Full download test bank at ebook textbookfull.

com

Prevention of Accidents and

Unwanted Occurrences: Theory,
Methods, and Tools in Safety

CLICK LINK TO DOWLOAD

https://textbookfull.com/product/prevention-
of-accidents-and-unwanted-occurrences-theory-
methods-and-tools-in-safety-management-2nd-
edition-albrechtsen/

textbookfull
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Biota Grow 2C gather 2C cook Loucas

https://textbookfull.com/product/biota-grow-2c-gather-2c-cook-
loucas/

Health and Safety Management: An Alternative Approach

to Reducing Accidents, Injury and Illness at Work 1st
Edition John White

https://textbookfull.com/product/health-and-safety-management-an-
alternative-approach-to-reducing-accidents-injury-and-illness-at-
work-1st-edition-john-white/

Agricultural Medicine Rural Occupational and

Environmental Health Safety and Prevention 2nd Edition
Kelley J. Donham

https://textbookfull.com/product/agricultural-medicine-rural-
occupational-and-environmental-health-safety-and-prevention-2nd-
edition-kelley-j-donham/

Collaborative Development for the Prevention of

Occupational Accidents and Diseases Change Laboratory
in Workers Health Rodolfo Andrade De Gouveia Vilela

https://textbookfull.com/product/collaborative-development-for-
the-prevention-of-occupational-accidents-and-diseases-change-
laboratory-in-workers-health-rodolfo-andrade-de-gouveia-vilela/
Legal Liabilities in Safety and Loss Prevention 3rd
Edition Thomas D. Schneid

https://textbookfull.com/product/legal-liabilities-in-safety-and-
loss-prevention-3rd-edition-thomas-d-schneid/

Abstract Methods in Information Theory 2nd Edition

Kakihara

https://textbookfull.com/product/abstract-methods-in-information-
theory-2nd-edition-kakihara/

Foundations of Geophysical Electromagnetic Theory and

Methods 2nd Edition Michael S. Zhdanov

https://textbookfull.com/product/foundations-of-geophysical-
electromagnetic-theory-and-methods-2nd-edition-michael-s-zhdanov/

Inherent safety at chemical sites : reducing

vulnerability to accidents and terrorism through green
chemistry 1st Edition Anastas

https://textbookfull.com/product/inherent-safety-at-chemical-
sites-reducing-vulnerability-to-accidents-and-terrorism-through-
green-chemistry-1st-edition-anastas/

Safety and Health Competence: A Guide for Cultures of

Prevention 1st Edition Ulrike Bollmann

https://textbookfull.com/product/safety-and-health-competence-a-
guide-for-cultures-of-prevention-1st-edition-ulrike-bollmann/
Prevention of Accidents and
Unwanted Occurrences
Theory, Methods, and Tools in Safety Management
Prevention of Accidents and
Unwanted Occurrences
Theory, Methods, and Tools in Safety Management

Second Edition

Urban Kjellén
Eirik Albrechtsen
CRC Press
Taylor & Francis Group
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300
Boca Raton, FL 33487-2742

© 2017 by Taylor & Francis Group, LLC

CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, an Informa business

No claim to original U.S. Government works

Printed on acid-free paper

International Standard Book Number-13: 978-1-4987-3659-6 (Hardback)

This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. Reasonable
efforts have been made to publish reliable data and information, but the author and publisher cannot
assume responsibility for the validity of all materials or the consequences of their use. The authors
and publishers have attempted to trace the copyright holders of all material reproduced in this publi-
cation and apologize to copyright holders if permission to publish in this form has not been obtained.
If any copyright material has not been acknowledged please write and let us know so we may rectify
in any future reprint.

Except as permitted under U.S. Copyright Law, no part of this book may be reprinted, reproduced,
transmitted, or utilized in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or
hereafter invented, including photocopying, microfilming, and recording, or in any information stor-
age or retrieval system, without written permission from the publishers.

For permission to photocopy or use material electronically from this work, please access www.
copyright.com (http://www.copyright.com/) or contact the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC),
222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400. CCC is a not-for-profit organization that
provides licenses and registration for a variety of users. For organizations that have been granted a
photocopy license by the CCC, a separate system of payment has been arranged.

Trademark Notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and
are used only for identification and explanation without intent to infringe.

Visit the Taylor & Francis Web site at

http://www.taylorandfrancis.com

and the CRC Press Web site at

http://www.crcpress.com
Contents
Preface.................................................................................................................xv
Acknowledgements ..................................................................................... xxiii
Authors.............................................................................................................xxv

Section I: Introduction

Chapter 1 Introducing some basic concepts.............................................. 3

Chapter 2 Framework conditions................................................................. 9

2.1 Conditions inside the company.............................................................. 9
2.1.1 Size, type of technology, and resources.................................. 9
2.1.2 The organisational context...................................................... 11
2.2 Conditions outside the organisation.................................................... 13
2.2.1 Regulatory requirements for the management of safety.....13
2.2.2 Regulations on record keeping and on reporting
injuries and incidents to the authorities������������������������������� 15
2.2.3 Workers’ compensation systems............................................ 16
2.2.4 International standards and guidelines................................ 16
2.2.5 Other non-governmental organisations................................ 18

Chapter 3 Case study................................................................................... 19

3.1 Reducing emissions into the air from a fertiliser plant.................... 19

Section II: Theoretical foundation

Chapter 4 Accident theory and models..................................................... 25

4.1 On the need for accident models.......................................................... 25
4.2 Causal-sequence models....................................................................... 27
4.3 Process models........................................................................................ 31

v
vi Contents

4.4 The energy model................................................................................... 34

4.4.1 The Swiss cheese model.......................................................... 37
4.5 Logical tree models................................................................................ 38
4.6 System models......................................................................................... 39
4.6.1 Hierarchical root-cause analysis models.............................. 40
4.6.2 Safety management models.................................................... 40
4.6.3 Systemic accident models........................................................ 45
4.7 Use of accident models in investigations of accidents and
near accidents.......................................................................................... 46
4.8 Safety culture.......................................................................................... 47

Chapter 5 Framework for accident analysis............................................. 51

5.1 Characteristics of the accident sequence............................................. 51
5.2 Types of data and scales of measurement........................................... 58
5.3 Consequences of accidents.................................................................... 59
5.3.1 Types of consequences............................................................. 59
5.3.2 Measures of loss........................................................................ 60
5.3.3 Economic consequences of accidents..................................... 60
5.3.4 Actual versus potential losses................................................ 66
5.4 Incident (uncontrolled energy flow).................................................... 68
5.5 Deviations................................................................................................ 69
5.6 Contributing factors and root causes................................................... 72
5.6.1 Contributing factors at the functional department
and work-system levels............................................................ 75
5.6.2 Root causes at the general and HSE-management-
systems levels............................................................................ 79
5.6.2.1 Causes derived from quality-assurance
principles................................................................... 80
5.6.3 Causes derived from safety culture elements...................... 81
5.6.4 Problems in identifying causal factors.................................. 81

Chapter 6 The occurrence of accidents over time................................... 87

Chapter 7 Management of safety through experience feedback........ 91

7.1 What is meant by experience feedback?.............................................. 91
7.2 Feedback and use of safety-related information in
decision-making..................................................................................... 92
7.3 Feedback mechanisms........................................................................... 94
7.3.1 Juran’s feedback cycle for the control of anything............... 95
7.3.2 The diagnostic process............................................................. 96
7.3.3 Deming’s cycle.......................................................................... 97
7.4 Scope and level of feedback.................................................................. 98
7.4.1 Ashby’s law of requisite variety............................................. 98
7.4.2 Van Court Hare’s hierarchy of order of feedback.............. 101
Contents vii

7.5 Safety information systems................................................................. 104

7.5.1 Developing the model further.............................................. 107
7.6 Organisational learning...................................................................... 108
7.7 Obstacles in the management of safety through
experience feedback..............................................................................110
7.7.1 Limitations in human information processing...................110
7.7.2 Organisational defences........................................................ 112
7.8 Effects of experience feedback on the risk of accidents...................114

Chapter 8 Criteria for assessing the efficiency of

experience feedback................................................................ 117
8.1 The feedback control cycle...................................................................118
8.1.1 Requirements for safety performance indicators...............119
8.1.2 Requirements for the different elements of the
safety performance monitoring system and
the system as a whole............................................................. 120
8.1.2.1 Data collection........................................................ 120
8.1.2.2 Distribution and presentation of information..... 122
8.1.2.3 The safety performance monitoring
system as a whole.................................................. 123
8.2 Diagnosis............................................................................................... 123
8.2.1 Incident investigations........................................................... 123
8.2.1.1 Notification and initial recording........................ 124
8.2.1.2 Investigation........................................................... 124
8.2.1.3 Decisions................................................................. 125
8.2.1.4 Implementation and follow-up............................ 126
8.2.1.5 Summary................................................................. 126
8.2.2 Risk assessment process........................................................ 126

Chapter 9 Barriers against loss................................................................. 129

9.1 Definitions............................................................................................. 130
9.2 Passive and active barriers.................................................................. 134
9.3 Defence in depth................................................................................... 135
9.4 Limitations of barriers......................................................................... 137
9.4.1 Quality of barriers.................................................................. 140
9.4.2 Inspection, testing and maintenance of barriers................141
9.5 Applying barriers in the prevention of
occupational accidents ................................................................. 142
9.5.1 Machinery safety.................................................................... 142
9.5.2 Safety against chemical hazards.......................................... 146
9.5.3 Safety in the use of cranes..................................................... 147
9.5.4 Safety in the use of heavy mobile equipment.................... 148
9.6 Permit-to-work system......................................................................... 149
9.7 Emergency response management.................................................... 152
viii Contents

Chapter 10 The human element in accident control.............................. 159

10.1 The human operator as a barrier element......................................... 159
10.2 Human error...........................................................................................162
10.2.1 The theory of risk homeostasis............................................. 166
10.2.2 Successful operations and failure-free organisations........ 167
10.3 Managing the human element in accident prevention................... 169
10.3.1 Modification of the physical and
organisational context...................................................... 170
10.3.2 Personnel-related measures.................................................. 171
10.3.3 Effectiveness of measures directed at workers.................. 172

Section III: Learning from incidents and deviations

Chapter 11 Sources of data on accident risks.......................................... 177

11.1 The ideal scope of different data-collection methods..................... 177
11.2 Filters and barriers in data collection................................................ 177

Chapter 12 Hazard identification, safety inspections and audits....... 181

12.1 Hazard identification........................................................................... 181
12.2 Safety inspections................................................................................. 183
12.2.1 Workplace inspections........................................................... 184
12.2.2 Management inspections...................................................... 187
12.2.3 Inspection and testing of barrier integrity......................... 188
12.3 Safety audits.......................................................................................... 189
12.3.1 General guidelines for the auditing of
management systems............................................................. 190
12.3.2 Example: Safety audit of a hydropower plant
during refurbishment............................................................ 196
12.3.3 Application of SMORT in audits........................................... 199

Chapter 13 Incident reporting and investigation................................... 201

13.1 Why investigate incidents?.................................................................. 201
13.2 The steps in the investigation............................................................. 202
13.3 Investigations at three levels............................................................... 204
13.3.1 Applying SMORT in investigations at three levels............ 208
13.4 Reporting and first recording of incidents....................................... 209
13.4.1 Problems of underreporting.................................................. 211
13.4.2 The significance of reporting near accidents...................... 212
13.4.3 Behaviour theory applied to the reporting of incidents...... 215
13.4.4 Employees’ self-reporting of unwanted occurrences........ 217
13.4.5 Reporting to the authorities.................................................. 220
13.5 Immediate (Level 1) investigation and follow-up............................ 221
13.5.1 The quality of the supervisor’s first report......................... 221
Contents ix

13.5.2
Well-defined routines for reporting, investigation
and follow-up������������������������������������������������������������������������� 222
13.5.3 Use of checklists and reporting forms................................ 223
13.6 Internal (Level 2) investigation........................................................... 226
13.6.1 Case: Incident involving flow of water into
tunnel during repair work��������������������������������������������������� 226
13.6.2 Establishing the sequence of events..................................... 227
13.6.3 Identification and assessment of deviations....................... 233
13.6.4 Barrier analysis....................................................................... 233
13.6.5 Analysis of contributing factors in the man–machine
system and at the place of work������������������������������������������ 235
13.6.5.1 Group problem-solving......................................... 236
13.6.6 Investigating the human factor............................................ 238
13.6.7 Developing accident prevention measures......................... 241
13.6.8 Quality assurance of the Level 2 investigation report...... 242
13.6.9 Costs of accidents.................................................................... 243
13.6.10 Computer-supported investigation, reporting and
follow-up��������������������������������������������������������������������������������� 243
13.6.11 Procedure for Level 2 investigations................................... 245
13.7 Independent (Level 3) investigation................................................... 245
13.7.1 The steps in an in-depth investigation................................ 248
13.7.1.1 Securing the scene................................................. 249
13.7.1.2 Appointing an investigation team...................... 250
13.7.1.3 Introductory meeting and planning the
team’s work............................................................. 251
13.7.1.4 Collection of information..................................... 252
13.7.1.5 Evaluation and organising of information......... 253
13.7.1.6 Preparing the team’s report.................................. 254
13.7.1.7 Follow-up meeting................................................. 255
13.7.1.8 Follow-up and close-out....................................... 255
13.7.2 Applying SMORT in Level 3 investigations....................... 255
13.7.2.1 Outline of a SMORT analysis............................... 255
13.7.2.2 Case: Incident involving flow of water
into tunnel during repair work�������������������������� 256
13.7.3 Legal aspects of the team’s report........................................ 257

Chapter 14 Accumulated incident experience......................................... 261

14.1 Applying incident data in a safety information system................. 263
14.2 Incident database.................................................................................. 264
14.2.1 Coding of incident data......................................................... 265
14.3 Accessing the database........................................................................ 266
14.4 Analysis of incident data..................................................................... 268
14.4.1 Finding incident repeaters.................................................... 268
14.4.2 Uni- and bi-variate distribution analyses........................... 269
x Contents

14.4.3 Incident concentration analysis............................................ 271

14.4.4 Analysis of accident causes................................................... 273
14.4.5 Analysis of remedial actions................................................. 275
14.4.6 Statistical methods for incident analysis as part of
continuous improvement...................................................... 275

Section IV: Monitoring of safety performance

Chapter 15 Overview of safety performance indicators....................... 281

15.1 Measures of risk.................................................................................... 283
15.2 Leading and lagging safety performance indicators...................... 284

Chapter 16 Loss-based safety performance indicators......................... 289

16.1 The lost-time and total recordable injury frequency rates............. 289
16.1.1 The control chart..................................................................... 290
16.1.2 Trends�������������������������������������������������������������������������������������� 294
16.1.3 Comparison among plants.................................................... 295
16.1.4 The problems of safety performance measurement.......... 296
16.1.5 Zero-goal mindset.................................................................. 300
16.2 Other loss-based safety performance indicators............................. 300

Chapter 17 Process-based safety performance indicators.................... 305

17.1 Incident reporting................................................................................. 305
17.1.1 Employees’ self-reporting of incidents and
unwanted occurrences........................................................... 306
17.1.2 Reporting of incidents related to process safety................ 307
17.1.3 Reporting of high-potential (HIPO) incidents................... 307
17.1.4 Assessment relative to the quality criteria.......................... 308
17.2 Reporting of deviations....................................................................... 308
17.2.1 Statutory compliance..............................................................310
17.2.2 Behavioural sampling.............................................................310
17.2.3 Housekeeping index.............................................................. 313
17.2.4 Barrier performance................................................................314
17.2.5 Assessment relative to the quality criteria.......................... 315

Chapter 18 Causal factor–based safety performance indicators......... 317

18.1 Performance indicators based on contributing factors at
the workplace........................................................................................ 317
18.1.1 Measuring the degree of learning from incident
investigations.......................................................................... 317
18.1.2 Assessment relative to quality criteria................................ 319
Contents xi

18.2 Performance indicators based on factors in corporate

management and in the HSE management system......................... 320
18.2.1 General management factors................................................ 322
18.2.2 HSE management system...................................................... 323
18.2.2.1 International Safety Rating System..................... 324
18.2.2.2 Self-rating as a means of improving
HSE management.................................................. 326
18.2.3 Measurement of safety climate............................................. 329
18.2.4 Assessment relative to the quality criteria.......................... 330

Chapter 19 Selecting safety performance indicators............................. 333

19.1 Issues to be addressed in the selection process............................... 333
19.2 Examples of combinations of performance indicators.................... 334
19.2.1 Corporate level........................................................................ 334
19.2.2 Plant or facility level............................................................... 335
19.3 Considerations regarding potential unwanted effects from
the application of safety performance monitoring.......................... 335

Section V: Risk assessment

Chapter 20 The risk assessment process.................................................. 339

20.1 What is risk?.......................................................................................... 339
20.2 The risk assessment process............................................................... 340
20.2.1 Establishing a risk picture..................................................... 342
20.2.2 Risk evaluation........................................................................ 344
20.3 Methods of risk analysis...................................................................... 346

Chapter 21 Coarse analysis......................................................................... 353

21.1 Plan and prepare................................................................................... 354
21.1.1 Objectives and decision requirements................................ 354
21.1.2 Describe and delimit analysis object................................... 354
21.1.3 Establish study team and analysis plan.............................. 355
21.1.4 Background information and familiarisation.................... 356
21.2 Hazard identification and analysis of causes................................... 356
21.3 Establish the risk picture and evaluate the risk............................... 356
21.4 Risk treatment....................................................................................... 359
21.4.1 Development of safety measures......................................... 359
21.4.2 Documentation and follow-up of results............................ 359
21.5 Establishing a database on potential accidents................................ 360

Chapter 22 Job safety analysis................................................................... 363

22.1 Analysis object and organisation of the analysis............................. 363
xii Contents

22.2 The steps of a JSA.................................................................................. 364

22.2.1 Description of the steps of the job........................................ 365
22.2.2 Subsequent steps..................................................................... 365
22.2.3 Execution of work................................................................... 367
22.3 Merits and limitations.......................................................................... 367
22.4 Systematic mapping of hazards within an organisation................ 368

Chapter 23 Risk assessments of machinery............................................. 371

23.1 Requirements as to risk assessments................................................. 371
23.2 Method for risk assessment of machinery........................................ 372
23.2.1 Determination of the limits of the machinery.................... 374
23.2.2 Hazard identification............................................................. 376
23.2.3 Risk estimation and evaluation............................................ 376

Chapter 24 Comparison risk assessment................................................. 383

24.1 Application of risk acceptance criteria in comparison analysis....... 383
24.2 Risk-assessment model........................................................................ 384
24.2.1 Assumptions........................................................................... 386
24.3 The steps of the assessment................................................................ 387

Section VI: Putting the pieces together

Chapter 25 The oil and gas industry......................................................... 395

25.1 Accidents in offshore oil and gas production................................... 395
25.2 The Ymer platform................................................................................ 396
25.2.1 Design�������������������������������������������������������������������������������������� 396
25.2.2 Organisation and manning................................................... 397
25.3 Prevention of accidents in design....................................................... 397
25.3.1 The phase model for the planning and execution
of investment projects............................................................ 397
25.3.2 Safety management principles............................................. 400
25.3.2.1 Acceptance criteria for the risk of losses
due to accidents...................................................... 402
25.3.2.2 Experience transfer between operation
and design............................................................... 403
25.3.2.3 Control and verification activities....................... 405
25.3.3 Prevention of major accidents............................................... 407
25.3.3.1 Concept selection and definition......................... 407
25.3.3.2 Project execution.................................................... 410
25.3.4 Prevention of occupational accidents.................................. 413
25.3.4.1 Concept definition and preparation for
project execution.................................................... 413
25.3.4.2 Project execution.................................................... 415
Contents xiii

25.4 Construction site safety........................................................................416

25.4.1 Step 1: Planning.......................................................................416
25.4.2 Step 2: Pre-qualification......................................................... 417
25.4.3 Step 3: Invitation to tender, evaluation and
contract award......................................................................... 418
25.4.4 Step 4: Mobilisation................................................................ 419
25.4.5 Step 5: Execution, follow-up during construction............. 419
25.4.6 Step 6: De-mobilisation, evaluation and close-out............. 422
25.5 Safety during plant operation............................................................. 422
25.5.1 HSE management principles................................................. 422
25.5.2 Policy and goals...................................................................... 424
25.5.3 Planning and implementation.............................................. 424
25.5.4 Control and verification......................................................... 426
25.5.4.1 Reporting of accidents and unwanted
occurrences............................................................. 426
25.5.4.2 Workplace inspections.......................................... 427
25.5.4.3 Control of barrier availability.............................. 427
25.5.4.4 Risk assessments.................................................... 429
25.5.4.5 Audits...................................................................... 429

Chapter 26 The hydropower industry...................................................... 431

26.1 Accident risks in hydropower development and operation........... 431
26.1.1 Major accidents with multiple fatalities.............................. 432
26.1.2 Occupational accidents.......................................................... 434
26.2 The David hydropower plant.............................................................. 435
26.2.1 The phase model for project management.......................... 437
26.2.2 Management of accident risks in design............................. 437
26.3 HSE management in construction..................................................... 441
26.4 HSE management in operation and maintenance........................... 447

Chapter 27 Work-related road transportation......................................... 449

27.1 Accidents in road transportation....................................................... 449
27.2 Principles for the management of safety in road transportation..... 450
27.2.1 Measures of risk...................................................................... 450
27.2.2 Points for intervention........................................................... 451
27.2.2.1 The driver................................................................ 452
27.2.2.2 The vehicle.............................................................. 454
27.2.2.3 The transportation environment......................... 456
27.2.3 Road transportation safety management............................ 458
27.3 Case: Road safety management practices in a power company...... 460
27.3.1 Road transportation safety management............................ 461
27.3.2 Road transportation risk assessment................................... 463
xiv Contents

Chapter 28 Epilogue..................................................................................... 471

Appendix A: Definitions................................................................................ 475

Appendix B: SMORT checklists and questionnaire................................... 479
Bibliography..................................................................................................... 515
Index................................................................................................................. 533
Preface
Accidents are unwanted events that cause losses to individuals, compa-
nies, and society as a whole. They are symptoms of underlying weak-
nesses within the company. When accidents occur, they represent an
invitation to improve by learning from these weaknesses. Near-accidents
and unsafe conditions and acts are other examples of such symptoms
offering the potential to learn and improve.
There is no simple answer to the question of how to use the experi-
ences from unwanted occurrences in order to prevent accidents. Accident
risks cannot usually be engineered away. Neither is it sufficient to train
and motivate people to avoid the risks or to establish and enforce strict
work procedures. Only a combination of well-balanced measures will
be effective to prevent incidents. These measures need to be adapted to
changing conditions inside and outside a company.
This book emphasises the central role of experience feedback in any
management system for the prevention of accidents. We define experience
feedback as the process by which information on the results of an activity
is fed back to decision-makers as new input to modify and improve sub-
sequent activities (Melnick and Everitt 2008). There are many channels for
experience feedback – such as reporting of unwanted occurrences, work-
place inspections, safety audits, and accident investigations. These meth-
ods will provide experience of past and present safety performance that is
used to support decisions in controlling hazards and preventing loss. The
associated mechanism, feedforward, is applied for the same purpose and
is treated in this book in the same manner as feedback. Anticipation of
future conditions in risk assessments represents a typical example of such
a mechanism. In addition to the formal channels of experience feedback,
the tacit knowledge of the members of an organisation is an important
source of experience. Participation of personnel is thus a key part in the
prevention of accidents through experience feedback.
This book addresses the question of how to improve experience
feedback inside companies in order to prevent unwanted occurrences.
It ­presents principles and methods to accomplish effective experience
feedback and decision support to manage the risk of accidents. It is neither

xv
xvi Preface

a prescriptive nor a normative book but intends to help the reader in

analysing systems for experience feedback from different scientific per-
spectives to demonstrate how these perspectives contribute to an over-
all understanding. This book underlines the need for interdisciplinary
approaches to safety research and practice. It also gives a comprehensive
overview of different methods and tools for use in safety practice, and the
scope, merits, and shortcomings of these methods and tools are discussed.
This book thus helps the reader to understand the strengths, weaknesses,
and potential pitfalls of these different methods and tools and to decide
on which to use.
This book combines theory and principles from safety science with
one of its author’s professional experience from 30 years of safety man-
agement practice in different industries. This professional experience has
been useful in providing examples and in demonstrating the applicability
of different methods and tools.
This book is not targeted at one domain. The principles and methods
presented here are applicable to all organisations that want to manage
accident risk. In the literature, accidents are subdivided into different cat-
egories such as occupational, major, and traffic accidents. Among major
accidents, the so-called process accidents are an important subset involv-
ing loss of containment of hazardous materials and chemicals. This book
is relevant for all these types of accidents. The target group of this book is
thus cross-sectorial and also cross-disciplinary. It has been written with
a mixed readership in mind, including safety professionals within indus-
try, insurance companies, authorities, safety researchers, and students in
the area of health, safety, and environment (HSE) management. The goals
are to provide the reader with:

• Knowledge of principles of accident control through experience

feedback
• Knowledge of various methods and tools for use in safety practice
and an ability to develop skills to put them into use as well as an
ability to reflect about their merits and weaknesses
• Knowledge of principles and approaches for developing measures to
control hazards and prevent loss
• Proficiency in assessing potentials and limitations of existing
approaches and methods as well as new trends in HSE management

In approaching these goals, the authors have maintained a careful

balance between the need to comprehensively list alternative approaches
presented in the safety research literature and the need to give precise
recommendations. Whereas the experienced professional may benefit
most from the former, others with less experience may in a short-time per-
spective be best served by a handbook approach. We have tried to solve
Preface xvii

this dilemma by presenting alternative solutions while at the same time

giving recommendations regarding our preferred alternatives.
The term HSE management is used for the formal and informal pro-
cesses of steering an organisation to prevent injury or illness to people,
material damage, or environmental losses. Similar terms that do not
include environmental issues are occupational health and safety (OHS)
management and safety management. In this book, we emphasise the
safety part of HSE. We also use the associated term ‘management of safety’,
which is a wider concept referring to an organisation’s total efforts to con-
trol hazards. It includes, but is not limited to, safety management systems.
This is the second edition of Prevention of Accidents through Experience
Feedback, which was originally published in 2000. One of the drivers behind
the second edition has been updating the contents with new knowledge,
experience, legislation, standards, and so on that have evolved during the
16 years since the first edition was published. Some parts of this book have
undergone major changes based on research directions as well as on our
practical experiences. Important changes in the content from the first edi-
tion have been noted in the description of the book contents that follows.

Contents of the book

As indicated previously, this book is a combination of a handbook (an over-
view of principles, methods, and tools in the management of safety) and a
scientific book about the foundations, merits, and shortcomings of meth-
ods, tools, and principles. Therefore, here we provide a thorough over-
view of the main contents of this book to help the reader find whatever he
or she is looking for.
Section I introduces the reader to the concepts of experience feed-
back and safety information systems. Chapter 1 introduces some basic
concepts and reviews the historical development in the area of accident
control through experience feedback. The focus has shifted from safety
information systems to experience feedback in general, because the former
concept does not grasp the variety of the safety management principles
described in this book. Chapter 2 gives an overview of different frame-
work conditions for a company’s feedback systems for the management
of safety. These are internal and external conditions that influence the
systematic management of safety within a company. New in the second
edition are updates of regulatory requirements and relevant standards of
the International Organization for Standardization (ISO). Chapter 3 gives
an example of an application of experience feedback and how it can con-
tribute successfully to the improvement of a company’s performance by
nearly eliminating accidental emissions to the environment.
The theoretical foundations for the various methods and tools
­presented in subsequent sections of the book are presented in Section II.
xviii Preface

Chapter 4 covers a range of different accident models and accident theo-

ries. Some new models have been included in the second edition (e.g. the
Swiss cheese model, AcciMap, and the so-called systemic accident mod-
els such as Systems Theoretic Accident Model and Processes [STAMP]).
At the end of the chapter, some key aspects of safety culture are included,
which is an important complementary dimension to the structural safety
management approaches that include feedback control systems.
Chapter 5 provides a framework for accident analysis, which is a com-
bination of elements from the accident models presented in Chapter 4.
This framework is based on a simple input–process–output model, where
the output is loss. The process is the incident sequence created by devia-
tions and barrier failures that lead to loss of control of energies in the
system. Loss occurs when a victim is exposed to the uncontrolled energy
flow. This accident analysis framework is the key foundation for later
chapters on methods for collection of accident data. Relevant and updated
classification systems for information about accident risks are presented
(e.g. of deviations, consequences, and root causes).
Chapter 6 summarises the basic statistical theory of Poisson pro-
cesses. These statistics are applied in Section IV as the theoretical foun-
dation for monitoring HSE performance.
Chapter 7 reviews basic principles for experience feedback. Two cen-
tral principles applicable to experience feedback are presented: diagno-
sis and feedback control. The chapter reviews some concepts that are
important foundations of the systematic management of safety: Deming’s
cycle, Juran’s feedback cycle for the control of anything, Ashby’s law of
requisite variety, and Van Court Hare’s hierarchy of order of feedback.
Organisational learning is another important part of this chapter, focus-
ing on how learning based on experience is facilitated and also on poten-
tial obstacles to learning.
Chapter 8 summarises issues dealt with in Chapters 4 through 7
by addressing the question ‘How can we distinguish adequate feed-
back ­control systems from those that are less than adequate?’ A set of
­requirements for feedback control systems is presented related to data col-
lection, distribution, and presentation of information, and the system as
a whole. Additionally, requirements for safety performance indicators are
presented. In the second edition, requirements for incident investigation
and risk assessment have been added.
Chapter 9 presents accident countermeasures based on barrier the-
ory, which has been updated based on new scientific and practical con-
tributions. Barrier theory is a central part of this book and an important
foundation for later chapters. We define a barrier as ‘a set of system ele-
ments (human, technical, organisational) that as a whole provide a barrier
function with the ability to intervene into the energy flow to change the
intensity or direction of it’. We thus interpret a barrier as a function to
Preface xix

prevent or stop an incident sequence. This function is realised by a bar-

rier system consisting of human, technological, and/or organisational ele-
ments. Designing for safety of machinery and the permit-to-work system
are other important parts of the chapter. Emergency response planning
has been added in the second edition.
Chapter 10 addresses the role of humans in both accident control and
as a source of deviations that can lead to accidents. The chapter is a major
revision from the first edition. It demonstrates how individuals are a part
of an active barrier system that ensures the execution of the barrier func-
tion. Theories on macro-cognition are used to explain the role of humans
in accident prevention, which also demonstrates how the organisational
context influences human actions. The chapter also addresses different
approaches to improve the quality of human performance in the execu-
tion of hazardous work.
Section III presents methods and tools for the collection of data on
accident risks. Chapter 11 has an overview of the data-collection methods
presented in this part of the book: workplace inspections, safety audits,
accident and near-accident reporting and investigation, and reporting of
unwanted occurrences. This chapter shows how data collection methods
are linked to the accident analysis framework discussed in Chapter 5 and
to the safety information system outlined in Chapter 7.
Chapter 12 presents methods and principles for hazard identifica-
tion, workplace inspections, and safety audits. The second edition of this
chapter has been updated by including a new topic: hazard identification.
A checklist of hazards is given, which is helpful for other parts of feed-
back control as well. The chapter section about audits has been updated
from the first edition based on ISO 19011.
Chapter 13 is a comprehensive discussion about accident and near-
accident reporting and investigation. The chapter gives details on accident
investigation methods and reporting systems. It distinguishes among
three levels of accident investigation based on severity and frequency.
At Level 1, all accidents and near-accidents are reported and analysed by
the immediate line management. Level 2 involves investigations by an
in-house team and through the use of man, technology, and organisation
(MTO) analysis, which may include a description of the incident sequence,
barrier analysis, and deviation analysis. In exceptional cases (Level 3), an
independent team investigates the accident or near-accidents in depth by
using an audit technique supported by checklists such as the safety man-
agement and organisation review technique (SMORT). This chapter has
undergone major changes from the first edition based on research and
practical experiences.
Chapter 14 reviews basic principles for the establishment and applica-
tion of a database on accident risks. The chapter also demonstrates dif-
ferent methods for statistical analysis of incident data. The content has
xx Preface

changed from the first edition due to the developments in information

technology.
In Section IV, we present safety performance measures or indicators
for use in the types of HSE management activities that involve goal set-
ting and feedback control. Here, we define a safety performance indicator
as a metric used to measure an organisation’s safety performance in terms
of its ability to control the risk of accidents in its activities.
Chapter 15 gives an overview of safety performance indicators
based on the accident analysis framework in Chapter 5. This overview
shows performance indicators from all three parts of the framework–
loss-based indicators, process-based indicators, and causal factor–based
indicators. Chapter 15 also presents a review of different interpretations
of the concepts of lagging and leading indicators, which is a new addi-
tion in the second edition.
Chapter 16 discusses loss-based indicators. These are indicators using
data about accidents and losses as the main input. Accident statistics will
fluctuate from period to period due to pure chance, and control charts
are introduced to evaluate whether there are significant changes in safety
performance. Process-based safety performance indicators are presented
in Chapter 17. This chapter presents various indicators based on data
about incidents and deviations. Chapter 18 looks into safety performance
indicators based on data about the underlying contributing factors and
basic causes. This chapter includes an overview of rating systems for the
performance of general and HSE management. The section on measuring
safety climate has been updated from the first edition. Section IV ends
with Chapter 19, which gives recommendations on the selection of safety
performance indicators, including examples of the various choices.
Section V presents different methods for assessment of occupational
accident risk. Risk assessment differs from other methods and tools pre-
sented in this book because they are proactive (i.e. they support preven-
tion of accidents at the planning stage). Chapter 20 outlines the basic steps
in a risk assessment process, including hazard identification, analysis of
risk (i.e. frequency of occurrence and consequences), and evaluation of
acceptable risk. An overview of different types of methods for risk assess-
ment is presented. This chapter has been updated from the first edition by
including requirements in ISO 31000, Risk Management.
A particular type of risk assessment – the coarse analysis or prelimi-
nary hazard analysis – is presented in Chapter 21. The coarse analysis
is a simple method that generates a crude risk picture. It can be used for
most situations and most systems. Chapter 22 demonstrates the steps of
job safety analysis (JSA), which is an important tool for operative risk
assessment. Merits and limitations of JSA are discussed. Chapter 23 is
dedicated to the risk assessment of machinery and is updated from the
first edition based on ISO 12100 (machinery safety). It shows steps and
Preface xxi

checklists for the assessment of the use and risks of machinery and links
these to p­ revious sections in the book about machinery safety (Chapter 9).
Chapter 24 is dedicated to comparison risk assessment. Steps of com-
parison risk assessment are presented, including schemes and examples.
Comparison risk assessment is used during the design of a new plant to
predict the occupational accident frequency rate after start-up (i.e. during
operation and maintenance). This is also applied in Chapter 27 on road
transportation risk assessments.
Section VI illustrates applications of the different methods and tools
presented in Sections III to V on the management of safety in three dif-
ferent industries. Chapter 25 is built around one particular case study,
the Ymer offshore oil and gas platform. The chapter describes how expe-
rience feedback is accomplished in different phases of a platform’s life
cycle (i.e. design, construction, and operation). It illustrates both the pre-
vention of occupational accidents and the prevention of major accidents.
Chapter 26 is new to the second edition and is organised in a similar way
to Chapter 25. It uses a large infrastructure project in the hydropower
industry as a case study that is brought through the different project
phases into operation. Applications of safety management principles and
practices in each phase are demonstrated. Chapter 27 brings us to the area
of road transportation safety. Compared to the first edition, the perspec-
tive is shifted from the trucking industry to corporate safety management
of road transportation. We will illustrate the application of different prin-
ciples and methods of experience feedback in this new setting.
Acknowledgements
Many people have supported us in the development of this book.
We especially want to mention and thank the following people:

• Professor Emeritus Jan Hovden at the Norwegian University of

Science and Technology (NTNU) reviewed several of the chapters in
this book. He also provided important support to the first edition.
• Professor Trond Kongsvik at NTNU reviewed the chapters about
safety performance indicators and principles for feedback control.
• Professor Stein Haugen at NTNU reviewed the section on risk
assessment.
• Associate Professor Karin Laumann at NTNU provided valuable
input to Chapter 10 on the human element in accident control.
• Senior Research Scientist Knut Øien at SINTEF did a thorough job of
reviewing and suggesting updates to Chapter 25 (the case study of
the oil and gas industry).
• Dr. Kjellén’s colleagues at Statkraft, Jan Arild Berget and Kemal Cihan
Şimşek, reviewed Chapter 14 (incident database), Chapter 26 (hydro-
power industry), and Chapter 27 (work-related road transportation).

We also want to thank Stian Antonsen (SINTEF), Kjetil Vindal

Forslund (Statoil), Stian Lydersen (NTNU), and Stig Winge (NTNU and
the Norwegian Labour Inspectorate) for their comments on certain parts
of this book. In some parts of this book, we have used examples from the
master’s theses of some of our students at NTNU. Here, we especially want
to mention Gro Blindheim, Karsten Boe, Ola Sand Koren, Jørn Lindtvedt,
Ingvild Solberg, Eva Svensli, and Elisabeth Wendel.
Kjetil Strand has produced several of the illustrations in this book.
We are thankful for his professionalism and his ability to transform our
complex ideas into simple illustrations.

xxiii
xxiv Acknowledgements

We also thank the editorial and the production staff at CRC Press/
Taylor & Francis Group for their professional work.

Urban Kjellén
Oslo

Eirik Albrechtsen
Trondheim
Authors
Dr. Urban Kjellén is a principal advisor at Statkraft, Oslo, and an
Adjunct Professor of safety management at the Norwegian University
of Science and Technology, Trondheim, Norway. He has about 30 years
of industrial experience primarily in various health, safety, and envi-
ronment (HSE) management positions in investment projects and at the
corporate level in the oil and gas, light metal, and hydropower indus-
tries. He has ­published 35 papers in refereed international journals
and books on risk analysis and HSE management of design and con-
struction. His books include Prevention of Accidents through Experience
Feedback (Taylor & Francis, 2000) and Occupational Accident Research
(Elsevier, 1984). He has been a member of the editorial board of Safety
Science and of various standardisation committees.

Dr. Eirik Albrechtsen is an Associate Professor in safety management at

the Department of Industrial Economics and Technology Management, the
Norwegian University of Science and Technology (NTNU), Trondheim,
Norway. He has several years of experience in safety research with NTNU
and SINTEF Safety Research within the petroleum and construction
industries as well as in research on information security management and
societal safety. He has published several papers in refereed international
journals within these topics.

xxv
section one

Introduction
In Chapter 1, we introduce some basic concepts and review the histori-
cal development in the area of accident control through experience feed-
back. Chapter 2 gives an overview of different framework conditions for
the systematic management of safety, both inside and outside a company.
In Chapter 3, we will look into a case on the prevention of an accident
in the environmental field. It represents a successful application of some
basic principles of experience feedback in the reduction of emissions from
a fertiliser plant. We use this example to demonstrate the application of
some of the issues detailed in later parts of this book and show how they
form a coherent whole.
Another random document with
no related content on Scribd:
 Ja hän istui niin hiljaisena. Hän ei puhunut koskaan sanaakaan.
Hän tuijotti vain Dyvekeen suurilla, melkein mustilla silmillänsä.

*****

Mutta lopuksi oli kaikki tämä ja paljon lisäksi tullut rouva

Thammersin korviin. Muun muassa kerrottiin eräästä nuoresta
miehestä, joka oli ollut vähällä menettää henkensä Dyveken tähden.

Sitä ei saanut jatkua. Rouva Thammersin täytyi puhua vakavasti

Dyveken kanssa.

Mutta silloin oli Dyveke tyrskähtänyt niin hillittömään itkuun, että

rouva Thammers aivan pelästyi.

Hän oli heittäytynyt hänen povellensa ja puoleksi tukehtuneena

itkusta kuiskannut hänelle: — Pikku äiti, etkö ymmärrä että minun
täytyy kiiruhtaa, ehtiäkseni nähdä millaista kaikki on!

Ja hänen silmiinsä tuli ilme, joka saattoi rouva Thammersin

ymmärtämään kaikki, — ilme, jota hän ei koskaan voinut unohtaa:
tuo nuori olento eli salaisen, kiduttavan pelon vallassa! Lääkärien
vakuutuksista huolimatta pelkäsi hän että hänen kesänsä kävisi
lyhyeksi.

Oli kuin kuolema olisi liidellyt läpi huoneen, hymy katseessa ja

sormi suulla.

Rouva Thammers pusersi hänet povellensa. Hän ei voinut sanoa

enää sanaakaan.
 16.

Rouva Thammers oli juuri palannut tavalliselta iltakävelyltään, kun

Dyveke syöksähti hänen luoksensa.

— Nyt tänne on tullut eräs mies, jota kutsutaan Omar Pashaksi, ja

jota kaikki ovat kauheasti odottaneet… Miksikähän hän tulee näin
myöhään, kesähän on kulunut jo pitkälle!

Rouva Thammersin kasvojen väri muuttui, mutta hän sanoi aivan

tyynesti: — Varmaankin hän tänä vuonna kaipaa yksinäisyyttä.
Hänellä on ollut suuri suru.

— Mutta hän oli niin hilpeä. Hänellä on mukanaan kaksi koiraa.

Tiedätkö, pikku äiti, tuollaiseen mieheen minä voisin helposti
rakastua… Hänellä on niin ihmeelliset kasvot. Ne vaikuttavat niin
valtavasti, ne tenhoavat ja kiinnittävät mieltä!

Rouva Thammersin täytyi hymyillä.

— Olet päästä sekaisin, pikku ystäväni, hänhän on vanha ihminen

ja sinä olet pikku lapsi.

— Mitä se tekee, jos ihmiset ovat vanhoja, se ei merkitse mitään…

Olethan sinäkin vanha, ja minä olen rakastunut sinuunkin. Sitäpaitsi
et olekaan vanha, olet minun nuori pikku äitini. — Mutta en minä
pidäkään hänestä — hän ei edes huomannut minua, vaikka olimme
pitkän aikaa yhdessä tuolla alhaalla!… Hänen katseensa näyttää
olevan suunnattu johonkin syvällisempään kuin minun olentooni!

— Pikku äiti, et saa katsoa minuun tuolla tavoin, — minä tahdon

että kaikki ihmiset pitäisivät minusta. Minä olen nyt kerta kaikkiaan
sellainen, että minun täytyy saada omistaa kaikkien sydämet, minun
täytyy, täytyy…

Hän nauroi niin että sai kyyneleet silmiinsä.

— On niin kovin hauskaa, kun sinä kauhistut, pikku äiti!

Mutta hänellä oli paljon enemmän kerrottavaa, sekä miehestä

itsestänsä että erittäinkin hänen koiristansa. Sudella oli niin hurja
katse kuin aikoisi se purra häntä. Siitä hän piti; hän kyllä kesyttäisi
sen.

Rouva Thammers jutteli edelleen Dyveken kanssa.

Hänelle tuotti salaista nautintoa kuulla Dyveken mainitsevan

Samuel Sternin nimeä. Mutta kun tämä selveni hänelle, nousi hän
äkkiä ja laski kätensä hänen päähänsä.

— On jo myöhäistä! Nyt täytyy sinun, ystäväiseni, mennä levolle!

*****

Seuraavana päivänä ei Thora nähnyt tukkukauppias Sterniä.

Syötiin kahdessa eri huoneessa, ja Samuel Stern oli joutunut
pienempään saliin.

Thora arveli kohtaavansa hänet päivän kuluessa. Mutta hän ei

nähnyt häntä koko päivänä eikä myöskään illalla nummella. Olivatko
osat vaihtuneet? Kartteliko nyt Samuel Stern vuoroonsa häntä?

Hän hymyili surumielisesti. Se ei olisi ollut tarpeen!

Neljä päivää oli mennyt menojaan Thoran häntä kohtaamatta. Nyt

vältteli nimittäin hänkin puolestaan kohtaamista. Hän otaksui että
Samuel Stern nyt tykkänään pysytteli poissa nummelta ja se rauhoitti
häntä.

Mutta eräänä päivänä kun hän seisoi puhelemassa rouva

Iversenin kanssa, näki hän hänen tulevan nummelta päin.

Rouva Iversen halusi tietää, eikö hän Thoran mielestä ollut

tavallisuudesta poikkeava henkilö. Voihan niin hyvin ymmärtää että
hän suri erinomaista äitiänsä. Eihän häntä nähnyt paljon, mutta
kumminkin hän merkitsi niin paljon heille kaikille. Kaikki mitä hän
sanoi oli niin hauskaa. Hän oli oikeastaan aivan ennallaan.

Ja hänestä oli niin miellyttävää nähdä hänen tulevan käyden. Koko

hänen olennossaan oli omituista viehättäväisyyttä. Siitä olivat kaikki
yksimielisiä.

Rouva Thammers oli aivan yhtä mieltä hänen kanssaan.

Seuraavana päivänä näki Thora Samuel Sternin istuvan

rakennuksensa kuistilla. Kenties hän panisi sille arvoa, jos Thora
sanoisi hänelle muutaman sanan. Hän päätti mennä hänen
luoksensa.

Hänen sydämensä alkoi sykkiä kiihkeästi hänen kulkiessaan nuo

muutamat askeleet mäkeä alas. Mutta hän pakottautui tyyntymään.

Samuel Stern ei huomannut häntä. Vasta kun Thora ehti perille ja

tervehti, säpsähti hän ja hänen kasvonsa, kävivät värittömiksi. Mutta
se kesti vain silmänräpäyksen. Hän ojensi Thoralle kätensä.

— Kas, tekö se olette!… Niin, tehän olette täällä tänä vuonna!

 Hänen äänensä kajahti niin arkipäiväiseltä, kuin olisi maailman
luonnollisin asia että Thora tuli hänen luoksensa.

Hämillään kävi Thora istumaan.

— Kuinka voitte nykyisin?

Samassa he katsahtivat toisiinsa.

Se oli molemmin puolin tutkiva katse — kumpikin näytti haluavan

päästä selville siitä, mitä elämä oli kuluttanut ja aika vienyt
mukanansa.

Thorasta ei Samuel Stern ollut muuttunut. Tukka oli tiheää ja

kiharaa kuten ennen, leveä, sielukas otsa, jossa oli keskellä selvästi
näkyvä suoni, oli myös ennallaan… ja täyteläinen, lujapiirteinen
suu… Sen ympärillä olevat rypyt olivat kenties käyneet syvemmiksi.
—

Hän katsoi toisaanne. Hän ei uskaltanut kohdata Samuel Sternin

katsetta.

— Te olette surrut niin kovin miestänne, sanoi hän. — Se on

kauniisti tehty. Surette yhä vieläkin!

Hän loi katseen Thoran pukuun.

Thora ei katsonut ylös. Tuo ääni kuului niin välinpitämättömältä.

— Niin, suren yhä vieläkin, sanoi hän hitaasti.

Hän voi tuskin pidättää kyyneleensä.

Ei heidän olisi pitänyt puhua keskenänsä tällä tavalla.

 — Tulin teitä tervehtimään, sanoi hän hiljaa. — Tahdoin sanoa
teille, kuinka paljon olen ajatellut teitä siitä saakka kuin te menetitte
äitinne!

Samuel Stern katsoi häneen ja naurahti hiukan.

— Vai niin, vai sentähden!… Muutoin ei teidän pitäisi tulla minulle

sanomaan että äitini on kuollut… Muut ihmiset sanovat minulle:
»Niin, tehän olette niin onnellinen että teillä on äiti!» Ja toiset tulevat
ja kysyvät: »Elääkö teidän äitinne?» Ja minä vastaan aina: »Elää,
Jumalan kiitos!»… On paljon parempi niin! Minä sanon kaikille
ihmisille, että olen niin onnellinen että vielä omistan äidin!

Thora pani kätensä ristiin, ja kyynelkarpalot vierivät hitaasti hänen

poskiansa pitkin.

— Tiesin kyllä… kuinka te häntä surisitte!

— En minä sure ollenkaan. Minä olen niin kunnoton, etten voi

edes surra!… Ettekö te näe, kuinka minä pidän hauskaa päivät
päästään?

Thorasta tämä alkoi tuntua kauhealta — niin toisenlaiselta kuin

mitä hän oli odottanut. Siis ei hän tahtonut puhua hänen kanssaan
äidistänsä. Oliko ollut pyhätön häväisemistä, että hän oli uskaltanut
mainita hänen nimensä?

Hän pakottautui puhumaan toiseen sävyyn, yhtä kevyesti ja

välinpitämättömästi kuin Samuel Stern itse.

— Kuinka onnellinen te olette, kun voitte kantaa sen niin

kevyesti…
Kaikki iloitsevat tulostanne… sillä tehän olette aina niin hilpeä!
 — Niin kyllä, se on osunut tulemaan kohtalokseni! Jos kerran on
sattunut sanomaan jotain, jolle ihmisten täytyi nauraa, niin luulevat
ne sitten, Jumala paratkoon, että aina sanoo jotain hauskaa…
Ihmisethän nauravat eniten sille, jonka he luulevat olevan hauskaa
———

— No, mitä te pidätte tämänvuotisesta seurakunnasta? Tuollahan

pikku rehtorimme käyskentelee; ettekö luule että ritarimerkit pukevat
häntä oivallisesti?

Thora ei vastannut. Häntä kiusasi että he puhuivat tähän sävyyn.

Oli kuin Samuel Stern olisi kartellut hänen äänetöntä, kysyvää
katsettansa.

— Eikö rouvanne ole täällä tänä kesänä?

— Rouvani? — Hän loi terävän katseen Thoraan.

— Ei, Jumala on armahtanut häntä ja antanut hänelle toisen

miehen… Mutta teidän ei pidä sen takia sääliä minua! Mitä kadottaa
täällä maan päällä, sen saa takaisin, kun tulee kuuhun. —

Thoran valtasi omituinen liikutus — mutta hän hillitsi mielensä.

Huomaamattaan otti hän kirjan, jota Samuel Stern juuri oli lukenut.

— Minä tutkin Dantea, kuten näette. — Surumieliset saavat

rangaistuksen helvetissä, sanoo hän. Siihen syntiin emme joudu
täällä Gosenin maassa. Me istumme juoden lehtimajoissamme ja
panemme kokoon huonoja sukkeluuksia Egyptin lihapadoista ja sen
semmoisesta. Olette kai itse sen kuullut!… Kuinka te muutoin voitte
nykyisin?… En luullut että tulisitte tänne enää!
 — En ollut aikonutkaan tulla tänne, vastasi Thora epävarmasti, —
mutta
Dyveke tahtoi…

— Vai niin, ymmärrän kyllä… Tulitte Dyveken tähden! Toivon että

hyvyytenne palkitaan ja että te saatte kokea ainoastaan hauskoja
asioita! —

Tuo puheensävy saattoi Thoran ymmälle.

— Niin, minä teen aina kernaasti mitä hän pyytää. Hän alkoi nyt
kertoella Dyvekestä. Tuntui helpotukselta siirtyä toiseen asiaan.

— Oletteko nähnyt hänet? kysyi hän lopuksi. — Hän on nyt aivan

terve, mutta pelkään niin kovin ettei hän tule säästymään.

— Kyllä, näen hänet aina tuon tuostakin — — hän on ihmeellinen

kukkanen, — sellainen, jolle Jumala suo väriä ja hohdetta ja jonka
tuoni taittaa… Antakaa hänen vain huvitella!

Thora nousi. Hänen mielessänsä paloi aivan muuta, mutta sitä

hän ei voinut sanoa. Niinpä puhui hän edelleen Dyvekestä —
ikäänkuin muu ei merkitsisi hänelle mitään.

— Hänen lapsuutensa on ollut niin surullinen — nyt vasta hän saa

iloita elämästä!

— Kun vain se ilo ei olisi pian lopussa… Ihmiset saavat aina kaikki
liian myöhään. Niin on minunkin käynyt, olen vasta aivan äskettäin
saanut järkeä — ja samaten kävi myöskin esi-isämme Aadamin…

Siitä ei Thora ollut kuullut.

 — Kun hän lepäsi kuolinvuoteellaan, lähetti hän poikansa Setin
noutamaan suljetusta paratiisista hiukan öljyä viimeisen tuskan
lievikkeeksi. Vahdissa oleva enkeli ei tahtonut päästää lähettiä
sisään, mutta antoi hänelle oksan eräästä paratiisin puusta. Se piti
hänen istuttaa Aadamin haudalle, ja kun puu kantaisi hedelmiä, olisi
Aadam mahdollinen saamaan mitä oli pyytänyt.

— Mutta näen että olette lähtemäisillänne. Olette kärsimätön ja

kaipaatte pikku lastanne. Hän seisoo tuolla alhaalla odottamassa.
Toivon että pikku kaunokainen on minulle armollinen eikä ole
suuttunut siitä että olen pidättänyt teitä!

— Tahdotteko että ottaisin hänet joskus mukaani tänne?

Tulisimme niin mielellämme!

— Hyvä rouva, toivomuksillani on rajansa. 'Die Sterne, die begehrt

man nicht, man freut sich ihrer Pracht!'

Thora hymyili vain vastaukseksi, taivutti päätänsä ja läksi.

Mutta kun hän tuli kartanoon johtavalle polulle, kohosi hehkuva

puna hänen kasvoihinsa.

Tuon salajuonen — sillä sellainen oli hänellä todella ollut mielessä

— että hän halusi Dyveken avulla löytää tien hänen luoksensa, —
sen oli Samuel Stern oivaltanut ja oli vastannut kieltävästi.

Hänestä tuntui kuin ei hän voisi hengittää. Hänen sydämestään

kohosi jotain, joka pyrki hänet tukehduttamaan. Hän ponnisteli
voittaaksensa sen ja voidaksensa kulkea rauhallisesti.

Äkkiä hän pysähtyi ja katsoi ympärilleen. Samuel Stern oli sanonut

että Dyveke seisoi odottamassa. Sitä ei hän suinkaan tehnyt, häntä
ei näkynyt missään.

Vihdoin Thora oivalsi asian. Se oli ollut vain kylmä, kohtelias

vihjaus että hän jättäisi hänet ja turvautuisi Dyvekeen. Nyt tuli hän
ajatelleeksi, että se ehkä oli hänen oma syynsä. Hänhän oli sanonut
että oli tullut tänne Dyveken takia — ja sitten oli hän puhunut
yksistään Dyvekestä. Hän oli suorastaan kiusannut häntä Dyvekellä.

Ja tuo kaikkihan oli juuri päinvastoin kuin mitä hän oli tarkoittanut.
Kuinka mielellään olisikaan hän sanonut Samuel Sternille, että jos
olisi uskaltanut, niin olisi hän tullut tänne yksistään hänen tähtensä.
———

Kuinka saisi hän nyt tilaisuuden sanoa sen hänelle?

Hän nauroi. Miksi pitäisi hänen sitten saada tietää se? Eihän hän
välittänyt siitä rahtuakaan.

Hänen täytyi usein nauraa omalle itsellensä. Hänestä hänen

naurahtelunsa oli käynyt niin omituisen soinnittomaksi.

Hän meni huoneeseensa ja istuutui tekemään työtä. Se oli

Dyvekelle aiottu puku, joka ei ollut ehtinyt valmistua.

Hän päästi ompeluksensa. Hän itse ei myöskään tullut koskaan

valmiiksi — ei koskaan!

Nyt kun kaiken tuli olla voitettua ja loppuun kärsittyä — nyt oli
kaikki äkkiä muuttunut… käynyt entistä hullummaksi… Nyt oli heidän
välillensä tullut jotain uutta — jotakin, jota ei ennen ollut olemassa!

Hän alkoi jälleen neuloa kuumeentapaisella kiireellä.

 Hän tutki itseltänsä, mikä oli ollut katkerinta kaikesta katkerasta,
jota hän oli kokenut. Ehkä tämä — varmaankin tämä — hän ei
tiennyt miksi, mutta se tuntui hänestä niin tuikean raskaalta.

Hän oli alkanut itkeä, mutta pyyhki pois kyyneleensä. Dyveke

joutui aina niin suunniltansa, jos huomasi hänen itkeneen.

Olihan tuo taivaan lahja, että Dyveke piti hänestä. Hänen piti olla
siitä onnellinen, — ja sen piti riittää.

Dyveke tuli sisään — ja Dyveke oivalsi kaikki.

Hän painautui hellästi häntä vastaan.

— Pikku nuori äitini! Miksi et voi nähdä että taivas on sininen?

Onko se minun syyni?

Rouva Thammers hymyili ja nojasi päänsä häntä vastaan.

— Pikku lapseni, sinähän olet minun lohdutukseni. Kuinka kätesi

ovat suloisen viileät!

— Kuules, nyt menemme ulos katsomaan kuinka taivas on

sininen! Se on aivan huikaisevan sininen!

Ja Dyveke ei hellittänyt. Kuinka omituisesti yhtyikään hänen

olennossaan itku ja nauru! Häntä oli mahdoton vastustaa.

Nyt piti heidän yhdessä mennä kävelylle — pitkälle, viehättävälle

kävelyretkelle!
 17.

Oli ehditty elokuuhun.

Jotkut olivat jo matkustaneet pois, ja monet olivat alkaneet miettiä

kotimatkaa. Näihin jälkimäisiin kuului rouva Thammers.

Häntä onniteltiin kesän tulosten johdosta, sillä Dyveke näytti nyt

paljoa reippaammalta.

Tietysti hän koetti näyttää iloiselta. Mutta salaa hän toivoi että
pääsisi pois. Niin tuskallisen pitkä ei ollut mikään kesä vielä ollut.

Kun Dyveke ilosta loistaen tuli kysymään: 'Eivätkö ihmiset täällä

ole kilttejä, eivätkö ne ole enkeleitä kaikki tyyni?' — silloin vastasi
hän myöntäen. Sillä kaikki olivat kilttejä — yksin Samuel Sternkin.
Hän oli niin kiltti että siitä voi joutua epätoivoon. Hän osoitti hänelle ja
Dyvekelle samaa herttaista myötätuntoa kuin ruustinnalle,
vapaaherratar Cronelle, Iversen ja Mohrenberg yhtiölle ja kaikille
muille.

Kaikki olivat ihastuneita häneen, eikä vähiten Dyveke.

Mutta yksin ei Thora tavannut häntä enää koskaan.

Hän oli alkanut tehdä kävelyretkiä niittyjen poikki koskelle. Silloin

kohtasi hän kaikkia muita, mutta ei koskaan häntä.

Noita pieniä satunnaisuuksia, jotka ennen aina olivat saattaneet

heidät yhtymään, ei ilmestynyt enää. Nyt sattui vain sellaista, joka
erotti heidän tiensä.
 Tapahtui pari kertaa että Thora päätti varmasti hakea hänet
käsiinsä, saadaksensa puhua hänen kanssaan kahden. Mutta aina
sattui jokin pieni este. Lukiko Samuel Stern hänen silmistänsä hänen
aikeensa, silloin kuin hänellä oli jotain sellaista mielessä, koska hän
aina osasi niin hiljaa ja huomaamatta ryhtyä varokeinoihin?

Silloin luopui Thora noista yrityksistä. He tapasivat toisensa joka

päivä — muiden seurassa.

Dyveke iloitsi aina, kun he saivat jutella hetken hänen kanssaan.

Hän oli saanut päähänsä, että se oli hyödyllistä hänen pikku
äidillensä. Silloin hänen täytyi pakostakin vilkastua, ja väliin hän voi
käydä suorastaan leikilliseksi.

Dyveke nautti siitä, sillä se oli hyödyllistä pikku äidille. Hän

ponnisteli alati, saadaksensa heidät yhteen.

Dyveke oli huolestunut, sillä pikku äiti oli jälleen alkanut nukkua
niin vähän.

Eräänä aamuna hän syöksähti sisään tapansa mukaisesti.

— Tänä yönä sinä olet nukkunut ja uneksinut jotain kaunista!

Silmissäsi on niin syvällinen loiste! Tiedätkö että aamu-unet
toteutuvat?… Olet yhä vieläkin niin suloisen uninen, minä menen
tieheni — — —

Hän oli poissa. Rouva Thammers paneutui jälleen pitkäkseen ja

nukkui.

Hän oli valvonut koko yön. Hän oli istunut akkunansa ääressä.
 Vihdoinkin oli hän nähnyt Samuel Sternin palaavan vähän ennen
auringonnousua. Thora oli piiloutunut, sillä hän kulki aivan hänen
akkunansa ohitse. Hän näki hänet kumminkin selvästi. Samuel Stern
oli itkenyt.

Silloin vaipui Thora polvilleen.

Hän oli rukoillut että maan päältä löytyisi ihminen, joka voisi tehdä
hänelle jotain hyvää.

Sitten oli hän tyyntynyt ja mennyt levolle.

*****

Eräänä iltana tuli Dyveke hänen luoksensa sanomaan hyvää yötä.

Hän ei tullut tavalliseen tapaansa, vaan aivan hiljaisesti.

Rouva Thammers kääntyi häntä kohden. — Pikku lapseni, minne

ovat siipesi joutuneet?

Silloin hän näki, että Dyveke oli kalpea ja vapisi.

Hän kävi levottomaksi.

— Mitä on tapahtunut?

Dyveke heittäytyi hänen kaulaansa.

— Olen vain niin kauhean iloinen. Olen mennyt kihloihin.

Rouva Thammers irroittautui hänen syleilystään. — Et saa

pelästyttää minua, sanoi hän vakavasti.
 — Sitähän en tee koskaan, pikku äiti! Kerron vain, että olen
kihloissa. Heinrich Crone ja minä, wir lieben uns! Nyt lähtee hän
ensin metsäopistoon… hän arvelee että voimme odottaa jonkun
aikaa. — — —

— Oi, kuinka minä toivon että olisin yli kaksikymmentä vuotta!

Viime sanat tulivat aivan hiljaa. Rouva Thammers ymmärsi

tarkoituksen, mutta ei ollut huomaavinaan mitään.

Hän silitteli hänen vaaleata tukkaansa. — Pian se toivomuksesi

täyttyy! sanoi hän tyynesti. — Aika kuluu niin nopeasti.

Sinä yönä ei rouva Thammers voinut nukkua. Varhain seuraavana

aamuna hän päätti mennä vapaaherratar Cronen luo.

Mutta sitä hänen ei tarvinnut tehdä, sillä hetkeä myöhemmin

ilmoitettiin että vapaaherratar oli tullut häntä tapaamaan.

Heinrich Cronen äiti oli hento, hieno, miellyttävä henkilö, jolla oli
kalpeat, lempeät kasvot.

Rouva Thammers oli usein toivonut että saisi joskus keskustella

tuttavallisesti hänen kanssaan, mutta siihen ei ollut koskaan ollut
mitään aihetta. Nyt tuli se itsestänsä.

Rouva Crone puolestaan kertoi, että hänellä oli ollut sama

toivomus rouva Thammersiin nähden, ja että hän oli iloinen siitä että
hänen oli ratkaistava tämä hankala kysymys juuri yhdessä hänen
kanssaan.

Hyvin liikutettuna kertoi nyt rouva Crone kyyneleitä vuodattaen,

että Heinrich oli edellisenä iltana tullut hänen luoksensa ja kertonut
hänelle kaikki.

Ensin ei hän ollut tahtonut sitä uskoa — ja silloin oli Heinrich

suuttunut. Kun hän silloin oli huomauttanut, kuinka mieletöntä oli että
hän ajatteli jotain sellaista, läksi Heinrich pois huoneeseensa. Siellä
oli äiti kuullut hänen kävelevän koko yön. Nyt oli äiti ennen tuloaan
rouva Thammersin luo mennyt hänen luoksensa, mutta hän oli
lukinnut ovensa. Rouva Crone ei tiennyt, oliko rouva Thammers
kuullut, kuinka sairaalloinen Heinrich oli. Lääkärit eivät liioin
uskoneet hänen voivan parata. Hänen oli täytynyt keskeyttää
opintonsa, hän tarvitsi lepoa ja vaihtelua — ja ennen kaikkea tuli
hänen karttaa mielenliikutusta. Hänen enonsa oli ehdottanut että he
koettaisivat mitä vuori-ilmasto täällä vaikuttaisi. Mutta juuri täällä oli
nyt tuo mielenliikutus tullut.

Rouva Thammers rauhoitti häntä. Hän oli nähnyt hänen poikansa

varhain aamulla, hänen palatessaan kävelyretkeltä. Mutta nyt oli kai
hänen vuorostansa kerrottava Dyvekestä. Hänen laitansa oli yhtä
huonosti.

Rouva Cronen silmät kyyneltyivät jälleen. Hän oli kyllä kuullut

hiukan tuosta asiasta — mutta nythän Dyveke oli raikkaan terve…
Hän voi niin hyvin käsittää Heinrichin vaalin. Itsekin hän oli
rakastunut Dyvekeen.

Ja Heinrich oli reipastunut aivan käsittämättömästi täällä

vuoristossa. Äiti oli kirjoittanut siitä hänen lääkärilleen, ja tämä oli
tuskin tahtonut sitä uskoa. Mutta Heinrich sanoi että Dyveke oli
ajanut kuolon pakosalle hänen luotaan. Ja Dyveke oli selittänyt
hänelle tarmokkaasti, ettei ollut ollenkaan tarpeen uskoa lääkäreitä.
———
 Syksyllä aikoi Heinrich metsänhoito-opistoon. Sitten hän ryhtyisi
hoitamaan tilaa, hänestä tulisi oikea talonpoika, hän tekisi työtä koko
päivän. Niin oli Dyveke kehottanut häntä tekemään, ja nyt häntä niin
halutti tehdä sillä tavoin.

Rouva Crone nousi paikaltaan. Hän tahtoi jättää koko asian rouva
Thammersin ratkaistavaksi. Mutta hänen täytyi tunnustaa totuus: hän
ei uskaltanut vastustaa Heinrichia. Se olisi vielä varmempi keino
menettää hänet.

Rouva Thammers hymyili surunvoittoisesti. — Nähdäkseni emme

voi tehdä muuta kuin antaa heidän iloita toisistansa ja luottaa
kohtalon suopeuteen. Sehän on niin oikullinen.

Lempeästi hän taivutti rouva Cronen jälleen istuutumaan, sillä

tämä värisi koko ruumiistansa.

Kun he näkivät toisensa ensi kerran — siitä täytyi rouva Cronen

kertoa. He olivat seisoneet aivan jäykkinä ja tuijottaneet vain
toisiinsa — kuten Dante ja Beatrice! Ja kuinka he molemmat olivat
kauniita… Pohjola ja Etelä olivat siinä kohdanneet toisensa, — tyttö
niin häikäisevän vaalea, ja mies — niin, eikös hänen Heinrichinsa
myöskin ollut ihana mustine kiharatukkineen ja ihmeellisine
silmineen — vihreä tyrolilaispuku yllään? — — —

Äkkiä seisoi Dyveke heidän edessänsä.

— Istutteko te nyt ja puhutte siitä että me emme saa mennä

kihloihin? kysyi hän kiivaasti.

— Siksikö, että… hän vaikeni ja tuijotti heihin suurin, pelästynein

silmin.
 — Miksi me emme saa mennä kihloihin? Sentähdenkö… — hän
kuiskasi puoleksi tukehtuneella äänellä: — Siksikö että minun tilani
on toivoton? Ettekö näe, kuinka vahva minä olen!

Hän ei itkenyt, mutta hän vaipui kokoon ja kävi kuolonkalpeaksi.

Rouva Crone kiiruhti hänen luoksensa ja sulki hänet syliinsä.

Hän veti hänet polvellensa ja kuiskaili hänen kanssaan.

Rouva Thammers silmäili heitä levottomin katsein. — — —

Äkkiä palasi Dyveken joustavuus. Veri täytti jälleen läpikuultavan

ihon alta näkyvät suonet, ruusunpuna väritti hänen kasvonsa.

Hän hypähti pystyyn. Kädet rouva Thammersin kaulassa hän

kuiskasi naurun ja itkun vaiheilla: — Palaan kohta jälleen… mutta
minun täytyy mennä mukaan sanomaan Heinrichille että hän avaa
oven äidillensä… sain siihen luvan… kyllä me jyskytämme hänet
ovelle! Ette aavistakaan kuinka vahva minä olen!

Ettei kukaan saisi tietää asiasta, se oli Dyvekestä melkein

hauskinta kaikesta.

Myöhemmin päivällä oli molemmilla äideillä jälleen neuvottelu.

Kylmä talvi ei ollut Dyvekelle terveellinen. Rouva Crone tahtoi siksi
saada hänet mukaansa etelään. Heinrichhan aikoi metsäopistoon,
niin tarvitsi rouva Crone pikku tyttärensä seuraksensa. Hän asui
tilallaan Etelä-Tyrolissa, vanhassa, kauniissa linnassa, jossa oli
hiljaista, päivänpaisteista ja runollista — juuri Dyveken mielen
mukaista.
 Päätettiin siis että rouva Thammers ja Dyveke matkustaisivat pois
jo seuraavana päivänä. He aikoivat viipyä viikkokauden
Kristianiassa. Dyvekenhän piti saada matkavarustuksia. Sitten
tulisivat vapaaherratar ja Heinrich ottamaan hänet mukaansa.

Dyveke oli suunniltaan ilosta ja innosta — tavarat olivat laadittavat

kokoon, hyvästelyt suoritettavat. Kaikista oli ihmeellistä että hän niin
iloitsi siitä että jo pääsi matkustamaan pois.

Rouva Thammers oli hermostunut ja alakuloinen.

Hän ei nähnyt Samuel Sterniä koko päivänä. Hän oli mennyt

paimenmajoille, eikä tiedetty milloin hän palaisi.

Illallisen jälkeen kysyi hän häntä uudelleen. Silloin oli hän tullut
kotiin.

Mutta oli mahdotonta saada puhua sanaakaan hänen kanssaan

kahden.
Kaikki olivat kokoontuneet hänen ympärillensä.

Thoran tullessa hänen luoksensa katsahti hän häneen

hämmästyneenä ja hymyili.

— Ja tehän kuulutte jo matkustavan pois! Oletteko miettinyt

tarkoin, kuinka meidän muiden tulee ikävä?

Nyt täytyi rouva Thammersinkin hymyillä. — Me emme ole

ollenkaan kuten tulisi olla, Dyveke ja minä. Meistä on vain mieluista,
että teidän tulee ikävä meidän tähtemme!

Dyveke nyökkäsi ja nauroi. Hän seisoi Heinrichin rinnalla

punoittavana ja vallattoman salaperäisenä. Hän säteili suorastaan
iloa.

Nyt tulivat vaunut.

Rouva Thammers kääntyi vielä kerran Samuel Sternin puoleen ja

ojensi hänelle kätensä.

— Me olemme jo useasti lausuneet toisillemme hyvästit. Tällä

kertaa siitä kaiketi tulee täyttä totta!

— Ehkä kyllä! Minä en tule enää tänne. Olen myynyt

metsästysalueeni. Tuon pienen huvilan olen kyllä ostanut, mutta se
revitään maahan. Siinä ei kukaan enää saa asua!… Niin, ruustinna
on oikeassa, — sehän on pelkkä päähänpisto! Mutta jokaisella on
omat heikkoutensa… Hyvästi, arvoisa rouva!

Hän kumarsi kunnioittavasti ja seisoi hattu kädessä.

Vihdoin täytyi Dyvekenkin nousta vaunuihin, ja sitten lähdettiin.

Kaikki seisoivat pihassa ja viittoelivat. Nuoriso teki jäähyväisiksi

kunniaa.

Dyveke seisoi pystyssä vaunuissa, kääntyneenä heihin päin.

Kuskin piti ajaa hitaasti.

Hän viittoeli ja hyvästeli katsein ja hymyilyin, käsivarsin ja käsin.

Hän suuteli sormenpäitään ja heitteli lentomuiskuja — kerta kerralta.

Sitä kannatti katsoa.

Nuoren voitonjumalattaren kaltaisena hän siinä seisoi.

Kaikki miehet, sekä nuoret että vanhat, olivat tuosta haltioissaan.