Case presentation

PNEUMONIA

Introduction to Pneumonia

Pneumonia
Ancient Hippocrates indoctrinated his students about "peripneumonia," whichhad a connotation of an acute illness with pain in the side or with severe dyspnea. Morgagni contributed the concept of solidification of the lung. Laennec, the father of pulmonary medicine, described pathological stages of the disease and showed how to diagnose them using auscultation. Rokitansky's graphic narration helped distinguish lobar from lobular or bronchial pneumonia. 1880 Pasteur discovered Streptococcus pneumoniae in 1880, and before long, this organism was proved to be a cause of lobar pneumonia. Coope described lobar pneumonia as that "which consists of a series of changes by which the spongy pulmonary tissue is rapidly converted into a solid mass, returning afterwards, in cases that recover, to its normal condition."

Pneumonia is defined as inflammation and consolidation of the lung tissue due to an infectious agent.
Pneumonia that develops outside the hospital setting is considered community-acquired pneumonia. Pneumonia developing 72 hours or more after admission to the hospital is termed nosocomial or hospital-acquired pneumonia.

Acute Respiratory Infections (ARI)

Developed and Developing countries High morbidity 5-8 episode/year/child 30-50% outpatient visit 10-30% hospitalization Developing countries High mortality 30-70 timer higher than in developed countries -1/3 death in children under five year of age

Distribution of 12.2 milion deaths among children less than 5 years old in all developing countries,1993
ARI 33% 26% Measles ARI/Measles Measles 2% 5% 2% 2% 22% Diarea/Measles Diare Malaria ARI/Malaria Lain2

2% 6%

RISK FACTORS FOR PNEUMONIA OR DEATH FROM

Lack of immunization
Young age Malnutrition, poor breast freeding practice Vitamin A deficiency

Low birth weight

Increase risk of ARI

Crowding
Cold weather or chilling Exposure to air pollution Tobacco smoke Biomass smoke Enviromental air pollution

High prevalence of nasopharyngeal carriage of pathogenic bacteria

Magnitude of Problem in Indonesia

Pneumonia in children ( < 5 years of age) Morbiditas Rate 10-20% Mortality Rate 6/1000 Pneumonia kill - 50.000 / a year - 12.500/ a month - 416/ a day passanger of 1 jumbo jet plane - 1 / 4 minute

Anatomy of Respiratory Tract

Anatomy

Pneumonia Classification
1. Anatomical classification Lobar pneumonia Lobular pneumonia Intertitial pneumonia Bronchopneumonia 2. Etiological classification Bacterial pneumonia Viral pneumonia Mycoplasma pneumonia Aspiration pneumonia Mycotic pneumonia

ETIOLOGY OF PNEUMONIA
Predominantly : Bacterial and viral - In developing countries : Bacterial > Viral Shann 1986 in 7 developing countries, Bacterial 60% Turner, 1987 in developed countries, Bacterial 19%; viral 39%
-

Bacterial Etiology

Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus group A-B Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Clamydia spp Mycoplasme pneumoniae

Bacteria isolated from Lung Aspirates in 370 Untreated Children with Pneumonia

50 40 30 20 10 0 S. H. S. Aureus Pneumoniae Influenzae

Bacterial pneumonia. Pneumococcus on sputum Gram stain

Bacterial pneumonia. Haemophilus influenzae on sputum culture

Bacterial pneumonia. Legionella pneumophila on Gram stain of lung tissue obtained by open lung biopsy.

Simple Clinical Sign of Pneumonia (WHO)

Fast breathing (tachypnea) Respiratory threshold Age Breaths/minute < 2 month 60 2-12 month 50 1-6 years 40
Chest Indrawing

Pathology and Pathogenesis Bacterial peripheral lung tissues tissues reaction oedematous Red Hepatization Stadium Alveoli consist of leucocyte, erythrocyte, bacteria Grey Hepatization Stadium Fibrin deposition, phagocytosis Resolution Stadium Neutrophil degeneration, loose of fibrine, bacterial phagocytosis

Radiographic patterns 1. Diffuse alveolar and interstitial pneumonia (perivascular and interalveolar change) 2. Bronchopneumonia ( inflammation of airways and parenchyma) 3. Lobar pneumonia ( consolidation in a whole lobe) 4. Nodular, cavity or abcess lesions (esp. in immunocompromised patients)

Radiographic pattern

Blood Gas Analysis & Acid Base Balance Hypoxemia

(PaO2< 80 mmHg) With O2 3l/minute Without O2 52,4% 100%

Ventilatory insufficiency
(PaCO2< 35 mmHg) 87,5%

Ventilatory failure
(PaCO2> 45 mmHg) 4,8%

Metabolic acidosis
Poor intake and/or hypoxemia 44,4 %

Management
Severe Pneumonia Hospitalization Oxygen Intravenous Fluid Drip Antibiotic administration Broad spectrum - Procain Penniciline, Chloramphenicol - Amoxycillin + Clavulanic acid Detection and management of complication

Complication :

Pleural effusion Piopneumothorax Pneumothorax Pneumomediastinum

Ilustrasi Kasus
Identifikasi
Identitas pasien

Nama pasien Usia Jenis kelamin Alamat Masuk RSUP Fatmawati

Identitas orang tua

: I.S. : 2 bulan : Laki-laki : Pesanggrahan Jakarta : 10 Juli 2004

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

: : : :

Ayah Tn. P 48 tahun SMA Swasta

Ibu Ny T. 38 tahun SMA Ibu rumah tangga

Anamnesis Pasien
Alloanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 10 Juli 2004 Keluhan Utama Batuk 3 minggu SMRS Keluhan Tambahan Panas (+), sesak (+), muntah (+).

Riwayat Penyakit Sekarang Batuk 3 minggu SMRS, dahak (+) putih, darah -. Demam naik turun, tinggi di malam hari, kejang (-) muntah 2x lendir (+), pilek (-) BAB kental kuning, lendir (+), ampas (-), darah (-) sedikit berbau asam. Pasien kurang mau minum ASI atau susu tambahan. Sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien sudah berobat namun tidak ada perbaikan
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma (-),

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma (-),

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat kencing manis, hipertensi dan asma dalam keluarga disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Selama mengandung, ibu pasien secara teratur memeriksakan diri ke puskesmas setiap bulan sampai usia kehamilan 5 bulan, lalu 2 kali sebulan sampai usia kehamilan 7 bulan, kemudian setiap minggu sampai usia kehamilan 9 bulan. Tak ada riwayat infeksi selama kehamilan. Pasien lahir spontan, ditolong bidan pada tanggal 26 April 2004. Setelah lahir pasien langsung menangis, bergerak aktif dan tidak ada kelainan bawaan. Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis saat masuk : A. Status Generalisata

Keadaan umum :compos mentis tampak sakit sedang Nadi : 170x/menit Nafas : 44x/menit

BB Suhu

: 4,5kg : 36,3C

B. Status Lokalisata Kepala : normosefali, 39 cm. rambut hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut. Ubun-ubun cekung (-). Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), refleks cahaya langsung/tidak langsung (+/+) Telinga : Normotia, serumen (+/+), sekret (-) Hidung : Septum nasi ditengah, sekret (-), pernafasan cuping hidung (+) Tenggorokan : T1T1 tenang, faring hiperemis (-) Mulut : Bibir kering (-) sianosis (-), lidah kotor (-) Leher : Benjolan 2 cm diatas supraclavicula sinistra, 2 cm kenyal Dada : Retraksi iga (-). Gerak nafas simetris dalam keadaan statis atau dinamis Jantung : S1S2 reguler, bising (-), irama derap(-) Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronki basah halus nyaring+/+, Perut : Datar, supel, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Alat gerak : akral hangat, sinosis -, oedem -, perfusi perifer baik,

Status gizi :
BB 4,5 kg dan TB 56 cm TB/u 5,6/5,8 X 100% = 96,5% (Baik) BB/U 4,5/5,4 X 100% = 83,3% (Baik) BB/TB 4,5/4,8 x 100% = 94% (Baik) Kesan : gizi baik

Pemeriksaan Laboratorium (saat masuk)

Pemeriksaan darah rutin (10 juli 2004) :
Hemoglobin Hematokrit 14g/dl 43vol% Leukosit Trombosit 83.700 /ul 814.000 /ul

Pemeriksaan elektrolit darah

Na K Cl 132 6,8 91 (N 135-147) (N 3,5-5,5) (N 100-106)

Pemeriksaan analisa gas darah

pH pCO2 pO2 7,272 41,9 103,4 BE HCO3 TCO2 -7,6 19,1 20,4 Sat O2 96,9%

Foto rontgen :
Kesan : Pneumonia infilltrat + bronkopneumonia sinistra Suspek proses spesifik (Mixed infection)

Resume
Batuk 3 minggu-Pilek-Sesak nafas 2 hari SMRS KU : CM/sakit sedangHR 170x/mnt RR 44x/mnt S 36,3C-Pernafasan cuping hidung (+)-Retraksi iga (-)-Auskultasi Paru : Ronki basah halus nyaring Diagnosis kerja : Bronkopneumonia Diagnosis banding : Tb paru Pemeriksaan anjuran : - mantoux test Tata laksana : Penatalaksanaan yang diberikan dari IGD : IVFD Kaen IIIB = 14 tetes/ menit (makro) Inhalasi O2 2-3 lt/menit 2x Ampisilin 4x100 mg iv Kemicetin suksinat 4x 75 mg iv. Ambroxol syrp 3x1/3 cth Paracetamol syrp 3x1/2 cth

ANALISA KASUS
Diagnosa Bronkopneumonia pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu adanya demam, batuk dan kemudian disertai sesak yang muncul beberapa hari kemudian. Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya pernafasan cuping hidung dan retraksi iga, kemudian pada auskultasi ditemukan adanya ronki basah halus nyaring. Gambaran pada pemeriksaan rontgen tidak begitu khas, dan dicurigai adanya suatu mixed infection. Suhu pasien tidak begitu tinggi saat masuk karena pasien telah mendapat obat panas dari puskesmas. Pada pemeriksaan hasil laboratorium darah awal menunjukkan adanya peningkatan leukosit dan trombosit, pada dua kali pemeriksaan awal, sehingga perlu dipikirkan dugaan adanya suatu keganasan bila hasil ini tetap tinggi. Akan tetapi kesalahan pemeriksaan baik dari segi individu maupun alat mulai dari tehnik pengambilan spesimen hingga pemeriksaannya perlu dipertimbangkan.

 Selama dalam 25 hari perawatan, pasien mengalami kejang sebanyak 5 kali dengan lama kejang yang bervariasi, kemungkinan besar kejang ini dipicu oleh adanya zat pirogen dalam tubuh yang menyebabkan suhu tubuh meningkat, sehingga perlu ditambahkan diagnosa kejang demam kompleks.
Pemberian gentamisin pada kasus ini perlu perhatian khusus. Antibiotik ini sering digunakan dengan kombinasi penisilin atau sefalosporin untuk cukup efektif terapi infeksi gram negatif khususnya P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella dan lainnya, namun tidak efektif terhadap kuman anaerob seperti S. pneumoniae, sehingga tidak dapat digunakan sebagai agen tunggal dan perlu kombinasi dalam terapi pneumonia. Kadar 2g/ml lebih dari 10 hari sangat erat dalam kaitannya dengan toksisitas, sehingga dosis pemberian harus ditentukan dengan hati-hati.

 Kemungkinan adanya suatu proses spesifik pada anak ini belum dapat disingkirkan, walaupun anak ini sudah mendapat imunisasi BCG. Karena beberapa penelitian mengemukakan daya proteksi imunisasi BCG ini ternyata rendah. Pemberian INH profilaksis cukup tepat mengingat dugaan adanya mixed infection dari gambaran rontgen walaupun pasien ini tidak menunjukkan gejala adanya infeksi TB dan riwayat kontak dengan penderita TB paru yang negatif

Prognosis Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam