Electronic Receipt ‫سند قبض الكتروني‬

Mandatory Insurance on Visitors to the kingdom of ‫وثيقة التأمين الطبي اللزامي على الزائرين والقادمين للمملكة‬
Saudi Arabia ‫العربية السعودية‬

Print Date 11/20/2019 ‫تاريخ الطباعة‬

Policy Number 5391372651 ‫رقم الوثيقة‬
Policy Start Date* 20 Nov 2019 *‫تاريخ بداية الوثيقة‬
Policy Expiry Date 20 Dec 2019 ‫تاريخ نهاية الوثيقة‬

* Date stated in the policy schedule on which insurance coverage starts or date of entrance into the Kingdom whichever is later

‫*التاريخ المبين في جدول الوثيقة والذي تبدأ عنده التغطية التأمينية أو تاريخ الدخول للدولة أيهما أحدث‬

Policy Holder Details ‫بيانات حامل الوثيقة‬

Policy Holder Name SANA IMRAN ‫أسم حامل الوثيقة‬

PAK ‫الجنسية‬
Nationality

E-Number E262417090 ‫الرقم اللكتروني‬

Visa Number ‫رقم التاشيرة‬

Visa Validity ‫صلحية التاشيرة‬

‫ يوم‬30

Visa Type Single ‫نوع التاشيرة‬

Visit Type ‫زيارة عائلية‬ ‫نوع الزيارة‬

Mobile Number 966923153176469 ‫رقم الجوال‬

E-mail iqsahil72@gmail.com ‫البريد اللكتروني‬

Address ‫العنوان‬
KHI,0,0-KHI

Insured List ‫قائمة المؤامن لهم‬

‫العلقة‬ ‫نوع المستفيد‬ ‫الجنس‬ ‫الجنسية‬ ‫السم‬

1 Main Single PAK SANA IMRAN

Page 1 of 6
 Visitor Policy Schedule

Name of Insurance Company : Al Rajhi Co. for Cooperative Insurance

Code : 7001593321
Policy No. : 5391372651

Policyholder's Code : LX1229741

PolicyHolder : SANA IMRAN

KHI,0,0-KHI
Postal Address :
966923153176469
Tel. No. in the Country of Residence :

Fax. No. in the Country of Residence:

Tel. No. in the Country of Distination:

Fax. No. in the Country of Distination:

Type of Insurance : Mandatory Insurance on Visitors to the Kingdom of Saudi Arabia

Policy Period / Insurance Period: From: 20 Nov 2019

To :20 Dec 2019 (Both days included)

This policy is issued for a one-time and in case of its expiry a new Policy must be issued which is not
stipulated to be for a period of a full year).

Management fees (including General and administration expenses): 30 Percent from the net written
Participations. The company is collecting the same from Participants Fund (Takaful operations account as at
the financial statements) & not more than the achieved surplus at the end of the fiscal year.

Eligible Persons: All applicants for a visa to Saudi Arabia for the purpose of visit, visit extension, or for the
purpose of transit.

Page 2 of 6
Continued - Visitor Policy Schedule

Benefits and limitation of cover under the policy: The

maximum benefit of the policy term for any insured 100,000 SAR
including the lowest limits contained in this policy

Medical examination and treatment of emergency cases Up to maximum limit

Hospitalization expenses:

Deductible (co-payment) None

Hospitalization Up to maximum limit

Limit of daily room and board for the patient including bed (Shared room, a maximum of 600 SAR per day)
cost and nursing care, medical visits, and medical
supervision and subsistence services. This does not
include the cost of medications and medical supplies that
are given according to the prescription of the doctor.

Limit of daily room and board for a patient companion. (Shared room, a maximum of 150 SAR per day)

Expenses of emergency pregnancy and delivery. A maximum of 5,000 SAR during the policy period

Travel costs of one close family member caregiver. A maximum of 5,000 SAR during the policy period

Emergency dental treatment A maximum of 500 SAR SAR during the policy
period
Treatment of premature born babies Up to the maximum benefit of this policy
Injuries resulting from traffic accidents Up to the maximum benefit of this policy
Emergency Renal Dialysis costs Up to the maximum benefit of this policy

Medical evacuation inside and outside the Up to the maximum benefit of this policy
Kingdom

Corpse repatriation to home country expenses A maximum of 10,000 SAR during the policy period

Geographic Scope of coverage The Kingdom of Saudi Arabia

Page 3 of 6
 ‫شركة الراجحي للتأمين التعاوني‬ ‫إسم المؤمن ‪ /‬شركة التأمين‬
‫‪7001593321‬‬ ‫الرمز‬
‫‪LX1229741‬‬ ‫رمز حامل الوثيقة‬
‫‪SANA IMRAN‬‬ ‫حامل الوثيقة‬
‫‪KHI,0,0-KHI‬‬ ‫العنوان البريدي‬

‫رقم الفاكس‬ ‫‪966923153176469‬‬ ‫رقم الهاتف في بلد القامة‬

‫رقم الفاكس‬ ‫رقم الهاتف في البلد المقصود‬

‫نوع التأمين ‪ :‬التأمين اللزامي على الزائرين القادمين للمملكة العربية السعودية‬

‫مدة الوثيقة‪/‬مدة التأمين‬

‫مشمولن‬ ‫‪20 Dec 2019‬‬ ‫إلى ‪ :‬يوم‬ ‫‪20 Nov 2019‬‬ ‫من ‪ :‬يوم‬

‫هذة الوثيقة تصدر لمرة واحدة وفي حال أنقضائها يتم إصدار وثيقة جديدة وليشترط أن تكون مدتها سنة كاملة‬

‫المؤهلون للتأمين‬
‫جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول للمملكة العربية السعودية بغرض الزيارة ‪ -‬أو تمديدها ‪ -‬أو بغرض المرور‬

‫‪Page 4 of 6‬‬
 ‫منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة ‪:‬‬
‫‪ 100‬ألف ر سعودي‬ ‫حد التغطية القصى لكل شخص عن مدة الوثيقة ويشمل ذلك الحدود‬
‫الدنيا الواردة في هذة الوثيقة‬

‫بحد التغطية القصى لهذه الوثيقة‬ ‫نفقات المعاينة و علج الحالت الطارئة‬

‫نفقات التنويم في المستشفى‪:‬‬

‫ل يوجد‬ ‫نبسة التحمل‪ -‬المشاركة في الدفع‬

‫بحد التغطية القصى لهذه الوثيقة‬ ‫التنويم في المستشفى‬

‫حد القامة‪ ،‬والعاشة اليومي‪ ،‬وتشمل أجرة السرير وخدمات‬
‫التمريض والزيارات‪ ،‬والشراف الطبي‪ ،‬وخدمات العاشة‪ ،‬ول‬
‫غرفة مشتركة بحد أقصى‪ 600‬ر سعودي ‪/‬يوم‬
‫يتضمن ذلك تكلفة الدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر‬
‫الطبيب‬
‫غرفة مشتركة بحد أقصى‪ 150‬ر سعودي ‪/‬لليوم‬ ‫حد القامة و العاشة اليومي للمرافق‬

‫بحد أقصى‪ 5000‬ر سعودي خلل مدة الوثيقة‬ ‫نفقات الحمل والولدة الطارئة‬
‫بحد أقصى‪ 5000‬ر سعودي خلل مدة الوثيقة‬ ‫تكالف سفر و مرافقة عضو أسرة مباشر واحد‬
‫بحد أقصى‪ 5000‬ر سعودي خلل مدة الوثيقة‬ ‫تكاليف علج السنان الطارئة‬
‫بحد التغطية القصى لهذه الوثيقة‬ ‫تكاليف ولدة وعلج الطفال المبسترين‬
‫بحد المنفعة القصى لهذة الوثيقة‬ ‫الصابات الناتجة عن حوادث السير‬
‫بحد المنفعة القصى لهذة الوثيقة‬ ‫تكاليف الغسيل الكلوي للحالت الطارئة‬
‫بحد المنفعة القصى لهذة الوثيقة‬ ‫الخلء الطبي داخل و خارج المملكة‬
‫بحد أقصى‪ 10000‬ر سعودي خلل مدة الوثيقة‬ ‫إعادة الرفات المتوفى إلى موطنه الصلي‬
‫المملكة العربية السعودية‬ ‫نطاق التغطية‬

‫‪Page 5 of 6‬‬
Contact Information ‫معلومات التواصل‬

Company Name ‫إسم الشركة‬

Al Rajhi Takaful
Customer Care Center 920004414 ‫مركز التصال والعناية بالعملء‬

Telephone 011-4409666 ‫هاتف‬

Fax 011/4870071 ‫فاكس‬

E-mail customerservice@alrajhitakaful.com ‫البريد اللكتروني‬

Website www.alrajhitakaful.com ‫الموقع اللكتروني‬

Council Of Cooperate Health Insurance ‫مجلس الضمان الصحي التعاوني‬

Customer Care Center 920001177 ‫مركز التصال والعناية بالعملء‬

Telephone 011/2021300 ‫هاتف‬

Fax 011/4870071 ‫فاكس‬

E-mail Info@cchi.gov.sa ‫البريد اللكتروني‬

Website www.cchi.gov.sa/VisitorsInsurance ‫الموقع اللكتروني‬

Page 6 of 6