ANNEX A

Republic of the Philippines

House of Representatives
Quezon City, Metro Manila

NOTICE: The House of Representatives (HRep) is strictly implementing a "NO-FACE-MASK-AND-FACE-

SHIELD, NO-ENTRY" policy. Wear your face mask and face shield at all times while inside the
HRep premises.

HEALTH DECLARATION FORM

Body Temperature: A.M. P.M.

Last Name First Name Middle Name

Nationality: Sex: Age: Contact Number:
Email Address:
Present Address:
Foreign countries you have worked, visited, transited in the past 14 days
Cities in the Philippines you have worked, lived or transited in the past 14 days
Have you been sick in the past 14 days? Hospital visited, if any? 'Yes', please describe condition: No
1 1
Are you experiencing or have experienced, within the last 14 days, any of the following
1 COVID-19 symptoms: 1
 fever or chills  1 sore eyes 1
 cough  1 nausea or vomiting 1
 shortness of breath or  diarrhea
difficulty in breathing  cutaneous (skin) manifestation
 fatigue /lesion especially in children
 muscle or body aches  neurological manifestations like new confusion,
 headache impaired level of consciousness, or stroke-like
 loss of taste or smell symptoms
 sore throat  others ______________________________
 congestion or runny nose
 No
Within the last 14 days, have you been directly exposed to a COVID-19: Within the last 14 days, have you taken any test to
If you checked Yes, please describe circumstance: detect if you have COVID-19?
Yes Yes No
 suspect case (including a member of your household 1 1
who has been sick in the past 14 days) If 1Yes, please specify the kind of test
1 and the result:
 probable case 1 1
 confirmed case 1 1
 No
In the last 14 days, have you been in close contact with farm animals or 'Yes', please describe circumstance: No
exposed to wild animals? 1 1
1 1
Declaration and Data Privacy Consent Form:
1 1
1
The information I have given is true, correct, and complete. I understand that failure 1 answer
to answer any question or giving false
can be penalized in accordance with law.
I voluntarily and freely consent to the collection and sharing of the above personal information only in relation to the HRep COVID-
19 internal protocols.

_________________________________ ___________________
Name and Signature Date
Please be advised that the above information shall only be used in relation to the HRep COVID-19 internal protocols in accordance
with the Data Privacy Act. For any concerns, you may contact secretary.general@house.gov.ph
Republic of the Philippines
 ANNEX A

House of Representatives
Quezon City, Metro Manila

PAUNAWA: Ang House of Representatives (HRep) ay istriktong nagpapatupad ng "NO-FACE-MASK-AND-

FACE-SHIELD, NO-ENTRY" bilang polisiya. Panatilihing nakasuot ang inyong face mask at
face shield habang kayo ay nasa loob ng HRep.
PAHAYAG TUNGKOL SA KALUSUGAN

Temperatura ng Katawan: N.U. N.H.

Apelyido Unang Pangalan Gitnang Pangalan

Nasyonalidad: Kasarian: Edad: Telepono:
Email Address:
Kasalukuyang Tirahan:
Sa nakaraang14 na araw, mga bansa kung saan ka nagtrabaho, nagpunta, o dumaan
Sa nakaraang 14 na araw, mga siyudad sa Pilipinas kung saan ka nagtrabaho, nagpunta, o dumaan
Nitong nakaraang 14 araw, ikaw ba ay nagkasakit? Bumisita sa isang 'Oo', tukuyin: Hindi
Ospital? 1 1
1
Kasalukuyang nakakaranas or nakaranas ka ba sa nakaraang 14 na araw ng mga sumusunod na sintomas: 1
1 1
 lagnat o panginginig  pamumula ng mata
 ubo  1pagduduwal o pagsusuka 1
 kinakapos sa paghinga o hirap  madalas na pagdumi
sa paghinga  pamamantal o sugat sa
 pagkapagod balat lalo na sa bata
 sakit sa kalamnan  neurological na manipestasyon tulad ng bagong
 sakit ng ulo pagkalito, pagbabago sa kamalayan, o tulad ng
 pagkawala ng pang-amoy o panlasa sintomas ng stroke
 namamagang lalamunan  iba pa ______________________________
 baradong ilong o sipon
 Hindi
Sa nakaraang 14 na araw, nagkaroon ka ba ng malapitang pakikisalamuha Sa nakaraang 14 na araw, ikaw ba ay sumailalim sa
sa COVID-19 na: anumang pagsusuri para matukoy kung ikaw ay may
Kung ‘Oo’, ipaliwanag: COVID-19?
Oo Oo Hindi
1 1
 pinaghihinalaang kaso (kasama ang miyembro ng inyong sambahayan na may sakit
Kung
1 Oo, ihayag kung anong uri1ng pagsusuri at kung
sa nakaraang 14 na araw)
ano
1 ang resulta nito:
 maaaring kaso 1
 kumpirmadong kaso 1 1
 Hindi
Sa nakaraang 14 na araw, meron ka bang pagkakataong napalapit sa mga 'Oo', tukuyin: Hindi
hayop sa bukid o mga mabangis na hayop? 1 1
Pahayag at Pahintulot sa Pagkalihim ng Datos: 1 1
1 1
1 1
Ang impormasyong aking ibinigay ay totoo, tama, at kumpleto. Nauunawaan ko na ang hindi ko pagsagot sa anumang katanungan o
pagbibigay ng hindi totoong kasagutan ay may karamptang parusa sa ilalim ng batas.

Ako ay kusa at malayang nagbibigay pahintulot sa paglikom at pagbahagi ng mga personal na impormasyong aking ibinigay
alinsunod sa HRep COVID - 19 panloob na alituntunin.

_____________________________ __________________________
Pangalan at Pirma Petsa
Pinapaunawa na ang impormasyong ibinigay sa itaas ay gagamitin lamang ayon sa HRep COVID-19 panloob na alituntunin, ayon
sa Data Privacy Act. Para sa anumang katanungan, makipagugnayan sa secretary.general@house.gov.ph