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(eBook PDF) Health Economics:
Theory, Insights, and Industry Studies

6th Edition
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(eBook PDF) Health Economics: Theory, Insights, and

Industry Studies 6th Edition
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(eBook PDF) Health Economics 6th Edition by Charles E.

Phelps
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edition-by-charles-e-phelps/
(eBook PDF) Statistics for Economics, Accounting and

Business Studies 7th Edition
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Process Industry Economics: Principles, Concepts and

Applications 2nd Edition David Brennan - eBook PDF
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(eBook PDF) Economics: Theory and Practice 11th Edition
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practice-11th-edition/
(eBook PDF) What Is Curriculum Theory? (Studies in

Curriculum Theory Series) 3rd Edition
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theory-studies-in-curriculum-theory-series-3rd-edition/
Career Theory and Practice: Learning Through Case

Studies 3rd Edition (eBook PDF)
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learning-through-case-studies-3rd-edition-ebook-pdf/
(eBook PDF) Nonverbal Communication: Studies and

Applications 6th Edition
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studies-and-applications-6th-edition/
(eBook PDF) The Economics of Health and Health Care 8th

Edition
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and-health-care-8th-edition/
Copyright 2012 Cengage Learning. All Rights Reserved. May not be copied, scanned, or duplicated, in whole or in part. Due to electronic rights, some third party content may be suppressed from the eBook and/or eChapter(s). Editorial review has
deemed that any suppressed content does not materially affect the overall learning experience. Cengage Learning reserves the right to remove additional content at any time if subsequent rights restrictions require it.
PREFACE
The health care sector, now representing more than one-sixth of the U.S. economy in
terms of economic activity, continues to change in unimaginable ways. Sweeping
transformations in the organizational arrangements of health care providers, newly
developed medical technologies, the creation of new health insurance products, and
the development and evaluation of various public policy initiatives all make the health
care sector a dynamic and exciting area for applying the lens and tools of economic
analysis. Indeed, not a day goes by without the unfolding of a medical event that
requires the insights of economics to unravel the depths of its implications.
Our textbook, now in its sixth edition, is written expressly to capture the excitement
generated by the health care field. As in the earlier editions, we take a fresh, contem-
porary approach to the study of health economics. We present the material in a lively
and inviting manner by providing numerous and timely real-world examples through-
out the text. At the same time, we resist the temptation of becoming overly encyclope-
dic and avoid purely technical issues that interest only academics and not students.
As a result of the approach taken, our book has wide appeal. Many business
schools; liberal arts colleges; medical schools; and schools of public health, pharmacy,
and health administration, at both the undergraduate and graduate levels, have chosen
to use our textbook. The mix of adopters attests to the relevance and practicality of the
material and the consistent and inviting manner in which various principles and con-
cepts of health economics are presented throughout the text.
What’s New in the Sixth Edition?

In addition to updating all of the statistics to the most recent year available, adding
many new empirical studies, and thoroughly rewriting and condensing numerous
chapters, several major changes have been made in this edition.
• We now discuss, at the end of most chapters, various provisions of the Patient
Protection and Affordable Care Act (PPACA) of 2010 that apply to the material in
those chapters. For example, comparative effectiveness analysis, the health
insurance mandate, accountable care organizations, various health care taxes and
subsidies, different health insurance regulations, and how the PPACA may affect
the three-legged stool of medicine are discussed at the end of Chapters 3, 6, 7, 9,
11, and 16, respectively. These discussions not only benefit the students in terms
of updating them on the scope and breadth of PPACA but also provide students
with the opportunity to apply the theories and empirical lessons from the text
to a better understanding of the potential economic effects of the PPACA.
• An appendix, written by Dhaval Dave of Bentley University, is offered at the end
of Chapter 2 which fully develops Grossman’s model of the demand for health.
Faculty will now have a choice of separately discussing health status determinants
(Chapter 2) and the demand for medical care (Chapter 5) within a commodities
framework or relate these two theories within the more integrated time allocation
model introduced in Appendix 2.
• An examination of the health care system in Switzerland, which relies partly on
managed competition, has been added to Chapter 4.
• The material on agency and transaction cost theories has been moved from
Chapter 13 to the end of Chapter 7. As a result, students have an earlier
vi Preface
understanding why health care organizations may merge horizontally or vertically.

Some other cost concepts, such as learning-by-doing and sunk costs, have also
been added to Chapter 7.
• A section, written by Austin Frakt of the Veterans Administration and Boston
University, discusses competition between traditional Medicare and Medicare
Advantage plans in Chapter 10.
• Chapter 11 has been greatly rewritten to reflect various empirical studies showing
that health insurers likely possess market power in many regions of the United
States. In addition, the discussion on the monopsony power of health insurers
has been expanded significantly.
• Chapter 16 now compares the health care system in the United States to those in
other industrialized countries in terms of the three-legged stool of medicine.
Also, the efficiency status of the U.S. health care system is illuminated within a
supply and demand model of a health economy. Finally, the chapter now
discusses the proposed single-payer system in Vermont.
Organization of the Textbook

The textbook contains four parts: Part I, which contains Chapters 1 through 8, deals
with basic health economic concepts, such as trade-offs, the production of health,
health care systems and institutions, the demands for medical care and health care
system, the health care system product, production and cost theories, cost-
effectiveness and cost-benefit analyses, and market analysis. Specifically, Chapter 2
theoretically and empirically examines the different factors that help to produce
health. Not surprisingly, the role of medical care in producing health is given partic-
ular attention in this chapter.
Chapter 3 covers cost-benefit and cost-effectiveness analyses, among other topics.
Knowledge of these two evaluation methods helps policy makers determine efficient
and effective ways to keep people healthy at minimum cost. An overview of health
care system elements and an introduction to the U.S. health care system are provided
in Chapter 4. A general model of a health care system and the role of financing, reim-
bursement, and delivery in a health economy are some of the issues discussed in this
chapter.
Chapters 5 and 6 provide theoretical and empirical material on the demands for
medical care and medical insurance. This information becomes important, for example,
when asking questions concerning the utilization of medical care and why some peo-
ple lack health insurance. Chapter 7 provides basic instruction on production and cost
theories. These theories are crucial for understanding the behavior of any type of med-
ical firm, regardless of its ownership type and how much competition it faces in the
marketplace. Lastly, tools of market analysis are provided in Chapter 8. In this chapter,
different market structures, such as perfect competition and monopoly, are discussed
and compared in the context of a medical care industry.
In Part II, Chapters 9 and 10 focus on the important role of government in health
matters and medical care markets. In particular, Chapter 9 provides an overview of
government functions, such as regulation, antitrust, and redistribution, as applied to
health and medical care issues. Chapter 10 discusses government’s ever-increasing
role as a producer of health insurance and examines the Medicaid and Medicare pro-
grams in considerable detail.
Part III includes Chapters 11 through 15. These chapters use the concepts and theo-
ries developed in the earlier chapters to extensively analyze specific health care indus-
tries by applying the structure, conduct, and performance paradigm of industrial
organization. The private health insurance, physician, hospital, pharmaceutical, and
Preface vii
nursing home industries are covered in great depth, and the analysis is kept as current
as possible. Various health care topics and issues are examined in these chapters.
Finally, Part IV, or Chapter 16, deals with health insurance reform. Some of the
more debated plans for reforming the U.S. health insurance system at the federal and
state levels are discussed and evaluated. The book ends with a glossary.
In most colleges and universities, a course in health economics is offered on a one-
semester basis. Within one semester, it is difficult to cover all of the material in this
text. The business curriculum at the University of Connecticut offers the typical health
economics course in two semesters at both the undergraduate and MBA/MPH levels.
(Not all students always take both courses, however.) The first-semester course is
titled Health Insurance. This first course covers Chapters 4 (Health Care Systems and
Institutions), 6 (The Demand for Medical Insurance), 10 (Government as Health
Insurer), 11 (The Private Health Insurance Industry), and 16 (Health Care Reform).
Parts of Chapter 2 (Health and Medical Care) are also covered before Chapter 6, and
Chapter 8 (Structure, Conduct, Performance, and Market Analysis) is briefly reviewed
before introducing Chapter 11 in this first semester Health Insurance course.
The second-semester course is titled Health Care Economics, which covers Chapters 1
(Introduction), 2 (Health and Medical Care), 3 (Cost and Benefit Analysis), 5 (The
Demand for Medical Services), 7 (Medical Care Production and Costs), 8 (Structure,
Conduct, Performance, and Market Analysis), 9 (Government, Health, and Medical
Care), and the four remaining industry chapters (12–15). Supplemental readings are
assigned in both courses, and typically student presentations or point/counterpoint
debates are assigned. Spreading the material over two courses means less rushing
from topic to topic and provides more time to explore individual issues in greater
detail. The students seem to appreciate the two-course approach and our book is
written in such a manner as to accommodate this approach.
Supplements
Economic Applications: Economic Applications includes South-Western’s dynamic
Web features: EconNews, EconDebate, and EconData Online. Organized by pertinent
economic topics and searchable by topic or feature, these features are easy to integrate
into the classroom. EconNews, EconDebate, and EconData all deepen students’ under-
standing of theoretical concepts through hands-on exploration and analysis of the latest
economic news stories, policy debates, and data. These features are updated on a reg-
ular basis. For more information, visit http://www.cengage.com/economics/infoapps
InfoTrac: With InfoTrac College Edition, students can receive anytime, anywhere
online access to a database of full-text articles from thousands of popular and scholarly
periodicals, such as Newsweek, Fortune, and Nation’s Business. InfoTrac is a great way
to expose students to online research techniques, with the security that the content is
academically based and reliable. For more information, visit http://www.cengage
.com/economics/infoapps
Web Site: The support site for Health Economics can be accessed at www.cengage
.com/economics/santerre and contains chapter-by-chapter web links, term paper tips,
instructor resources, and other teaching and learning resources.
If a 1pass access card came with this book, you can start using many of these
resources right away by following the directions on the card. One username and
password gives you multiple resources. Get started today at www.cengage.com/
economics/santerre/
viii Preface
Web-Based Instructor’s Manual: The Health Economics support site (www

.cengage.com/economics/santerre) contains password-protected material for instruc-
tors only, including answers to end-of-chapter questions in the text, teaching notes
for the case studies, a sample syllabus with web links, a list of readings for each chap-
ter, and ideas for course projects.
PowerPoint™ Slides: PowerPoint slides are also located on the support site and are
available for use by instructors for enhancing lectures. Each chapter’s slides include a
lecture outline illustrated with key tables and graphs.
Instructor’s Resource CD-ROM: Get quick access to the Instructor’s Manual and
PowerPoint slides from your desktop via one CD-ROM.
Acknowledgments
Our goal is to create the best possible learning device for students and teaching tool for
professors. We are profoundly grateful to all of the reviewers of this textbook and the
talented and dedicated staff at Cengage Learning for helping us bring this goal closer to
fruition.
For reviewing the fifth edition and providing numerous comments and suggestions
for improving the sixth edition, we thank Doris Bennett, Jacksonville State University,
Karen Buhr (University of Maine), Jie Chen (College of Staten Island/CUNY), Joey
Crosby (Armstrong Atlantic State University), Atilla Cseh (Valdosta State University),
Diane Dewar (University at Albany), Debra Dwyer (Stony Brook University), Bianca
Frogner (George Washington University), Warren Greenberg (University of Maryland),
Vivian Ho (Rice University), Latoya Jackson (Albany State University), David Latif
(University of Charleston), Ricky Leung (University of Missouri-Columbia), Haiyong
Liu (East Carolina University), Christina Marsh (University of Georgia), Neil Meredith
(West Texas A&M University), Claudia Pereira (National School of Public Health),
John Perry (Centre College), Jessica Wolpaw Reyes (Amherst College), Patrick Richard
(George Washington University), Katie Showman (Florida State University), Christine
Spencer (University of Baltimore), Karen Travis (Pacific Lutheran University), Yavuz
Yasar (University of Denver), and Mustafa Younis (Jackson State University).
We also appreciate the reviewers of past editions and others who have provided us
with comments for improving the text over the years, including:
Mir Ali Partha Deb Vivian Ho
Steven Andes Derek DeLia Ashley Hodgson
Jay Bae Diane Dewar Robert Jantzen
Mary Ann Bailey Eric Doremus Juan Kelly
Mark Barabas Randall Ellis Donald Kenkel
Laurie Bates Alfredo Esposto Timothy Leslie
Richard Beil Maya Federman Dong Li
Sylvester Berki Andrew Foster Mindy Marks
Jay Bhattacharya A. Mark Freeman Amalia Miller
David Bishai Linda Ghent Frank Musgrave
Stacey Brook Stephan Gohmann John Nyman
Bruce Carpenter Glenn Graham Albert Oriol
Sewin Chan Darren Grant Gabriel Picone
Chris Coombs Dennis Heffley Irene Powell
Guy David Jim Hilliard Keith Rayburn
Preface ix
Jeffrey Rubin Leon Taylor Gary Wyckoff

Windsor Westbrook James Thornton Aaron Yelowitz
Sherrill Marie Truesdell Donald Yett
Jessica Wolpaw Reyes Kay Unger Nicole Yurgin
As mentioned in the previous editions, if you have any comments or suggestions for
improving the text, please bring them to our attention. Also please alert us to any the-
oretical or empirical articles that should be cited and/or discussed in our text. We are
only an email message away. We thank you in advance.
Rex Santerre
rsanterre@business.uconn.edu
Stephen Neun
sneun@antioch.edu
CONTENTS
P AR T 1 BASIC HEALTH CARE ECONOMIC TOOLS AND INSTITUTIONS 1
C H A PT E R 1 Introduction 3
What Is Health Economics? 4
The Four Basic Questions 4
Production and Allocative Efficiency and the Production
Possibilities Curve 5
The Distribution Question 7
Implications of the Four Basic Questions 8
Taking the Pulse of the Health Economy 9
Medical Care Costs 9
Uses of Medical Funds 10
Sources of Medical Funds 11
Amount of Medical Care Spending 12
Medical Care Access 14
Medical Care Quality 15
A Note on the Relation between System Structure and Performance 16
A Brief Note on the Patient Protection and Affordable
Care Act of 2010 18
Summary 18
Review Questions and Problems 19
References 20
A PP E N D I X 1 Economic Models and Empirical Testing 21

Economic Models 21
Positive versus Normative Analysis 24
Empirical Testing 25
Association versus Causation 28
Summary 31
References 33
C H A PT E R 2 Health and Medical Care: An Economic Perspective 35

What Is Health? 36
Why Good Health? Utility Analysis 36
What Is Medical Care? 39
The Production of Good Health 40
Empirical Evidence on the Production of Health in the United States 47
The Determinants of Health among Nonelderly Adults 47
The Determinants of Health among Children 50
The Determinants of Health among the Elderly 51
The Role of Public Health: An Historical Approach 52
The 10 Major Causes of Death in the United States in 2010 53
Empirical Evidence on the Production of Health: A Summary 55
Implications of the Patient Protection and Affordable Care Act
(PPACA) of 2010 55
Summary 56
Online Resources 58
References 58
xii Contents
A PP E N D I X 2 Demand for Health Capital 61

Grossman’s Model of the Demand for Health 62
Pure Investment Version of the Grossman Model 66
Shifts in Equilibrium 69
Applications of the Grossman Model 75
Summary 79
References 80
CHAPTER 3 Cost and Benefit Evaluation Methods 83

Cost Identification Analysis 84
Cost-Benefit Analysis 85
The Practical Side of Using Cost-Benefit Analysis to Make
Health Care Decisions 88
Discounting 89
The Value of Life 91
An Application of Cost-Benefit Analysis—Should College
Students Be Vaccinated? 93
The Costs and Benefits of New Medical Technologies 94
Cost-Effectiveness Analysis 95
By the Numbers: Cost-Effectiveness and Cost-Utility Analysis 98
An Application of Cost-Effectiveness Analysis: Autologous Blood
Donations—Are They Cost Effective? 99
(PPACA) of 2010 Regarding Cost and Benefit Evaluation Methods 100
Summary 102
Online Resources 104
References 104
CHAPTER 4 Health Care Systems and Institutions 107

Elements of a Health Care System 108
The Role and Financing Methods of Third-Party Payers 110
Risk Management, Reimbursement, and Consumer Cost Sharing 112
The Production of Medical Services 115
Institutional Differences between For-Profit and Not-For-Profit
Health Care Providers 116
Why Are Not-For-Profit Health Care Providers So Prevalent? 117
Production of Health Care in the Four Systems 117
Physician Choice and Referral Practices 118
The Four National Health Care Systems Summarized 118
An Overview of the U.S. Health Care System 120
Financing of Health Care in the United States 120
Reimbursement for Health Care in the United States 121
Production of Health Services and Provider Choice
in the United States 121
Summary 122
References 123
CHAPTER 5 The Demand for Medical Care 125

The Demand for Medical Care and the Law of Demand 126
The Utility-Maximizing Rule 127
The Law of Demand 127
Other Economic Demand-Side Factors 129
The Relationship between Health Insurance and the Demand
for Medical Care 131
Moral Hazard 135
Contents xiii
Noneconomic Determinants of the Demand for Medical Care 135

The Market Demand for Medical Care 137
The Fuzzy Demand Curve 138
Elasticities 139
Own-Price Elasticity of Demand 139
Other Types of Elasticity 142
Empirical Estimation 142
Own-Price, Income, Cross-Price, and Time-Cost Elasticity Estimates 143
The Impact of Insurance on the Demand for Medical Care 145
The Impact of Noneconomic Factors on the Demand for
Medical Services 147
Provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)
of 2010 Relating to the Demand for Health Care 148
Summary 149
References 151
C H A PT E R 6 The Demand for Medical Insurance: Traditional and Managed

Care Coverage 155
Introduction 156
The Conventional Theory of the Demand for Private Health Insurance 157
Deriving the Demand for Private Health Insurance 160
Factors Affecting the Quantity Demanded of Health Insurance 163
Nyman’s Access Theory of the Demand for Private Health Insurance 167
Conventional Insurance Theory according to Nyman 168
A Simple Exposition of the Nyman Model 171
Insights and Policy Implications of the Nyman Model 173
The Health Insurance Product: Traditional versus Managed
Care Insurance 174
Financial Incentives and Management Strategies Facing
Consumers/Patients 176
Financial Incentives and Management Strategies Facing
Health Care Providers 177
Consumer-Directed Health Care Plans 179
The Regulation of MCOs 180
Provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010
Relating to the Demand for Health Insurance 182
Summary 184
References 186
C H A PT E R 7 Medical Care Production and Costs 189

The Short-Run Production Function of the Representative Medical Firm 190
Marginal and Average Products 192
Elasticity of Input Substitution 195
A Production Function for Hospital Admissions 196
Short-Run Cost Theory of the Representative Medical Firm 197
The Short-Run Cost Curves of the Representative Medical Firm 198
Short-Run Per-Unit Costs of Production 200
Factors Affecting the Position of the Short-Run Cost Curves 203
Estimating a Short-Run Cost Function for Hospital Services 205
The Cost-Minimizing Input Choice 206
Long-Run Costs of Production 208
Long-Run Cost Curves 208
Shifts in the Long-Run Average Cost Curve 210
Long-Run Cost Minimization and the Indivisibility of Fixed Inputs 210
Additional Production and Cost Concepts 212
Neoclassical Cost Theory and the Production of Medical Services 213
xiv Contents
Integrated Delivery Systems 213

of 2010 Relating to Medical Care Production and Costs 217
Summary 218
References 220
CHAPTER 8 Structure, Conduct, Performance, and Market Analysis 223

Structure, Conduct, and Performance Paradigm 224
Is a Perfectly Competitive Market Relevant to Medical Care? 226
A Model of Supply and Demand 227
Comparative Static Analysis 229
A Note on Long-Run Entry and Exit in a Perfectly Competitive Market 231
Using Supply and Demand to Explain Rising Health Care Costs 232
The Monopoly Model of Market Behavior and Performance 233
Monopoly versus Perfect Competition 233
Barriers to Entry 235
The Buyer Side of the Market 237
Monopolistic Competition and Product Differentiation 238
Procompetitive and Anticompetitive Aspects of Product Differentiation 239
Oligopoly 241
Collusive Oligopoly 242
Competitive Oligopoly 243
Collusive or Competitive Oligopoly? 243
Oligopolistic Behavior in Medical Care Markets 244
Defining the Relevant Market, Measuring Concentration, and
Identifying Market Power 246
The Relevant Product and Geographical Markets 246
Measuring Market Concentration 248
Identifying Market Power 250
Summary 252
References 256
P AR T 2 THE ROLE OF GOVERNMENT 257
CHAPTER 9 Government, Health, and Medical Care 259

Economic Reasons for Government Intervention 260
Types of Government Intervention 262
Public Goods 262
Externalities 263
Regulations 268
Antitrust Laws 275
Public Enterprise 283
The Redistribution Function of Government 284
of 2010 Relating to Government, Health and Medical Care 289
Summary 291
References 293
CHAPTER 10 Government as Health Insurer 295

Why Does the Government Produce Health Insurance? 296
The Medicaid Program 297
The Financing and Cost of Medicaid 298
Contents xv
Do Differences in the Medicaid Program Make a Difference? 298

The State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) 300
Are the Medicaid and State Children’s Health Insurance Programs
“Crowding Out” Private Health Insurance? 301
The Medicare Program 302
The Financing and Cost of Medicare 302
Medicare Program Reforms 304
Competitive and Market Power Elements in Medicare 309
(PPACA) of 2010 for Medicare, Medicaid and SCHIP 312
Summary 314
References 315
P AR T 3 INDUSTRY STUDIES 319
C H A PT E R 11 The Private Health Insurance Industry 321

A Brief History of the Private Health Insurance Industry 322
The Structure of the Private Health Insurance Industry 323
Number, Types, and Size Distribution of Health Insurers 323
Consumer Information 326
The Conduct of the Private Health Insurance Industry 327
The Dominant Insurer Pricing Model 327
Do Health Insurers Possess Monopoly (or Market) Power? 331
Managed Care Organizations and Insurance Premiums 332
Do Health Insurers Possess Monopsony Power? 334
Rating of Premiums, Adverse Selection, and Risk Selection 337
Guaranteed Renewability in the Individual Health Insurance Market 341
The Performance of the Private Health Insurance Industry 342
The Price of Private Health Insurance in the United States 343
Output of Private Health Insurance in the United States 348
Profitability in the Private Health Insurance Industry 354
of 2010 Relating to the Health Insurance Industry 355
Summary 356
References 359
C H A PT E R 12 The Physician Services Industry 363

The Structure of the Physician Services Industry 364
The Number of Physicians in the United States 364
Distribution of Primary Care and Specialty Care Physicians
in the United States 366
Mode of Practice 368
Buyers of Physician Services and Methods of Remuneration 368
Reimbursement Practices of Managed Care Buyers
of Physician Services 369
Production, Costs, and Economies of Scale 371
Summary of the Structure of the Market for Physician Services 372
The Conduct of the Physician Services Industry 372
The Supplier-Induced Demand Hypothesis 373
McGuire’s Quantity-Setting Model 376
The Impact of Alternative Compensation Schemes
on Physician Behavior 378
Geographical Variations in the Utilization of Physician Services 380
xvi Contents
The Impact of Utilization Review on the Physician Services Market 382

Medical Negligence and Malpractice Insurance 383
The Performance of the Physician Services Industry 386
Expenditures on Physician Services 386
The Physician Services Price Inflation Rate 387
The Utilization of Physician Services 388
Physician Income 388
of 2010 Relating to the Physician Services Market 389
Summary 391
References 392
CHAPTER 13 The Hospital Services Industry 397

The Structure of the Hospital Services Industry 398
Market Concentration within the Hospital Services Industry 398
Buyers of Hospital Services 401
Type of Product 402
Summary of the Structure of the Hospital Services Industry 405
The Conduct of the Hospital Services Industry 406
Pricing Behavior of Not-For-Profit Hospitals 406
Market Concentration and Hospital Behavior 412
Hospital Ownership and Hospital Behavior 414
Managed Care Buyers and Hospital Behavior 416
Price Regulations and Hospital Behavior 418
Cost Shifting Behavior 419
Summary of the Conduct of the Hospital Services Market 421
The Performance of the Hospital Services Industry 422
The Growth in Hospital Expenditures 422
The Hospital Services Price Inflation Rate 423
Do Hospitals Provide Flat-of-the-Curve or Ineffective Medicine? 425
Hospital Profit Margins 427
of 2010 Relating to the Hospital Services Industry 428
Summary 429
References 431
CHAPTER 14 The Pharmaceutical Industry 437

The Structure of the Pharmaceutical Industry 438
Number and Size Distribution of Sellers 438
The Buyer Side of the Pharmaceutical Market 439
Consumer Information and the Role of the FDA 445
The Structure of the Pharmaceutical Industry: A Summary 446
The Conduct of the Pharmaceutical Industry 447
Pricing Behavior 447
Promotion of Pharmaceutical Products 448
Product Innovation 450
The Conduct of the Pharmaceutical Industry: A Summary 453
The Performance of the Pharmaceutical Industry 453
The Relative Price Inflation Rate of Pharmaceutical Products 454
Output of New Pharmaceutical Products 455
Profits in the Pharmaceutical Industry 456
The Performance of the Pharmaceutical Industry: A Summary 458
Contents xvii

of 2010 Relating to the Pharmaceutical Industry 458
Summary 459
References 461
C H A PT E R 15 The Long-Term Care Industry 465
The Structure of the Long-Term Care Services Industry 466
The Need for Long-Term Care 466
Structure of Informal Care Providers 467
Structure of the Nursing Home Care Industry 468
Structure of the Home Health Care Industry 471
The Structure of the Long-Term Care Industry: A Summary 473
The Conduct of the Long-Term Care Industry 473
The Dual Market Model of Nursing Home Pricing 473
The Effect of Alternative Payment Methods 476
Scale Economies with Respect to Quality 477
Ownership and Conduct 478
Market Concentration and Nursing Home Conduct 481
Conduct of the Long-Term Care Industry: A Summary 483
The Performance of the Long-Term Care Industry 484
Expenditures on Long-Term Care 485
Formal Expenditures on Long-Term Care 485
Private Insurance for Long-Term Care 487
Prices for Nursing Home Services 489
The Utilization of Long-Term Care Facilities 489
What Do the Demographics Tell Us about the Future
of Long-Term Care? 492
Implications of the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)
of 2010 Regarding the Long-Term Care Industry 493
Summary 493
References 496
P AR T 4 HEALTH CARE SYSTEM REFORM 499
C H A PT E R 16 Health Care System Reform 501

The Overall Performance of the U.S. Health Care System:
An International Comparison 502
Why Is There So Much Disagreement Concerning How
Health Care System Reform Should Be Designed? 506
An Overview of Health Insurance Reform in the United States 508
Models of Health Insurance Reform 508
Managed Competition 510
National Health Insurance (NHI) 512
Medical Savings Accounts (MSAs) 513
Individual Mandates 515
Attempts at State Health Care and Insurance Reform 515
Hawaii: The Case of an Employer Mandate 516
Maryland: The Case of Hospital Rate Regulation 517
Massachusetts: The Case of Individual Health Insurance Mandates 518
Vermont: The Single-Payer Health Care System 518
An Overview of the Patient Protection and Affordable Care Act
(PPACA) of 2010 519
Summary 520
References 522
Basic Health Care
PART
Economic Tools
and Institutions
ONE
CHAPTER 1 Introduction
APPENDIX 1 Economic Models and Empirical Testing
CHAPTER 2 Health and Medical Care:

An Economic Perspective
APPENDIX 2 Demand for Health Capital
CHAPTER 3 Cost and Benefit Evaluation Methods
4 Health Care Systems and Institutions
5 The Demand for Medical Care
6 The Demand for Medical Insurance:

Traditional and Managed Care Coverage
7 Medical Care Production and Costs
8 Structure, Conduct, Performance,

and Market Analysis
CHAPTER 1
Introduction
Like millions of Americans at some point in their lives, Joe awoke one night feeling a
crushing weight on his chest. As the pain spread down his arm, he realized he was
experiencing his worst dread: a heart attack. His wife, Angela, called the paramedics. While
the ambulance rushed Joe to the hospital, she anguished over the kind of care he would
receive. Angela’s anxiety starkly illustrates the basic questions any health care system faces:
1. Who should receive medical goods and services? Would a person like Joe receive care
merely because he is a citizen, or would he receive care only if he worked for a large
company that provides health insurance for its employees?
2. What types of medical goods and services should be produced? Should the most
expensive tests (such as angiograms) be performed without regard to cost? What
treatments (such as balloon angioplasties) should be provided?
3. What inputs should be used to produce medical goods and services? Should the
hospital use high-tech medical equipment, a large nursing staff, or both?1
All health care systems face questions such as these, but sometimes choose to answer them
differently. When responding to health and health care questions, societies around the
world take into account important moral, cultural, legal, economic, and other considerations.
Addressing all of these concerns simultaneously and thoroughly is a daunting task, in part
because one concern often conflicts with another, but also because this task involves a sub-
stantial amount of time, effort, and knowledge. Indeed, the intellectual resource commitment
would be so great that no one book could adequately cover all of the pertinent issues.
This textbook focuses solely on the economic aspects of questions involving health and
health care. The general objective of this textbook is to develop a set of analytical and con-
ceptual tools that can be used to gain valuable insights into a host of health care issues and
problems from an economic perspective. This chapter takes the first step in accomplishing
this important objective. In particular, this chapter:
• introduces the discipline of health economics
• discusses resource constraints, trade-offs, efficiency, and equity
• highlights the state of the health economy in the United States and sets the stage
for the material in the remaining chapters.
1. We are indebted to Gary Wyckoff of Hamilton College for providing us with this example.
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ogniqualvolta il re vi tornava, e ben pochi s’attaccarono alla fortuna
del nuovo signore. Mentre la nobiltà ribramava l’antica dominazione,
le persone colte stomacavansi d’un assolutismo non palliato dalla
gloria; la plebe rimpiangeva i tempi in cui non pagava nulla; e a
guarnir la città, non tanto contro i forestieri come contro i cittadini,
bisognava tenere più soldati che non ne desse il Genovesato, ed
erigere fortezze minacciose.
Re Vittorio Emanuele, si dicesse pur raggirato dalla moglie, dal
confessore, dal confidente, palesava però intenzioni benevole;
lasciava poc’a poco sottentrare le nuove idee e nuove persone; e
dopo gli odiati Cerutti e Borgarelli, chiamò al ministero il conte
Prospero Balbo, onorato per mente e per liberalità secondo i tempi e
il ceto, che impacciato da tutto l’organamento burocratico, sperò alle
urgenti riforme supplire con palliativi. Secondando la moda, si diè
voce che stava in lavoro una costituzione, e se non veniva agli
effetti, imputavasene l’Austria, la cui vicinanza impacciava
l’indipendenza del regno; l’Austria, potenza preponderante in Italia,
spauracchio universale, su cui i governanti versavano anche le colpe
proprie. Rimedio unico, infallibile a tutti gli abusi acclamavasi la
costituzione: questa al Piemonte attirerebbe l’attenzione e i voti di
chiunque aspira al meglio nazionale, e d’un soffio diroccherebbe
l’Austria, reggentesi solo sul despotismo: gli impazienti
raddoppiavano d’attività nelle combriccole dei Carbonari, degli
Adelfi, de’ Maestri sublimi; e quando scoppiò la rivoluzione di Napoli,
più sorrise il desiderio d’emancipare il Piemonte dalla tutela
austriaca, e metterlo a capo dell’Italia redenta.
Allora le società secrete abbracciarono moltissimi soldati, più
avvocati e professori, e gl’impiegati fin nelle somme magistrature, e
non pochi del clero, e tutti gli studenti; poi propagate nelle provincie
compresero sindaci e parroci, legarono intelligenze colle lombarde e
romagnole. L’antica lealtà savojarda repugnava dalle congiure; l’onor
militare rifuggiva dal calpestare il giuramento di fedeltà; ma si fece
intendere che non trattavasi di ribellarsi al re, bensì di salvarlo dalla
congiura dei preti e dei nobili e dalla servitù, dell’Austria, che si
spargeva volesse obbligare a ricevere guarnigione tedesca, e
concorrere alla spedizione contro di Napoli; anzi, essa pensasse
trarre in un arciduca il Piemonte, a danno di Carlalberto principe di
Savoja Carignano.
Questo giovane rampollo del ramo cadetto reale, educato
popolarmente a Parigi, erasi mescolato d’amicizie, di studj, di
godimenti, d’intelligenze colla gioventù coeva; e poichè de’ quattro
fratelli della Casa regnante nessuno lasciava figliuoli maschi,
trovossi vicino al trono, e fu messo granmastro d’artiglieria. In
quest’arma molti aderivano a’ Carbonari, ed essi gli posero indosso
la febbre di divenire illiberatore d’Italia. Il conte Santorre Santarosa
spingeva a venire ai fatti, mentre sollevata Napoli, incalorite le menti
dalla rivoluzione greca e dalla spagnuola, imbarazzate le Potenze;
Francia commossa parlava di vessillo tricolore, di costituzione del
1791; la Germania, reciso il nervo austriaco, volea rialzare il
liberalismo; Italia esser matura; leverebbesi come un uomo solo per
acquistare la libertà, l’unità, l’indipendenza. Quando poi gli Austriaci
mossero verso Napoli, certo (diceasi) gli eroi popolari terranno testa
lungamente (1821); i monti sono le barriere della libertà, nè i briganti
furono mai domabili: intanto l’insurrezione in Piemonte si compirà
senza ostacoli, Milano seconderà, Romagna e i piccoli Stati non
tarderanno, e tutta l’Italia superiore si troverà costituita prima che
gl’Imperiali tornino a reprimerla; Francia, se anche non favorisse,
non permetterà mai che l’Austria entri armata in paese che confina
con essa.
Si cominciò al solito dalla stampa clandestina, e girò un reclamo, in
cui pretendeasi strappare al re la benda postagli da’ suoi cortigiani,
rivelandogli esausto l’erario, il denaro stillato dalla fronte del popolo
è prodigato a impinguare le più alte e inutili persone dello Stato; gli
uomini a cui è affidata l’economia pubblica sagrificano all’egoismo
personale gl’interessi della patria. — Maestà, se invece di cumulare i
poteri in una classe sola, aveste chiamato il consiglio di tutta la
nazione, i lumi generali avrebbero riparato a questi mali, nè voi
avreste il rimorso d’aver condotto a rovina lo Stato. Il vostro Governo
avversò sempre la dottrina; l’istruzione primaria è abbandonata
all’ignoranza e all’impotenza dei Comuni; l’educazione media è
tiranneggiata dai Gesuiti; gli studj filosofici involti nella ruggine
monacale; i legali, disordinati per mancanza di legislazione;
l’Università condotta da uomini o inetti o stupidi o maligni, gl’ingegni
migliori vanno a cercare un pane altrove, o vivono sprezzati. I favoriti
hanno il monopolio dei diritti e dei privilegi, pesando sulla classe
industriosa della società. Le provincie dai governatori delle divisioni
sono rette come paese di nemici. Le amministrazioni civiche e
comunali cascano in disordine per l’indolenza, l’incapacità, la
discordia dei capi. La religione, in mano dei Gesuiti, è strumento
d’ambiziose voglie e di tenebrosi raggiri. La legislazione civile ha
l’arbitrio per base, la criminale il carnefice per sostegno. Uno strano
ed informe accozzamento di leggi romane, di statuti locali, di
costituzioni patrie, di editti regj, di sentenze senatorie, di
consuetudini municipali, hanno tolto la bilancia alla giustizia, e
lasciata la strada al despotismo dei tribuni. L’esercito non ha forza
morale, perchè composto di elementi contrarj, di corpi privilegiati, di
brigate varie tra loro di dottrine, di lingua, di diritti, comandati da capi
promossi non per merito ma per favore. Dei militari una parte è
avvilita, perchè si vede preclusa la strada ai gradi maggiori; tutti
indignati ai maneggi del vostro Governo, il quale medita di trafficare
la loro vita col gabinetto d’Austria. No: il nome de’ soldati piemontesi
non si confonderà mai col tedesco; essi sono e saranno italiani».
L’11 gennajo 1821 alquanti studenti dell’Università comparvero al
teatro d’Angennes con berretti rossi alla greca. Arrestati, in onta del
privilegio che li sottoponeva al magistrato degli studj, furono messi in
fortezza: i condiscepoli irritati si asserragliano nell’Università, a gran
voce domandando la scarcerazione de’ colleghi: il reggimento
Guardie mandato a calmarli trova resistenza, e fa sangue. Tali
manifestazioni sogliono chiamarci primizie di martiri; e ne rimase una
cupa irritazione. Se n’incaloriva la faccenda delle società secrete;
ma quale costituzione adottare? la francese, la spagnuola, o
l’inglese? perocchè sempre si stava all’imitare, anzichè fondarsi sulle
basi storiche e nazionali. Per risolvere si mandano tre deputati alla
vendita suprema di Parigi, alla quale faceano centro i Liberali di
Spagna, i Radicali d’Inghilterra, gli Eterj di Grecia, i nostri Carbonari;
e vien data la preferenza alla costituzione spagnuola, come scevra
d’elementi aristocratici e tutta popolare. Ma il Governo, istruitone
forse dalla Polizia francese, intercettate le lettere del principe La
Cisterna e del marchese Priero, conobbe partecipi gl’impiegati e i
militari, cioè quelli che doveano opporsi, onde non sapeva o non
poteva impedire. Il conte Moffa di Lisio e il marchese Sanmarzano,
uffiziali sospetti, invitati a partire da Torino, ricusano, e con Giacinto
Collegno, ajutante di Carlalberto, con Santarosa, Morozzo, Ansaldi,
Bianco, Baronis, Asinari ed altri uffiziali prendono concerto di
rivoltare l’esercito, sorprendere Alessandria, acclamare Vittorio re
costituzionale dell’alta Italia.
I cospiratori non si erano intesi co’ Napoletani, onde non fu nè
contemporaneo il sollevarsi, nè uniforme l’intento; poi i preparativi
erano impacciati dal tentennare del principe di Carignano fra la gloria
e la fedeltà. Ma la rivolta scoppia fra i militari a Fossano ed
Alessandria (9 marzo), costituendo una giunta della Federazione
italiana; fra il restante esercito corre il grido d’Italia, di francare
dall’Austria il re, sicchè possa seguire i moti del suo cuore italiano, di
porre il popolo nell’onesta libertà di manifestare i proprj voti al trono,
come i figli a un padre; e scritto sui vessilli, Regno d’Italia,
Indipendenza italiana; e gridando, Viva la costituzione, Morte agli
Alemanni, i sollevati s’accostano a Torino. Quivi gli studenti e
alquanti militari col capitano Ferrero attruppatisi a San Salvario, che
allora giaceva un pezzo fuor di città, gridano la costituzione; altri
uccidono il colonnello Raimondi che li richiama al dovere; ma non
secondati dal popolo, con disastrosa marcia sfilano come vinti verso
Alessandria, il cui comandante fu ucciso [184].
Il re non osa ricorrere alla forza, ma espone lealmente la
dichiarazione fatta dai re a Troppau contro ogni novità, mostrando
come ne resterebbe pericolata l’indipendenza; e non volendo nè
promettere quel che non è disposto a mantenere, nè autorizzare atti
che agli stranieri diano pretesto d’invadere il suo paese, depone una
corona (13 marzo) ch’egli non potea conservare se non colla guerra
civile.
Il Carignano, da lui nominato reggente, esitava a palesare le sue
intenzioni, sicchè schiamazzi, poi armi. Dalla cittadella sorpresa
gl’insorgenti minacciano far fuoco sulla città: molti soldati lasciano le
bandiere, considerandosi come sciolti dal giuramento dato al re;
l’anarchia sottentra; quando il Carignano proclama la costituzione
spagnuola, gli applausi vanno al cielo, e al nome di Carlalberto si
accoppia quello di re d’Italia.
In Lombardia avea preso piede la setta della Federazione italiana, e
da un pezzo tramava nelle sale del marchese Gattinara di
Breme [185] e del conte Federico Confalonieri, mascherata sotto il
velo d’imprese benefiche o progressive, come una distilleria d’aceto
a Lezzeno, un battello a vapore sul lago di Pusiano e sul Po,
l’illuminazione a gas, il mutuo insegnamento, un bazar, il giornale del
Conciliatore, apostolo del romanticismo. L’Austria, avutone fumo,
arrestò Silvio Pellico, giovane saluzzese educatore in casa Porro, la
cui Francesca da Rimini avea fatto sperare all’Italia un secondo
Alfieri. Allo scoppiar della rivoluzione piemontese si rinserrarono le
file in mano del conte Confalonieri, principale nella sciagurata
insurrezione del 1814, poi nei suoi viaggi legatosi co’ primarj liberali,
e che si mise attorno Demester e Arese antichi uffiziali napoleonici,
Giuseppe Pecchio economista, Pietro Borsieri letterato, i marchesi
Giorgio Parravicini e Arconati, Benigno Bossi, i fratelli Ugoni di
Brescia, il cavaliere Pisani di Pavia, il conte Giovanni Arrivabene di
Mantova, l’avvocato Vismara novarese, Castiglia, altri ed altri. Essi
aveano già disposta sulla carta una guardia nazionale, una giunta di
Governo; neppur l’inno mancava, opera d’un sommo poeta; e
appena l’esercito piemontese varcasse il Ticino, insorgerebbero
Milano, Brescia, le valli, le campagne, occupando le casse e le
fortezze di Peschiera e Rôcca d’Anfo.
I Lombardi spedirono al Sanmarzano, generale degli insorgenti
piemontesi, con numerose firme esortandolo a venire. — Cominciate
ad insorgere voi», ci diceano i ministri piemontesi; e noi
rispondevamo: — Da soli non bastiamo a vincere; ma senza noi, voi
non bastate a difendervi». Il vero è che Sanmarzano contava
appena ducento dragoni e trecento fanti; ma poichè coll’audacia
dominansi le rivoluzioni, risolvea ritentar l’impresa, massime che gli
Austriaci, collo sgomento di chi accampa in terra nemica, aveano
ritirato ogni truppa dal Ticino, e il vicerè lasciavasi vedere a incassar
mobili e vendere vasellame. Ma il ministro piemontese Villamarina
disapprovò quella temerità; e il reggente che, come dice il Santarosa
«voleva e non voleva», mandò quel reggimento ad Alessandria. Così
la rapidità degli avvenimenti, la inconcepibile mancanza di concerti,
la titubanza dei capi, la paura che Torino cessasse d’essere capitale
del Regno, elisero il moto della Lombardia, donde sol pochi giovani
corsero in Piemonte ad aggregarsi al battaglione di Minerva.
Binder ambasciatore austriaco, insultato fin nel suo palazzo, parte
lasciando una nota minacciosa. Il duca del Genevese che, per la
rinunzia del fratello, diventava re col nome di Carlo Felice, da
Modena dichiara ribellione ogni attenuamento della piena autorità
reale, e punibile chi non torni all’ubbidienza; ed ordina le truppe si
concentrino a Novara sotto il generale La Torre. Carlalberto, anche
dopo giurata la costituzione, non si era risoluto a convocare i collegi
elettorali, bandir guerra all’Austria, entrare in Lombardia. Udita poi la
dichiarazione del nuovo re, e che questo avea invocato l’Austria,
dicendo minacciata la propria vita, e sè incapace di padroneggiare la
rivoluzione, fugge all’esercito regio a Novara, e di là pubblica che
«altro ambir non saprebbe che di mostrarsi il primo sulla strada
dell’onore, e dar così l’esempio della più rispettosa obbedienza ai
sovrani voleri».
Era il 23 marzo, il giorno stesso d’un altro proclama ventisette anni
dopo.
Quella fuga toglieva agl’insorgenti ogni apparenza di legalità: ma
risoluti di non cedere, creano una giunta provvisoria [186]; sparigliano
proclami e bugie. Intanto ogni cosa va sossopra; la Savoja si
chiarisce pel re; la brigata che porta quel nome, ricusa disertare,
onde fu dovuta rimandare in patria; i carabinieri in arme si recano
all’esercito regio; a Genova il governatore Des Geneys, che
annunziò la defezione di Carlalberto, è assalito, trascinato per le vie,
e a fatica salvato dai generosi che non voleano contaminare con
violenze la rivoluzione; i Liberali medesimi discordano, quali
caldeggiando la Camera unica, quali la duplice, quali unitarj, quali
federalisti. Santarosa, fatto ministro della guerra, cerca destare il
coraggio colle speranze, e collo spargere che gli Austriaci furono
disfatti dai Napoletani, e le valli Bresciane insorsero furibonde; ma
ecco giungere certezza della disfatta degli Abruzzi, e che centomila
Russi sono in mancia; poi addosso ai Liberali muovono i Realisti col
generale La Torre e gli Austriaci col generale Bubna (9 aprile), che in
Lombardia aveva, se non alle trame, partecipato alle speranze de’
Carbonari; presso Novara succede un’affrontata, e la rivoluzione
piemontese è finita.
Carlalberto ricoveratosi a Milano, è dal generale austriaco
beffardamente presentato come re d’Italia: Carlo Felice a Modena lo
tratta come uno scapato, e la lettera di lui getta in viso al suo
scudiere: egli si ritira a Firenze a digerire l’obbrobrio, confessare i
suoi torti e farne scusa, solo appoggiato dall’ambasciatore francese
per rispetto alla legittimità [187].
La società de’ Maestri Sublimi, raffinamento della Massoneria, e che
professava il regicidio, fu dalla Francia trapiantata a Ginevra dal
fiorentino Michelangelo Buonarroti, antico adepto di Babœuf, che
v’istituì un congresso italiano per diffonderne i dogmi nel nostro
paese. Alessandro Adryane, che n’era diacono straordinario, fu
spedito qui per rannodare le rotte fila; ma a Milano lasciossi cogliere
con tutte le carte, le quali diedero a conoscere la trama, senza
bisogno che la rivelasse Carlalberto, come si ciancia. Da nove mesi
era finito il parapiglia di Piemonte quando si cominciarono i processi
contro i Lombardi, parte a Milano, parte a Venezia [188], da una
commissione speciale, alla cui testa il tirolese Salvotti. In quelli
l’imputato si trovava all’arbitrio d’un giudice, senza difensori,
senz’avere sott’occhio le sue e le altrui deposizioni; durava interi
mesi di solitudine nel carcere fra un esame e l’altro; e qualche volta
l’inquirente, fattosi mansueto, gli diceva: — Ecco, ella è interamente
nelle mie mani. Qui non siamo in paese di pubblicità
compromettente. Confessa ella quel che del resto noi sappiamo?
l’imperatore le fa grazia, ella torna a casa sua onorato. Persiste al
niego? sta in me il diffamarla, e spargere che ha tutto rinvesciato,
che tradì i compagni, e così torle quel ch’ella mostra valutare tanto,
la pubblica opinione».
Ad arti di simil genere, piuttosto che a torture fisiche, non tutti
resistettero; vi fu uno che, per generosità di salvare un amico, corse
a denunciare se stesso, poi accortosi dell’errore si finse pazzo, e per
mesi sostenne la straziante simulazione; altri credette scagionarsi
col provare che aveva dissuaso i Piemontesi dall’invadere la
Lombardia; altri ammise di quelle tenui concessioni che conducono
ad altre; tanto che si potè raccogliere onde condannare
Confalonieri [189], Adryane, Castiglia, Parravicini, Tonelli, Borsieri,
Arese e molt’altri a Milano, dove furono esposti sulla gogna il 24
gennajo 1824. E già a Venezia, la vigilia di Natale, giorno di
gratulazioni e feste ecclesiastiche e civili, erasi letta la sentenza di
Pellico, Maroncelli, Solera, Villa, Oroboni, Foresti, Fortini ed altri e,
cosa insolita in quella stagione, l’accompagnarono tuoni e ruggito del
mare sotto un insistente scirocco, onde al domani la città fu invasa
dall’acqua, e tutto il litorale ne patì fin alla Spezia e a Genova.
Furono portati allo Spielberg, ove alcuni soccombettero, quali il
conte Oroboni, il veterano Morelli, il Villa; Maroncelli perdette una
gamba; altri poterono dopo molti anni uscire ancora a narrare i proprj
patimenti [190]. E mentre alcuni li esagerarono, o posero in evidenza
se stessi, o denigrarono altrui, Silvio Pellico li raccontò senza
rancori, senz’arte; e tutto il mondo lesse le sue Prigioni, e la pietà
per quei sofferenti partorì esecrazione a colui che così facea soffrire:
e che pure non avea mai lasciato che l’applicazione dell’estremo
supplizio gli togliesse di esercitare il diritto più prezioso pei re, il
ripiego più nobile pell’uomo, la grazia e la riparazione.
Gioja, Romagnosi, Trechi, Mompiani, Visconti e altri fur on rilasciati
senza condanna [191]. I quali poi restavano in condizione tristissima,
chè, mentre la Polizia perseverava nell’adocchiarli e vessarli, quasi a
giustificarsi dell’averli perseguitati, il pubblico (troppo solito complice
degli oppressori) dubitava di loro perchè non condannati, e
accogliendo le sinistre insinuazioni sparse d’alto luogo, finiva per
temere e odiare quelli ch’erano temuti e odiati dal Governo.
In Piemonte si fecero 92 sentenze di morte, 432 di lunga o perpetua
prigionia [192], ma tutti in contumacia, essendosi lasciato partire chi
volle; il notajo Garelli e il sottotenente Laneri furono messi a morte, e
in effigie La Cisterna, Caraglio, Collegno, Lisio, Morozzo, Regis,
Santarosa; di seicennovantaquattro uffiziali inquisiti, dugenventi
furono destituiti, e così molti impiegati civili.
Anche negli Stati Pontifizj i cospiratori abbondavano: e il Puccini,
direttore della Polizia toscana, scriveva al Corsini plenipotenziario al
congresso di Lubiana: «Nelle Marche e nelle Legazioni sono assai
numerose le sêtte, e grandi mezzi adoprano per diffondere l’odio
contro i Governi monarchici, e sperano nei torbidi d’Italia, comunque
arrivino. L’odio di questi partiti si sfoga colle maniere dei tempi del
duca Valentino. Molte uccisioni vennero commesse negli anni scorsi
sopra ecclesiastici ed impiegati pubblici a Forlì, Ravenna, Faenza;
altre in maggior numero modernamente, certo per odio di parte».
Istantemente aveano chiesto che le truppe sarde si avvicinassero al
confine, ma non ne fu nulla; e quel Governo, ripigliata forza,
cominciò gli arresti; di quattrocento processati, molti, principalmente
per opera del Rusconi legato di Ravenna e del Sanseverino di Forlì,
condannò alla pena capitale, che il papa commutò nella reclusione. Il
granduca non credette necessarj i processi perchè non ebbe paura.
Maria Luigia li lasciò fare, e vi furono involti Ferdinando Maestri e
Jacopo Sanvitali professori; ma commutò le pene in esiglio. A
Modena nel 1817 erasi formata una società della Spilla nera per
rassicurare i Napoleonidi: e al tempo stesso i Massoni, gli Adelfi, le
Chiese dei sublimi maestri perfetti aveano adepti, e s’erano ascritti i
dottori Carlo e Giuseppe Fattori di Reggio, nella cui casa teneansi le
adunanze, il capitano Farioli di Guida, il dottore Pirondi, Prospero
Rezzio e molti ebrei [193]. Tutte le Società aveano statuti proprj, ed
alcune v’univano l’obbligo di farsi vicendevoli correzioni e di non
vagheggiare la moglie dell’amico: comune era quello di uccidere chi
fosse condannato o avesse rivelato il segreto: pagare una certa
somma, manifestare a tutta la società le operazioni del Governo.
Sconfitti su tutti i punti, i Liberali rifuggono in Ispagna a fiancheggiare
una causa che sentiano dover soccombere, ma che era la loro; e a
mostrare, colle generose morti, che non erano colpevoli delle fughe
di Rieti e di Novara. Altri crociaronsi in ajuto della Grecia, dove a
Sfacteria perì il Santarosa, eroe all’antica.
Gli alleati, all’udire l’inaspettato successo, esclamano «doverlo
attribuire non tanto ad uomini che mal comparvero nel giorno della
battaglia, quanto al terrore onde la Provvidenza colpì le ree
coscienze»; e protestando di lor giustizia e disinteresse, annunziano
all’Europa d’aver occupato il Piemonte e Napoli, e nella lora unione
«una sicurezza contro i tentativi de’ perturbatori». Insieme
partecipano ai loro ministri presso le Corti «essere principio e fine di
loro politica il conservare ciò che fu legalmente costituito, contro una
setta che pretende ridurre tutto a una chimerica eguaglianza»;
annunziano altamente che «i cambiamenti utili o necessarj nelle
leggi o nella amministrazione degli Stati, non devono emanare che
dalla libera volontà di quelli che Dio rese responsali del potere [194].
Così essi erigonsi custodi e dispensieri unici della verità, della
giustizia, delle franchigie: e i Liberali ebbero servito agl’interessi
dell’Austria, dandole occasione di estendere l’alta vigilanza e quasi
l’impero su tutta la penisola, da lei sottratta ai tumulti o al progresso.
Poi a Verona (1822) s’adunarono a congresso i re di tutta Europa
colla grandezza loro e cogli avanzi di loro miserie: e i diplomatici più
vantati dichiararono che «resistere alla rivoluzione, prevenire i
disordini, i delitti, le calamità, assodar l’ordine o la pace, dare ai
Governi legittimi gli ajuti che aveano diritto di chiedere, fu l’unico
oggetto degli sforzi dei sovrani; ottenutolo, ritirano i soccorsi che la
sola necessità avea potuto provocare e giustificare, felici di lasciare
ai principi il vegliare alla sicurezza e tranquillità del popolo: e di
togliere al mal talento fin l’ultimo pretesto di cui possa valersi per
ispargere dubbj sull’indipendenza dei sovrani d’Italia». In fatto
l’Austria si persuase a sgombrare il Piemonte e abbreviare
l’occupazione del Napoletano; della Grecia non si ascoltarono
tampoco i deputati, benchè il papa gli avesse accolti ad Ancona e
raccomandati; si convenne dei casi in cui i re si dovrebbero sussidj
reciproci; si stabilì soffocare la rivoluzione anche in Ispagna, e
l’incarico ne fu commesso all’esercito francese, che tra le grida di
Muoja la costituzione, Viva il re assoluto, procedette senza ostacolo
fino a Siviglia. Carlalberto, combattendo al Trocadero, aveva in
faccia ai re lavato la macchia dell’essersi lasciato salutare re
d’Italia [195].
La facile caduta di rivolte militari o di popolari sommosse, fecero
persuasi i re d’essere sicuri, e che niuna reale efficacia possedesse
lo spirito liberale, che amavano confondere col rivoluzionario;
bastasse affrontarlo per vincerlo; e pesarono sull’Italia con una
taciturna oppressione non ricreata da verun lampo di speranza.
CAPITOLO CLXXXIV.
La media Italia. Rivoluzioni del 1830.
Nei Liberali questo momentaneo agitarsi sotto le bajonette de’

padroni lasciò scontentezza, ma non sconforto: e poichè, invece di
studiar le vere cause della ruina, la spiegavano colla plateale
ragione del tradimento, altra lezione non se ne traeva se non
d’esecrare i traditori, e non isperare nei principi.
Tanti profughi ond’erano piene non solo Francia, Inghilterra e
Svizzera, ma Barberia e Turchia, rodendo il pane dell’esiglio
rinnovavano que’ tempi del medioevo quando le trame dei fuorusciti
decideano le sorti della patria, e co’ loro scritti mantenevano
l’irrequietudine, eccitando sdegni che pareano speranze. Giuseppe
Pecchio descrisse i proprj viaggi e la vita di Foscolo e la storia
dell’amministrazione finanziera del regno d’Italia e quella
dell’economia politica nel nostro paese, adulandoci: Giovanni
Arrivabene applicavasi all’economia e alla beneficenza pubblica:
Camillo Ugoni continuava la critica letteraria, come il Salò:
Santarosa ed altri raccontavano la rivoluzione di Piemonte, mentre
Pepe e Carascosa duellavano su quella di Napoli: il capitano Bianco
insegnava la guerra per bande: Giannone ordiva un poema l’Esule: il
conte Alerino Palma sedeva nell’areopago della risorta Grecia, e in
quella lingua scriveva delle viti e del vino: le romanze di Giovanni
Berchet milanese rendevano popolare l’esecrazione contro l’Austria
e contro Carlalberto. I libri che si faceano leggere, erano proscritti o
di proscritto; le opere statistiche del Gioja, le giuridiche del
Romagnosi, le mediche del Rasori, le filologiche del Giordani e del
Foscolo, le storiche del Troya, del Colletta, del Sismondi, le poetiche
del Pellico e del Rossetti, le filosofiche del Borelli, prediligeansi
perchè d’autori perseguitati; voleano vedersi allusioni e condanne
contro l’autorità che le proibiva, e il divieto aguzzava le voglie, e
toglieva il criterio di sceverare il vero dal falso. Così crebbe la
smania del leggere e scrivere, del ragionare e ragionacchiare di
politica e d’economia; e si moltiplicarono i giornali.
Era anche questa un’imitazione di Francia, dove i Carbonari, non
avendo potuto insorgere nel 1821, si erano diretti a preparare
l’opinione sia alla tribuna, sia colle gazzette, lanciandosi in una
politica avventurosa, com’è sempre quella che non ha il riscontro
della realtà, ed esercitando quell’opposizione negativa, ch’è
facilissima perchè ha bisogno solo di collocarsi in un punto di vista
differente da quello del Governo, ed è insufflata dalle passioni
invidiose e malevole. Di là quei giornali arrivavano in Italia: i Governi
che ne capivano la potenza a segno di proibirli, non riuscivano ad
opporvene alcuno, il quale alla savia moderazione che concilia
anzichè irritare unisse la prudente franchezza che fa rispettare la
ragione anche quando contraria, e all’elogio dà valore e dignità col
saper disapprovare. Intanto sui Francesi formavasi quel poco di
spirito pubblico, creando bisogni e affetti che non erano i nostri;
lodando una beneficenza che storpia l’uomo per avere il vanto di
dargli le stampelle; erudendosi a una storia tessuta con luoghi
comuni e paradossi; allucinandosi ad un liberalismo che abbaja
contro ciò che s’ha a distruggere, non ragiona sopra ciò che bisogna
sostituire, e vagheggia una democrazia che sconoscendo le parti più
vitali delle nazioni e degli individui, condanna ad abdicare ogni
valore proprio ed inabissarsi nella così detta opinione pubblica, cioè
volgare.
Quest’indeclinabile imitazione de’ Francesi, della loro scienza
incompleta, della filosofia eclettica, della letteratura improvvisata,
della politica rischiosa fu sempre una delle più funeste endemie
degl’Italiani. Intanto i principi nostri credevano che i mali si
rimediassero col negarli, e se la compressione materiale ristabilì
l’ordine esterno, non si provvide all’interna agitazione, cresciuta anzi
ne’ paesi dove non s’era dianzi sfogata, e dei quali or ci avanza a
parlare.
Il papa era stato rintegrato ne’ suoi possessi, eccetto Avignone e il
contado Venesino che Francia si tenne, e le fortezze di Comacchio e
Ferrara a cavallo del Po, volute dall’Austria ad onta delle proteste
pontifizie.
Roma aveva esultato nel ricuperare il Laocoonte, l’Apollo, la Corte,
le solennità, l’aurifera affluenza dei forestieri. Pio VII, tornando
ingloriato dal martirio, non ricercò alcuno per l’operato durante il
Governo francese o nell’invasione di Murat; anzi il generale
austriaco Stefanini, col fare qualche persecuzione, scemò la
propensione che non piccola v’era per gli Austriaci. Col consiglio del
cardinale Consalvi e del Bartolucci, il papa con motuproprio (1816 6
luglio) sistemò l’amministrazione pubblica in aspetto di legge
generale che tenesse dell’antico senza ripudiare tutto il nuovo,
tenendo all’unità e uniformità collo sbandire quelle amministrazioni
molteplici, e ridurre a un centro le giurisdizioni. Lo Stato fu diviso in
diciannove provincie, oltre la metropoli colla comarca; ogni
delegazione in distretti ch’erano quarantaquattro: questi in
seicenventisei Comuni sotto delegati prelatizj. Le Comunità
regolavansi da un consiglio che deliberava, da una magistratura che
amministrava, scegliendone i membri fra il clero, i possessori, i
letterati, i negozianti, salva la conferma del delegato. Roma ebbe un
senatore e conservatori; e così Bologna.
Ai fidecommessi poteasi rinunziare: abolite le servitù e le riserve;
abolite le giurisdizioni baronali, eccetto quelle del cardinale decano
in Ostia e Velletri, e del maggiordomo papale in Castelgandolfo;
aboliti gli statuti municipali, se non in quanto concerne l’agricoltura.
Si sistemò l’imposta, alleggerendola d’un quarto, e doveasi erigere il
rendiconto annuo, compilare un catasto regolare, un registro di tutto
il debito pubblico fruttante il cinque per cento, con una cassa di
redenzione.
Abolito il codice civile e il criminale francese, le commissioni, i giudizj
privati, si accentravano le giurisdizioni, determinando i tribunali
collegiali e le loro gradazioni, con appelli a Bologna, Macerata e
Roma, e una cassazione detta Segnatura; le cause trattate in
italiano, motivate le sentenze criminali, difeso il reo e confrontato coi
testimonj, abolita ogni guisa di tortura; indipendente l’autorità
giudiziale, responsali i magistrati. Ma regolamenti soggiunti
smentirono i preamboli, nè i codici promessi comparvero mai: i fôri
vescovili impacciavano col trarre a sè ogni lite ove fosse implicato un
ecclesiastico: rinacquero i vecchi tribunali della fabbrica di San
Pietro che conosce di qualunque eredità a suffragio delle anime, e
della congregazione de’ chierici di camera per le cause demaniali: la
Segnatura non giudicava definitivamente, ma rimetteva alla sacra
Rota, la quale cogli opinamenti (del resto opportuni a raggiungere la
verità) poteva eternare le cause, ripetendo l’audiatur invece dello
exequatur.
Alla francese continuarono l’ordinamento delle finanze, le ipoteche, il
bollo, il registro: ma il commercio era incagliato da privative e
protezioni; arbitraria la Polizia, diretta dal governatore di Roma, e
che applicava fino la pena del cavalletto. I soldati raccoglievansi per
ingaggio: privilegio dei chierici la istruzione e la censura, come a soli
prelati la diplomazia, e le supreme magistrature amministrative e
giuridiche, e fino il governo delle armi. Il papa ripristinò le accademie
della Religione cattolica, d’Archeologia, di San Luca; malgrado le
indomabili paure dei re, concesse ospitalità alla famiglia Buonaparte;
rielesse cardinali; colle antiche cerimonie canonizzò molti santi, fra
cui gl’italiani Andrea da Peschiera, Costante da Fabiano, Antonio da
San Germano vercellese, Ranieri da San Sepolcro, Francesco
Caracciolo, e le beate Angela da Desenzano, Caterina da Racconigi,
Giacinta Marescotti, Bartolomea Bagnesi fiorentina.
Alla basilica di San Paolo, fondata da Costantino, arricchita
dagl’imperatori e dai pontefici con quadri, musaici, porte di bronzo,
cimelj, marmi, s’apprese il fuoco accidentalmente, e que’ tesori
d’arte e di devozione e ventiquattro colonne di marmo frigio ne
rimasero distrutte. Parve preludere alla fine del pontefice, il quale
allora appunto cascando in camera, si ruppe l’osso del femore, e
soccombette (1823 20 luglio). Eroe da che la prigionia pose fine alle
sue debolezze, nè gradi nè ricchezze attribuì ai parenti; non
commise crudeltà, ma non impedì le malversazioni; e inetto al
governo, abbandonava il paese più povero, disordinato e bollente di
ire. Gli fu dato successore Annibale Della Genga (28 7bre), col nome
di Leone XII; il quale congedò il Consalvi, che lascerà buon nome fra
i ministri di Stato per lo spirito conciliativo ed opportuna fermezza, e
che poco dopo morendo, i molti donativi diplomatici destinò ad
erigere una statua al pontefice, di cui era stato sostegno.
Leone XII, reputato per moralità non meno che per l’accorgimento
politico mostrato come nunzio in Francia, proseguì le cure pastorali
contro «l’irruente empietà, e contro la meticolosa politica, invasata
dalla paura dei forti ed affettante alterigia coi deboli»; comprò la ricca
biblioteca artistica del Cicognara, che l’imperator d’Austria avea
ricusata; fece da giureconsulti esaminare il motuproprio del suo
predecessore; nominò anche una congregazione di Stato, ma subito
la risolse in mera assemblea consultiva. Parve anzi condiscendere ai
retrivi col lasciar vivere gli arbitrj di ciascun dicastero: vennero estesi
i diritti delle comunità; ma se ne’ consigli entravano tutte le classi,
rimaneva separata la nobiltà, con le primogeniture e fedecommessi,
credendo «influisca al decoro del principato»: volevasi anche
ripristinare le giurisdizioni baronali «come l’unico mezzo di ridonare il
lustro alla nobiltà romana», se il concistoro non si fosse opposto. Le
femmine dotate furono escluse dalla successione; rimessi i giudizj a
singoli, invece de’ collegi; aboliti i tribunali di distretto; introdotto di
nuovo il latino ne’ giudizj, e nelle più grandi Università e nelle cinque
minori; ad ecclesiastici affidato il condurre anche il processo dei laici;
attribuito ai Gesuiti il collegio romano, il museo, e l’osservatorio, con
dodicimila scudi di rendita sul tesoro pontifizio; ripristinato il
Sant’Uffizio; estesi i privilegi della manomorta.
Forza era dunque dar torto al papa di prima o al presente, e
facilmente si dava torto ad entrambi, cioè si perdea la fede
nell’autorità. Commissioni di preti ed uffiziali sgomentarono le
Legazioni, solcate da società segrete, che manifestavansi ad ora ad
ora con assassinj di pretesto politico, e contro avversarj che
denunciavansi per Sanfedisti: e un tentativo d’insurrezione nel 1825
in occasione del giubileo, costò la testa a un Targhini. Il cardinale
Rivarola nella legazione di Ravenna in una sola volta, udito il parere
de’ giudici, condannò (1825) cinquecentotto persone; poi ad un tratto
perdonò a tutte, assegnò pensioni ai loro parenti, e cercò
rappattumare Sanfedisti e Carbonari per via di matrimonj, che
riuscirono come Dio vel dica. Essendosi poi attentato alla vita del
legato, egli istituì una commissione severissima, moltiplicò le spie,
lasciò andare alla forca sette omicidi (1828), che il pubblico
compassionò come vittime politiche. Del resto, allorchè si promise
perdono a chi spontaneo venisse a far dichiarazioni, a centinaja vi
accorsero. Tali erano i governati, tali i governanti.
Leone XII aveva divisato di riformare le regole ed il vestire dei frati,
riducendoli a tre soli Ordini: uno di regolari, poveri, di scienza
discreta e gran cuore, che servissero al popolo sussidiando i parroci
e prestandosi agli spedali. Il secondo, tutto all’educazione e
istruzione della gioventù, e a sostenere gl’interessi della religione e
del buon costume. Il terzo di contemplativi, che salmeggiassero,
predicassero, e cercassero l’evangelica perfezione.
Non mancavano i Barbareschi di molestare le coste; ma peggior
vitupero allo Stato Pontifizio veniva dai briganti. L’antico paese dei
Volsci, fra gli Appennini, le paludi Pontine e i monti d’Albano e
Tuscolo, fino al 1809 appartenne alla famiglia Colonna, che all’armi
addestrava quelle popolazioni per ajutarsene nelle sue emulazioni
cogli Orsini e coi papi. E i papi non vi poteano nulla; se non che, alle
persone probe dando un brevetto di cherico, le sottraevano alla
giurisdizione territoriale. I Francesi abbatterono questa feudalità; ma
gli eccessi della coscrizione del 1813 tornarono in armi la
popolazione, e bande di politici vi si formarono in opposizione di re
Gioachino. Sotto il debole Governo sottentrato crebbero di baldanza:
obbedienti a capi quali De Cesaris e Gasparone nelle provincie
romane, Furia e Vandarelli nelle napoletane confinanti, e carichi
d’armi e di reliquie, a torme fin di cento scorrazzavano la campagna
spopolata, e rendeano pericolosissimo il tragitto da Roma al
Napoletano; assalirono e taglieggiarono un collegio alle porte di
Terracina, i Camaldolesi presso Tuscolo; molte famiglie ridussero sul
lastrico; guastarono i commerci, l’agricoltura, la pastorizia. Chi
avrebbe osato negare ricovero e vitto a questi formidabili? Assai
volte il Governo dovette scendere a patto con essi, pure beato
quando qualcuno tornasse a penitenza, e venisse a sospendere a
una Madonna il coltello insanguinato. Il Consalvi, fisso di sterminarli,
s’accontò col Governo napoletano acciocchè non li ricoverasse nel
suo territorio, arse le capanne e i villaggi ove annidavano, e potè
consacrare una festa a commemorazione d’averli distrutti. Ma non lo
erano così, che molto non restasse a fare. Leone XII spedì il
cardinale Pallotti legato a latere con un editto, ove, cessata ogni
misericordia o transazione, intimavasi morte immediata ai briganti
côlti; pena cinquecento scudi ai Comuni ove succedesse un loro
latroneccio. Di fatto si trovarono ridotti aventi, che a Sonnino
capitolarono: ed essi furono mandati nelle fortezze, il paese distrutto.
Lo Stato romano si estendeva fra il 41 e il 45º parallelo per
centrentadue miglia da Ancona a Civitavecchia e ducenquaranta dal
Po a Terracina, con due milioni e settecensettantaduemila abitanti, e
con fama di sterilità a terreni calcari e vulcanici, che sarebbero
ubertosissimi. Il pendìo dell’Appennino che scende al Mediterreneo
presenta vaste pianure, esercitate colla coltivazione grande; verso
l’Adriatico le varietà della piccola trovansi nelle Legazioni, nelle
Marche, nelle valli dell’Appennino. Le Legazioni partecipano della
fertilità della Lombardia; e una popolazione intelligente e laboriosa
prospera la coltura della seta, del frumento, del riso, del vino, della
canapa. Altrettanta è la fecondità delle Marche, ma i possessori
meno ricchi s’accontentano delle produzioni meno costose, quali il
vino e la seta: il colono è a mezzerìa, non affittajuolo. Lo Stato
guadagna assai dalle saline di Cervia e di Comacchio.
L’inameno Appennino verso settentrione vestesi di foreste; ma di
sotto di Roma restò ignudo, dacchè Sisto V le fece distruggere per
togliere il nido ai masnadieri: da quelle che sopravanzano verso il
lago di Bolsena e le fonti del Tevere si taglia eccellente legname
anche da navi. Le valli interposte si lavorano a piccola coltura, e
bellissime quelle della Nera e del Velino: la scabra dell’Anio è atta
appena all’ulivo: verso il Napoletano si allargano i piani di Sacco. Le
rive del Tevere mostrano la piccola coltivazione fino al monte
Soratte, ove comincia l’Agro romano, vastità di ducencinquantamila
ettari ubertosissimi, ma che accumulati in possessioni non minori di
trecento ettari, e fino di cinquecentomila, spesso con una sola casa
rustica, la più parte rimane soda, o soltanto lavorata a lunghissimi
intervalli.
Nel medioevo le famiglie romane viveano alla campagna e de’
prodotti di questa, e se le guerre private vi recavano guasti,
adoperavasi però ogni cura a farle fruttare come unica ricchezza.
Quando i papi cominciarono a impinguare i nipoti, questi comprarono
i beni de’ piccoli proprietarj, che volentieri li cambiavano contro
luoghi di monte, oggi diremo azioni di banca, molto fruttuosi. Nel
1470 Sisto IV permise a qualunque avventiccio di seminare per
proprio conto un terzo del terreno che fosse rimasto sodo: tale idea
avevasi allora della proprietà! Sisto V nel 1585 con un milione di
scudi stabilì una cassa di credito agricola a favore de’ proprietarj
dell’Agro romano; ma ben poco vantaggiò. Intanto i Borghesi vi
comprarono da ottantamila terre, e Paolo V le decretava immuni da
confisca: i Barberini altrettanto, impiegandovi, si disse, cento milioni
di scudi. Così sparve la proprietà suddivisa, e molte famiglie di
Parma, Firenze, Urbino lasciavano le proprie terre per venire a
Roma a goder le rendite dei Monti; ma non tardarono ad accorgersi
d’aver ceduto il certo per l’incerto. Alessandro VII cominciò le
riduzioni d’interessi: onde il credito ebbe una scossa tanto maggiore
perchè la cosa era inusata, i capitali si ascosero o sparvero, e così la
terra appartenne a proprietarj cui mancavano i capitali da utilizzarla.
Scemata la produzione, si dovette assicurare il vivere alle
popolazioni col proibire l’asportazione; laonde l’agricoltura si
restrinse a produrre soltanto quant’era necessario per l’interno.
Oggimai quell’ampiezza era posseduta da centredici famiglie e
sessantaquattro congregazioni: i Borghesi davano a fitto
ventiduemila ettare, i Chigi cinquemila seicento, i Cesarini Sforza
undicimila, e così via, cavandone da otto a diciotto franchi l’ettare: e i
grandi fittajuoli sopperivano alle spese cui non basterebbero i
proprietarj. Nella stagione che l’aria è men micidiale, si fa ressa ad
ottenere le ricchezze del suolo; centinaja d’aratri, a quattro, a sei, a
otto paja di bufali di fronte lo solcano; quella che credevi una
sodaglia incolta, in pochi giorni trovasi arata e sementata; poi si
dimentica fino all’ora della messe, quando un nugolo di montanari
scende alla mietitura; e dove parea un mare di biade ondeggianti, in
pochi giorni non rimane spiga in piede, e sottentra aspetto di
deserto. La gente degli Abruzzi, compiuta l’opera, riporta a’ suoi
monti pochi denari e le febbri. Il resto si abbandona alla pastorizia
che frutta senza spese nè pericolo, ed offre un cibo sano e nutritivo
alla città: ma neppur le mandre si pensa a moltiplicare, o introdurvi
migliori specie di montoni e di cavalli, in modo da farne lontane
asportazioni. Un pastore sceso dalla montagna, a cavallo addirizza i
numerosissimi armenti, trafiggendo con un lancione il puledro o la
bufala che scompigli il branco; e pochi bastano a migliaja d’animali.
Di cui in tutto lo Stato contansi oggi quattro milioni ducentomila capi,
dove seicentosessantatremila sono bovini, quindicimila muli ed asini,
due milioni e mezzo di pecore, trecentoventimila capre,
settecentomila majali. Ecco perchè delle 4,166,297 ettare dello Stato
Pontifizio, 1,046,861 tengonsi a prati.
Le alture d’Albano che fanno cornice all’Agro romano, nutrono una
popolazione robusta, e d’uva e frutti provvedono la capitale: ma
neppur qui abbastanza si cerca migliorare le produzioni, e il vino e
l’olio.
Di là da Velletri cominciano le paludi Pontine su quarantadue
chilometri di lunghezza per diciotto di larghezza. Pio VI vi sanò
ottomila ettare, che furono distribuite in enfiteusi coll’obbligo di
coltivarle e mantenere i canali secondarj, ma non che adoprarvi tutta
la cura, è assai se s’adempiono i contratti. Principali concessionarj
sono le famiglie Massimo, Fiano, Gaetani, e la fabbrica di San
Pietro, alla quale appartiene il Campo Morto di ottomila cinquecento
ettare, dove, fra gli altri allettativi per attirar gente, i malfattori sono
tenuti immuni dalla giustizia purchè subiscano la disciplina
prescrittavi. Quel podere alla semenza di mille ettolitri di frumento e
quattrocentoventi d’altre granaglie risponde l’annuo ricolto di
quindicimila trecento ettolitri; quattrocento giornalieri lavorando alla

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(eBook PDF) Health Economics 6th Edition by Charles E.

(eBook PDF) Statistics for Economics, Accounting and

Process Industry Economics: Principles, Concepts and

(eBook PDF) What Is Curriculum Theory? (Studies in

Career Theory and Practice: Learning Through Case

(eBook PDF) Nonverbal Communication: Studies and

(eBook PDF) The Economics of Health and Health Care 8th

What’s New in the Sixth Edition?

understanding why health care organizations may merge horizontally or vertically.

Organization of the Textbook

Web-Based Instructor’s Manual: The Health Economics support site (www

Jeffrey Rubin Leon Taylor Gary Wyckoff

P AR T 1 BASIC HEALTH CARE ECONOMIC TOOLS AND INSTITUTIONS 1

A PP E N D I X 1 Economic Models and Empirical Testing 21

C H A PT E R 2 Health and Medical Care: An Economic Perspective 35

A PP E N D I X 2 Demand for Health Capital 61

CHAPTER 3 Cost and Benefit Evaluation Methods 83

CHAPTER 4 Health Care Systems and Institutions 107

CHAPTER 5 The Demand for Medical Care 125

Noneconomic Determinants of the Demand for Medical Care 135

C H A PT E R 6 The Demand for Medical Insurance: Traditional and Managed

C H A PT E R 7 Medical Care Production and Costs 189

Integrated Delivery Systems 213

CHAPTER 8 Structure, Conduct, Performance, and Market Analysis 223

P AR T 2 THE ROLE OF GOVERNMENT 257

CHAPTER 9 Government, Health, and Medical Care 259

CHAPTER 10 Government as Health Insurer 295

Do Differences in the Medicaid Program Make a Difference? 298

P AR T 3 INDUSTRY STUDIES 319

C H A PT E R 11 The Private Health Insurance Industry 321

C H A PT E R 12 The Physician Services Industry 363

The Impact of Utilization Review on the Physician Services Market 382

CHAPTER 13 The Hospital Services Industry 397

CHAPTER 14 The Pharmaceutical Industry 437

Provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

P AR T 4 HEALTH CARE SYSTEM REFORM 499

C H A PT E R 16 Health Care System Reform 501

APPENDIX 1 Economic Models and Empirical Testing

CHAPTER 2 Health and Medical Care:

APPENDIX 2 Demand for Health Capital

CHAPTER 3 Cost and Benefit Evaluation Methods

4 Health Care Systems and Institutions

5 The Demand for Medical Care

6 The Demand for Medical Insurance:

7 Medical Care Production and Costs

8 Structure, Conduct, Performance,

Nei Liberali questo momentaneo agitarsi sotto le bajonette de’

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