Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]
Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 13 views

    SPTJM Kelahiran

    Uploaded by

    Panyocokan Jawara

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd

    SPTJM Kelahiran

    Uploaded by

    Panyocokan Jawara
    13 views1 page

    Original Title

    SPTJM KELAHIRAN

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    13 views1 page

    SPTJM Kelahiran

    Uploaded by

    Panyocokan Jawara

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    of 1

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

    KEBENARAN DATA KELAHIRAN

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : …………………………………………………………………………………………………….
    NIK : …………………………………………………………………………………………………….
    Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
    Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

    Menyatakan bahwa :
    Nama : …………………………………………………………………………………………………….
    NIK : …………………………………………………………………………………………………….
    Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
    Anak Ke : …………………………………………………………………………………………………….
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
    Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

    Adalah anak kandung dari :


    Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………….
    NIK : …………………………………………………………………………………………………….
    Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
    Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

    Yang lahir dengan penolong kelahiran :

    Nama : …………………………………………………………………………………………………….

    NIK : …………………………………………………………………………………………………….

    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….

    Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
    pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
    perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.

    Saksi I Kendal, 13-02-2018

    Yang membuat pernyataan,

    ……………………………………….
    NIK :3324184704700002

    Saksi II ……………………………………….
    NIK :3324184704700002

    ……………………………………….
    NIK :3324184704700002

    Catatan : - Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Kelahiran
    tidak terpenuhi
    - Mohon dilampirkan Foto Copy KTP masing-masing saksi
    - Umur saksi harus lebih tua dari yang bersangkutan (yang dibuatkan Aktenya).

    You might also like