Access 

Provided by:

Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9e

Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care

Introduction
For centuries the surgeon's chief training was in anatomy, almost to the exclusion of other aspects of the art. Only in the 20th century did the
increasing scope of surgery and unremitting efforts to reduce the number of deaths and complications to a minimum lead inevitably to the realization
that a sound understanding of physiology is as important as a thorough grounding in anatomic relationships. In the 21st century, there is increasing
interest in evidenced­based preoperative and postoperative care and the application of scientific knowledge and compassion to restore the patient to
a normal physiologic state and equilibrium as readily as possible after minor or major surgery. The discipline of surgical critical care represents the
ultimate merging of the art of surgery with the science of physiology.

Preoperative Preparation
The surgeon of the 21st century is concerned not only with the proper preoperative preparation of the patient and technical conduct of an operative
procedure but also with the preparation of the operating room and an understanding of the problems created by illness in the patient as a whole.
Because of the complexities of a patient population with many medical comorbid conditions, preoperative preparation may require a team approach.
It is important for the surgeon to understand potential complications and their prevention and recognition. In the ideal situation, the preoperative
preparation of the patient begins the ambulatory setting prior to admission. The surgeon assesses the patient and determines the need for surgery for
the specific diagnosis. The surgeon advises the patient on the benefits and risks of the procedure in general as well as those that are specific to the
operation being recommended. Informed consent is more than a signature on a piece of paper: it is a process of discussion and a dialogue between
the surgeon and patient in which the patient has the opportunity to ask questions. The surgeon should also include a discussion of the possible use of
blood products, and if deemed appropriate, advise the patient about autologous blood donation. In assessing the patient's condition it is important to
identify major health issues. Pulmonary pathology including chronic obstructive pulmonary disease and asthma should be identified. Any departure
from the norm disclosed by the history, physical examination, or the various procedures enumerated below may call for further specialty referral and
treatment in concert with the patient's primary physician. Likewise, history of a myocardial infarction, valvular heart disease, or a previous coronary
intervention may suggest the need for cardiac clearance and assessment by a cardiologist. Finally, if the patient's American Society of
Anesthesiologists (ASA) class is III or IV, then it may be helpful to obtain an anesthesia consultation preoperatively. Written or verbal communication
with the referring physician and primary care physician is important in order to facilitate continuity of care.

In many situations, the primary care physician may be engaged to help ready the patient for surgery. The primary physician may then set in motion
diagnostic and therapeutic maneuvers that improve control of the patient's diseases, thus optimizing his or her status for anesthesia and surgery. Even
simple “oral and respiratory prophylaxis,” for example, the ordering of dental care and treatment of chronic sinusitis or chronic bronchitis, can be
beneficial. Restriction of smoking combined with expectorants for a few days may alleviate the chronic productive cough that is so likely to lead to
serious pulmonary complications. The surgeon should supervise any special diets that may be required, apprise the family and patient of the special
requirements, and instill in the patient that peace of mind and confidence which constitutes the so­called psychologic preparation. The patient should
inform the surgeon of any food or drug idiosyncrasies, thus corroborating and supplementing the surgeon's own observations concerning the patient
as an operative risk.

It is helpful to require the patient to cough to determine whether his or her cough is dry or productive. In the presence of the latter, consultation with
pulmonary medicine may be helpful and surgery may be delayed for the improvement that will follow discontinuance of smoking and the institution of
repeated daily pulmonary physical therapy and incentive sprirometry in addition to expectorants and bronchodilating drugs as indicated. In the more
serious cases, the patient's progress should be documented with formal pulmonary function tests, including arterial blood gases. Patients with other
chronic lung problems should be evaluated in a similar manner.

In general, electrocardiograms are routinely obtained, especially after the age of 50. A stress test, radionuclide imaging scan, or ultrasound echo test
may be useful for screening, while coronary angiogram, carotid Doppler ultrasounds, or abdominal vascular scans may be performed if significant
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
vascular disease is present or requires correction before an elective general surgery operation.
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 1 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Standard preoperative considerations include antibiotic prophylaxis and preventive measures for venous thromoembolism. In addition, some
surgeons have the patient bathe with antiseptic soap the day prior to the operation. If any special diet or bowel preparation is necessary, the patient is
repeated daily pulmonary physical therapy and incentive sprirometry in addition to expectorants and bronchodilating drugs as indicated. In the more
Access Provided by:
serious cases, the patient's progress should be documented with formal pulmonary function tests, including arterial blood gases. Patients with other
chronic lung problems should be evaluated in a similar manner.

In general, electrocardiograms are routinely obtained, especially after the age of 50. A stress test, radionuclide imaging scan, or ultrasound echo test
may be useful for screening, while coronary angiogram, carotid Doppler ultrasounds, or abdominal vascular scans may be performed if significant
vascular disease is present or requires correction before an elective general surgery operation.

Standard preoperative considerations include antibiotic prophylaxis and preventive measures for venous thromoembolism. In addition, some
surgeons have the patient bathe with antiseptic soap the day prior to the operation. If any special diet or bowel preparation is necessary, the patient is
so advised and given the necessary instructions or prescriptions.

Hospitalized patients are frequently more ill than those seen in an ambulatory setting. In this setting, the surgical team works with the medical team to
bring the patient into physiologic balance prior to surgery. Recommendations of pulmonary and cardiac consultants should be followed to improve
the patient's risk for surgery. The hospitalized patient may be separated from his or her family and may be depressed or have anxiety. The surgeon's
reassurance and confident manner can help the patient overcome some of the psychologic stress of illness.

Particularly for the hospitalized patient, assessment of nutritional status with measurement of albumin and prealbumin or other markers, pulmonary
and cardiac function is necessary. If the patient is malnourished, then this should optimally be corrected prior to surgical intervention if the condition
permits. Enteral feedings are preferred. In some cases with oropharyngeal obstruction, a percutaneous endoscopic gastrostomy may be performed to
provide access. Feeding with prepared formulas may be necessary. If gastrointestinal access cannot be obtained, total parenteral nutrition may be
necessary. Although about 1 g of protein per kilogram of body weight is the average daily requirement of the healthy adult, it is frequently necessary to
double this figure to achieve a positive nitrogen balance and protect the tissues from the strain of a surgical procedure and long anesthesia. The
administered protein may not be assimilated as such unless the total caloric intake is maintained well above basal requirements. If calories are not
supplied from sugars and fat, the ingested protein will be consumed by the body like sugar for its energy value.

If for any reason the patient cannot be fed via the gastrointestinal tract, parenteral feedings must be utilized. On occasion, a deficient oral intake
should be supplemented by parenteral feedings to ensure a daily desirable minimal level of 1,500 calories. Water, glucose, salt, vitamins, amino acids,
trace minerals, and intravenous fats are the elements of these feedings. Accurate records of intake and output are indispensable. Frequent checks on
the liver, renal, and marrow functions along with blood levels of protein, albumin, blood urea nitrogen, prothrombin, and hemoglobin are essential to
gauge the effectiveness of the treatment. One must be careful to avoid giving too much salt. The average adult will require no more than 500 mL of
normal saline each day unless there is an abnormal loss of chlorides by gastrointestinal suction or fistula. Body weight should be determined daily in
patients receiving intravenous fluids. Since each liter of water weighs approximately 1 kg, marked fluctuations in weight can give warning of either
edema or dehydration. A stable body weight indicates good water and calorie replacement.

In catabolic states of negative nitrogen balance and inadequate calorie intake, usually due to the inability to eat enough or to a disrupted
gastrointestinal tract, intravenous total parenteral nutrition (TPN) using a central venous catheter can be lifesaving. Ordinarily, a subclavian or jugular
catheter site is used. At present, these solutions contain a mixture of amino acids as a protein source and carbohydrates for calories. Fat emulsions
provide more calories (9 calories per gram versus 4 for carbohydrates or protein) and lessen the problems of hyperglycemia. In general, the TPN
solutions contain 20 to 25 percent carbohydrate as glucose plus 50 g of protein source per liter. To this are added the usual electrolytes plus calcium,
magnesium, phosphates, trace elements, and multiple vitamins, especially vitamins C and K. Such a solution offers 1,000 calories per liter and the
usual adult receives 3 L per day. This provides 3,000 calories, 150 g of protein, and a mild surplus of water for urinary, insensible, and other water
losses. Any component of the TPN solution can be given in insufficient or excessive quantities, thus requiring careful monitoring. This should include
daily weights, intake and output balances, urinalysis for sugar spillage, serum electrolytes, blood sugar and phosphate, hematocrit, and liver function
tests with prothrombin levels in specific instances. Other than catheter­related problems, major complications include hyperglycemia with glucosuria
(solute diuresis) and hyperglycemic nonketotic acidosis from overly rapid infusion. Reactive hypoglycemia or hypophosphatemia (refeeding
syndrome) may occur after sudden discontinuance of the infusion (catheter accident). Another major complication involves infection, and strict
precautions are needed in preparing the solutions and handling the infusion bottles, lines, and catheters. The catheter and its entrance site should be
carefully covered with a topical antiseptic and a sterile dressing that is aseptically changed every 2 to 3 days. The infusion lines should contain a
microporous filter, and all should be changed daily. Fungemia or gram­negative septicemia should be guarded against, and the catheter system should
not be violated for drawing blood samples or for infusion of other solutions. Sepsis does not contraindicate the use of intravenous nutrition, but
chronic septicemia without obvious etiology is the indication for removal and culturing of these catheters.

Vitamins are not routinely required by patients who have been on a good diet and who enter the hospital for an elective surgical procedure. Vitamin C
is the one vitamin usually requiring early replacement, since only a limited supply can be stored in the body at any one time. In some instances (severe
burns are one example), massive doses of 1 g daily may be needed. Vitamin B complex is advantageously given daily. Vitamin K is indicated if the
prothrombin time is elevated. This should be suspected whenever the normal formation of vitamin K in the bowel is interfered with by gastric suction,
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
jaundice, the oral administration of broad­spectrum antibiotics, starvation, or prolonged intravenous alimentation. Objective evidence of improved
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 2 / 10
nutrition may be documented with rising serum protein concentrations, especially albumin, prealbumin, and transferrin, or with the return of a
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
positive skin test for immunocompetence. Certainly if the patient's condition requires urgent treatment, surgery should not be delayed to correct
preoperative malnutrition, and the surgeon should plan methods of postoperative nutrition including the possible placement of a feeding
chronic septicemia without obvious etiology is the indication for removal and culturing of these catheters. Access Provided by:

Vitamins are not routinely required by patients who have been on a good diet and who enter the hospital for an elective surgical procedure. Vitamin C
is the one vitamin usually requiring early replacement, since only a limited supply can be stored in the body at any one time. In some instances (severe
burns are one example), massive doses of 1 g daily may be needed. Vitamin B complex is advantageously given daily. Vitamin K is indicated if the
prothrombin time is elevated. This should be suspected whenever the normal formation of vitamin K in the bowel is interfered with by gastric suction,
jaundice, the oral administration of broad­spectrum antibiotics, starvation, or prolonged intravenous alimentation. Objective evidence of improved
nutrition may be documented with rising serum protein concentrations, especially albumin, prealbumin, and transferrin, or with the return of a
positive skin test for immunocompetence. Certainly if the patient's condition requires urgent treatment, surgery should not be delayed to correct
preoperative malnutrition, and the surgeon should plan methods of postoperative nutrition including the possible placement of a feeding
jejunostomy or planning on total parenteral nutrition.

Blood transfusions may be needed to correct severe anemia or to replace deficits in circulating blood volume. Properly spaced preoperative
transfusions can do more to improve the tolerance for major surgery in poor­risk patients than any other measure in preparation. Blood should be
given if the patient is anemic. Such deficits have often been found even when the hemoglobin and hematocrit are normal, as they will be when both
plasma volume and red cell volume are contracted concurrently. This situation has been dramatically termed “chronic shock,” since all the normal
defenses against shock are hard at work to maintain the appearance of physiologic equilibrium in the preoperative period. If the unsuspecting
surgeon fails to uncover the recent weight loss and, trusting the hemoglobin, permits the patient to be anesthetized with a depleted blood volume,
vasoconstriction is lost and vascular collapse may promptly ensue. The hemoglobin level should be brought to approximately 10 g/dL or the
hematocrit to 30 percent before elective surgery in which a significant blood loss is anticipated or if the patient has limited cardiopulmonary reserve.

Time for the restoration of blood volume and caution are both necessary, especially in older people. If the initial hemoglobin is very low, the plasma
volume must be overexpanded. Packed red cells are specifically needed rather than whole blood. Each 500 mL of blood contains 1 g of salt in its
anticoagulant. As a result, cardiac patients may have some difficulty with multiple transfusions from the salt or plasma loading, and diuretics can be
very helpful. There has also been some concern about the potassium in blood stored a week or more. This should never prevent a needed transfusion,
but it is a consideration in massive transfusions in emergency situations.

Patients requiring treatment for acute disturbances of the blood, plasma, or electrolyte equilibrium present a somewhat different problem. Immediate
replacement is in order, preferably with a solution that approximates the substances being lost. In shock from hemorrhage, replacement should be
made with electrolyte solutions plus blood, although plasma substitutes, such as dextran or hydroxyethyl starch solutions, can provide emergency aid
in limited amounts (up to 1,000 mL) until blood or plasma is available. In severe burns, plasma, blood, and normal saline or lactated Ringer's solution
are in order. In vomiting, diarrhea, and dehydration, water and electrolytes will often suffice. In many of these patients, however, there is a loss of
plasma that is easy to overlook. For instance, in peritonitis, intestinal obstruction, acute pancreatitis, and other states in which large internal surfaces
become inflamed, much plasma­rich exudate may be lost, with no external sign to warn the surgeon until the pulse or blood pressure becomes
seriously disturbed. Such internal shifts of fluid have been called “third space” losses. These losses may require albumin plus electrolyte solutions for
proper replacement. It is because of these internal losses that many cases of peritonitis or bowel obstruction may require colloid replacement during
their preoperative preparation.

In all such acute imbalances, a minimum of laboratory determinations will include serum or plasma sodium, potassium, chloride, bicarbonate,
glucose, and urea nitrogen. Calcium, magnesium, and liver function tests may be useful, while arterial blood gases with pH, bicarbonate concentration
Po2 and Pco2 enable accurate and repeated evaluation of the respiratory and metabolic components involved in an acidosis or alkalosis. Systemic
causes of metabolic acidosis or alkalosis must be corrected. In either case, potassium may be needed. It should be given in sufficient quantity to
maintain a normal serum level but only after the urine output is adequate to excrete any excess. Although the laboratory data are useful, the key to
adequate replacement therapy is found in the patient's clinical course and in his or her intake­output record. Evidence of restoration is found in a
clearing mentation, a stable blood pressure, a falling pulse rate and temperature curve, improved skin turgor, and an increase in urine output.

Antibiotic agents have proved their usefulness in preparing the patient whose condition is complicated by infection or who faces an operation where
infection is an unavoidable risk. For procedures on the large bowel, preparation with certain oral preparations combining nonabsorbable antibiotics,
purgatives, and zero­residue high­nitrogen diets will reduce the presence of formed stool and diminish the bacterial counts of the colon and
theoretically result in safer resections of the lower bowel. In jaundiced patients and in others seriously ill with liver disease, cleansing and minimizing
bacterial metabolism within the bowel may provide the necessary support through a major operative intervention. Decompression of an obstructed,
septic biliary tree from above by percutaneous transhepatic catheterization or from below by endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) provides bile for culture and antibiotic sensitivity studies. These maneuvers may also buy time for further preoperative resuscitation that
lessens the risk of an urgent operation. The beneficial action of the antibiotics must not give the surgeon a false sense of security, however, for in no
sense are they substitutes for good surgical technique and the practice of sound surgical principles.

The many patients now receiving endocrine therapy require special consideration. If therapeutic corticosteroid or adrenocorticotropic hormone
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
(ACTH) has been administered within the preceding few months, the same drug must be continued before, during, and after surgery. The dose
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 3 / 10
required to meet the unusual stress on the day of operation is often double or triple the ordinary dose. Hypotension, inadequately explained by
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
obvious causes, may be the only manifestation of a need for more corticosteroids. Some later difficulties in wound healing may be anticipated in
patients receiving these drugs.
septic biliary tree from above by percutaneous transhepatic catheterization or from below by endoscopic retrograde cholangiopancreatographyAccess Provided by:
(ERCP) provides bile for culture and antibiotic sensitivity studies. These maneuvers may also buy time for further preoperative resuscitation that
lessens the risk of an urgent operation. The beneficial action of the antibiotics must not give the surgeon a false sense of security, however, for in no
sense are they substitutes for good surgical technique and the practice of sound surgical principles.

The many patients now receiving endocrine therapy require special consideration. If therapeutic corticosteroid or adrenocorticotropic hormone
(ACTH) has been administered within the preceding few months, the same drug must be continued before, during, and after surgery. The dose
required to meet the unusual stress on the day of operation is often double or triple the ordinary dose. Hypotension, inadequately explained by
obvious causes, may be the only manifestation of a need for more corticosteroids. Some later difficulties in wound healing may be anticipated in
patients receiving these drugs.

Preoperative management of diabetes requires special consideration. Guidelines change periodically so the surgeon should consult the institution's
practice guideline reference or the endocrinologist or primary care physician for assistance. Some general considerations as recommended at the
Ohio University Medical Center are outlined below. First Morning procedures are preferred. The HbA1C should be reviewed. (i.e., for intermediate/high
risk). If poor glycemic control is identified (HbA1C >9%), the patient should be referred to the primary physician or endocrinologist for medication
adjustment. The surgeon may consider postponing nonemergent surgery or procedures until medication adjustments are made. The patient should
be instructed to hold all metformin­containing products 1 day prior to surgery. If the patient has inadvertently taken metformin and will undergo any
procedure that will compromise renal function, the surgeon may consider canceling the case. If patient will not undergo a procedure that may impair
renal function, it is not necessary to cancel the case. If the patient uses other oral or noninsulin injectable diabetes medications (Symlin, Byetta) the
morning of the procedure, withholding of these medications should be discussed with the primary care physician, endocrinologist, and
anesthesiologist if possible. Likewise, short­acting insulin (lispro, aspart, glulisine) may be held the morning of the procedure unless the patient uses
correction dosing in the fasting state. Adjustments in basal insulin (NPH, glargine, and detemir) should be made by the primary physician or
endocrinologist. For morning surgery the evening dose of NPH or lente insulin may be reduced by 20% and the morning dose by 50%. For once a day
basal insulin (glargine, detemir), the dose of the evening before or the morning of may be reduced by 20%. For split­mixed insulin (70/30, 75/25, 50/50),
the prior evening dose may be reduced by 20% and the morning of dose by 50%. During continuous infusion of insulin with a pump, one may consider
a 20% reduction in basal rates to begin at midnight prior to the scheduled surgery. For procedures lasting 3 hours or less, the infusion may be
continued. For procedures lasting more that 3 hours, the continuous infusion should be discontinued and intravenous insulin infusion started
according to the institutional protocol and/or according to the recommendations of the endocrinologist.

The patient's normal blood pressure should be reliably established by multiple preoperative determinations as a guide to the anesthesiologist. An
accurate preoperative weight can be a great help in managing the postoperative fluid balance.

Well­prepared surgeons will assure themselves of a more than adequate supply of properly cross­matched blood and blood products if a
coagulopathy is anticipated. In all upper abdominal procedures, the stomach should be decompressed and kept out of the way. It has a tendency to fill
with air during the induction of anesthesia, but this may be minimized by inserting a nasogastric tube prior to operation or after endotracheal
intubation. In cases of pyloric obstruction, emptying the stomach will not be easy; nightly lavages with a very large Ewalt tube may be required. A Foley
catheter may be used to keep the bladder out of the way during pelvic procedures. Postoperatively, this can be a great help in obtaining accurate
measurements of urine volume at hourly intervals, particularly when there has been excessive blood loss or other reason to expect renal
complications. In general, a good hourly urine output of 40 to 50 mL per hour indicates satisfactory hydration and an adequate effective blood volume
for perfusion of vital organs. Finally, the surgeon should forewarn the nursing staff of the expected condition of the patient after operation. This will
assist them in having necessary oxygen, aspirating apparatus, special equipment or monitors, and so forth at the patient's bedside upon his or her
return from the recovery room.

The anesthesiologist should interview each patient prior to operation. In those with serious pulmonary or constitutional diseases in need of extensive
surgery, the choice of anesthesia is an exacting problem with serious consequences. Hence, the surgeon, the anesthesiologist, the primary physician,
and appropriate consulting specialists may want to confer in advance of surgery in these complicated cases.

In scheduling the procedure, the surgeon will consider the specific equipment needed. This may include but not be limited to electrocautery or other
energy sources, special scopes such as a choledochoscope, intraoperative ultrasound, grafts or prosthetics, and the need for fluoroscopy. In addition,
one might consider the method of postoperative pain control. Is an epidural appropriate for postoperative pain management, or will a patient­
controlled analgesic pump suffice? If the former is considered, the anesthesia team should be made aware as additional time would need to be
factored for placement so as not to delay the procedure. In addition, the decision for invasive monitoring should be made in collaboration with
anesthesia. Finally, if any consultants are anticipated to be needed at surgery, such as a urologist for placement of a ureteral stent, these arrangements
should be established prior to the day of the operation.

Operative Management
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
The surgical and anesthesia teams and nursing have the responsibility of ensuring the safety of the patient during the operative procedure. On the day
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 4 / 10
of surgery prior to the operation, the key responsibility of the surgeon is to mark the site or side of the surgery. The use of surgical checklists may be
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
helpful in improving patient safety. The outline shown in Table 1 is based on the World Health Organization (WHO) Guidelines for Safe Surgery (2009).
factored for placement so as not to delay the procedure. In addition, the decision for invasive monitoring should be made in collaboration with
Access Provided by:
anesthesia. Finally, if any consultants are anticipated to be needed at surgery, such as a urologist for placement of a ureteral stent, these arrangements
should be established prior to the day of the operation.

Operative Management
The surgical and anesthesia teams and nursing have the responsibility of ensuring the safety of the patient during the operative procedure. On the day
of surgery prior to the operation, the key responsibility of the surgeon is to mark the site or side of the surgery. The use of surgical checklists may be
helpful in improving patient safety. The outline shown in Table 1 is based on the World Health Organization (WHO) Guidelines for Safe Surgery (2009).

Table 1 Checklist for Safe Surgery

1.  Sign In (Before Induction)—Performed Together by Nursing and Anesthesia
Team Members Introduce Themselves by Name and Role
Patient Identification
Procedure
Site and Side
Confirmed Consent
Blood Band
Allergies
Confirmation of Site Marking, when applicable
Anesthesia Assessment
Anesthesia Machine Check
Monitors functional?
Difficult Airway?
Suction Available?
Patient's ASA status
Blood Available
Anticipated Blood Loss Risk
Equipment Available
2.  Time Out (Before Skin Incision)—Initiated/Led by Surgeon
Confirm Team Members/Introduce Themselves
Operation To Be Performed
Anticipated Operative Course
Site of Procedure
Patient Positioning
Allergies
Antibiotics Given—Time
Imaging Delayed
3.  Sign Out (Procedure Completed)—Performed by OR Team
Performed Procedure Recorded
Body Cavity Search Performed
Uninterrupted Count
Sponges
Sharps
Instruments
Counts Correct
Sponges
Sharps
Instruments
Specimens Labeled
Team Debriefing

Before induction of anesthesia, the nurse and an anesthesia team member confirm that: (1) The patient has verified his or her identity, the surgical site,
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
procedure, and has signed an informed consent; (2) the surgical site has been marked; (3) the patient's allergies are identified, accurate, and
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 5 / 10
communicated to the team members; (4) the patient's airway and risk of aspiration have been assessed and, if needed, special equipment for
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
intubation procured; (5) blood is available if the anticipated blood loss is greater than 500 mL; and (6) a functional pulse oximeter is placed on the
patient. Best safety practices in the operating room include taking a timeout. Before the skin incision is made, the entire team takes a timeout. This
 Instruments
Specimens Labeled Access Provided by:

Team Debriefing

Before induction of anesthesia, the nurse and an anesthesia team member confirm that: (1) The patient has verified his or her identity, the surgical site,
procedure, and has signed an informed consent; (2) the surgical site has been marked; (3) the patient's allergies are identified, accurate, and
communicated to the team members; (4) the patient's airway and risk of aspiration have been assessed and, if needed, special equipment for
intubation procured; (5) blood is available if the anticipated blood loss is greater than 500 mL; and (6) a functional pulse oximeter is placed on the
patient. Best safety practices in the operating room include taking a timeout. Before the skin incision is made, the entire team takes a timeout. This
means they stop what they are doing and focus on the safety of the patient. During this timeout the team orally confirms: (1) all team members by
name; (2) the patient's identity, surgical site, and procedure; (3) that prophylactic antibiotics have been administered ≤60 minutes before the
operation; (4) special equipment is available; (5) imaging results for the correct patient are displayed; and (6) review of anticipated surgical and
anesthesia critical events including sterility of the equipment and availability. At the completion of the procedure and prior to the patient leaving the
operating room, the team orally confirms: (1) the procedure as recorded; (2) correct sponge, needle, and instrument counts if applicable; (3) the
specimen is correctly labeled, including the patient's name; (4) any issues with equipment that need to be addressed; and (5) key concerns for the
postoperative management of the patient. If the patient is being admitted to an intensive care unit bed, then there needs to be written and oral
communication with the receiving team concerning the above.

Postoperative Care
Postoperative care begins in the operating room with the completion of the operative procedure. The objective, like that of preoperative care, is to
maintain the patient in a normal state. Ideally, complications are anticipated and prevented. This requires a thorough understanding of those
complications that may follow surgical procedures in general and those most likely to follow specific diseases or procedures.

The unconscious patient or the patient still helpless from a spinal anesthesia requires special consideration, having to be lifted carefully from table to
bed without unnecessary buckling of the spine or dragging of flaccid limbs. The optimum position in bed will vary with the individual case.

Patients who have had operations about the nose and mouth should be on their sides with the face dependent to protect against aspiration of mucus,
blood, or vomitus. Major shifts in position after long operations are to be avoided until the patient has regained consciousness; experience has shown
that such changes are badly tolerated. In some instances, the patient is transferred from the operating table directly to a permanent bed which may be
transported to the patient's room. After the recovery of consciousness, most patients who have had abdominal operations will be more comfortable
with the head slightly elevated and the thighs and knees slightly flexed. The usual hospital bed may be raised under the knees to accomplish the
desired amount of flexion. If this is done, the heels must also be raised at least as high as the knees, so that stasis of blood in the calves is not
encouraged. Patients who have had spinal anesthesia ordinarily are kept in bed for several hours to minimize postanesthetic headache and orthostatic
hypotension.

Postoperative pain is controlled by the judicious use of narcotics. New techniques include the continued infusion of preservative­free morphine
(Duramorph) into an epidural catheter which is left in place for several days or the use of a patient­controlled analgesia (PCA) intravenous infusion
system containing morphine or meperidine. It is a serious error to administer too much morphine. This will lower both the rate and amplitude of the
respiratory excursions and thus encourage pulmonary atelectasis. Antiemetic drugs minimize postoperative nausea and potentiate the pain relief
afforded by narcotics. Some newer antihistamines also sedate effectively without depressing respirations. On the other hand, patients should be
instructed to make their pain known to the nurses and to request relief. Otherwise, many stoic individuals, unaccustomed to hospital practice, might
prefer to lie rigidly quiet rather than disturb the busy staff. Such voluntary splinting can lead to atelectasis just as readily as does the sleep of morphia.

Although postoperative care is a highly individual matter, certain groups of patients will have characteristics in common. The extremes of life are an
example. Infants and children are characterized by the rapidity of their reactions; they are more easily and quickly thrown out of equilibrium with
restriction of food or water intake; they are more susceptible to contagious diseases that may be contracted during a long hospitalization. Conversely,
the healing processes are swifter, and there is a quicker restoration to normal health. The accuracy of their fluid replacement is a critical matter, since
their needs are large and their little bodies contain a very small reserve. Infants require 100 to 120 mL of water for each kilogram of body weight each
day; in dehydration, twice this amount may be allowed.

The calculation of fluid needs in infants and children has been related to body surface area. Pocket­sized tables are available for the quick
determination of surface area from age, height, and weight. In this system, from 1,200 to 1,500 mL of fluid per square meter are provided for daily
maintenance. Parenteral fluids should contain the principal ions from all the body compartments (sodium, chloride, potassium, calcium) but not in
high or “normal” concentrations. Solutions containing electrolytes at about half isotonic strength and balanced for all the ions are now available.
Those containing only dextrose in water are best avoided. Colloids, such as blood or albumin, are indicated in severely depleted infants and whenever
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
acute losses occur, just as in adults. Ten to 15 mL per kilogram of body weight may be given slowly each day.
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 6 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
The body weight should be followed closely. Very small infants should be weighed every 8 hours, and their orders for fluid therapy reevaluated as
often. Infants and children have a very low tolerance for overhydration. Since accidents can happen everywhere, the flask for intravenous infusion
 Access Provided by:
The calculation of fluid needs in infants and children has been related to body surface area. Pocket­sized tables are available for the quick
determination of surface area from age, height, and weight. In this system, from 1,200 to 1,500 mL of fluid per square meter are provided for daily
maintenance. Parenteral fluids should contain the principal ions from all the body compartments (sodium, chloride, potassium, calcium) but not in
high or “normal” concentrations. Solutions containing electrolytes at about half isotonic strength and balanced for all the ions are now available.
Those containing only dextrose in water are best avoided. Colloids, such as blood or albumin, are indicated in severely depleted infants and whenever
acute losses occur, just as in adults. Ten to 15 mL per kilogram of body weight may be given slowly each day.

The body weight should be followed closely. Very small infants should be weighed every 8 hours, and their orders for fluid therapy reevaluated as
often. Infants and children have a very low tolerance for overhydration. Since accidents can happen everywhere, the flask for intravenous infusion
hanging above an infant should never contain more water than the child could safely receive if it all ran in at once—about 20 mL per kilogram of body
weight.

Elderly patients likewise demand special considerations. The elderly population is rapidly expanding in numbers; with age, their medical diseases and
treatments become more complex. The aging process leaves its mark on heart, kidneys, liver, lungs, and mind. Response to disease may be slower and
less vigorous; the tolerance for drugs is usually diminished; and serious depletions in the body stores may require laboratory tests for detection.
Awareness of pain may be much decreased or masked in the aged. A single symptom may be the only clue to a major complication. For this reason, it is
often wise to listen carefully to the elderly patient's own appraisal of his or her progress, cater to any idiosyncrasies, and vary the postoperative
regimen accordingly. Elderly patients know better than their physicians how to live with the infirmities of age. For them, the routines that have crept
into postoperative care can become deadly. Thoracotomy and gastric tubes should be removed as soon as possible. Immobilizing drains, prolonged
intravenous infusions, and binders should be held to a minimum. Early ambulation is to be encouraged. Conversely, if an elderly patient is not doing
well, the surgeon should have a low threshold to place such an at­risk senior in an intensive care unit (ICU) after a complicated operation. In this
setting, the patient will be monitored more frequently than on the floor; also, critical pulmonary, hemodynamic, and metabolic treatments may be
pursued more aggressively.

As long as a postoperative patient requires parenteral fluids, accurate recordings of the intake and output and daily body weight are essential for
scientific regulation of water and electrolytes. Then the amount and type of fluid to be given each day should be prescribed individually for each
patient. Intake should just equal output for each of the important elements: water, sodium, chloride, and potassium. For each of these, a certain loss is
expected each day in the physiology of a normal person. In Table 2, these physiologic losses are listed in part A. There are two major sources of loss
requiring replacement in every patient receiving intravenous fluids: (1) vaporization from skin and lungs, altered modestly by fever, but with a net
average of about 800 mL per day in an adult; and (2) urine flow, which should lie between 1,000 and 1,500 mL daily. (In the normal stool, the loss of
water and electrolytes is insignificant.) About 2,000 mL of water per day satisfy the normal physiologic requirements. It is a common error to administer
too much salt in the form of normal saline in the immediate postoperative period. Normal losses are more than satisfied by the 4.5 g available in 500
mL of normal saline or a balanced electrolyte solution such as lactated Ringer's (L/R) solution. Many patients do well on less unless there is pathologic
fluid loss from suction or drainage. The remainder of the normal parenteral intake should be glucose in water, as the nutritional requirements of the
patient dictate.

Table 2 Intravenous Fluid Replacement for Some Common External Losses

mEq per Liter IV Replacement with

N a+ C l− K+ Volume of Water Saline or L/R Dex/W A d d   K+

A. Physiologic

Skin, lungs 0 0 0 800 mL — 800 mL —

Good urine flow 40 50 30 1,200 mL 500 mL 700 mL Optional

B. Pathologic

Heavy sweating 50 60 5 350 mL/°C fever ½ either ½ —

Gastric suction 60 90 10 mL for mL output ½ saline ½ Add 30 mEq/L

Bile 145 100 41 mL for mL output 1 either — —

Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
Pancreatic juice 140 75 4 mL for mL output 1 either — —
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 7 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Bowel (long tube) 120 100 10 mL for mL output 1 either — Add 30 mEq/L
too much salt in the form of normal saline in the immediate postoperative period. Normal losses are more than satisfied by the 4.5 g available in 500
Access Provided by:
mL of normal saline or a balanced electrolyte solution such as lactated Ringer's (L/R) solution. Many patients do well on less unless there is pathologic
fluid loss from suction or drainage. The remainder of the normal parenteral intake should be glucose in water, as the nutritional requirements of the
patient dictate.

Table 2 Intravenous Fluid Replacement for Some Common External Losses

mEq per Liter IV Replacement with

N a+ C l− K+ Volume of Water Saline or L/R Dex/W A d d   K+

A. Physiologic

Skin, lungs 0 0 0 800 mL — 800 mL —

Good urine flow 40 50 30 1,200 mL 500 mL 700 mL Optional

B. Pathologic

Heavy sweating 50 60 5 350 mL/°C fever ½ either ½ —

Gastric suction 60 90 10 mL for mL output ½ saline ½ Add 30 mEq/L

Bile 145 100 41 mL for mL output 1 either — —

Pancreatic juice 140 75 4 mL for mL output 1 either — —

Bowel (long tube) 120 100 10 mL for mL output 1 either — Add 30 mEq/L

Diarrhea 140 100 30 mL for mL output 1 either — Add 30 mEq/L

To the physiologic output must be added, for replacement purposes, any other loss of body fluids that may result from disease. Some common
sources for pathologic external losses are listed in part B of Table 2. In any of these losses, appropriate replacement depends upon an accurate intake­
output record. If perspiration or fistulae are seeping large quantities of fluid on dressings or sheets, these may be collected and weighed. These fluids
should be replaced volume for volume. All of these losses are rich in electrolyte content, and their replacement requires generous quantities of saline
and electrolytes, in contrast to the very small amounts needed for normal physiologic replacement. Selection of the appropriate intravenous solutions
may be made from a knowledge of the average electrolyte content in the source of the loss. Table 2 provides some of these data and suggests formulae
by which intravenous restitution may be made. Thus, 1,000 mL of nasogastric suction output may be effectively replaced by 500 mL of saline plus 500
mL of dextrose and water with extra potassium chloride (KCl) added. Approximations of the formulae to the closest 500 mL are usually satisfactory in
the adult. However, when losses arise from the gastrointestinal system below the pylorus, some alkaline lactate or bicarbonate solutions will
eventually be necessary. When large volumes are being replaced, the adequacy of the therapy should be checked by daily weighing and by frequent
measurement of serum electrolyte concentrations. When 3 to 6 L or more of intravenous fluids are required daily, the precise selection of electrolytes
in this fluid becomes very important. The day should be broken into 8­ or 12­hour shifts, with new orders for the fluid volume and electrolyte mixture at
the start of each time interval. These new estimates are based upon repeated and updated measurements of body weight, input and output data,
serum electrolytes, hematocrit, and the electrolyte composition of abnormal fluid losses and urine. The old principle of dividing the problem into
smaller segments will improve the ability to conquer it.

The administration of potassium requires special consideration. Although this is an intracellular ion, its concentration in the plasma must not be
raised above 6 mEq/L during any infusion, or serious cardiac arrhythmias may result. Ordinarily, when the kidneys are functioning properly, any excess
potassium is quickly excreted and dangerous plasma levels are never reached. Small quantities of potassium should be added to the intravenous
infusion only after good postoperative urine flow has been established. There are huge intracellular stores of this ion, so that there need be no rush
about giving it. On the other hand, pathologic fluid losses from the main intestinal stream—the stomach or bowel—are rich in potassium. After a few
days of such losses, sufficient depletion can occur to produce paralytic ileus and other disturbances. Therefore, it is best to give potassium generously,
once the urine output is clearly adequate, and to monitor its level with plasma electrolyte tests or the height of the T wave in the electrocardiogram in
urgent situations.
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
Surgeons should interest themselves in the details of the patient's diet after surgery. Prolonged starvation is to be avoided. On the first day, the diet
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 8 / 10
may need to be restricted to clear liquids, such as tea. Fruit juices may increase abdominal distention and are best omitted until the third postoperative
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
day. In a convalescence proceeding normally, a 2,500­calorie diet with 100 g of protein may often be started on the second or third postoperative day.
Weighing should continue at twice­weekly intervals after diet is resumed. Weight portrays the nutritional trend and may stimulate more efficient
infusion only after good postoperative urine flow has been established. There are huge intracellular stores of this ion, so that there need be no rush
Access Provided by:
about giving it. On the other hand, pathologic fluid losses from the main intestinal stream—the stomach or bowel—are rich in potassium. After a few
days of such losses, sufficient depletion can occur to produce paralytic ileus and other disturbances. Therefore, it is best to give potassium generously,
once the urine output is clearly adequate, and to monitor its level with plasma electrolyte tests or the height of the T wave in the electrocardiogram in
urgent situations.

Surgeons should interest themselves in the details of the patient's diet after surgery. Prolonged starvation is to be avoided. On the first day, the diet
may need to be restricted to clear liquids, such as tea. Fruit juices may increase abdominal distention and are best omitted until the third postoperative
day. In a convalescence proceeding normally, a 2,500­calorie diet with 100 g of protein may often be started on the second or third postoperative day.
Weighing should continue at twice­weekly intervals after diet is resumed. Weight portrays the nutritional trend and may stimulate more efficient
feeding or a search for hidden edema in the case of too rapid a gain.

Ordinarily, constant gastrointestinal suction will be employed after operations upon the esophagus or resections of the gastrointestinal tract and in
the presence of peritonitis, ileus, or intestinal obstruction. If ileus or intestinal obstruction appears postoperatively, a nasogastric tube may be used
for decompression of the stomach and indirectly the small bowel. The long Cantor tube is rarely used for distal decompression, as it cannot be easily
passed into the small bowel. The tube is usually kept in place for 2 to 5 days and removed as normal bowel function returns. This will be evidenced by
resumption of peristalsis, the passage of flatus, and the return of appetite. When it is anticipated that gastrointestinal suction will be needed for a
more prolonged time, a gastrostomy placed at operation may provide gratifying comfort to the patient. It has proved efficient in maintaining suction
and keeping distention to a minimum, particularly in the elderly patient with chronic lung disease, whose nasopharyngeal space must be kept as clear
of contamination as possible. Feeding by way of a jejunostomy catheter or a gastrostomy tube may also be of value, particularly in the patient who is
unable to swallow or who has difficulty in maintaining an adequate caloric intake.

No set rule can be laid down for the particular time at which a patient is permitted out of bed. The tendency at present is to have the patient ambulatory
at the earliest possible moment, and most patients may be allowed out of bed on the first day after operation. A longer period of rest may be essential
to patients who have recently been in shock or who suffer from severe infection, cardiac insufficiency, cachexia, severe anemia, or thrombophlebitis.
The principle of early ambulation has unquestionably speeded up the recovery period, accelerated the desire and tolerance for food, and probably
decreased the incidence and severity of respiratory complications.

The surgeon should distinguish between ambulation and sitting in a chair; the latter actually may favor deep venous thrombosis. Every surgeon should
establish a method of assisting patients out of bed and should teach these principles to those responsible for the bedside care. On the evening of the
operation, the patient is encouraged to sit on the edge of the bed, kick his or her legs, and cough. Such patients are urged to change their position in
bed frequently and move their legs and feet. The following day, the patient is turned on the side (wound side down) with the hips and knees flexed.
This brings the knees to the edge of the bed, and an assistant then helps raise the patient sideways to a sitting position as the feet and lower legs fall
over the side of the bed. The patient then swings the legs and moves feet to the floor, stands erect, breathes deeply, and coughs several times.
Following this, the patient takes 8 or 10 steps and sits in a chair for 10 minutes, then returns to bed by a reversal of the foregoing steps. Once the
patient has been up, he or she is encouraged at first to get up twice daily and later on to be up and walking as much as health and strength condition
permit.

A sudden decrease in vital capacity may signal an impending pulmonary complication or an inflammatory process (abscess) adjacent to the diaphragm.
Likewise, electrolyte imbalance, abdominal distention, or tenderness may decrease the vital capacity. Incentive spirometry is a helpful adjunct,
particularly for those patients who will not or cannot breathe well for themselves. Frequent deep breathing and coughing in the postoperative period
assist in clearing the bronchial tree of fluid collection, whereas ultrasonic or nebulized mists may be needed to loosen dried secretions. In such
patients, pulmonary physical therapy with clapping, positive­pressure inhalation with bronchodilators, and postural drainage may be required. Daily
examination with palpation of the calves and popliteal and adductor regions should be performed by the surgical team. Increase in calf circumference
may be due to the edema of an otherwise unsuspected deep venous thrombosis (DVT). The onset of phlebitis has been clearly related to slowed
venous return from the lower extremities during operation and postoperative immobility. Venous stasis can be reduced by wearing elastic stockings,
elastic wrappings, or sequential compression stockings to the calves. In high­risk patients, including those with a history of DVT, perioperative
anticoagulation should be considered.

With the occurrence of a DVT, anticoagulant therapy should be instituted at once, so that disabling or fatal pulmonary embolism may be avoided.
Thrombosis is to be considered always as a potential complication; it appears to be more common in elderly and obese individuals, in infective states,
and in malignant disease. Early ambulation has not eradicated this dreaded complication, and a sudden cardiopulmonary collapse several uneventful
days after surgery may signal a pulmonary embolus from silent DVT.

Disruption of abdominal wounds is fortunately infrequent. It is more common in patients who have extensive surgery for carcinoma or obstructive
jaundice. Contributing factors may be vitamin C deficiency, hypoproteinemia, steroid use, vomiting, abdominal distention, wound infection, or a need
to cough excessively if preoperative tracheobronchial toilet was not well accomplished. The disruption is rarely recognized before the 7th and is
Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
exceedingly rare after the 17th and 18th days. A sudden discharge from the wound of a large amount of orange serum is pathognomonic of
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 9 / 10
dehiscence. Investigation may disclose an evisceration with a protruding loop of bowel or merely lack of healing of the walls of the wound. The proper
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
treatment consists of replacing the viscera under sterile conditions in the operating room and closing the wound by through­and­through interrupted
inert sutures of heavy size (as described in Plate 7).
and in malignant disease. Early ambulation has not eradicated this dreaded complication, and a sudden cardiopulmonary collapse several uneventful
Access Provided by:
days after surgery may signal a pulmonary embolus from silent DVT.

Disruption of abdominal wounds is fortunately infrequent. It is more common in patients who have extensive surgery for carcinoma or obstructive
jaundice. Contributing factors may be vitamin C deficiency, hypoproteinemia, steroid use, vomiting, abdominal distention, wound infection, or a need
to cough excessively if preoperative tracheobronchial toilet was not well accomplished. The disruption is rarely recognized before the 7th and is
exceedingly rare after the 17th and 18th days. A sudden discharge from the wound of a large amount of orange serum is pathognomonic of
dehiscence. Investigation may disclose an evisceration with a protruding loop of bowel or merely lack of healing of the walls of the wound. The proper
treatment consists of replacing the viscera under sterile conditions in the operating room and closing the wound by through­and­through interrupted
inert sutures of heavy size (as described in Plate 7).

The surgeon must assume the responsibility for all untoward events occurring in the postoperative period. This attitude is necessary for progress. Too
often surgeons are content to explain a complication on the basis of extraneous influences. Although the surgeon may feel blameless in the
occurrence of a cerebral thrombosis or a coronary occlusion, it is inescapable that the complication did not arise until the operation was performed.
Only as surgeons recognize that most sequelae of surgery, good and bad, are the direct results of preoperative preparation, of performance of the
operative procedure, or of postoperative care will they improve his or her care of the patient and while attempting to prevent all avoidable
complications.

Downloaded 2023­1­25 7:52 P  Your IP is 223.24.166.36
Chapter 3. Preoperative Preparation and Postoperative Care, Page 10 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility