beneficence: The medical aLLendant must be vi gil ant tions pe rform ed and th e resp o nse to treatm ent given so far
LO ensure that th e thera peutic advi ce re ndered to Lhe sh ould be noLed.
pa ti ent should be in ' good faith '. It sh ould be aimed at
be nefiting her. Al l m edical m easu res a dopte d du ring the
course of medical u·eaune nt should be guided and evalu-
PAST AND PERSONAL HISTORY
ated on the basis of th e principle of the cosL/ benefit Pas Lm edical and surgica l p roblems may have a bearing o n
ra ti o acc ruing out of th e m edical advice given. th e present complaints. For example, a history of di abetes
2 SHAW'S TEXTBOOK OF GYN AECOLOGY

Table 1.1 1 History: Gynaecological Case Record Fonn FAMILY HISTORY

Marital Status Cenain problems run in families, e.g. menstrual patterns
Married/Single/ tend to be similar amongst members of 1J1e family. Prema-
Name Age Unmarried tLtre menopause, menorrhagia and dysmenorrhoea may
occ~.u· in more than one member in a family. Similarly, fe-
Presenting complaints:
male members of some families are more prone to cancer
Menstrual History: of the oval'), uterus and breasL Diabetes, hypertension, tlly-
Last menstrual period (LMP) roid disorders, allel'gic diathesis and functional disorders
Present menstrual cycles are often familial in nalllre. Genetic and hereditary disor-
Previous menstrual cycles ders affect more than one member in tlle family, e.g. thal-
Age at menarchae assaemia. Tuberculosis may affect many members in the
Age at Menopause
family.
Previous Obstetric History:
Full term deliveries
Preterm deliveries MARITAL AND SEXUAL HISTORY
Abortions (Spontaneous/ Note tJ1e details of h er marital life such as the frequency of
Induced) coitus, dyspareunia, frigid it)', ac hieve ment of orgasm, libido,
Ectopic pregnancy
use of contracepLives and the me thod used. T he releva nce
Living Issues
of dyspareunia to infe ttili t)' sho ul d be no ted.
Contraception used:

Past Medical History: MENSTRUAL HISTORY

Diabetes
Hypertension Normal menarche and me nstrua l cycle have been described
Thyroid disorders in Chapter 4.
Tuberculosis The term me1wrrlwgill denotes excessive blood loss (in-
Any surgery crease in duration ofbleeding/ heavie rblood flow) witho ut
Family History: any change in tJ1e cycle length. The term menorrhagia is
History of cancers In family now replaced by 'abnormal uterine bleeding' (AU B) and
members will be addressed in this chapter. The tenn pdymerwrrhoetl
History of OM/hypertension or epimenorrlwea refers to frequent menstrual cycles as a
resuiL of shortening of the C) cle length. Sometimes women
Personal History:
Smoklng
suffer from a menstrual disorder characteriLed by a shorter
Addictions duration of the qcles coupled with a heavier flow or pro-
Drugs longation in tJ1e duration of the flow; this condition is
termed as po!Jmtllorrlwgill. The se,e,·ity of AUB can be
assessed by taking into account the number of sanitary pads
required per day, history of passing blood clotS, the pres-
ence of anaemia and evaluating the presence of accompa-
nying symptotns such as fatigue, palpitation, dizziness,
may suggest that pruritus vulva may be due to gen ital candi- breathlessness on exertion and tJ1e presence of pallor.
diasis, and history of sexuall y u·ansm iued disease (STO) Menorrhagia and polymenorrhagia are frequemly present
may have a direct bearing on future infertili ty. in women with m)'Oillas, adenomyosis and PI D in women
History of pelvic inflammatory disease ( PID) or puer- wearin g intrauterine co ntracep tive devices ( IUCDs) and
peral sepsis may be assoc iated with menstrual d isturbances, also due to hormonal imbalance ca using dysfunc ti o nal
lower abdom inal pain, co ngestive dysmenorrhoea and uterine bleeding (DUB) in pcrimenopausa l women. AUB
inferti lity. T ube rculosis ma)' lead to oli go menorrhoea and now rep laces the wo rd DUB.
infertility. HistOr)' of e ndocrinopathy may affec t her sexual Oligomenorrlwea is the term used to describe infrequent
fun ctions. Medi cal d iseases such as h)'pe n ension, cardiac menses. ln this condition, the cycle lengtJt is prolonged
disease, anaemia, d iabetes, asthma and Lh e li ke will require without affec ting the d uration and amount of flow. Hyj)(J-
to be controlled before a plann ed st.u·gety Previo us b lood me,wrrlwea refers to tJ1 e condition in which Lhe cycle length
u·ansfusion and drug a llergy should be noted. This has remains unaltered; however, the duration of b leeding or the
special reference to H IV and hepatitis B infection. amoLLnt of blood loss, or both are substantially red uced.
Previous abdominal surgery such as caesarean section, When the complete cessation of menstruation occurs, tlte
removal of tJ1e appendix and e xcisio n for ovarian cyst may condition is described as amenorrhoea. The problems of
lead to pelvic adhesions, which may be t11e cause of ab- oligrmumorrlwea and h)1JOriU!1Wrrlwe(l are enco untered in con-
dominal pain. backache, retroverted fixed uterus, infertili ty ditions such as pol)'l)llic uvamm di.S!XlSI! (PCOD), llyperprvlacti-
and menstrual diswrbances. Dyspareunia is often tJ1e result ntutmill and (jlmiuiltuberrulrui.s, in women on oral contracep-
of pelvic adhesions. Live pills, in association with certain neoplastns of tlle
Allergies to an> drug, Cll tTent medication, use of alcohol, pituitlll')' or ovary, in functional h) pothalamic disorders
smoking, ch-ug abuse and lifest) le have relevance in t11e and in ps)chiau·ic disorders. Ot·ugs may occasionally be
management. implicated. Oligomen01·rhoea and h) pomenorrhoea may
 CHAPTER I - APPROACH TO A GYNAECOLOGICAL PATIENT 3

occasionally progress to ame norrhoea. Amenorrhoea is

physiological during pregnancy, lactation, before puberty Table 1.2 Physical Exa mination
and after menopause. Metrvrrlwgict (now addressed as inter- General Physical Examination
menstrual bleeding) means the occurrence of intermen- Height Weight
strual bleeding, and it rna> occur in association with ovula- Pulse BP
tion (mittelschmer£); however, it is commonly associated Pal or Lymphadenopathy
with the presence of neoplasms such as uterine polyps, car- Thyroid Breast
cinoma cen ix and uterine and lower genital tract malig- Systemic Examination
nallC)'· It may occur "ith conditions such as vascular ero- cardiovascular System
sions, using intrauterine devices or breakthrough bleeding Respiratory System
in oral pill users. However, this S)lnptom calls for thorough
investigation because of a possible malignam cause. Some- Abdominal Examination
Inspection
times the patient may present with the complaint of continu-
Palpation
O!Ll bleffling, so that the normal pauem can no longer be
Percussion
distinguished. Sud1 episodes may be of functional origin
due to h ormonal disturbances often willlessed as puberty Pelvic Examination
bleeding and perimenopausal bleeding disorders ( DUB). External Genitalia
However, during the chil dbearing years, co nditions due to Per Speculum Examination
Per Vaginal Examination
complications of earl)' pregnancy such as ec topic pregnancy
and abonion often present in this manner. Geni tal tract Per-rectal Examination
neop lasms s uch as sub muco us polyps and ge nital malignan- Provisional Diagnosis
cies may present with co ntinuous bleeding. Postme1wpausal
bleeding is often re la ted to genital malignancy in 30%-40%;
hence, this S)'mpto m sho uld not be treated light!)', it sho uld
be evaluated carefulI)' and all efforts made to exclude such
a possibilit)'· Postcoita l b leeding often suggests cervical
GENERAL EXAMINATION
lesion, i.e. erosion, polyp and cancer. General examination includes data mentioned in the pro
The presence of dysmenorrhoea and dyspareunia may forma (Table 1.2). Pallor of the mucous membranes, tl1e
have orga11ic cause in the pelvis, i.e. endometriosis, fibroid tongue and conjunctivae toget11er witl1 pale appearance
a11d PLD. ofthe skin and nails is high I) suggestive of anaemia, fullness
Vaginal discharge is common in lower genital u-act of the neck is suggestive of a thyroid enlargemem a11d
infections. enlal·ged I) mph nodes are indicative of chronic infection,
tuberculosis or metastasis following malignancy. Bilateral
oedema of the feeL ma> be found in women witl1 lal·ge
OBSTETRIC HISTORY abdominal tumours, and unilate•-al non pitting oedema is
Record the details of e'e•1' conception and its ultimate out- highly suggesti,·e of malignant growth involving the lpn-
come, the number of living children, the age of the young- phatics. B•·east examination should be included in general
est child and the details of any obsteu·ic complications examination. Hi rsutism is a feature of PCOD. Breast secre-
encoume•·ed, e.g. puerpe1-al or postabo•·tal sepsis, postpar- tion is noted in hyperp•·olactinaemia, an importam feature
tum haemo•,·hage (PP H), obsteu·ical ime1ventions, soft in amenon·hoea.
tissue injuries such as cervical tear, an incompetent cervical
os and repeated abortions, genital fistulae, complete peri-
SYSTEMIC EXAMINATION
nea l tear and genital prolapse, su·ess urinary inconti nence
and chronic backache. Severe PPH and obsteu·ic sh ock may All gynae patients must be exa mined as a whole. This in-
lead to pilllita•1' necrosis and 'Sheehan syndrome'. T hus, cludes the examination of the ca rdiovascula r and I-espira-
man y a gynaecological proble m has its beginni ngs rooted in tory systems. The p resence of any ne urological sy mptoms
earli er inadeq ua te obsteui c ca re. calls for a de tailed ne uro logical evaluation, o t11 erwise test-
Medical termination of pregnancy and spontaneous ing of tl1 e reflexes shoul d generally suffice. Li ve r s ho uld be
abortions should also be enquired. palpated in suspected maligna ncy for metastasis.
Abdominal pain: Abdom inal pain is a complain t in pelvic
tuberculosis, PID and endometriosis. Ac ute lower abdom i- ABDOMINAL EXAMINATION
nal pain occurs in ectopic pregnancy, torsion or rupture of
all ovariall cyst and chocolate cysL INSPECTION
Man y gynaecologicalwmours arising out of the pelvis grow
upwards into tl1e abdominal cavity. They cause enlargement
PHYSICAL EXAMINATION of the abdomen, particular!) the lower abdomen below tl1e
LUnbilicus. a11d their upper and lateral margins are often
Physical examination (Table 1.2) includes general exalnina- apparent on inspection. Howe,er, very large wmours Call
tion, S)Stemic examination and gynaecological examination give rise to a diffuse enlargement of the entire abdomen.
"ith a female auendam presem to assist the patiem alld reas- Pseudomucinous CJIIluletwma.s of the ovary can enlal·ge LO
sw·e her, particularly so when t11e attending clinician is a malnmoth proportions, sometimes to an extent of causing
male doctor. cardiorespiratory distress. E'ersion of the umbilicus Call
4 SHAW'S TEXTBOOK OF GYNAECOLOGY

occur as a resu lt of raised inu·aabdomina l pressure and is pubic hair is distributed in an inverted u·iangle, with the
observed with large wmours, ascites and pregnancy. The base cenu·ed over the mons pubis. The extension of the hair
mobility of the abdominal wall with breathing should be line upwards in tl1e midline along t11 e linea nigra up to tl1e
observed carefully. In case of an intraabdominal tLLmOLLr, tunbilictLS is seen in about 25% of women, especially in
the abdominal wall moves over the tumour during breath- women who are hirsute or mild!) androgenic as in PCOD.
ing so that its upper margin is appare ntly altered. ln case of Witl1 the patient in lithotOm) and he r thighs well paned,
pelvic pe •·ito n iLis. t11 e movements of t11 e lower abdomen note t11e variolLS su·ucwres of th e vulva. Look for the
below the umbilicus are ofte n restricted. The presence of presence of an) discharge or blood. Ask the patient to bear
striae is seen in parous women, pregnam women, in obese down and obsen•e for any p•·oU'LLSion due tO pol) p or genital
suqjects and in women harbouring large tumours. descent such as cystocele, rectocele, ute•·ine descent or
procidentia. Separate t11e labia wide apart and examine
PALPATION the fourcheue to see whether it is intact or reveals an old
'•\lith the clinician standing on the •ight side of tl1e patient, healed tear.
it is desirable LO palpate t11e liver, spleen and kidneys ,,;th the
right hand, and LO use t11e sensitive ulnar border of the left SPECULUM EXAMINATION
hand from above downwards to palpate swellings a•·ising Speculum examination should ideall y precede bimanual
from the pelvis. The upper and lateral margins of such swell- vaginal examination especiall y when the Papanicolaou
ings can be felt, but t11 e lower border ca nnot be reached. ( Pap) smear and vaginal smear need to be taken.
Myo mas feel firm and have a smooth surface, unless they A bivalve self-retaining spec ulum such as CtL~co's spec ulum
are mu ltip le, whe n tile)' present a bossed surface. Ovarian is ideal for an office exa mination (Figs 1.1 and 1.2). It allows
neop lasms often feel cysti c, and may be flucwant. T he upper satisfactory inspection of t11e ce rvix, ta king of a Pap smear,
margin oftheseswelli ngs is often we ll fe lt, unless the swelli ng colleCLion of the vaginal discharge from t11e posterior fornix
is too large. The pregnant uterus fee l~ soft and is known to for hanging drop/KOI I smear and colposcopic examination.
harden intermiuen tly during th e Brax to n Hicks contrac- Sims' vagina l spec ulum (Fig. 1.3) wi tl1 an anterior vagi-
tion s; this is characte•istic of pregnanC)'· The fu ll b ladder nal wa ll retractor can be used for the above examination. lt
bulges in tl1e lower abdomen and feel5 tense and tende1: permits an assessment of Lhe vaginal wall for cystocele and
£xu·eme tenderness on palpation below the umbi lict.LS is sug- rectocele. However, an assistant is required to help the clini-
gestive of peritoneal irrit.ation , seen in women witl1 ectOpic cian dttring this examination and t11e woman needs to be
pregnancy, PLD, twisted ovarian cyst, a mptured corpLLS lu- brought to tl1e edge of the table. Stress-incontinence sho uld
tewn haemaLOma or red degeneration in a fibroid often as- be looked for especiall) in t11e presence of vaginal prolapse.
sociated wilh pregnanC). In women witl1 an acute smgical ln tl1is case. tl1e patient is e xamined with a full bladder.
condition. guarding in th e lower abdomen and •igidity on
attempting deep palpation a re noted.
BIMANUAL EXAMINATION
PERCUSSION After separating the labia \\ith t11e tluunb and index fingers
Ute•·ine m)•omas a nd ova•·ian C)SLS are dull tO percussion, of the left hand, two fingers of the •ight hand (index and
but the flanks a•·e resonanL Dullness in t11e flanks and shift- forefinger), after lubrication, are gradually introduced
ing dullness indicate t11e presence of a free fluid in the be)ond the introitus to reach the fornices. If the fingers
peritoneal cavity. Ascites may be associated with tuberculous encounter tl1e anterior lip of the ce•vix first, it denotes the
peritonitis, malignancy or pseuclo-Meig S)'ndrome. cervix is pointing dowmvards and back tOwards tl1e poste-
rior vaginal wall, and that t11e uterus is in tl1e antevened
AUSCULTATION position, conve•'Sely whe n t11e posterior li p of tl1e cervi.x is
This reveals peristalti c bowel sounds, fetal heart sounds in encountered fi1'S4 it is indicative of a retroverted uterus.
pregnancy, souffle in vascular neoplasms and pregnant uterus.
Hyperperistalsis may indicate bowel obsuuction; feeble or
absent peristalsis indicates ileus, calli ng for aggressive atten-
tion. Retw·n of peristalti c so unds follo,,ing pelvic surgery is a
welcome sign of recovery and an ind ication to stan oral feeds.

GYNAECOLOGICAL EXAMINATION

Most prefer dorsal position, so that bimanual examination

of the pelvic organs can be concluctecl following abdominal
examination without changing t11e position. Some may pre-
fer left lateral (Sims' position). Verbal consent should be
obtained for bimanual examination.

EXAMINATION OF EXTERNAL GENITAUA

lt is a good practice LO inspect the external genitalia under
a good lighL otice the disu·ibution of pubic hair. Nonnal Flgure 1.1 Cusco's speculum.
 CHAPTER I - APPROACH TO A GYNAECOLOGICAL PATIENT 5

Rgure 1.2 Speculum examination of the cervix. The patient is lying

in the dorsal position and a Cusco's speculum has been inserted into
the vagina. (Source: Mike Hughey, MD, President, Brookside Associ-
ates, Ltd.)

Rgure 1.4 Bimanual examination of the pelvis In the female. Two

fing ers of the right hand are Introduced Into the vagina and the left
hand is placed well above the symphysis pubi s. (Source: Swartz MH:
Textbook of Physical Diagnosis. Phiadelphia, WB Saunders, 1989,
p 405, Copyright Cl 2007 Saunders, An lmprnt of Elsevier.)

Flgure 1.3 Sims' speculum.

The clinician next observes the consistency of the cervix: it

is soft during pregnancy and firm in the nonpregnant state.
Observe whether the movementS of the cervi.x du•·ing the
examination cause pain; this is seen in an ectopic preg-
nancy, as also in women with acute salpingo-oophoritis. The
examining finge r'S now li ft. up th e cervix and th ereby ele-
vate the uterus towards th e left hand, which is placed over
t11e lower abdomen and bro ught be hind it (Fig. 1.4). T he
uten.rs can thus be brought within reac h of the abdo min al
hand and palpated fo r position, size, shape, mobility,
tenderness and t11e prese nce of any uterine pat11ology, e.g.
fibroids (Fig. 1.5).
ln case of tl1 e retroverted uterus, it will be felt through Rgure 1.5 Bimanual exam ination In the case of mult iple uterine
tlle posterior fornix. myomas. Note how the external hand Is placed high In the abdomen,
Thereafter, the cli nician directS the tips of the examin- well above the level of the tumour. Movements are transmitted
ing fingers in t11e vagina into eac h of the lateral fomices between the two hands directly through the tumour.
and, by lifting it up towards the abdominal hand, attemptS
to feel for masses in the lateral pan of the pelvis between The appendages are normally not palpable unless they
t11e two examining han cis. Should t11 is reveal t11e presence are swollen and enlarged. The ovary is not easily palpable;
of a swelling separate from t11e uterus, t11en t11e presence of however. when palpated, it evinces a peculiar painful sensa-
some adnexal patJ\OIOg) is confirmed. The common swell- Lion t11at makes the patient to wince. ext in tum is tlle
ings identified include ovarian C)St (Fig. 1.6) or neoplasm, palpation of tlle poster·ior fornix. This enables the palpa-
a paraovarian cyst, e.g. fimbr·ial cyst, tubo-<~varian masses tion of tlle contents of the pouch of Douglas. The most
(Fig. 1.7), h)drosalpinx, and swelling in chronic ectopic common swelling is the loaded rectum, panicularly if she
pregnancy. is constipated. Otllers in order of diminishing frequency
6 SHAW'S TEXTBOOK Of GYNAECOLOGY

RECTAL EXAMINATION
ln virgins, a 'oaginal examination is avoided. Instead a well-
lubt·icated finger insened into the rectum can be used for a
bimanual assessment of the pelvic structures. No"oada)'S, pt-ac-
tically all gynaecologistS prefer ultrasonic scanning tO recta l
examination, which , apart from being unpleasa nt, is not that
accurate. A rectal examination is a very useful add itional ex-
amination whenever ll1ere is any palpable pathology in the
pouch of Douglas. It often allows the ovaries to be more easily
identified. In parameuitis and endomeu·iosis, t11e uterosacral
ligamentS are often thickened, nodular and tender. It con-
finns t11e swelling to be amerior to the rectum, and if the
rectum is ad herem to that swelling. This is important in case
of carcinoma of t11e ce tYix to detennine the extent of itS pos-
terior spread. A rectal examination is manclatOt')' in women
having rectal symptoms. This should begin by inspecting the
anus in a good light, when lesions such as fissures, fistula-
in-ano, polyps and piles may come to ligl1 L Introduction of
Figure 1.6 Bimanual exam ination in the case of an ovarian cyst. The a well-lubricated proctoscope to inspect the rec wm and
nature of the tumour is determined on bimanual examination because
anal canal helps to complete the examination. Ulu·asound
the uterus can be Identified apart from the abdominal tumour. Com pare
nowada)'S has reduced ll1e importance of rect.al exa mination
Fig . 1.5. In some cases the pedicle can be distinguished If the fingers
In the vagina are p laced high up in the posterior fornix. Movements of
except in cancer of the cervix and pelvic endomeu·iosis.
the abdominal tumour are clearly not transmitted to the cervix.

INVESTIGATIONS
Detailed history and clinical examination often clinch the
diagnosis or reduce ll1e differential diagnosis to a few pos-
sibilities. However, investigations may be necessary to con-
finn ll1e diagnosis, to assess the extent of t11e disease, tO
establish a baseline for future comparison regarding the
response to a therapy and finall y tO de te rmine t11 e patiem's
fi mess tO undergo surgery.
Common disorders: Age re lated (see table 1.3 )

Table 1.3 Common Gynaecological Disorders-

Age Related

I. Adolescent and Prepubertal Girls

Vaginal d ischarge
Disorders of growth
Precocious puberty
Figure 1.7 Bimanual examination in the case of a pyosalpinx. Note Delayed p uberty
that the uterus Is displaced to the opposite side. The fingers in the Sexually transm ltted diseases
vagina are moved to one side of the cervl x, and they feel the lower Tumors of ovary, vagina and vulva
pole of the swelling.
II. Reproductive Age
Disorder of menstruation
Ectopic pregnancy
include a reLroverted uterus, ovaries prolapsed into the
Abnormal uterine bleeding
pouch of Douglas, uterine fibroid, ovarian neoplasm, choco-
Contraception related issues
late cyst of the ovary, endomeu·iotic nodules, pehic inflam- Infertility
matOt')' masses resulting from the adhesions of LUbo-ovarian Pelvic inflammatory diseases
masses to the postet·ior surfuce of the uterus and the floor of Malignancies: GTN, Garcinoma Cervix, Ovarian Tumors
the pouch of Douglas, pelvic abscess pointing in the posterior
Ill. Menopause and Post Menopausal Age
pouch and pelvic haematocele common!)' associated with a
Menopause related problems
ntptured ec topic pregnancy. To recogni:te the uterus from Prolapse of uterus
ll1e ad nexal mass, push the cervix upwards, and if th is is trans- Post menopausal bleeding
milled to the swelling it is ll1e utems. Alternate!)', p ushing Malignancies: Cancer Cervix, Carcinoma Endometrium,
down t11e ute ms causes the cervix to move down. Adnexal Carcinoma Ovary and Vulval Cancer
mass does not move with cervical or uterine movement.
 CHAPTER I - APPROACH TO A GYNAECOLOGICAL PATIENT 7

Preoperative investigaLions are described in the chapter women older than 2 1 years should undergo an ann ual
on preoperative and posLOperative care. Special investiga- check-up witl1 three yearly Pap test. Aside from premalig-
tions are discussed as follows. nant and malignant changes, otJ1er local conditions can
Special investigations: oft.en be recognized b) the cytologist. The Pap smear is
only a screening test. Positive test (abnormal cells) requires
• Special tests such as LUmour markers: CA-125 in sus- further investigations such as colposcop)'• cervical biopsy
pected adenocarcinoma of the ovary; carcinoembryonic and fractional curettage. Unfonunately, the Pap test cru1
amigen (Cf.A), oc-fetoproteins and ~hCG in suspected detect on I> about60%-70% of precancer and cance•· of the
ov;uian teratoma and other germ cell tumours of ovary. cen~x and less than 70% of endomeu·ial cance•: Reliability
• Bacterial examinations of th e genital tract. These include of the repon depends on the slide preparation and tl1e skiU
the following: (a) examination of the vaginal dischru-ge of the C) LOiogist. Although a single test yields as much as
for trichomoniasis; (b) 10% KO H-treated smear for de- 10%-15% false-negathe reading, it is reduced to only 1%
tecting candida; (c) I% b•illian t creS)'I violet for staining with repeated tests. A false-positive finding is reponed in
trichomonad, but not the other bacte•ia and leucocytes; the presence of infection. A yearly negative Pap sme;u· for
(d) platinum loop for collection of discha•·ge (in sus- 3 years is assuring, and thereafter 5-yearly test is adequate.
pected gonon·hoea) from the urethra, ducts of Bartholin Th e Pap smear should be obtained before vaginal
and the endocervical secretio n fo r cul tu re on chocolate examination, because the nngers may remove tl1 e desqua-
aga•~ (e) immunofluo rescent examination of the dis- mated cervical cells and give a false-negative repo rt, lubri-
charge of endocervical cells for suspected chl amydia! ca m may prevent de tec ti o n of orga nisms a nd a ny vaginal
infec tion; and (f) mi croscopic exa minati on of the clue bleedin g during exa min atio n may preclude a prope r visu-
cells for diagnosis of bacte rial vaginosis (Chapter 9) . a li zati o n of th e ce rvix. T he patient s ho uld no t have inte r-
co urse or to uch fo r 24 ho urs befo re the Pap test. T he bes t
Feinberg-Whi tti ngton mediu m is used for u·icho mo nad time to do Pap smear is a ro und ov ulatio n, b ut any other
and Nickerson-Sabouraud for candiasis. T he presence of time can a lso do. T he patient is placed in th e do rsal posi-
cl ue cells ind icates bacte•ial vaginosis. tion, with the lab ia parted, and Cusco's self- retaining
Pol>•merase chain reacLion (PC R) staining has been spec ulu m is gemly introd uced witho ut the use of lubrican t
extensively utilized in the diagnosi.~ of various infections. or jelly. The cervix is exposed; the sq uamoco lu mnar ju nc-
tion is now scraped with Ayre's spatula by rotating tl1e
SPECIAL TESTS spatula all around (Fig. 1.8 0). The scrapings are evenly
spread onto a glass slide and immediately fixed by dipping
HANGING DROP PREPARATION the slide in the jar containing equal parts of 95% ethyl
ln women complaining leucon·hoea, the discharge collected alcohol and ether. After fixing it for 30 minutes, the slide
from the postel'ior fornix on the blade of the speculum is air-d•;ed and stained with Pap or shon stain. The slide is
should be suspended in saline and submitted to microscopic considered satisfact011, if endocen'ical cells are seen. To
ex;unination. ormal 'oaginal discharge shows the presence improve the predictive valve, endocen'ix is also scraped
of exfoliated 'oaginal epithelial cells and the presence of with a brush and added to the slide. owadays, a fixative
large rod-like lacLObacilli known as Doderlein's bacilli. A spray (cytospray) is a\oailable and can be used conveniently
fresh suspension of the discharge may reveal the motile flag- in an office set-up. For honnonal cytological evaluation,
ellated o•-ganisms known as TridwmQIWS vagina.l.is. Another the scrapings are taken from the upper lateral pan of the
common cause of \'llginal infection is fungal infection or vaginal walls; tlwee types of cells are found in the normal
vll{,riual cmulidir~:>i:>, this can also be detected f•·om a micro- smear: (i) the basal and pa•-abasal cells are small, •·otmded
scopic examination of the vaginal discharge. To the suspen- and basophilic wi th la •-ge nuclei; (ii) the cells from th e
sion of the vaginal discharge, add an eq ua l amount of 10% mi ddle layer are squamous cells, tra nsparent a nd baso-
KOH soluti on. Place a drop of the mi xtu re o n a slide, cover philic witl1 vesicular nuclei; a nd (iii) th e cells from th e
it with a cover sli p, wa nn the slide and exa mine it under the s uperficial la>•e •· are acidop hilic with charac teris ti c p yk-
low power of the microscope. T he KO H dissolves all cellular noti c nuc lei. ln add ition, endome tri al cells, histiocytes,
debris, leaving be hi nd the mo re resista nt yeast-like organ- blood cells a nd bacteri a ca n be seen . Malignant cells a re
isms. Typical h)•p hae o r m>•celia and b udding spores can hyperc hro ma ti c with a great increase in c hro matin co n-
be easil)' detec ted. Many C<'lses of vagi nitis are attrib uted to te nt. Th e n uclei va11' in size a nd th e re is usua lly o nly a
bacterial Vll{,rim},)i~ (nonspecific vaginiLis); also known as s ma ll amo unt of C)'top lasm in the un d iffe re miatecl malig-
Garrlnendla voginalil. The vis ua liz.1tion of 'clue cells' seen n am cell (Figs 1.9 and 1.1 0). T he nucle us/cytoplasmic
preferably in a stained smear of the vaginal d isc harge is ratio is increased in malignant cells.
high ly suggestive of the infection. Vaginal infections have Papru1icolaou classincation:
been discussed later in detail in Chapter 9.
Grade l Nonnal cells (Fig. 1.9)
Grade ll Slightl) abnonnal, suggestive of inflamma-
PAPANICOLAOU TEST
tOI") change; repeat smear after treating
Screening for Cancer tl1e infection
First described b) Papanicolaou and Traut in 1943, this Grade Ill A more se•ious t} pe of abnonnality, usu-
screening test is often •·efen·ed to as the 'Pap test' or a sur- all> indicative of the need for biopsy
fuce biopsy or exfoliative C) tology (C) to logy is a Greek Grade IV Distinctly abnonnal, possibly malignruu
word, meaning swdy of cells). It forms a pan of the routine and dennitely requi•·ing biopsy
gynaecological examination in women. All sexually active Grade V Malignant cells seen (Fig. 1.1 0)
8 SHAW'S TEXTBOOK OF GYN AECOLOGY

R gure 1.8 (A) Papanicolaou sampling devices. Left to right: Cervix -Brush, Cytobrush, wooden spatula, plastic spatula, tongue blade and
cotton swab applicator. (B) Pap smear with a brush. (Source for (A): From Agure 16, Pre-prooedure. Prooedure ConsUlt. Pap Smear. Editors: Michael
L Tuggy and Jorge Garcia; Source tor (B): From Figure 1, Pre-prooedure. Procedure Consult. Papanicolaou Testing. Editors: Todd W Thomsen and

,,
Gary S Setnik.)
0 Scan to play How to take pap smear

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Rgure 1.9 Normal cervical smear showing superficial (pink) and intermediate (blue/green) exfoliated cervical cells (low power magnification).
(Source: From Agure 20·5, ian Symonds a"~d Sab.,.-atnam Arul<umaran: Essential Obstetrics and Gynaecology, 5th Ed. Elsevier, 2013.)

A newer classification (Tahlc I . I) describes the cytology oestrogen defici e ncy, a 10-day co urse of oestrogen cream
smears as follows: exposes th e squamocolumnar j un ction better a nd yields
a n acc urate resu lt. Pos trad iatio n cytology is d ifficu lt to
1. Normal cyto logy samp le because of sca rring and atrop hy of th e vagina.
2. lnflam ma tOr)' smea r T he cells are often e n larged, vacuo lated with mu ltip le
3. Cervical inu·aepitJle lial neoplasia (CLN l) or mi ld dysplasia nucleation and nuc lea r wrinkling. InflammatOry cells
4. Cl N ll, Ill and carcinoma in situ nuclear abno rma lities ma)' be present (Tab le 1.5 ).
5. MalignanL cells and tadpole ce ll~ wiLit nuclear abnor- Liquid-ba~ed C)>
tology us ing a thin preparation is s upe-
ma lities rior to Pap smear (Fig. I. II ). T he liq uid is used to screen
lt is reasonable LO e nquire abo ut the percentage of for papilloma virus. Cervical ca ncer screening is described
Lmsuspected cancers, including carc inoma in situ, that in Fig. 1.12. This is described in detail in Chapter 33.
are likely to be diagnosed on routine cytology. The In- Outer metJ1ocls of cervical screening are also described in
dian Council of Medical Researc h (LCMR). ew Delhi, Chapter 33.
screened the population of women o lder L11an 30 years
and found 5-15 smears to be abnormal per 1000 women VISUAL INSPECTION AFTER ACETIC ACID APPLICATION
examined. The incidence of d)Splasia reponed at Llle All (VIA)
india l nsliune of Medical Sciences, ew Delhi, was Gross inspection of cen·ix after application of 3% or 5%
16/ 1000 patients screened. In a posunenopausal woman, acetic acid for I minute helps in detecting acetowhite area
if the squamocolumnar junction is indrawn due to which may harbour Cl / neoplasia.
 CHAPTER 1 - APPROACH TO A GYNAECOLOGICAL PATIENT 9

Table 1.5 Bethesda Classification

Sample-adequate, unsatisfactory
Squamous cell abnonnalities
Atypical squamous cells (ASC)
• Atypical squamous cells of undetermined significance
ASCUS
• ASC-cannot exclude high grade lesion ASC-H
• Low- grade squamous intraepithell al lesion (LSIL)
• Hlghijrade squamous intraepithellal lesion (HSIL)
• Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma

S01.rce: Bethesda G.Jideines.

Rgur e 1.10 Illustration of pathological grades of epidennoid cells in

the squamocolumnar junction of the cervix. Cells arising in this loca-
Figure 1.11 Liquid -based cytology classified as epithelial cell
tion were produced by a unifonn cell- scraping technique. Classifica-
abnormality, IOWiJrade squamous lntraeplt hellal lesion (LSiL) . Note
tion of cell types is based upon thorough study, eval uation of cell
particularly the cells in the centre. They have enlarged nuclei
characteristics and pathological features and Is final ly correlated wit h
compared with those in the cell s to the left and below. This feature is
corresponding histological studies of t he tissue. No attempt is made
required for a diagnosis of LSIL. The nuclear contours are irregular.
to classify cell s exfoliated from other tissue areas, such as the endo-
One cell to the right of centre is binucleated, a common feature in
metrium. The squamocolumnar junction Is a vital zone to the female
because this is the focal point where cancer arises. Grading of cell~
LSIL. (Source: From Figtre 12-1, Barbara S Apgar, Gregory L Brotzman
and Mar1< Spczer: Copoooopy: Prnc.,les and Practice, 2nd Ed.
depends upon knowledge of origin of cell sample, on securing a rich
Saunders Else>Aer, 2008.)
concentration of cells, and of greatest importance, correct correlation
with histological fi ndings.

PAP smear (liquid-based cytology with

HPV testing), start with sexual activity
at 30 years or any time after 2 1 years

Table 1.4 Comparison of Different Classification

System for Pre-Invasive Lesion
Papsm e ar Dysplasia CIN Bethesda

II

Ill M ild LS IL

IV Moderate II HSIL

v Severe Ill HSIL

L, low; H, high; SIL, squamous lntraepithellal lesion.

Figure 1.12 Cervical cancer screening.

10 SHAW'S TEXTBOOK OF GYN AECOLOGY

SCHIUER TEST (VISUAL INSPEOION AFTER LUGOL'S

IODINE APPLICATION - VIU)
0 Scan to play VIA and VILI
This test detects tl1e presence of glycoge n in the superficial
cells of tl1e vaginal epitJ1elium. The vagi nal wall is stained
wilh Ltago l's iodine (Lugol's iodine contains 5% iodine and
10% potassium iodide in water [l g iodine + 2g KI]). The
vaginal epiilielium takes mahogan) brown colour in Lhe
presence of gl)cogen. Unstained areas (nega tive LesL) are
abnormal and require biopsy for hisLological exa mination.

CYTOHORMONAL EVALUATION
The ovarian hormones oesu·ogen and progesterone influence
ilie vagin al mucosa; thus, the epitltelial cells exfoliaLed in the
vagina reflect the influence of the pt"C\'<liling dominam hor- Figure 1.13 Hi stology of proliferative phase. (Courtesy: Dr Sandeep
mone in the system at that Li me. The oestrogen-dominated Mathur, AIIMS.)
smear appear-s clea n and shows tl1e p r-esence of discreLe corni-
fied polygona l sq ua mes. The progesLerone-dom inaLed smear
appears cUny and reveals tlt e predom inance of in termed iate be sa ti sfactory for obta ining adeq uaLe sa mp les. lL can be
cells. During p regnancy, t11e cytology smea r shows interme- uti lized as an office p roced ure; abo ut 90% acc uracy with no
diate cells and navic ul ar cells. After Lhe menopause due to false-positi ve findings is cla imed with this proced ure .
tlte deficiency of u1e ova ri an ho rmo nes, tlte vaginal mucosa
tltins down and Ule exfo liated cells are predominantly para-
COLPOSCOPY
basal and basal t)•pes. In human papilloma virus (HPV)
infection, one can recognize ko ilocyLes with perinuclear T he colposcope is a b inocular microscope giving a 10-
halo and peripheral conde nsatio n of cytoplasm. The 20 times magnificatio n. It is useful in loca ting abnorma l
nucleus is irregular and hype rchroma tic (Fig. 1.10). areas and accurately obtaining directed biopsy from tlte
suspicious areas on the cervix and vagina in women witlt
Karyopyknotic Index or KPI (Maturation Index) positive Pap smears. This wa> the frequency of false-negative
11. is u1e ratio of mature squamous cells over tl1e imennedi- biopsy is reduced. so also the need for con iLaLio n, a proce-
aLe and basal cells. It is more tl1an 25% in proliferative dure Lhat is accompanied witJ1 considerable amoum of
(oes u·ogenic) phase (Fig. 1.1 3) and low in secrewry bleeding and morbid it) (Chapter 18).
(progestational) phase (Fig. 1. 11) a nd during pregnancy.
During pregnanC)', a ratio of more tl1an 10% indicaLes
progesterone deficiency. onnally, a peak value of KPI
ENDOMETRIAL BIOPSY (Fig. 1.14A and B)
is reached on Ute day of ovulation (2 days after serum An office or outpatient procedure was aLone Lime very popu-
E..! peak). lat· in ilie investigations of the female panner for infea·LiliLy. 11.
is performed in Ute premenstrual phase. A fine cureue is in-
troduced into Ul e uterine cavity to obtain a small su·ip ofthe
UTERINE ASPIRATION CYTOLOGY
endometrial lining for histopat11ological examination, sene-
Perimenopausal a nd posu11enopa usal women on a h or- tory endomeuium denotes ovulaLOry cycle. Witlt t11e avail-
mone therapy are now being screened for endometYial abili ty of uluasoamd, a noninvasive method for tlte detection
cancer. T he uterine aspiration syainge o r brush is fo und to of ovul ati on, U1is procedure is now generall y not employed.

A
Figure 1.14 (A) Histology of secretory phase. (B) Midsecretory endometrium. (Source for (A): Copyright 2009 by the Unillllrsity of Aorida)
 CHAPTER I - APPROACH TO A GYNAECOLOGICAL PATIENT 11

It is still used if tubercular endomeu·itis is suspected. It is PREGNANCY TEST

useful in the d iagnosis of co•-pus luteal phase defecL
The first morning sample of urine is used in a •-apid immu-
nologi cal test to confirm pregnanC)\ by detecting the
HORMONAL ASSAYS presen ce of human cl1o1·ionic honnone. The pregnancy test
In presen t-day practi ce, it is possible to swdy the levels of becomes positive by the begi nning of 6th week, from th e
several hormo nes using radioimmun <><"1Ssays and/o r the last me nsu·ual period. With modem kits, any sample of
£ LISA tests. T he co mmo nly assayed ho m1 o nes include FSH, urine ca n be used, and it may beco me positi ve with in
LJ I, PRL, ACTH, T 3, T 4, TSH, p rogestero ne, oestradiol, 1-2 da)'S after missing tl1 e pe riods.
testosterone, cortisol, aldosterone, hCG, dehyd roepia nd ros-
terone and androstenedione. These ass;1ys are used in the
KEY POINTS
(Uagnosis of menopause, PCOD and prolactinomas, and for
monitoring treaunem regimes in induction of ovulation • Most mnaecological diseases can be diagnosed by a
and in assisted reproduction. proper and detai led histor) and peh ic examination.
• While approaching a female patient, utmost care should
be taken to respect her feeUngs, ensure p•·hoacy and us-
ULTRASONOGRAPHY
ing simple words LO know details of her sexual hisLO•) ',
Ultrasonography is a simple noninvasive 11nd painless diag- contraCeptive used, abortions and suq~ical u·eaunenL
nostic procedure that has the advantage of being devoid of • A wide range of investigati o ns are now <~vai l able with
any rad iatio n hazard. T he pelvis and the lower abdomen are Ute g)•naecologisLS which finall y co nfi rm the diagno-
sca nned in bo th the lo ngitudinal and tra nsve rse planes. sis, detec t the extent of th e d isease a nd help in plan-
Generally, th is scan is do ne when the pati e nt's b ladder is full ning tlt e managemenL
as it he lps to e levate th e uterus o ut of the pelvis, and dis- • Pap smear is now an established scree ning proced ure
places the gas-fi lled bowel loops away, thus provid ing the in carcinoma cervix.
sonologist with a window to image the pelvic organs. ln • Ulu·asound examinations have simplified gynaeco-
most cases, a transvaginal probe can be tLSefully employed to logical diagnosis.
obtain finer details of the pelvic organs. The bladder need • Seleahe ID naecological endoscop) helps defin itive
not be full , if the vaginal probe is tLSed. The scan can diagnosis.
coll<lborate the clin ical impression or uncover a hitheno • Honnonal assars are necessary in infertilitywork up, in
tmsuspected pathology. Lately, •·ectal and perineal routes viu·o ferti litation and v:u·ious hormonal disturbances.
are 11lso 11vailable. 0 3 ultraSound is now capable of provid- • Cr and MRJ have added to the imaging modalities
ing three-dime nsional images of the pelvic o rga ns and is and are useful when diagnosis is in do ubt o n the basis
recent! )' ava ilable especiall y to de tect ge ni tal trac t malfo r- of ph)•Sical exa mina tio n.
mati ons and is less costly than MRI. Ultraso un d is also used
in certa in tlterape utic procedu res such as in vitro fertiliza-
tion and asp iratio n of a C)'St or pelvic abscess. SELF-ASSESSMENT

OTHER IMAGING MODALITIES I. List t11e simple steps in history taking of a gynaecological
patient.
Radiological investigation such as h)SterosalpingQgJ-aphy is 2. Describe the imponance of Pap smears in clinical practice.
utilited for stud)ing the patency of the fallopian tubes in an 3. WhaL is t11e role of imaging and endoscopy in the clinical
infertile patient. CT scan and MRI are advanced investiga· practice of gynaecolom•?
tions that detenn ine the extent of tumours and their
spre<1d. For details, refer to Chapter 40. Sonosalpingog•-a·
ph y is employed in women with infe rti lity and wh en uterine SUGGESTED READING
poi)'P is suspected. Ley P. Commun ications with Patient$. London, Croom I !elm, 1988.
Lipkin M .J r. The me dical interview and related skills. In BrdnCh "WT
(ed). Office Practice ofMedidne. Philadelphia. WB Saunders, 1987;
GYNAECOLOGICAL ENDOSCOPY 1287-306.
SirnpM>n M , Buck1nan R. Ste,.lart ~·f, ct al. Doctor paticnl communica-
Botlt diagnostic laparoscopy and hysteroscopy are estab Ushed tion. ThcTor<>nto consensus statcrnem. B:.tj 1991; 30!l: 1386-7.
use ful tools in the armamentarium of t11e gynaecologist. For Todd AD, Fi>hcr S. The Social Orgdnir.ation of Doctor-P:otienL Com-
details, refer to Chapter 41 (Endoscop) in Gynaecology). munication, 2nd ed. ~onvood, ~- Ablex Publi>hing, 199!l; 243-65.
 ANATOMY, PHYSIOLOGY
AND DEVELOPMENT OF FEMALE
REPRODUCTIVE ORGANS

2 Anatomy of Female Genital Tract 6 Puberty, Adolescence and Related

3 Normal Histology of Ovary and Gynaecological Problems
Endometrium 7 Menopause and Related Problems
4 Physiology of Ovulation and 8 Breast and Gynaecologist
Menstruation 9 Sexual Development and Development
5 Development of Female Reproductive Disorders of Sexual Development
Organs and Related Disorders

12
 Anatomy of Female
Genital Tract

The Vulva 13 The Pelv ic Musculature 25

The Vagina 15 The Pelv ic Cellular Tissue 28
The Uterus 18 The Pelvic Blood Vessels 29
The Uterine Appendages 2 1 The Lymphatic System 3 1
Fallopian Tubes 21
The Ovaries 23
The Nerve Supply 33
Applied Anatomy and its Clinical 0
The Urethra 23
The Bladder 24
The Ureters 24
The Rectum and Anal Canal 25
Significance 33
Key Points 35
Self-Assessment 35 0
The anat0m ica! knowl edge of th e female genital organ the labia majora are hairless and the skin of
(Fig. 2. 1) and th eir relation to th e neighbouring structures t I area ·s ofter, moister and pinker th an over th e omer
help in the diagnosis of various gynaecological dise.ases~ ----,~ ( Fig. 2.2). T he labia majora are covered wiL11 squa-
and in interpreting the findings of u ltraso und , computed 1 11.s epithelium and contain sebaceous g lands, sweat
LOmography (CT) and magnetic resonance imaging ( glands and ha ir follicles. There are also certa in speci alized
scanning. During gynaeco logical surgery, di ronlons of the sweat glands call ed apocrine glands, which produce a cha r•
pe lvic organs are beuer appreciated and de.alt a d ac terislic aroma and from which th e rare tumour of hidrad-
grave inj1 11• to the sm.1 ctures uch as bladd enoma of the vu lva Ls derived. T he secre ti on in creases
rectum is avoided. Th e understanding of the l)Un hatic during sexual excitement.
drainage of the pelvic o rgans is necessa.i~ 1 rn~·ng arious The presence of all these su·u ctures in the labia majora
gen ital tract malignanc ies and in their ut ical d ssection. renders th em liable LO common skin lesions such as folliculitis,
boils and sebaceou cysLS (Fig. 2.3). LLS masculine coun terpart
i the scrotum.
THE VULVA

T he vulva is an ill-defined area which in gynaecological

LABIA MINORA
practice comprises th e who le of the external gen itali a and Th e labia minora are thin folds of skin which encl ose ve ins
conveniently includes lhe perineum. It is, therefore, an d e lastic tissue and lie on the inner aspect of the labia
bounded anteriorly by the mons veneris (pubis), laterally by majora. T he vasc ular labia minora are erec tile during sexual
tl,e labia majora and posteriorly by the perine um. activity; they do not contain any sebaceotts glands or hair
follicles (Fig. 2.4). Ameriorly, they enclose the cliLOris to
fo rm the prepuce on the upper surface and the frenulum
LABIAMAJORA on iL~ und ersurface. Posteriorly, they join tO form the fo 111~
T he labia majora pass from the mons veneris tO end poste- chette. The fourc h ette is a tlli n fold of skin, iden tified when
1iorly in the skin over the perinea! body. T h e}' consist of th e labia are separated, and it is often rorn during parturi-
fo lds of skin which en dose a vairiable amount of fa Land are tion. The fossa navicnlaris is the small hollow between th e
best developed in the ch ildb earing period of life. ln chil- hyme n and the fo urchette. Labia minora is homologous
dren before tl1 e age of puberty and in posunenopausal with the ven u·a l aspect of the penis.
women, the amo um of s ubcutaneous fa t in the labia majora The clitoris is an erec tile organ and consists of a glans,
is relative!>• camy, and the cleft between the labia is there- covered by tl,e frenulum and prepuce , an d a body whi ch is
fore conspicuous. At puberty, pudenda! hair appear o n the ubcutaneous; it corresponds to th e penis and Ls attached LO
mons veneri , the outer surface of the labia majora and in the und ersurface of the symph}•sis pubis by th e suspenso11•
some cases on th e skin of the perine t:Lm as well. T h e inner ligament. ormally, the clitoris is 1- 11/1 cm long and 5 mm
13
14 SHAW'S TEXTBOOK OF GYN AECOLOGY

Uterus

Ovary
Rgure 2.1 General view of internal genital organs showing t he
normal uterus and ovaries.

Figure 2.3 Hi stological section of the labium majus showing squa-

Mons pubis
mous epit helium with hair follicle and sebaceous gland {X 55).
(wneris)

Prepuce
Frenum Clitoris
Vestibule _ ,._,1---,f+.- Labium majus
Labium minus -~i----+1 l.!l--1+-+1'- External urethral
orific.e
Vaginal introitus -..,.-+--1--SI
Opening of
Bartholin's duct
Hymen
1-+- -- - Perineum

Figure 2.4 Histological section of the labium minus showing squa-

8 Virginal Septate Cribriform Parous mous epithelium. Note complete absence of hair follicles and sebaceous
Rgure 2.2 (A) Anatomy of the vulva. (B) Variations of the hymen. and sweat glands.

in width. Clitoris o f more than 3.5 on in le ngth and I em The ve~tibule is the space I) ing be twee n the anterio r and
in width is called clitoro megaly, and occurs in virilism due to the inner aspects of the labia minora a nd is bounded poste-
excess o f androge n ho nno ne. The clitoris is well supplied rioliy by the vaginal in troitus. The I'Xf t'rrUllurintt ')' 11U!lt iLIS iies
with nerve endings and is e xu·emely sensitive . Dlll·ing coiLUs, immediatel) posterio r to the clito •is. The vaginal orifice lies
it becomes e rect a nd pla)S a conside rable pan in inducing poste,;or to th e meatus and is surrounded by the hp nen.
orgasm in the female. The clito•·is is highl)' vascular. An in- In virgins, the h)lne n is re p•-esellled b)• a thin membra ne
jury to the clitoris causes profuse bleeding and can be very cove red o n each surface by sq uamous e pithelium. It gener-
painful. a lly has a small eccenu·ic opening, which is usua lly not wide
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elle eut retiré ses mains et que j’eus rouvert les yeux, il me sembla
qu’il y avait au ciel deux ou trois lunes, et qu’elles versaient sur tous
les arbres du parc une pluie d’argent qui tombait de branche en
branche et de feuille en feuille en grésillant.
Cependant elle avait ramassé son sac de maroquin et s’était
enfuie d’un pied léger. Je m’élançai à sa poursuite. Au bout de dix
pas, je m’arrêtai, posant la main sur mon cœur, qui battait à tout
rompre. — Tony, me dis-je, ne faisons pas follement une chose
raisonnable.
J’étais mal remis de mon émotion quand je vis se dessiner près
de moi, sur le sable de l’allée, l’ombre d’un cheval et d’un cavalier.
Une voix me cria : — C’est vous, Tony ? Je suis bien aise de vous
rencontrer ; j’avais un mot à vous dire. Ce matin, on s’est permis
d’outrager indignement une personne que j’estime et à qui je dois
protection, car elle fait partie de ma maison. On a formé le projet,
paraît-il, de la chasser d’ici à force de mauvais procédés et de
dégoûts. Soyez assez bon pour insinuer à l’inventeur de ce petit
complot qu’il joue gros jeu, et qu’il risque de me pousser à des
résolutions extrêmes, dont je serais peut-être le premier à me
repentir.
Puis, sans attendre ma réplique, il piqua des deux, et l’épaisseur
d’une charmille le déroba bientôt à ma vue.
Dans le courant de la même soirée, Mlle Holdenis se présentait
chez Mme de Mauserre. Trouvant le verrou tiré, elle frappa
timidement et murmura : — Ouvrez, madame, je vous en supplie ; je
viens vous annoncer une bonne nouvelle.
La porte s’entre-bâilla. — Une bonne nouvelle ! répondit Mme de
Mauserre, qui ne put se résoudre à prendre la main que lui tendait
Meta. Et c’est vous qui l’apportez ?
— Que vous êtes pâle, madame ! et que votre visage fait peine à
voir ! Tout à l’heure, quand vous m’aurez entendue, les roses vont
refleurir sur vos joues, et vous sourirez comme autrefois. Sachez
donc… Madame, je suis si troublée que je ne sais par où
commencer.
 Elle finit pourtant par trouver son commencement, et de fil en
aiguille elle raconta l’entretien qu’elle avait eu avec moi et nos
communes conclusions. Mme de Mauserre eut un saisissement de
joie, elle la pressa sur son cœur comme si elle eût voulu l’étouffer. —
Que je vous aime, ma chère ! s’écriait-elle ; vous le méritez bien,
d’abord parce que vous êtes un cœur honnête et franc comme l’or,
mais surtout parce que vous aimez Tony, car vous l’aimez, n’est-ce
pas ? et vous l’épouserez. Pourquoi m’en avoir fait un mystère ?
— Excusez-moi, madame ; j’avais peine à démêler mes propres
sentiments. J’étais hésitante, combattue, incertaine d’être aimée. La
première fois qu’il m’a dit : Voulez-vous être ma femme ? il avait le
ton demi-badin, et il me parut qu’il se moquait de moi. Un jour, il m’a
parlé si durement que j’ai cru qu’il me méprisait. Je doutais de lui,
aujourd’hui je ne doute presque plus. Adieu, madame ; j’ai voulu
vous procurer une bonne nuit, et j’y ai réussi, je pense.
Elle se retirait ; Mme de Mauserre la rappela. — Et cette lettre qui
doit tout sauver, tout réparer, l’avez-vous écrite ?
— La pauvre tête que je suis ! répondit-elle. Je viens de passer
une heure devant ma table, cherchant vainement à rassembler mes
idées, qui dansaient autour de moi comme des écoliers en révolte.
Au surplus, la main me tremblait si fort que ma pauvre lettre n’aurait
pas été lisible. Il vaut mieux que je m’endorme sur mon émotion :
j’écrirai demain.
— Demain ?
— Soyez sans crainte, il aura ma lettre avant midi.
— Non, ma chère. Il faut écrire dès ce soir ; demain n’est pas à
nous. Je vous aiderai, on se tire quelquefois d’affaire avec un peu de
secours, et, si la main vous tremble, je vous servirai de secrétaire ;
vous n’aurez que la peine de recopier.
Aussitôt, malgré les protestations et les résistances de Meta, elle
apporta sur la table un encrier, une plume, un buvard d’où elle tira un
cahier de papier rose. — Voyez comme ce papier est joli ! disait-elle ;
il va nous inspirer, car il faut que notre épître soit très-amoureuse,
n’est-il pas vrai ?
 — Il m’a recommandé de la faire aussi tendre que possible,
répondit Meta en souriant, et c’est là ce qui m’embarrasse ; je suis si
novice dans ce genre de littérature !
— Quand je vous dis que je vous aiderai ! Je tiens la plume ;
comment débuterons-nous ? Je vais écrire : Tony, je vous adore.
— Ah ! madame, je vous prie, ménagez ma fierté, fit-elle en lui
retenant la main. Et puis vous l’appelez Tony, vous en avez le droit ;
c’est une liberté que je n’ai jamais prise avec lui…
— Et qu’il faut prendre aujourd’hui, répliqua Mme de Mauserre.
N’oubliez pas que la lettre que nous allons composer est ce qu’on
appelle en diplomatie une lettre ostensible.
Après bien des tergiversations et des discussions, cette
malheureuse minute se trouva rédigée tant bien que mal ; elle était
ainsi conçue :
« Ce que la surprise et la joie m’ont empêchée de vous dire, je
vous l’écris, Tony ; mais pourquoi faut-il que j’écrive ? Je croyais
vous avoir tout dit sans parler. Ai-je rêvé qu’un soir nous étions
ensemble, que le hennissement d’un cheval nous a fait tressaillir,
que je me suis dégagée de votre bras enlacé autour de ma taille, et
qu’avant de m’enfuir… Ce baiser, Tony, n’était-il pas une réponse ? Il
vous en faut une autre ; il est donc vrai que vous vous défiez de moi !
Soyez satisfait, cette lettre vous apprendra, si vous l’ignorez, que je
vous aime, que depuis longtemps mon cœur vous appartient tout
entier. Tony, je vous abandonne le soin de ma destinée, je suis prête
à vous suivre au bout du monde. Ne me trompez pas, le jour où
vous le voudrez, je serai votre femme. »
Après avoir tracé le dernier mot de ce brouillon, qu’elle relut à
haute voix : — C’est parfait, s’écria Mme de Mauserre ; il ne manque
plus que la date. Vite à l’ouvrage, ma belle ! voici du papier. La main
vous tremble-t-elle encore ?
— Non, madame, répondit Meta, qui trempa résolûment sa plume
dans l’écritoire.
— Permettez, reprit Mme de Mauserre, j’oubliais que ce papier est
marqué à mon chiffre ; si on s’en apercevait, on pourrait croire que je
suis pour quelque chose dans cette affaire, et que je vous ai soufflé
votre leçon… Vous écrirez chez vous tout à l’heure. Êtes-vous sûre
de votre mémoire, ou voulez-vous emporter ce petit chiffon rose ?
— C’est inutile, madame, lui repartit gaîment Meta. Je sais ma
romance sur le bout du doigt ; désirez-vous que je vous la récite ?
Et à ces mots, roulant le chiffon rose en papillote, elle se
disposait à le brûler à la bougie. Mme de Mauserre le lui arracha et le
serra dans son buvard. — Je crains toujours que vous ne vous
ravisiez. Ce brouillon est un témoin, et j’entends le conserver jusqu’à
demain pour vous confondre, si votre copie n’était pas exacte ; au
besoin, je le montrerais à Tony. Vous voilà tenue de le transcrire bien
fidèlement ; vous me le jurez par toutes les larmes que vous m’avez
coûtées !
Là-dessus, elle lui prit et lui secoua les deux mains, et la mit à la
porte en s’écriant : — Ou je suis bien abusée, ou avant peu mon
malade sera guéri, et je serai la plus consolée des femmes.
 XI

Le lendemain fut un jour à grandes émotions dont je n’aime pas à

me souvenir ; heureusement il n’y en a pas beaucoup de semblables
dans ma vie. Je me réveillai dans les meilleures dispositions, voyant
en beau l’avenir et les gens qui se marient, content de moi, de ma
conduite, de ma sagesse, de l’engagement que j’avais pris. Loin de
regretter ma douce liberté, je bénissais l’obligeant collier que je
m’étais passé moi-même autour du cou.
J’attendis toute la matinée la lettre de Meta, et je m’étonnais
qu’elle me la fît attendre ; mais je ne concevais aucune inquiétude :
j’étais sûr de son cœur comme du mien. J’avais préparé mon
discours à M. de Mauserre ; entrée en matière, exorde, péroraison,
d’un bout à l’autre cette pièce d’éloquence était admirable, et me
paraissait d’un effet irrésistible.
Midi sonna ; je n’avais encore rien reçu, l’impatience me prit. Je
sortis de chez moi ; en passant devant l’appartement de M. de
Mauserre, dont la porte était entr’ouverte, j’y aperçus une grande
malle pleine de hardes, que son valet de chambre achevait de
garnir. Cette malle me donna fort à penser. La supposition à laquelle
je m’arrêtai fut que M. de Mauserre, ayant fait à son réveil de sages
réflexions et s’étant avisé que les voyages sont le meilleur moyen
d’oublier, venait de se résoudre à partir pour le pays où il y a des
orangers et point de Meta. Cette détermination me parut honorable
et digne de lui. J’eus la surprise de trouver dans la salle à manger
Mme de Mauserre, qui avait enfin rompu sa clôture. Elle était pâle,
sérieuse ; mais il y avait de l’espérance dans ses yeux.
Ma conjecture ne m’avait pas trompé : M. de Mauserre nous dit
pendant le repas qu’il avait une recherche à faire aux archives de
Florence, qu’il se mettrait en route le soir même ou le lendemain
matin. M. d’Arci fut assez maître de ses sentiments pour cacher
l’intime satisfaction que lui causait cette nouvelle. Je ne sais ce qui
allait échapper à Mme de Mauserre, quand son regard rencontra le
mien, qui lui conseillait le silence. Elle se tut. Quant à Meta, je crus
remarquer quelque altération dans sa figure et dans son humeur ;
elle avait le visage allongé, le sourcil mobile, le regard fuyant ; sa
voix était sourde et comme voilée. Je connaissais par expérience les
ondoiements singuliers de son caractère, deux fois déjà ce terrain
mouvant m’avait manqué sous le pied ; mais ce jour-là j’étais gai
comme un pinson, et j’écartai de mon esprit tout fâcheux pronostic.
Après le déjeuner, je me trouvai seul avec Mme de Mauserre au
salon : — J’imagine, lui dis-je, que vous voilà contente.
— Comment le serais-je, Tony ? Il l’aime donc bien, puisqu’il a
besoin de voyager pour étourdir son chagrin.
— Vous êtes aussi trop exigeante, lui dis-je en riant. Otez une
poupée à Lulu, vous lui permettrez de bouder durant vingt-quatre
heures. En de certains moments, les plus grands hommes sont des
Lulus.
— Et Dieu sait quand il reviendra !
— Il reviendra, madame, aussitôt que Mlle Holdenis ne sera plus
ici.
— Ah ! Tony, j’ai bien envie de lui demander…
— Ne lui demandez rien, acceptez ce qu’il vous offre. Je vous en
prie, retirez-vous dans votre appartement, et, lorsqu’il viendra vous
faire ses adieux, embrassez-le tendrement sans paraître ni le
blâmer, ni l’approuver. L’un serait aussi fâcheux que l’autre.
— Je ferai ce que vous me conseillez ; n’êtes-vous pas mon
sauveur ? C’est vous qui l’avez déterminé à fuir le péril.
 — Vous vous trompez, je ne suis pour rien dans sa décision.
— Ne soyez donc pas si réservé avec moi. Mlle Holdenis m’a
instruite de tout ; convenez…
Elle n’en put dire davantage, M. de Mauserre était rentré dans le
salon et nous regardait d’un œil défiant. Ce regard la déconcerta,
elle perdit contenance et s’enfuit.
Il vint à moi et me dit : — Je suis fâché, Tony, de vous déranger
toujours dans vos mystérieux colloques avec Mme de Mauserre ;
mais j’ai une communication fort indiscrète et peu courtoise à vous
faire, et vous me voyez dans un grand embarras.
Il avait l’air si malheureux que je lui répondis : — Qu’est-ce qui
peut vous embarrasser ? Il me serait bien difficile aujourd’hui de
vous refuser quelque chose.
— Je me suis rendu ce matin auprès de Mlle Holdenis, continua-t-
il, pour lui annoncer mon départ et la prier de rester ici jusqu’à ce
que Mme de Mauserre ait trouvé à la remplacer. Elle y a consenti par
dévoûment pour ma fille, mais à une condition.
— Laquelle, je vous prie ?
— C’est que vous retournerez dès ce soir à Paris, attendu, ce
sont ses propres paroles, qu’il lui est impossible de rester un jour de
plus aux Charmilles avec vous.
Je demeurai abasourdi, hors de moi, suspendu entre le doute et
la colère. Pendant deux ou trois secondes, le parquet me sembla
rouler ou tanguer comme le pont d’un navire bercé par les vagues.
M. de Mauserre jouissait malignement de ma déconvenue. —
Que lui avez-vous donc fait ? reprit-il. Je vous croyais dans les
meilleurs termes, elle et vous. Je l’ai questionnée, elle s’est
retranchée dans un impénétrable silence.
— Je ne suis pas plus instruit que vous, lui répondis-je en
composant tant bien que mal mon visage, qui sans doute grimaçait
un peu. Il n’importe ; ce soir même, je ne serai plus ici.
— Sans rancune ? me dit-il avec un retour d’affection. J’en use
librement à votre égard comme envers un vieil ami ; mais savez-
vous ? faites mieux, vous devriez attendre jusqu’à demain et
m’accompagner à Florence.
— Oh ! pour cela, non, repartis-je. Je n’ai pas de recherches à
faire aux archives, et il me tarde de me revoir dans mon atelier de
Paris.
Il me quitta là-dessus, et, dès qu’il se fut éloigné, je courus
cogner à coups redoublés à la porte de la nursery. Point de réponse.
J’essayai de forcer la consigne ; le verrou était tiré et résista
noblement à mes efforts. J’allai me secouer un peu sur la terrasse,
j’en avais grand besoin. J’aperçus au bout du potager Lulu, qui
n’était accompagnée que de sa bonne. J’en conclus que sa
gouvernante était retenue dans son dortoir par quelque affaire ; je
retournai à sa porte, mais je ne cognai pas : M. de Mauserre était
avec elle, et ils causaient d’un ton fort animé. Je repassai une heure
plus tard ; cette fois j’entrai, l’oiseau n’était plus au nid. Je remontai
chez moi, je commençai à faire mes malles. Tout à coup j’avisai par
la fenêtre mon invisible, qui était descendue chercher son élève
dans le parc et la ramenait au château. Je dévalai en courant
l’escalier, j’arrivai sur le perron comme elle était au bas,
gourmandant une femme de chambre d’un ton hautain, qui
contrastait avec sa modestie accoutumée. Son visage, ses sourcils,
son attitude de Sémiramis, me frappèrent de stupeur. Quand elle eut
fini de gronder, elle considéra quelques instants un épervier qui
planait au-dessus du château en poussant des cris aigus. Elle serrait
les lèvres et gonflait ses narines ; il me parut qu’elle aussi flairait une
proie, qu’il y avait dans son cœur un épervier qui, ainsi que l’autre,
avait faim, battait de l’aile et criait.
Elle se mit à gravir les marches du même pas qu’on monte à
l’assaut ; ses pieds élastiques, vainqueurs, semblaient dire : Ce
perron est à nous ! Je m’étais adossé à la balustrade ; les bras
croisés, je l’attendais. Elle me regarda comme on regarde un
inconnu ; c’était à croire qu’elle ne m’avait jamais vu, jamais parlé,
qu’elle cherchait à deviner qui j’étais. Il n’y avait qu’un conteur de
coquecigrues qui pût prétendre que la veille au soir elle m’avait
donné par aventure un long baiser sur la bouche. Je n’eus pas la
force de proférer un mot, elle me dépassait. Il m’eût été plus facile
de l’étrangler que de lui parler.
Comme je regagnais ma chambre, Mme d’Arci, qui semblait fort
agitée, me saisit par un bouton de mon habit, et m’entraînant au
salon : — Que se passe-t-il donc ? me demanda-t-elle d’une voix
tremblante.
— Je n’en sais rien, et le diable m’emporte si je me soucie de le
savoir, lui répondis-je. Tout est possible, à commencer par
l’impossible.
Je cherchai à m’esquiver, elle me retint. — Faites-moi la grâce de
m’écouter et de me donner un conseil. Tout à l’heure, avec
l’assentiment de M. d’Arci, je me suis présentée chez mon père pour
lui offrir de l’accompagner à Florence. Mlle Holdenis lui tenait
compagnie, ils ont passé toute l’après-midi ensemble, tantôt chez
elle, tantôt chez lui. En traversant l’antichambre, je l’ai entendu
s’écrier : « Fournissez-moi cette preuve, et je vous promets de ne
pas me venger. » A ma vue, il s’est arrêté court, et, lorsqu’il a su ce
qui m’amenait, il m’a priée de me retirer en disant : Je ne pars plus.
— Je vous répète que mon seul étonnement est de me trouver
encore ici, repartis-je en colère, mais je n’y serai plus longtemps.
Cette maison m’est odieuse, je suis las des femmes qui pleurent et
qu’il faut consoler par des mensonges ; las des femmes qui mentent
et dont il faut déchiffrer les rébus ; las de voir deux hommes qui ne
sont pas des sots, souffrir qu’une plaisante mignonne leur passe à
tour de rôle la plume par le bec ; las de mes écoles et des écoles
des autres ; las enfin d’entendre tous les jours conjuguer le verbe
partir : elle partira, je partirai, nous partirons, — et personne ne part,
excepté moi, morbleu ! Reste qui voudra dans cet endiablé château,
où je perdrais à la fin ma gaîté, ma jeunesse et mon talent.
Aussitôt je donnai l’ordre à un domestique d’aller retenir pour moi
une voiture à Crémieu, et je remontai dans ma chambre, bien décidé
à m’y tenir clos et couvert jusqu’à mon départ et à ne faire d’adieux à
personne. Cependant, lorsque j’eus bouclé mes malles, il me parut
impossible de m’en aller sans savoir ce qui était arrivé, quel prétexte
avait inventé Meta pour m’éloigner, pourquoi M. de Mauserre, après
nous avoir annoncé son départ, ne partait plus, et ce que signifiaient
ces mots : « Fournissez-moi cette preuve, et je vous promets de ne
pas me venger. » Je commençai à soupçonner qu’il y avait là-
dessous quelque noire machination, et je me perdais en conjectures.
Le soleil venait de se coucher ; je m’introduisis sans dire gare dans
l’appartement de M. de Mauserre, que je n’y trouvai pas. J’appris
d’un domestique qu’il était descendu chez sa femme, je m’y rendis ;
une scène bien imprévue m’y attendait.
Mme de Mauserre s’était conformée à mes instructions ; elle avait
passé l’après-midi au coin de son feu sans échanger un mot avec
personne, et n’était sortie que pour faire une courte promenade en
voiture. Elle venait de rentrer et avait encore son chapeau sur la
tête, quand elle reçut la visite de M. de Mauserre.
— Alphonse, lui dit-elle, j’espère apprendre de vous-même que
vous avez renoncé à votre voyage.
— Vous apprendrez de moi, lui répliqua-t-il, que l’homme le plus
sûr de sa volonté est sujet à changer d’avis trois fois dans une
journée. Ce matin, j’étais résolu à partir seul ; il y a deux heures, je
comptais emmener Lulu…
— Et sa gouvernante ? interrompit-elle vivement.
— Peut-être… Mais rassurez-vous, je suis retenu ici par une
affaire importante.
— Quelle est cette affaire, Alphonse ? De quoi s’agit-il ?
— Ce matin donc, poursuivit M. de Mauserre, en s’efforçant
d’être calme, quand j’ai communiqué mon projet à Mlle Holdenis, elle
n’a pu retenir un mouvement d’effroi, et m’a fait entendre que j’avais
tort de m’éloigner. L’instant d’après, comme je la priais de rester
quelques jours encore aux Charmilles, elle a mis pour condition que
M. Flamerin s’en irait dès ce soir à Paris. Il y avait là, vous en
conviendrez, de quoi me rendre curieux. Je suis retourné auprès
d’elle cette après-midi ; je l’ai pressée, accablée de questions.
Pendant plus d’une heure, je l’ai tenue sur la sellette, elle se
plaignait que je la mettais à la torture. Enfin je suis parvenu à lui
extorquer son secret ; mais une simple affirmation ne pouvait me
suffire, il me fallait des preuves. Pour les obtenir, je lui ai promis
solennellement que je ne me vengerais pas, et même que je
partirais sans vous avoir parlé de rien. De telles promesses
n’engagent point, et je serais incapable de tenir la mienne ; — vous
savez qui je suis et ce que M. Flamerin peut attendre de moi.
— Vous ai-je bien entendu ? s’écria-t-elle. Vous vous vengerez de
M. Flamerin parce qu’il a l’audace d’aimer Mlle Holdenis et de vouloir
l’épouser ?
— Cette comédie est percée à jour, répondit-il, et ne peut plus
vous servir. Tony s’y est si bien pris qu’il m’avait donné le change ;
mais je vous répète qu’à cette heure je sais tout, et que j’ai en main
la preuve qu’il est votre amant.
Elle demeura comme pétrifiée, n’en croyant pas ses oreilles et se
demandant si elle rêvait. Elle répétait machinalement : — Vous avez
la preuve que Tony !… Alphonse, êtes-vous dans votre bon sens ?
— Tout à coup un trait de lumière traversa son esprit ; elle courut à
sa table, ouvrit précipitamment son buvard.
— Je vous ai devancée, voici ce que vous cherchez ! lui dit M. de
Mauserre, et à ces mots il tira d’un carnet et lui présenta le
dangereux papier rose.
Mme de Mauserre m’a raconté qu’en ce moment elle avait senti
son âme se déchirer en deux, partagée qu’elle était entre l’horreur
d’une perfidie qui dépassait son imagination et la joie folle de
découvrir que M. de Mauserre l’aimait encore assez pour être jaloux.
Quand elle eut repris ses sens, elle s’élança sur un cordon de
sonnette qu’elle secoua d’une main fiévreuse en disant : — Il faut
que Mlle Holdenis vienne ici ; j’entends que ce soit elle-même qui
vous explique tout.
Au bout de quelques minutes, Meta parut, et Mme de Mauserre
fut étonnée, comme je l’avais été peu auparavant, du changement
subit qui s’était fait dans son maintien et dans son visage. La tête
haute, les lèvres serrées, le parler bref et rapide, le regard dur, elle
avait l’attitude d’une personne qui vient de prendre une audacieuse
décision et d’engager avec le sort une partie qu’elle est déterminée à
gagner coûte que coûte. Mme de Mauserre l’examina un instant en
silence.
— Je vous ai fait venir, ma chère, lui dit-elle, pour vous demander
des nouvelles de votre mariage.
— De quel mariage, madame ? avec qui ?
— Avec M. Flamerin. N’en serait-il plus question ? Les projets se
font et se défont dans ce château avec une facilité inouïe.
— Celui-ci ne m’était pas connu, madame.
— Il ne vous souvient plus qu’hier vous avez eu dans le parc une
conférence intime avec Tony, qu’il vous a demandé votre main, qu’il
a été convenu entre vous deux que vous lui écririez, et que votre
lettre serait montrée à M. de Mauserre ?
— Je ne sais ce que vous voulez dire, madame.
— Est-ce moi qui vous parle ? est-ce vous qui me répondez ? est-
il faux qu’hier au soir nous avons composé ensemble le brouillon de
cette lettre, que nous étions assises, vous et moi, à cette table, que
je tenais la plume et que j’écrivais sous votre dictée ?
— Mais vraiment, madame, vous avez rêvé tout cela.
Mme de Mauserre s’approcha de Meta, la regarda dans les yeux ;
pour la première fois elle en aperçut le fond, et ce qu’elle y vit
l’épouvanta. — Ah ! mademoiselle, lui dit-elle, vous me faites peur ;
qui donc êtes-vous ?
— Vous êtes aussi trop exigeante, lui dit M. de Mauserre.
Comment voulez-vous qu’elle appuie de son témoignage une
explication si peu vraisemblable ? Passe encore si vous aviez eu
soin de la prévenir et de vous concerter d’avance avec elle…
En ce moment, je venais d’entrer dans la chambre, et je
promenais dans l’espace des yeux étonnés, cherchant à deviner
quelle scène se jouait entre cet homme, qui affectait mal le sang-
froid, et ces deux femmes, dont l’une avait le visage d’une folle,
l’autre la pâleur et l’effrayante rigidité d’une statue.
 — Arrivez donc, Tony, me cria Mme de Mauserre. Il se passe ici
des choses bien extraordinaires. Figurez-vous que vous êtes mon
amant, que Mlle Holdenis l’affirme et que M. de Mauserre le croit !
Je me saisis du papier rose qu’elle me montrait du doigt. Après
l’avoir parcouru des yeux : — L’homme, m’écriai-je, qui peut
s’imaginer sérieusement que cette lettre m’a été écrite par Mme de
Mauserre est un misérable fou.
Elle vint à moi, et commença d’une voix entrecoupée un récit que
j’avais grand’peine à suivre. M. Mauserre nous interrompit : — Ce
n’est pas ici le lieu de nous expliquer, me dit-il d’un ton d’autorité, —
et il ajouta sur une note menaçante : — Sortons ; nous viderons
notre différend tête à tête.
Mme de Mauserre courut se placer entre la porte et lui : —
Mademoiselle, dit-elle à Meta, soutiendrez-vous jusqu’au bout un
mensonge qui met deux vies en danger ?
Je m’avançai moi-même vers Meta ; elle ne put supporter mon
regard, qui apparemment était aussi terrible que celui d’un juge en
robe rouge. Je vis sa figure se décomposer par degrés. Son action
était trop forte et trop pesante pour son courage, elle pliait sous le
faix ; il me sembla que j’assistais à l’écroulement d’une volonté. Je
crus que les jambes allaient lui manquer, et qu’elle tomberait sur ses
genoux. Cependant elle réussit à se tenir debout ; elle conservait
dans sa défaillance je ne sais quelle sombre fierté.
— Ne me regardez pas, madame, dit-elle à Mme de Mauserre, qui
s’était approchée ; ne me parlez pas, ou je n’avouerai rien. Quoi que
j’aie fait pour cela, je n’ai jamais pu vous aimer ; vous êtes riche et je
suis pauvre, vous êtes belle, et je ne le suis pas, et il y avait une
insolence cachée dans vos bontés. Il m’a semblé plus d’une fois que
je ferais une œuvre méritoire en vous prenant votre bonheur, qui est
l’injuste récompense d’une faute, et que vous avez le tort de trop
montrer. Hier soir, votre joie m’a fait mal, et je suis sortie d’ici moins
bonne que je n’y étais entrée. — Puis, s’adressant à M. de
Mauserre : — Oui, monsieur, la vengeance que vous méditez serait
un crime, car je mentais tout à l’heure ; mais n’avez-vous pas menti
vous-même en me donnant votre parole que vous m’aimiez assez
pour ne pas vous venger ?
A ces mots, elle se détacha de la muraille contre laquelle elle
s’appuyait, et traversa la chambre pour gagner la porte. En passant
devant moi, elle jeta un cri désespéré et balbutia : — Que ne suis-je
morte, il y a huit jours, dans le lac Paladru !
Après qu’elle fut sortie, M. de Mauserre resta quelques instants
immobile, sans couleur et sans voix. Était-il content ? était-il fâché ?
Je soupçonne qu’il était l’un et l’autre. Il se trouvait dans la situation
d’esprit d’un homme qui a découvert une grosse erreur dans son
livre de comptes et qui refait son addition en se demandant
comment il a pu se tromper, à la fois confus de sa méprise et
satisfait de s’en être aperçu à temps. Ses yeux étaient cloués au
plancher. Il les releva, et contempla la porte par laquelle venait de
sortir et de disparaître à jamais un rêve que peut-être il regrettait ;
j’imagine qu’il se consultait pour savoir par quoi il le remplacerait : la
nature humaine a horreur du vide. Il est possible aussi que je
m’avance trop, et qu’il ne sût pas lui-même où il en était. Ce qui est
certain, c’est qu’il revint à lui, m’embrassa, et me dit d’une voix
émue : — Me pardonnerez-vous jamais ?
— N’y comptez pas, lui répondis-je ; je me propose d’écrire un
livre intitulé : De la bêtise des hommes d’esprit. J’ajoutai : Il y a ici
quelqu’un dont l’indulgence vous est plus nécessaire que la mienne.
Et, le prenant par la main, je le conduisis vers Mme de Mauserre.
Elle le regarda longtemps avec un sourire indéfinissable, puis elle
fondit en larmes et me sauta au cou en s’écriant : — Il faut bien que
je lui pardonne tout, mon bon Tony, parce qu’il a voulu vous tuer !
 XII

Vous me faites l’amitié, madame, de m’accorder du talent ; mais

vous avez toujours douté de ma sagesse. Je ne sais ce que vous en
penserez tantôt ; je suis plus fier de ce que je vais vous dire que du
meilleur de mes tableaux.
M. d’Arci avait passé la soirée dans ma chambre. Il était instruit
de tout, et je vous assure que ses pieds ne touchaient pas à la terre.
— Grâce à Dieu, nous en sommes quittes pour la peur, me disait-il. Il
est donc vrai que le méchant fait quelquefois une œuvre qui le
trompe. En vérité, Mlle Holdenis est plus candide que je ne
supposais ; elle a rejoint innocemment ce qu’elle voulait disjoindre à
jamais. Comment n’a-t-elle pas compris que la jalousie survit à
l’amour et dans certains cas le ressuscite ? Prenez l’homme le plus
dégoûté de son bien, et avisez-vous de crier au voleur ; il portera la
main à sa poche.
— Il y a plus, lui répondis-je, M. de Mauserre vient d’éprouver
qu’il n’est pas si facile qu’on pense de se débarrasser de ses
souvenirs. Il nous arrive de les croire morts ; soudain ils sortent on
ne sait d’où et nous happent à la gorge. Le mieux est de ne pas se
brouiller avec eux.
— C’est possible, répliquait-il ; mais nous l’avons échappé belle.
Ah ! la gredine ! — Et il se frottait les mains avec acharnement.
Il me quitta vers minuit. Tout ce qui s’était passé en moi et autour
de moi depuis vingt-quatre heures m’avait si fort remué que, hors
d’état de dormir, je renonçai à me mettre au lit. Je tournais et virais
dans ma chambre, et je résolus de prolonger cet exercice jusqu’au
matin. Je désirais assister du haut de ma tourelle au départ de Meta.
Je sentais que jusqu’alors je ne reprendrais pas mon assiette, que je
devais attendre, pour respirer plus librement, d’avoir vu de mes yeux
disparaître au bout de la grande charmille la voiture qui emmènerait
cette ennemie de mon repos. J’achevais à peine la lecture d’un
chapitre fort déplaisant du livre de ma vie ; il me tardait de tourner le
feuillet.
J’allais donc et je venais, essayant de penser au manteau de
mon Boabdil ou à la théorie des couleurs complémentaires, et
songeant à tout autre chose. Par intervalles, je m’accoudais sur la
tablette de ma fenêtre. Je contemplais des massifs d’arbres qui se
découpaient sur le ciel étoilé, une enfilade confuse de toits et deux
girouettes que le vent faisait grincer ; — il me semblait que ces
girouettes, ces arbres, ces toits se ressentaient d’une grande
émotion dont ils tâchaient de se remettre, et que le château avait l’air
effaré d’un poulailler qui a reçu la visite d’une fouine.
Tout à coup j’entendis gratter à ma porte ; je prêtai l’oreille. On
gratta de nouveau ; je criai : Qui est là ? La porte s’ouvrit, et Meta
Holdenis m’apparut, vêtue de sa robe grise et de sa guimpe en tulle
plissé, sur laquelle à son ordinaire pendait une croix en cornaline.
C’était sa toilette du matin ; mais je crus m’apercevoir que sa
guimpe, dont la collerette lui caressait le menton, était fraîche,
qu’elle l’avait tirée exprès d’un carton pour m’en faire les honneurs.
Elle-même me fit l’effet d’une Meta toute neuve, que je n’avais pas
encore vue. Son regard avait un éclat humide d’une douceur
particulière ; ses yeux, qui avaient beaucoup pleuré, s’étaient
comme dilatés par la souffrance : ils étaient si grands qu’ils
mangeaient pour ainsi dire le bas de son visage et le contour un peu
anguleux du menton. Le front nageait dans la lumière ; on eût dit que
le chérubin de la douleur ou du repentir y avait versé une céleste
rosée. La beauté est toujours semblable à elle-même ; il n’est rien de
tel que les figures à caractère pour se renouveler sans cesse : ce
sont des boîtes à surprise.
 Madame, un artiste a comme tout le monde des colères, des
indignations, des mépris ; mais sa colère est quelquefois à la merci
de ses yeux. Il estime comme Bridoison que la forme est une grande
chose, et il a des indulgences pour les crimes qui sont accompagnés
de beaux effets de lumière. Mon premier mouvement fut de saisir un
crayon et de dire à la singulière personne qui me rendait une visite
nocturne : — Restez là, comme vous voici, debout sur le seuil de
cette porte, et ne bougez pas avant que j’aie fini de vous croquer. —
Je me ravisai : si nouvelle qu’elle me parût, mes souvenirs
s’éveillèrent et la saluèrent en l’appelant par son nom. Je
reconnaissais distinctement une taille svelte et souple que j’avais
serrée dans mes bras, deux mains qui s’étaient posées sur mes
deux yeux, une bouche à qui les baisers coûtaient aussi peu que les
promesses.
Je détournai la tête et fis un grand geste très-expressif, qui
voulait dire : — Allez-vous-en bien vite ! — Elle recula ; puis prenant
courage, elle entra dans la chambre, dont elle referma la porte. Et la
voilà seule avec moi et chez moi ! L’horloge du château sonnait deux
heures.
— Que me voulez-vous ? lui criai-je brutalement. Ne voyez-vous
pas que vous me faites horreur ?
— Ayez pitié de moi, me répondit-elle d’une voix brisée. Je veux,
avant de partir, maudire ma faute devant vous et implorer à genoux
mon pardon.
Elle se jeta sur une chaise, posa ses deux coudes sur la table, et
avec une abondance de larmes et d’adjectifs dont je fus comme
accablé, elle entama ce qu’elle appelait sa confession, c’est-à-dire
un verbeux discours plein d’incohérences et de contradictions, où
j’avais grand’peine à démêler la vérité du mensonge. Quoi qu’elle
pût dire, elle se croyait à moitié sur parole ; c’était moins une âme
fausse qu’une conscience faussée. Rompue de bonne heure à la
gymnastique du sophisme, elle y avait contracté une funeste
souplesse et l’habitude de se persuader tout ce qu’il lui plaisait. C’est
une bonne chose que la gymnastique, madame ; mais il en faut user
avec discrétion. Ne souffrez pas qu’on instruise vos enfants à se
disloquer les membres, ni à marcher sur la tête, et ne permettez pas
non plus qu’on fasse trop raisonner leur conscience. Plutôt lourdaud
que jongleur ! si jamais je suis père, ce sera ma maxime.
Meta commença par battre humblement sa coulpe, se chargeant
elle-même avec une impitoyable dureté et flétrissant sa conduite
sans ménager ses termes. Elle en vint peu à peu, sinon à se
disculper, du moins à plaider les circonstances atténuantes, à pallier
ses torts, et ses excuses auraient été bien impudentes si elles
n’avaient été bien naïves. Elle me dit que, lorsque M. de Mauserre
s’était présenté auprès d’elle pour lui annoncer son départ, elle avait
été piquée de la facilité avec laquelle il se résignait à la quitter, que
sa coquetterie (elle employa ce mot) s’était révoltée, que soudain
elle avait pensé au terrible usage qu’elle pouvait faire du papier rose,
qu’elle en avait repoussé l’idée avec horreur, pour l’embrasser
bientôt après avec une sorte de passion aveugle et irrésistible. Elle
compara l’entraînement fatal auquel elle avait cédé à une sorte
d’hallucination et à l’attrait mêlé d’épouvante qu’exerce un précipice
sur le malheureux atteint de vertige ; elle conclut que c’était une
épreuve que Dieu lui avait envoyée, qu’en la faisant succomber il
avait voulu lui enseigner la vertu divine du repentir qu’elle ignorait
encore.
Ainsi parlait-elle. Je vous le répète, c’était une conscience qui
jonglait, un bandeau sur les yeux ; les boules partaient, sautaient, se
croisaient dans l’air. Tony Flamerin eût applaudi, s’il n’eût préféré
s’indigner.
— Fort bien, lui dis-je en l’interrompant. Désormais le voleur qui
aura forcé un secrétaire alléguera qu’il était halluciné ; le fils qui
poignardera son père se plaindra d’avoir eu le vertige ; le couteau
avait son idée, la main a suivi, la volonté était absente, elle ne sera
pas en peine de prouver son alibi. Ne condamnons ni les escrocs ni
les assassins ; Dieu les a induits à mal faire pour les perfectionner
par le repentir. Un point m’embarrasse : ce n’est pas assez de se
persuader soi-même, il faut persuader son juge.
Elle m’interrompit à son tour, et tirant de sa poche une lettre
qu’elle avait reçue de son père le matin : — Voilà ce qui m’a perdue !
s’écria-t-elle.
Je pris cette missive, qui était de poids, et j’en parcourus
rapidement les premiers feuillets. M. Holdenis y donnait à sa fille des
nouvelles circonstanciées de tout le pigeonnier, lui parlant au long de
ses jeunes sœurs et de ses petits frères, et l’assurant, à ce qu’il me
parut, que Hermann, aussi bien que Thecla, Aennchen, Minnichen et
Lenchen faisaient de jour en jour de réjouissants progrès en idéalité.
— « Figure-toi, ajoutait-il, qu’hier notre cher petit Niklas, après avoir
regardé le ciel qui était pur comme ton cœur, s’est écrié : Bonjour le
bon Dieu ! Cette naïve exclamation nous a émus jusqu’aux larmes,
ta bonne mère et moi. »
Quelque intérêt que je portasse au petit Niklas, je lus plus
attentivement la dernière page de la lettre, où il n’était plus question
de lui. Elle était ainsi conçue :
« Les confidences que nous fait notre cher ange nous ont
plongés dans une perplexité inexprimable. Qu’il y regarde à deux
fois avant de se décider et de repousser les brillantes perspectives
qui s’ouvrent devant lui. Tu nous insinues que ton cœur est pris ; je
te réponds : Ne crois pas trop facilement ton cœur, chère enfant. A
la distance où nous sommes l’un de l’autre, je suis embarrassé à te
conseiller ; mais puis-je admettre que le ciel destine pour mari à
notre Meta un artiste qui n’a pas d’autre dieu que son talent, et
permets-moi d’ajouter, un homme qui s’est indignement conduit avec
ton père, et ne lui sera jamais d’aucun secours ? Plus je songe à la
combinaison de circonstances vraiment providentielles auxquelles tu
dois de connaître M. de Mauserre, moins je peux me défendre d’y
reconnaître un conseil mystérieux de la souveraine sagesse sur toi
et sur cet homme distingué ; elle se propose sans doute de purifier
son cœur et l’usage qu’il fait de ses biens. Les impies attribuent tout
au hasard ; il n’y a point de hasard. Dieu t’a visiblement choisie pour
faire luire sa lumière devant le monde ; ne serais-tu pas coupable
envers lui, si, par complaisance pour un penchant irréfléchi de ton
imagination romanesque, tu refusais la haute position à laquelle il
semble te convier ? Cher ange, réfléchis beaucoup, et dans tes
réflexions n’oublie pas ton pauvre père, qui t’embrasse comme il
t’aime. »

L’effet que produisit sur moi cette lecture fut de tempérer ma

colère par une douce gaîté. Il y avait longtemps que je n’avais lu de
la prose de M. Holdenis, et ses petites théories providentielles me
parurent cadrer à merveille avec son visage de prédestiné.
— Pourquoi m’avez-vous montré cette lettre ? demandai-je à
Meta. Est-il possible que ce misérable chiffon de papier ait pu avoir
la moindre influence sur vos décisions ? Que n’avez-vous fait
comme moi ?
Et je déchirai les huit feuillets en menus morceaux ; je pris plaisir
à voir voltiger dans la chambre cet essaim d’aimables papillons.
— Je tenais à vous prouver, me répondit-elle, que les
apparences sont souvent trompeuses… Elle demeura court un
instant, son écheveau s’embrouillait ; mais elle remédia bien vite à
cet embarras de son esprit et de sa langue. Baissant les yeux, elle
reprit : — Cette lettre ne vous prouve-t-elle pas que, si j’ai paru vous
être infidèle, mon cœur ne l’a jamais été ? — Aussitôt, sans me
laisser le temps de placer un mot, elle me raconta impétueusement
qu’elle m’avait toujours aimé, qu’elle n’avait pu se consoler de mon
départ de Genève, que mon image était demeurée gravée dans son
cœur, qu’elle était venue aux Charmilles sur l’assurance qu’Harris lui
avait donnée de m’y rencontrer. Puis elle se plaignit de moi et
prétendit qu’elle n’avait pas su à quoi s’en tenir sur mes sentiments
pour elle. — Je l’avais toujours pris sur un ton si léger, disait-elle,
qu’elle n’avait jamais eu la certitude d’être aimée ; la déclaration un
peu leste que je m’étais permis de hasarder dans le cimetière l’avait
froissée ; en agréant les empressements de M. de Mauserre, elle
s’était proposé d’exciter ma jalousie, sans prévoir les néfastes
conséquences que ce jeu pouvait avoir ; bref, il y avait beaucoup de
ma faute dans ce qui était arrivé, et la veille encore, après notre
entrevue dans le parc, elle s’était demandé si j’étais bien sérieux, si