Peric Etiology and Pathogenesis of Paranasal Sinus Mucoceles
Peric Etiology and Pathogenesis of Paranasal Sinus Mucoceles
Peric Etiology and Pathogenesis of Paranasal Sinus Mucoceles
Aleksandar Perić
Klinika za otorinolaringologiju,
Vojnomedicinska akademija, Beograd,
Srbija Sažetak. Mukokele paranazalnih sinusa su cistične tvorbe obložene epitelom, koje sadrže slu-
zavu tekućinu i čije je podrijetlo i dalje predmetom debata. Do sada je predloženo nekoliko hi-
Department of Otorhinolaryngology,
poteza: razaranje koštane stijenke sinusa radi pritiska nagomilane tekućine u mukokeli, kronič-
Military Medical Academy, Belgrade,
na upala i bakterijska infekcija. Rezultati egzaktnih laboratorijskih mjerenja pokazali su da su u
Serbia
stijenci i tekućini mukokela zastupljeni medijatori upale koji imaju važnu ulogu u prvoj fazi
obrane od bakterija. Novija saznanja nam govore da su mukokele u djece, inače iznimno rijet-
ke, proizvod genskih mutacija, udruženih s cističnom fibrozom. U ovom preglednom članku
Primljeno: 14. 4. 2012. razmatra se i uloga kirurške ozljede u nastanku tzv. sekundarnih mukokela.
Prihvaćeno: 19. 10. 2012.
Ključne riječi: mukokele, ozljeda, paranazalni sinusi, razaranje kosti, upala
Abstract. The paranasal sinus mucoceles are epithelized cysts containing fluid, and their etiol-
ogy is still under debate. Several hypotheses have been proposed such as pressure induced
osteolysis, chronic inflammation and bacterial infection. The results of exact laboratory essays
showed that paranasal mucocele wall and fluid contain inflammatory mediators with impor-
tant role in the first line anti-bacterial defence. Mucoceles are very rare in children. It has
been suggested that pediatric mucoceles occur predominantly in patients with cystic fibrosis,
as results of gene mutation. The role of previous surgical treatment in development of so-
called secondary mucoceles has been discussed in this review article.
Adresa za dopisivanje:
Aleksandar Perić, dr. med.
Klinika za otorinolaringologiju,
Odjel rinologije
Vojnomedicinska akademija,
Crnotravska 17, 11 040, Beograd, Srbija
e-mail: alexneta@sezampro.rs
http://hrcak.srce.hr/medicina
Mukokele su benigne, netumorske lezije koje ka- Stijenka mukokele predstavljena je sluznicom,
rakterizira cistična ekspanzija paranazalnog sinu- podsluznicom i koštanom komponentom zahva-
sa radi progresivnog nakupljanja sekreta u njego- ćenog sinusa1,2. Mikroskopski promatrano, slu-
voj šupljini1. Sadržaj koji ih ispunjava je proizvod znični je sloj sastavljen od respiracijskog epitela,
lučenja malih sero-mukoznih žlijezda i sekretor- koji je istanjen dugotrajnim pritiskom nagomilane
nih (goblet) stanica, koje se normalno nalaze u tekućine u sinusu. Umjesto pseudoslojevitog tre-
sluznici paranazalnih sinusa u znatno manjem pljastog cilindričnog epitela, kakav postoji u slu-
broju u usporedbi sa sluznicom nosne šupljine. znici nosne šupljine, ovdje je uglavnom prisutan
Međutim, nakupljanje novih količina sekreta u kubičan epitel, koji je djelomice bez treplji1,2. I po-
zatvorenom, cističnom prostoru dovodi do zna-
čajnih promjena u njegovom sustavu, o čemu će
biti više govora u daljem tekstu. Ako se sadržaj
Mukokele su histološki benigne cistične tvorbe u para-
mukokela inficira bakterijama, dolazi do naku- nazalnim sinusima, ispunjene sluzavim sadržajem, koje
pljanja gnoja, pa tada govorimo o piokelama1,2. rastom vrše pritisak na koštanu stijenku sinusa i razara-
Ove cistične lezije karakterizira veoma spor rast. ju je. Mada im je podrijetlo nepoznato, vjeruje se da na-
Iznenadna, brza ekspanzija mukokela znak je nji- staju djelovanjem kronične upale, ozljede tkiva i zapre-
hove sekundarne infekcije1,2. ke ušća zahvaćenog sinusa.
Mukokele paranazalnih sinusa relativno su rijetke
promjene. U retrospektivnoj studiji koju su obja-
red toga, epitel je hiperplastičan i s većim brojem
vili Natvig i Larsen3 ispitujući uzorak od 112 bole-
sekretornih (goblet) stanica koje produciraju mu-
snika s mukokelama, one su najčešće prisutne u
kus. Kod dugotrajnih, neliječenih mukokela, po-
frontalnom sinusu (77 % slučajeva), istovremeno
stoji tendencija metaplazije respiracijskog u plo-
u frontalnom i etmoidnom sinusu (12 %), u etmo-
často-slojevit epitel1,2 (slika 1). Ispod veoma tanke
idu (7 %), dok su znatno rjeđe u maksilarnom
lamine proprije, sastavljene od rahlog vezivnog
(3 %) i sfenoidnom (1 %) sinusu. Prema rezultati-
tkiva, u podsluznici dominiraju fibroza i kronična
ma studije koju su objavili Bockmühl i sur.4 najče-
upala s gustim infiltratom limfocitima, plazmoci-
šće se sreću zahvaćenost frontalnoga sinusa (iz-
tima, kao i različitim brojem eozinofila. Znaci
među 50 i 65 % slučajeva) i prednjih etmoidalnih
akutne upale s infiltracijom neutrofilima obično
stanica (oko 30 % slučajeva). Maksilarni sinus
znatno rjeđe je mjesto razvoja mukokela (oko se nalaze u slučajevima sekundarne bakterijske
10 % slučajeva)4. Obostrane mukokele iznimno se infekcije. Koštani fragmenti pokazatelji su remo-
rijetko susreću5. U vrlo rijetkim slučajevima, mu- deliranja koštanog zida zahvaćenog sinusa (slika
kokele mogu biti nađene na neuobičajenim mje- 2). Uz pojačanu vaskularizaciju, teku paralelno
stima: pod orbite, pterigo-maksilarni prostor, no- dva procesa: pojačana aktivnost osteoklasta s ak-
sna kost, pneumatizirana srednja nosna školjka tivnom koštanom destrukcijom i pojačana aktiv-
(lat. concha bullosa), sabljasti nastavak (lat. pro- nost osteoblasta s formiranjem nove, patološki
cessus uncinatus) i druge6-8. Ove cistične lezije izmijenjene kosti1,2.
podjednako su zastupljene u oba spola1. U djece
ETIOPATOGENEZA
se iznimno rijetko nalaze1.
Etiologija mukokela nije poznata, pa niti jedna od
Opstrukcija sinusnog ušća
pretpostavki ne pruža potpuno objašnjenje. Ipak
osnovna pretpostavka je da mukokele nastaju Jedna od široko prihvaćenih teorija govori da mu-
radi opstrukcije izvodnog kanala sinusa i otežane kokele nastaju kao posljedica opstrukcije prirod-
drenaže gustog sekreta u nosnu šupljinu1. Cilj nog ušća odgovarajućeg paranazalnog sinusa9.
ovog rada je da se kroz pregled dostupne literatu- Opisana je udruženost mukokela s različitim fak-
re etiologija i patogeneza ovih lezija učine jasniji- torima koji do toga dovode, kao što su kronični
ma. rinosinusitis i nosna polipoza, alergijski rinitis, oz-
Infekcija i upala
Iznenadni, ubrzani rast mukokela i povećanje nji-
hova destruktivna potencijala nastaju kao poslje-
dica sekundarne infekcije (slika 4). Takve, inficira-
ne mukokele, ispunjene gnojavim sustavom
zovemo piokelama1,2. Unatoč tome nije jasno ima
li bakterijska infekcija ulogu u nastanku mukoke-
la. Tu postoje brojne kontroverze. Brook i Frazi-
er16 našli su mješovitu, aerobnu i anaerobnu bak-
terijsku floru u tekućem sadržaju praktički svake
piokele u bolesnika uključenih u studiju. Također
su izmjerili visoke koncentracije lipopolisaharida
u tekućini iz piokela16. Lipopolisaharidi su sup-
stancije poznate po stimulacijskom djelovanju na
limfocite i monocite, dovodeći do povećane pro-
dukcije proupalnih citokina, koji dalje utječu na
povećanu produkciju prostaglandina E2 (PGE2) i
enzima kolagenaza u stijenci mukokela. Ovi fakto-
ri stimuliraju koštanu resorpciju i stvaraju uvjete Slika 3. Mukokela čeonog sinusa, nastala kao posljedica fronto-etmoidal
za širenje piokela. Jesu li bakterije prisutne i u nog osteoma
Figure 3 Frontal sinus mucocele due to a fronto-ethmoidal osteoma
mukokelama koje ne sadrže gnoj? Busaba i sur.17
proveli su bakteriološku analizu tekućeg sadržaja
primarnih mukokela maksilarnog sinusa i uspore-
dili je s nalazom kod oboljelih od kroničnog rino-
sinusitisa. U 9 od 16 mukokela uključenih u studi-
ju sadržaj je bio sterilan. U 4 od 7 mukokela
izolirana je kultura saprofitnog koagulaza-nega-
tivnog stafilokokusa. Najčešće izolirani patogeni
mikroorganizam iz mukokela bio je alfa-hemoli-
tički Streptococcus, dok je najčešći patogen izoli-
ran iz sekreta oboljelih od kroničnog rinosinusiti-
sa bio Staphylococcus aureus17. Ovim svakako nije
potvrđeno da je bakterijska infekcija bitan čimbe-
nik u nastanku primarnih mukokela. Tijekom po-
sljednjih 30-ak godina otkriveno je više medijato-
ra upalne reakcije, za koje se pokazalo da imaju
važne uloge u nastanku lokalizirane koštane de-
strukcije. U jednoj od tih studija pokazano je da
stijenka mukokela producira značajno veću količi-
nu prostaglandina E2 u odnosu na zdravu sluzni- Slika 4. Ekspanzivan rast mukokele (piokele), nakon bakterijske infekcije
cu nosa/paranazalnih sinusa18. Ta povećana spo- Figure 4 Rapid expansion of mucocele (pyocele), after bacterial infection
sobnost za produkciju prostaglandina E2 u
izravnoj je vezi sa sposobnošću mukokela za ko- (TNF-α) iznimno jaki stimulatori tkiva na produk-
štanu destrukciju. S druge strane, sinteza ovog ciju prostaglandina E218. Imunohistokemijska stu-
medijatora upale vezana je uz produkciju većeg dija koju su proveli Lund i sur.19 pokazala je imu-
broja proupalnih citokina. Pokazano je da su in- noreaktivnost na IL-1α i IL-1β u epitelnim
terleukin-1 alfa (IL-1α), interleukin-1 beta (IL-1β), stanicama svih fronto-etmoidalnih mukokela
interleukin-6 (IL-6) i faktor nekroze tumora-alfa uključenih u studiju. U jednom slučaju nađena je
etmoidnog sinusa. Tijekom posljednjih deset go- 3. Natvig K, Larsen TE. Mucocele of the paranasal sinuses:
a retrospective clinical and histological study. J Laryngol
dina značajno je smanjena incidencija nastanka Otol 1982;92:1075-82.
postoperativnih mukokela, što se objašnjava 4. Bockmühl U, Kratzsch B, Benda K, Draf W. Surgery for
opće prihvaćenom primjenom funkcijske endo- paranasal sinus mucocoeles: efficacy of endonasal mi-
cro-endoscopic management and long-term results of
skopske kirurgije u liječenju bolesti nosa i parana-
185 patients. Rhinology 2006;44:62-7.
zalnih sinusa32. Postoji razlika u kliničkom ponaša- 5. Varghese L, John M, Kurien M. Bilateral asymmetric
nju primarnih i sekundarnih mukokela. Tako mucoceles of the paranasal sinuses: a first case report.
primarne mukokele imaju znatno veći potencijal Ear Nose Throat J 2004;83:834-5.
6. Arrué P, Kany MT, Serrano E, Lacroix F, Percodani J, Yar-
za prodor u orbitu i endokranij u odnosu na se-
deni E et al. Mucoceles of the paranasal sinuses: unco-
kundarne42-44. Iako čine svega 1 – 2 % od svih mu- mmon location. J Laryngol Otol 1998;112:840-4.
kokela paranazalnih sinusa, mukokele sfenoidnog 7. Yuca K, Kiris M, Kiroglu AF, Bayram I, Cenkaya H. A case
sinusa predstavljaju velik dijagnostički i terapijski of concha pyocele (concha bullosa mucocele) mimic-
king intranasal mass. B-ENT 2008;4:25-7.
problem, upravo zbog svoje nepovoljne lokaliza-
8. Burrows SA. Mucocele of a pneumatized uncinate pro-
cije45.46. Iako su veoma rijetke, postoji visoka pre- cess: first reported case. J Laryngol Otol 2011;125:
valencija pojave ovih mukokela u bolesnika koji 635-7.
su zbog malignih tumora glave bili na zračnoj te- 9. Evans C. Aetiology and treatment of fronto-ethmoidal
mucoceles. J Laryngol Otol 1981;95:361-75.
rapiji (oko 30 %)46. 10. Jurlina M, Janjanin S, Melada A, Prstačić R, Veselić AS.
Large intracranial intradural mucocele as a complicati-
on of frontal sinus osteoma. J Craniofac Surg
ZAKLJUČAK
2010;21:1126-9.
Mukokele paranazalnih sinusa su cistične lezije, 11. Grabovac S, Košćak K. The frontal sinus mucocele as
war injury consequence. Med Jad 2008;38:113-6.
obložene modificiranim respiracijskim epitelom i
12. Maturo S, Weitzel E, Brennan J. An animal model for
ispunjene gustim tekućim sustavom, koje svojim nasofrontal duct obstruction and frontal sinus mucoce-
ekspanzivnim rastom mogu razoriti stijenku sinu- le formation. Am J Rhinol 2008;22:474-6.
sa i prodrijeti u okolne strukture. I pored brojnih 13. Fenton WH, Donald MD, Carlton W. The pressure exer-
ted by mucoceles in the frotal sinus. Arch Otolaryngol
studija provedenih u različitim dijelovima svijeta, Head Neck Surg 1990;116:836-40.
etiologija i patogeneza ovih promjena nisu razjaš- 14. Kass ES, Fabian RL, Montgomery WW. Manometric
njene. Najšire prihvaćeno mišljenje je da opstruk- study of paranasal sinus mucoceles. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1999;108:63-6.
cija ušća sinusa različitim patološkim stanjima
15. Hassab MH, Kennedy DW. Effects of long-term induced
onemogućava drenažu sekreta i uvjetuje njegovo ostial obstruction in the rabbit maxillary sinus. Am J
nagomilavanje u šupljini sinusa. To dovodi do po- Rhinol 2001;15:55-9.
većanja tlaka koji vlada u tekućini mukokele i 16. Brook I, Frazier EH. The microbiology of mucopyocele.
Laryngoscope 2001;111:1771-3.
ishemijske nekroze koštane stijenke sinusa. Pri-
17. Busaba NY, Siegel N, Salman SD. Bacteriology of nontra-
sutnost proupalnih osteolitičkih citokina i enzima umatic maxillary sinus mucoceles versus chronic sinusi-
u epitelu, vezivnom tkivu i kosti stijenke mukoke- tis. Laryngoscope 2000;110:969-71.
le navodi nas, međutim, na zaključak da su muko- 18. Lund VJ, Harvey W, Meghji S, Harris M. Prostaglandin
synthesis in the pathogenesis of fronto-ethmoidal mu-
kele zapravo upalne lezije. Do sada nije razjašnje- coceles. Acta Otolaryngol 1988;106:145-51.
no radi li se o septičnoj ili aseptičnoj upali. Ipak, 19. Lund VJ, Henderson B, Song Y. Involvement of cytokines
vjerojatno je da kombinacija ovdje navedenih and vascular adhesion receptors in the pathology of
fronto-ethmoidal mucoceles. Acta Otolaryngol 1993;
čimbenika, uz genetske predispozicije i ozljede 113:540-6.
stijenke sinusa, ima ulogu u nastanku ovih lezija. 20. Kariya S, Okano M, Aoji K, Nakashima T, Kasai N, Onoda
T et al. Role of macrophage migration inhibitory factor
in paranasal sinus mucocele. Am J Rhinol 2005;19:
LITERATURA 554-9.
1. Arbo RJ, Torres FX, Gomez J. Nasal cavity and paranasal 21. Kariya S, Okano M, Hattori H, Sugata Y, Matsumoto R,
sinuses. In: Pilch BZ (ed.) Head and neck surgical patho- Fukushima K et al. Expression of IL-12 and T helper cell
logy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil- 1 cytokines in the fluid of paranasal sinus mucoceles.
kins; 2001;86-7. Am J Otolaryngol 2007;28:83-6.
2. Perić A, Baletić N, Vukomanović-Đurđević B, Jović M, 22. Packard KA, Khan MM. Effects of histamine on Th1/Th2
Kozomara R. Mukopiokela maksilarnog sinusa. Vojnosa- cytokine balance. Int Immunopharmacol 2003;3:
nit Pregl 2007;64:361-4. 909-20.
23. Trinchieri G. Interleukin-12 and the regulation of innate 35. Ikeda K, Takahashi C, Oshima T, Suzuki H, Satake M, Hi-
resistance and adaptive immunity. Nat Rev Immunol daka H et al. Endonasal endoscopic marsupialization of
2003;3:133-46. paranasal sinus mucoceles. Am J Rhinol 2000;14:
24. Perić A, Vojvodić D, Jakovljević V, Baletić N, Stanojević I. 107-11.
Effects of long-term low-dose treatment by clarithro- 36. Har-El G. Endoscopic management of 108 sinus muco-
mycin on Th1 cytokine levels in nasal discharge of pati- celes. Laryngoscope 2001;111:2131-4.
ents with nasal polyposis. Medicina Fluminensis 37. Perić A, Milojević M, Ljubičić A, Sotirović J. Endoscopic
2012;48:63-71. middle meatal antrostomy in treatment of maxillary si-
25. Nicollas R, Facon F, Sudre-Levillain I, Forman C, Roman nus mucoceles. Vojnosanit Pregl 2009;66:207-11.
S, Triglia JM. Pediatric paranasal sinus mucoceles: etio- 38. Perić A, Baletić N, Vukomanović-Đurđević B, Gaćeša D,
logic factors, management and outcome. Int J Pediatr Kozomara R. Mucocoele of the maxillary sinus. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2006;70:905-8. Otorhinolaryngol 2007; 264(Suppl 1):S331.
26. Hartley BE, Lund VJ. Endoscopic drainage of pediatric 39. Busaba NY, Salman SD. Maxillary sinus mucoceles: clini-
paranasal sinus mucoceles. Int J Pediatr Otorhinolaryn- cal presentation and long-term results of endoscopic
gol 1999;50:109-11. surgical treatment. Laryngoscope 1999;109:1446-9.
27. Thome DC, Voegels RL, Cataldo de la Cortina RA, Butu- 40. Billing KJ, Davis G, Selva D, Wilscek G, Mitchell R. Post-
gan O. Bilateral ethmoidal mucocele in cystic fibrosis: traumatic maxillary sinus mucocele. Ophtalmic Surg La-
report of a case. Int J Pediatr Otorhinolaryngol sers Imaging 2004;35:152-5.
2000;55:143-8.
41. Jiménez Chobillon MA, Jankowski R. Relationship
28. Triglia JM, Nicollas R. Nasal and sinus polyposis in chil- between mucoceles, nasal polyposis and nasalisation.
dren. Laryngoscope 1997;97:936-66. Rhinology 2004;43:219-24.
29. Alvarez RJ, Liu NJ, Isaacson G. Pediatric ethmoid muco- 42. Fu CH, Chang KP, Lee TJ. The difference in anatomical
celes in cystic fibrosis: longterm follow-up of reported and invasive characteristics between primary and se-
cases. Ear Nose Throat J 1997;76:539-46. condary paranasal sinus mucoceles. Otolaryngol Head
30. Sciaretta V, Pasquini E, Farneti G, Ceroni AR. Endoscopic Neck Surg 2007;136:621-5.
treatment of paranasal sinus mucoceles in children. Int 43. Kim YS, Kim K, Lee JG, Yoon JH, Kim CH. Paranasal sinus
J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:955-60. mucoceles with ophtalmologic manifestations: a 17-
31. Jorissen MB, de Boek K, Cuppens H. Genotype-phe- year review of 96 cases. Am J Rhinol Allergy 2011;25:
notype correlations for the paranasal sinuses in cystic 272-5.
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1412-6. 44. Muscatello L, Lenzi R, Marchetti M, Seccia V, Casani AP.
32. Lee KC, Lee NH. Comparison of clinical characteristics Frontal mucocoele communicating with an arachnoid
between primary and secondary paranasal mucoceles. cyst of the anterior cranial fossa. Rhinology 2009;47:
Yonsei Med J 2010;51:735-9. 102-4.
33. Kim HY, Dhong HJ, Min JY, Jung YG, Park SH, Chung SK. 45. Razmpa E, Naghibzadeh B, Bagheri A, Sadeghi M, Khak
Postoperative maxillary sinus mucocele: risk factors for M. The clinical manifestation, evaluation and surgical
restenosis after surgery and preventive effects of myto- management of sphenoid sinus mucoceles: a case seri-
micin-C. Rhinology 2009;47:79-84. es and literature review. B-ENT 2011;7:87-90.
34. Makeieff M, Gardiner Q, Mondain M, Crampette L. 46. Soon SR, Lim CM, Singh H, Sethi DS. Sphenoid sinus mu-
Maxillary sinus mucocoeles-10 cases-8 treated endos- cocele: 10 cases and literature review. J Laryngol Otol
copically. Rhinology 1998;36:192-5. 2010;124:44-7.