SSI TrainingRecord 741520 22 RAMLI MUHAMMAD RAIS 20221111121911
SSI TrainingRecord 741520 22 RAMLI MUHAMMAD RAIS 20221111121911
SSI TrainingRecord 741520 22 RAMLI MUHAMMAD RAIS 20221111121911
Your SSI Training Center will record your training progress. Upon successful completion of your SSI program, you will be issued an SSI
certification that is internationally recognized and available anywhere with internet access.
Your SSI Training Forms will be maintained at your registered SSI Training Center. If you change your SSI Training Center, then you will need
to complete a new set of Training Forms.
Mailing Address
Emergency Contact
Name Relationship
SSI| TR-REGISTRATION_English-Metric
© SSI International GmbH Training Center #741520 | 09152020 1/1
TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
TR-RDC-SCUBA_1 OWD/A2
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB:
First2000-07-19
Name Last Name
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
By placing my name here, I agree to be responsible for the content of this page.
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)
1. DIVE COMPETENTLY - Always dive within my training, certification, experience, comfort and ability.
2. MAINTAIN APPROPRIATE DIVER HEALTH - Including appropriate fitness, physical health and mental awareness to dive.
3. UTILIZE A DIVE PLAN - Plan my dive and dive my plan. Listen to and follow dive briefings.
4. BE A RESPONSIBLE DIVE PARTNER - Remain with my dive partner from start to finish of my dive. Know our plan to
reunite if separated underwater.
5. INSPECT MY DIVE EQUIPMENT - Before each dive, I will inspect my equipment and make sure everything is working
properly. I will confirm my cylinder valve is completely open. When using blended gas (i.e., Enriched Air Nitrox) – I shall
analyze my gas and know its limitations. I will establish proper weighting, know how to release my weights, and verify
my buoyancy compensator (BC) and inflator are connected and functioning properly. I will secure my submersible
pressure/depth gauge and/or dive computer where it is easily accessible, and know how to use each.
6. DIVER AWARENESS - Monitor my cylinder pressure; making sure to surface with reserve gas and never run out of gas.
Monitor my depth and time, respect no decompression limits, perform controlled ascents, safety stops, and monitor my
dive partner.
7. MAINTAIN PROFICIENT SCUBA SKILLS - I understand scuba skills and knowledge are perishable. If it has been more
than six months since my last dive, I understand the importance of taking a Scuba Skills Update course. I will maintain
proper buoyancy throughout my dive, ascend slowly, and breathe properly to avoid overexpansion injuries.
8. RESPECT THE ENVIRONMENT - Be aware of currents, waves, visibility, temperature, weather, boat traffic, slippery,
uneven and unstable surfaces, overhead environments, entanglements, and hazardous marine life. I understand boats
are unsteady surfaces and will always use one hand to stabilize myself. I understand the importance of taking an
orientation dive with a local professional when diving in unfamiliar environments. I will obey all diving and applicable
regulations, statutes and codes.
9. PLAN FOR EMERGENCIES - In addition to inspecting all of my dive equipment, I will verify my dive partner’s equipment
is functioning properly, configured appropriately and that I know how to remove our weights in case of an emergency.
I will make sure our alternate air sources are properly secured and easily accessible in case of a low air or out of air
emergency. I will know scuba hand signals and how to alert others in case of an emergency. I will have an emergency
action plan in case my dive partner or I have an emergency.
10. ACCEPT RESPONSIBILITY - I am ultimately responsible for my safety during all diving activities. Failure to comply
with these responsibilities will increase my risk of serious injury or death. Accidents can happen even when all safety
guidelines are followed, therefore I should obtain personal dive accident insurance.
I understand the importance of being a responsible diver and I pledge to abide by the SSI Responsible Diver Code. I understand failure to
abide by the SSI Responsible Diver Code will jeopardize my safety and well-being.
Print Name of Parent/Guardian (When Applicable) Signature of Parent/Guardian (When Applicable) Date (DD/MM/YY)
SSI| TR-RDC-SCUBA_English-Metric
© SSI International GmbH Training Center #741520 | 07282019 1/1
TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
OWD_1 OWD/A3
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB:
First2000-07-19
Name Last Name
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
By placing my name here, I agree to be
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN) responsible for the content of this page.
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number
Student has successfully completed all Academic Sessions, all Skill Evaluations, and has passed the Final Exam. Student has
met all requirements for certification in this SSI program. Student reaffirms that they will comply with the SSI Responsible Diver
Code for all dives.
Certification Level
Signature of Parent/Guardian (When Applicable) Date (DD/MM/YY) Instructor Signature SSI Pro Number
SSI| OWD_English-Metric_Record
© SSI International GmbH Training Center #741520| 09012022 1/1
TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
TR-MEDICAL-DIVER_1 OWD/A4
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB: 2000-07-19
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)
3. Saya berusaha keras untuk dapat melakukan olahraga ringan (misalnya, berjalan 1,6 kilometer/satu mil dalam 14
menit atau berenang 200 meter/yard tanpa istirahat), ATAU saya tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas fisik Ya £* Tidak
secara normal karena alasan kebugaran atau kesehatan dalam 12 bulan terakhir. £
Ya £ Tidak
4. Saya memiliki masalah dengan mata, telinga, atau saluran hidung/sinus. £
Isi Kotak C
5. Saya telah menjalani operasi dalam 12 bulan terakhir, ATAU saya memiliki masalah yang berhubungan dengan Ya £* Tidak
operasi sebelumnya. £
6. Saya kehilangan kesadaran, sakit kepala migrain, kejang, stroke, cedera kepala yang signifikan, atau menderita Ya £ Tidak
cedera atau penyakit saraf yang terus menerus. Isi Kotak D £
7. Saat ini saya sedang menjalani perawatan (atau memerlukan perawatan dalam lima tahun terakhir) untuk masalah Ya £ Tidak
psikologis, gangguan kepribadian, panik tiba-tiba, atau kecanduan obat-obatan atau alkohol; atau, saya telah £
Isi Kotak E
didiagnosa menderita ketidakmampuan untuk belajar.
Ya £ Tidak
8. Saya memiliki masalah punggung, hernia, ulkus, atau diabetes. £
Isi Kotak F
Ya £ Tidak
9. Saya memiliki masalah dengan perut atau usus, termasuk diare baru-baru ini.
Isi Kotak G £
10. Saya sedang mengonsumsi obat yang diresepkan (dengan pengecualian obat kontrasepsi atau obat anti-malaria Ya £* Tidak
selain mefloquine/Lariam). £
Tanda Tangan Peserta (atau, jika anak-anak, tanda tangan orangtua/wali dari peserta diperlukan.) Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)
* Jika Anda menjawab YA untuk pertanyaan 3, 5 or 10 di atas ATAU untuk pertanyaan-pertanyaan yang terdapat di halaman
2, tolong baca dan setujui pernyataan di atas dengan menandatangani dan memberi tanggal DAN bawa tiga halaman
formulir ini (Kuesioner Peserta dan Formulir Pemeriksaan Dokter) ke dokter anda untuk pemeriksaan medis. Partisipasi
dalam kursus menyelam membutuhkan persetujuan dari dokter anda.
Version date: 2021-01-29 1 of 3
Bronkitis berulang dan saat ini batuk dalam 12 bulan terakhir, ATAU telah didiagnosa dengan emfisema Ya £* Tidak £
Diagnosa terkena COVID-19. Ya £* Tidak £
Yang
Namabersangkutan
Peserta yang disebutkan di atas meminta pendapat Anda tentang kesesuaian kondisi
Tanggal Lahir medisnya untuk berpartisipasi
dalam kegiatan rekreasi atau pelatihan scuba diving atau freediving. Silakan kunjungi uhms.org untuk panduan
(Huruf Cetak) medis tentang
Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)
kondisi medis yang berkaitan dengan menyelam. Tinjau area yang relevan dengan pasien Anda sebagai bagian dari pemeriksaan
Yang bersangkutan yang disebutkan di atas meminta pendapat Anda tentang kesesuaian kondisi medisnya untuk berpartisipasi
anda. kegiatan rekreasi atau pelatihan scuba diving atau freediving. Silakan kunjungi uhms.org untuk panduan medis tentang
dalam
kondisi medis yang berkaitan dengan menyelam. Tinjau area yang relevan dengan pasien Anda sebagai bagian dari pemeriksaan
anda.
Hasil Pemeriksaan
□
Hasil Pemeriksaan
Disetujui – Saya tidak menemukan kondisi yang saya anggap tidak sesuai dengan kegiatan rekreasi scuba diving atau freediving.
□ Disetujui
Tidak Disetujui
– Saya–tidak
Saya menemukan
menemukan kondisi
kondisi yang
yang saya
saya anggap
anggap tidak
tidak sesuai
sesuai dengan
dengan kegiatan
kegiatan rekreasi
rekreasi scuba
scuba diving
diving atau
atau freediving.
freediving.
□ Tidak Disetujui – Saya menemukan kondisi yang saya anggap tidak sesuai dengan kegiatan rekreasi scuba diving atau freediving.
Klinik/Rumah Sakit
Alamat
Alamat
Telpon Email
Telpon Email
Dibuat oleh Diver Medical Screen Committee bekerjasama dengan badan-badan berikut ini: The
Undersea & Hyperbaric Medical Society
DAN (US)
DAN Europe
Dibuat oleh Diver Medical Screen Committee bekerjasama dengan badan-badan berikut ini: The
Hyperbaric Medicine Division, University of California, San Diego
Undersea & Hyperbaric Medical Society
DAN (US)
DAN Europe
© DMSC 2020 Hyperbaric Medicine Division, University of3California,
of 3 San Diego 10346 IND