Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report

SCUOLA di OSTEOPATIA ! ! TESI di LAUREA in OSTEOPATIA ! ! ! ! Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) • Case Report ! ! ! ! ! ! ! ! ! RELATORE CANDIDATO Ciro Cosenza, D.O. dott. Lorenzo Appetito Anno accademico 2020 ! ! ! ! ! ! ! I - SINDROME DOLOROSA REGIONALE COMPLESSA (CRPS) 4 1.1 Cenni di anatomia 4 1.1.1 Sistema Nervoso Autonomo Orto-Simpatico (SNS) 4 1.1.2 Anat. Topografica: Polso 11 1.2 Classificazione 12 1.3 Epidemiologia 14 1.4 Fattori di rischio 14 1.5 Fisiopatologia e sintomatologia 15 1.6 Diagnosi differenziale 20 1.7 Esami Strumentali 23 1.7.1 Scintigrafia ossea trifasica 23 1.7.2 Radiologia convenzionale 23 1.7.3 Ecografia 23 1.7.4 Risonanza magnetica 24 1.8 Trattamento Medico 25 1.9 L’osteopatia: Storia e Fondamenti 25 1.9.1 Trattamento Manipolativo Osteopatico 28 1.8.1A Concetto Olistico 28 1.8.1B Controllo neurologico 28 1.8.1Bα Infiammazione Neurogena 29 1.8.1Bβ Convergenza 30 1.8.1Bγ Facilitazione Spinale 30 1.8.1Bδ Integrazione Viscero-Somatica 32 1.9.1C Funzione circolatoria 33 1.9.1D Dispendio di energia 34 1.9.1E Autoregolazione 34 1.9.2 Disfunzione Somatica 35 1.10 Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) 35 Pag. 2 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report II - CASO CLINICO 36 2.1 Dati personali 36 2.2 Diagnosi clinica 36 2.3 Anamnesi 36 2.3.1 Motivo della consultazione 36 2.3.2. Anamnesi Prossima 36 2.3.3 Anamnesi Remota 37 2.3.4 Anamnesi fisiologica 37 2.4 Esame obiettivo 38 2.5 Protocollo di Valutazione (tests) 38 2.6 Valutazione Osteopatica 39 2.7 Trattamento Manipolativo Osteopatico OMT e FKT 39 2.8 Conclusioni 40 III - RINGRAZIAMENTI 47 IV - BIBLIOGRAFIA 47 Sitografia 53 Tavole Anatomiche 53 Scale Di Valutazione 54 Pag. 3 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report I - SINDROME DOLOROSA REGIONALE COMPLESSA (CRPS) La Sindrome da Dolore Regionale Complesso (o Distrofia Simpatica Riflessa, o Causalgia) è uno stato di dolore cronico provocato da lesioni dei tessuti molli o dei tessuti ossei (CRPS di tipo I o distrofia simpatica riflessa) o da lesione dei nervi (CRPS tipo II o causalgia) in cui il dolore è associato ad alterazioni vegetative (es. sudorazione o alterazioni vasomotorie) e/o alterazioni trofiche (es. atrofia cutanea ossea, contratture articolari).1, 2 1.1 Cenni di anatomia 1.1.1 Sistema Nervoso Autonomo Orto-Simpatico (SNS) La fenomenologia semeiologica che attiene alla CRPS è riferibile alla componente vegetativa del sistema nervoso, in particolare la “divisione toraco-simpatica”, ovvero ortosimpatica, essendo l’unica rappresentata nell’anatomia appendicolare, nella fattispecie dell’arto superiore.3 I corpi neuronali situati nella colonna cellulare intermediolaterale del midollo spinale nell’intervallo tra i livelli mielomerali T1 e L2 si portano fuori dal canale midollare insieme alle fibre somatiche sensitive e motorie; dopo aver formato il nervo spinale, le fibre viscerali sensitive ed effettrici se ne distaccano attraverso il Ramo comunicante bianco(vedi fig. 2), si portano nei gangli della catena gangliare latero-vertebrale; essi, interconnessi da tronchi nervosi, sono localizzati in situ paravertebrale4 (vedi fig. 1) dal collo fino alla regione coccigea3 (C1-S5, vedi fig. 3 e fig. 4). Tali fibre possono fare sinapsi allo stesso livello con un ganglio della catena oppure con gangli a livello/i superiore/i o inferiore/i, oppure non fare sinapsi nei gangli della catena latero-vertebrale e proseguire in sede di un ganglio pre-vertebrale ove fare sinapsi (vedi fig. 5). Dai gangli si dipartono fibre postgangliari naradrenergiche che vanno a fornire innervazione viscero-effettrice ai tessuti bersaglio in periferia2. I gangli inviano fibre noradrenergiche postgangliari tramite i rami comunicanti grigi nei nervi periferici che servono la muscolatura liscia dei vasi sanguigni (fibre vasomotorie), delle ghiandole sudoripare (fibre sudomotorie) e dei muscoli erettori del pelo associati con i follicoli piliferi (fibre pilomotorie). Pag. 4 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! Fig. 1 - Gangli della catena gangliare latero-vertebrale localizzati in situ paravertebrale dal collo fino alla regione coccigea (C1-S5). Netter. ! ! Pag. 5 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Fig. 2 - Panoramica del Sist. Nerv. comprendente SNC (midollo spinale), SNP (radici nervose e nervi spinali) e SNA con le fibre ortosimpatiche (rosso) che dal ramo comunicante bianco si distribuiscono ai Gangli della divisione toracosimpatica (SN ortosimpatico) facendo sinapsi nel ganglio dello stesso livello oppure in un ganglio prossimale o distale oppure anche in prossimità dell’organo bersaglio. Netter. Pag. 6 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Fibre pre-gangliari: colinergiche (Ach, acetilcolina). Fibre post-gangliari: adrenergiche (Ne, noradrenalina/ norepinefrina). Questo sistema - per completezza - è sotto il controllo regolatorio di aree centrali telencefaliche (sistema limbico,), diencefaliche (ipotalamo) e truncali.5 La divisione toraco-simpatica del sistema nervoso autonomo/ vegetativo è deputato ad aumentare le attività metaboliche dell’organismo durante le reazioni di attacco-o-fuga (fight-or-fly), ossia nelle situazioni di attivazione/emergenza. L’attivazione del sistema ortosimpatico determina sudorazione profusa (recettori colinergici), vasocostrizione più frequente, aumento forza contrazione dei muscoli del sistema muscolo-scheletrico.6 Le ghiandole sudoripare del palmo della mano (e del piede) sono innervate da fibre adrenergiche6. La sudorazione può essere intesa come una funzione posta sotto il controllo parasimpatico, anche se gli impulsi sono trasportati alle cellule ghiandolari da fibre nervose che, dal punto di vista anatomico, appartengono al sistema ortosimpatico. Sulla muscolatura liscia dell’app. vascolare i recettori ∂1 inducono contrazione e quelli ∂2 anch’essi contrazione.5 Controllo neuro-endocrino – Il SNA possiede anche una funzione trofica di trasporto di sostanze lipidiche e proteiche attraverso i neuroni e le loro sinapsi in senso anterogrado e retrogrado, pertanto una alterazione di tale sistema determina anche una alterazione funzionale delle strutture ad esso correlate.7 Un fenomeno che si verifica allorché un organo venga denervato è quello della Ipersensibilità da Denervazione in cui vi è un aumento di flusso ematico a seguito di ablazione ortosimpatica, come effetto, in parte, dell’aumento del numero di recettori postsinaptici sulla membrana delle cellule effettrici e quindi dell’aumentata sensibilità alla noradrenalina.6 Tale fenomeno in parte spiegherebbe la cronicità dell’edema in caso di Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS). ! Pag. 7 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! ! ! ! Fig. 3 - Sistema Neuro-Vegetativo SNV o Autonomo SNA, nella componente ortosimpatica (rosso): la parte a sinistra evidenzia la presenza di fibre post-gangliari dirette agli arti. Netter. Pag. 8 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Fig. 4 - Connessioni della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo. I neuroni del corno laterale del midollo spinale (fibre nervose pre-gangliari - linee continue) proiettano sui gangli alla catena su entrambi i lati della colonna vertebrale o sui gangli prevertebrali che sono anteriori alla colonna vertebrale nella cavità addominale. Gli assoni di questi neuroni gangliari (fibre nervose postgangliari - linee tratteggiate) si proiettano verso bersagli effettori in tutto il corpo. https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/ Pag. 9 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! Fig. 5 - Connessioni simpatiche e gangli a catena. L'assone di un neurone simpatico centrale nel midollo spinale può proiettare verso la periferia in diversi modi. (a) La fibra può sporgere verso il ganglio allo stesso livello e sinapsi su un neurone gangliare. (b) Un ramo può proiettarsi su un ganglio superiore o inferiore nella catena. (c) Un ramo può proiettare attraverso il ramus communicans bianco, ma non terminare su un neurone gangliare nella catena. Invece, proietta attraverso uno dei nervi splancnici verso un ganglio collaterale o il midollo surrenale (non nella foto) https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology Pag. 10 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.1.2 Anat. Topografica: Polso Polso - L’.articolazione dell’avambraccio con la mano. Limiti: prossimalmente un piano orizzontale che passa immediatamente sopra la testa dell’ulna, distalmente un piano orizzontale che passa immediatamente sotto all’osso pisiforme (art. medio-carpica).8 Le formazioni anatomiche che entrano nella costituzione della regione anteriore del polso, sono essenzialmente un insieme di tendini in mezzo ai quali decorrono le due arterie (a. radiale e a. ulnare) e i due nervi ( n. mediano e n. ulnare). Pertanto queste strutture risultano esposte durante i traumatismi Arterie principali: a. radiale e a. ulnare. Vene: quelle profonde accompagnano a coppie le arterie, le superficiali derivano da rami palmari. Linfatici: superficiali e profondi scorrono nella loggia anteriore. Nervi: mediano in sede radiale (laterale) e ulnare in sede omonima, mediale. ! Radici Nervose Dei Nervi Del Polso: C1 - N. Ulnare C6 - N radiale C6-T1 - N. Mediano (vedi fig. 7).8 ! ! ! ! ! Pag. 11 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Fig. 6 - Panoramica della colonna vertebrale, plesso brachiale, nervi del polso, in azzurro il n. mediano e i tronchi del plesso brachiale da cui trae origine. I gangli della catena del simpatico hanno fibre che si appaiano ad altre motorie e sensitive nella distribuzione del plesso brachiale. Pag. 12 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.2 Classificazione Il primo a parlare della CRPS fu S. W. Mitchell nel 1864 nominandola “Causalgia”.2 Fino a introduzione del nome concordato in Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) ad indicare la stessa affezione sono stati adoperati 13 diversi appellativi presenti nella produzione scientifica italiana (distrofia ossea, algo-neuro-distrofia, sindrome spalla-mano, spalla congelata, rigidità post-frattura, sindrome di Leriche, atrofia ossea acuta, morbo di Sudeck, osteoporosi transitoria, distrofia simpatico-riflessa, causalgia, osteoporosi dolorosa post-traumatica) e 49 appellativi nella sola lingua inglese, Nel 1997 ne hanno parlato KENNETH e NELSON, d.o., come “distrofia simpatica riflessa” (RSD) ossia una condizione di dolore cronico che colpisce gli arti. È caratterizzata da dolore diffuso, alterazione del colore della pelle, alterazione della temperatura cutanea, edema e limitazione del movimento.1 Fino ad arrivare al 1993, quando l’International Association for the Study of Pain (IASP) definì la Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS9 o Distrofia Simpatica Riflessa (RSD) o Causalgia) come uno stato di dolore cronico provocato da: • lesioni dei tessuti molli o dei tessuti ossei (sindrome da dolore regionale complesso (CRPS tipo I o distrofia simpatica riflessa RSD) nessuna evidenza di lesione dei nervi periferici • od anche lesione dei nervi (CRPS tipo II o causalgia)2 in cui il dolore è associato ad alterazioni vegetative (es. sudorazione o alterazioni vasomotorie) e/o alterazioni trofiche (es. atrofia cutanea ossea, contratture articolari).3 Fermo restando queste due varianti su criterio di distretto colpito, altri autori sviluppano la classificazione su altri criteri: • Acuta/Cronica (la tempestività di diagnosi e trattamento sono essenziali) • CRPS incipiente • CRPS non responsiva (Zyluk A.) Pag. 13 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report • Forme distrettuali (limitate a segmenti della regione interessata dell’evento lesivo) • Forma calda / Forme fredde (atrofiche o fruste, già rigide) 1.3 Epidemiologia L’incidenza della CRPS1 varia da 5 a 45/100.000/anno (il tasso di incidenza europeo è 26/100.000 casi l’anno2 ) a seconda delle varie casistiche, con il sesso femminile più frequentemente interessato con un rapporto femmine/ maschi di 3-4:1. In circa il 60% dei casi interessa l’arto superiore, nel restante 40% quello inferiore. Più colpita è la mezza età anche se nessuna fascia di età sembra essere esclusa, compresa l’età pediatrica e la prima adolescenza.2 1.4 Fattori di rischio Eventi predisponenti all’insorgenza di tale sindrome sono: • • • • • • • • • • • ! Trauma Immobilizzazione Emiplegia Interventi chirurgici del midollo spinale Affezioni pleuropolmonari Affezioni cardiache (infarto) Ipertiroidismo Neoplasie Farmaci (antitubercolari, anticonvulsivanti) Elettrocuzione Manovre intra-articolari (artrocentesi, artroscopia, infiltrazioni)9 In caso di trauma fratturativo, il dolore urente riferito al territorio di distribuzione di un nervo periferico dovrebbe essere immediatamente valutato dal chirurgo per la possibile esistenza di lesioni del nervo stesso correlate al trauma o all’intervento chirurgico. Dopo applicazione di un apparecchio gessato, sia per trattamenti incruenti che post-chirurgici, la comparsa di edema delle dita, l’evidenza di un apparecchio gessato stretto, e un dolore non giustificato durante l'immobilizzazione vanno considerati come potenziali segnali di allarme per il rischio di insorgenza di una CRPS.2 Pag. 14 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.5 Fisiopatologia e sintomatologia La fase acuta (fase 1, Steinbrocker10) si presenta con dolore, edema, eritema, aumento della temperatura e compromissione della funzionalità: i cinque segni cardinali dell’infiammazione25; ciò supporta l'ipotesi che lo sviluppo di questa condizione sia dovuto a una risposta infiammatoria esagerata al trauma.2, 24 Il trauma tissutale innesca il rilascio di citochine proinfiammatorie come interleuchina (IL) -1β, IL-2, IL-6 e fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α) insieme a neuropeptidi tra cui peptide correlato al gene della calcitonina, bradichinina e sostanza P. Queste sostanze aumentano lo stravaso di plasma e la vasodilatazione.26, 27 ! Innervazione cutanea alterata - Il danno neuronale iniziale, per quanto impercettibile, è stato implicato come un fattore scatenante importante nello sviluppo di entrambi i tipi di CRPS I e II28. Ciò è stato supportato da studi che dimostrano una riduzione della densità delle fibre di neurone afferente cutaneo di tipo C e di tipo Aδ nell'arto affetto da CRPS rispetto all'arto non affetto, con questi cambiamenti che colpiscono principalmente le fibre nocicettive29, 30. La diminuzione delle fibre di tipo C e di tipo Aδ è stata associata ad un aumento delle fibre aberranti di origine sconosciuta, ed è stato ipotizzato che la sensazione di dolore esagerato possa essere dovuta all'alterata funzione di queste fibre30. ! Sensibilizzazione centrale e periferica - A seguito di danni ai tessuti e / o lesioni neuronali, alterazioni del sistema nervoso centrale e periferico portano ad un aumento dell'infiammazione e ad una maggiore reattività al dolore. Questi adattamenti fungono da meccanismi protettivi per inibire attività che causano ulteriori lesioni. All'interno del sistema nervoso centrale (SNC), la stimolazione nociva persistente e intensa dei neuroni nocicettivi periferici provoca sensibilizzazione centrale. Di conseguenza, vi è un'alterazione nell'elaborazione nocicettiva nel sistema nervoso centrale e una maggiore eccitabilità dei neuroni nocicettivi centrali secondari nel midollo spinale. Ciò è mediato dal rilascio di neuropeptidi come la sostanza P, la bradichinina e il glutammato da parte dei nervi periferici, che sensibilizzano e aumentano l'attività dei neuroni nocicettivi centrali periferici e secondari locali con conseguente aumento del dolore da stimoli nocivi (iperalgesia) Pag. 15 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report e dolore in risposta a stimoli non-nocivi (allodinia)26, 31, 32. La ricerca ha dimostrato che i pazienti con CRPS hanno un avvolgimento significativamente maggiore rispetto alla stimolazione ripetuta dell'arto interessato rispetto all'arto controlaterale o ad altri arti33, 34. ! Alterata funzione del sistema nervoso simpatico - Nella fase cronica (fredda) del decorso clinico della CRPS, l'arto interessato dalla CRPS è cianotico e viscido a causa della vasocostrizione e della sudorazione. Ciò suggerisce che un eccessiva attività del sistema nervoso simpatico è un fattore trainante nella progressione della condizione e nel mantenimento del dolore28, 35. L'ipotesi si basa su due assunti: che un alto tasso di scarica nei neuroni spinali ad ampio intervallo dinamico (WDR) provochi sensazioni dolorose, e che le risposte nocicettive associate al trauma possono produrre sensibilizzazione a lungo termine dei neuroni WDR.35 C i ò è s t a t o d i m o s t ra t o i n p a z i e n t i c o n d o lo re C R P S simpaticamente mediato in cui un'elevata attività del sistema nervoso simpatico ha aumentato il dolore spontaneo del 22% e aumentato l'estensione spaziale dell'iperalgesia dinamica e punteggiata del 42 e 27% rispettivamente36. ! Catecolamine circolanti - La variazione delle caratteristiche cliniche del CRPS man mano che la condizione progredisce dalla fase acuta (calda) alla fase cronica può essere attribuita ad alterazioni dei meccanismi catecolaminergici28. Durante la fase acuta, l'arto affetto da CRPS mostra una riduzione dei livelli di noradrenalina plasmatica circolante rispetto all'arto non interessato 37 . Di conseguenza, vi è una sovraregolazione compensativa dei recettori adrenergici periferici che causano la supersensibilità alle catecolamine circolanti38. Di conseguenza, a seguito dell'esposizione alle catecolamine si verifica un'eccessiva vasocostrizione e sudorazione, che danno origine alla caratteristica estremità fredda e blu osservata durante la fase cronica. ! Autoimmunità - La presenza di auto-anticorpi immunoglobulinici G (IgG) contro antigeni di superficie su neuroni autonomi nel siero di pazienti con CRPS suggerisce che l'autoimmunità può svolgere un ruolo nello sviluppo di questa condizione39, 40. Pag. 16 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Plasticità cerebrale - Studi di neuro-imaging su pazienti con CRPS hanno dimostrato una diminuzione dell'area che rappresenta l'arto affetto da CRPS nella corteccia somatosensoriale rispetto all'arto non affetto42, 44. La rappresentazione sensoriale dell'arto interessato, come parte dell'omuncolo di Penfield, è distorta, con re s t r i n g i m e n t o e s p o s t a m e n t o d e l l 'a rea 4 2 . L'e n t i t à d e l la riorganizzazione presenta una correlazione significativa con l'intensità del dolore e il grado di iperalgesia vissuta dal paziente e queste alterazioni ritornano alla normalità dopo il successo del trattamento CRPS 42, 44, 45. ! Fattori genetici - Sebbene vi sia una mancanza di consenso riguardo all'influenza dei fattori genetici nel CRPS, studi sulla famiglia hanno suggerito una preponderanza genetica verso lo sviluppo di questa condizione. I fratelli di pazienti con CRPS sotto i 50 anni avevano un rischio tre volte maggiore di sviluppare la condizione, con un modello di ereditarietà mitocondriale46, 47. Inoltre, i geni del principale complesso di istocompatibilità codificante per le molecole dell'antigene leucocitario umano (HLA), gli alleli HLA-B62 e HLA-DQ8 sono risultati fortemente correlati con lo sviluppo del CRPS48. ! Fattori psicologici - A causa della prevalenza di ansia e depressione nei pazienti con CRPS e della natura insolita dei sintomi, è stato ipotizzato che i fattori psicologici svolgano un ruolo nello sviluppo o nella propagazione del CRPS49. Tuttavia, l'evidenza al riguardo rimane inconcludente poiché altri studi non hanno confermato questa associazione e non è stata ancora identificata una causalità definitiva28. ! Le manifestazioni cliniche variano a seconda del periodo di osservazione. La malattia è caratterizzata da dolore, tumefazione ed impotenza funzionale associati ad alterazioni del trofismo cutaneo, degli annessi oltre ad alterazioni vasomotorie.2 Il dolore può insorgere all’improvviso o avere lento sviluppo; spesso è continuo e tende ad esacerbarsi con la mobilizzazione o il carico. Frequenti anche allodinia (percezione dolorosa per stimoli normalmente non algogeni), iperpatia (sensazione dolorosa che tende ad aumentare al ripetersi dello stimolo e persiste dopo la sua cessazione), ipoestesia. Pag. 17 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Il gonfiore è solitamente evidente durante le fasi iniziali della malattia; la cute si presenta tesa, ispessita e lucida. La tumefazione e l’alterazione del colorito cutaneo tendono a modificarsi durante il decorso della malattia. L’edema sottocutaneo tende ad essere più intenso nelle fasi iniziali. Vi possono essere alterazioni delle unghie e degli annessi piliferi (ipertricosi o riduzione sino alla loro scomparsa). I disturbi vasomotori sono assai comuni e si esprimono con vasodilatazione e vasocostrizione che determinano differenze di temperatura e di colore tra l’arto malato e quello sano. Anomalie della sudorazione, come iperidrosi, o occasionalmente anidrosi, sono osservate in circa metà dei pazienti In una seconda fase, più tardiva, questi sintomi tendono a regredire lasciando spazio a manifestazioni distrofiche. In questo stadio di malattia, la cute si presenta fredda e lucida con perdita della normale elasticità e la rigidità articolare tende a stabilizzarsi. Meno frequentemente possono osservarsi forme a esordio “freddo”, caratterizzate sostanzialmente solo dal dolore, a carattere persistente e sproporzionato rispetto all’evento scatenante, nelle quali mancano i segni obiettivi che caratterizzano in maniera tipica le fasi iniziali di malattia. La forma fredda di CRPS interessa circa un terzo dei pazienti e ha prognosi peggiore in termini di durata di malattia e di disabilità permanente. Secondo la stadiazione proposta da Steinbrocker10 alla fase iniziale, o stadio I - Fase edematosa - fa seguito, dopo un periodo variabile, lo stadio II in cui alcuni sintomi possono regredire in modo spontaneo per lasciare il posto ad alterazioni “distrofiche”. Si rende evidente il deficit funzionale articolare legato all’ispessimento e alla perdita di elasticità delle capsule articolari, delle guaine tendinee e delle fasce. Lo stadio distrofico può evolvere in stadio III, caratterizzato da atrofia dei tessuti, condizione irreversibile. Da notare che nella pratica clinica è molto più frequente riscontrare una fluttuazione delle manifestazioni cliniche tra il primo e il secondo stadio, con un possibile progressivo passaggio verso la fase atrofica, soprattutto se non trattate con tempestività.2 ! ! Pag. 18 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! ! Fig. 7 - Illustrazione che mostra le caratteristiche cliniche e i loro meccanismi patofisiologici (assunti o dimostrati). IL = interleuchina; TNF = fattore di necrosi tumorale; NGF = fattore di crescita del nervo; CGRP = peptide correlato al gene della calcitonina; SP = sostanza P; NO = ossido nitrico; ET = endotelina. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5511749/figure/F4/ ! ! ! Pag. 19 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.6 Diagnosi differenziale In un contesto ortopedico, le diverse cause di dolore persistente ad un arto che entrano in diagnosi differenziale con una CRPS includono: instabilità articolari, artrosi, infezioni o artriti, intolleranza ai mezzi di sintesi ossea o protesici, il dolore neuropatico da compressione o da lesione nervosa2. Relativamente a questa ultima condizione, il dolore urente riferito al territorio di d i s t r i b u z i o n e d i u n n e r vo p e r i f e r i c o d ov re b b e e s s e re immediatamente valutato dal chirurgo per la possibile esistenza di lesioni del nervo stesso correlate al trauma o all’intervento chirurgico. Segni e sintomi con cui si manifesta la CRPS si ritrovano anche in svariate altre patologie, pertanto la delicata diagnosi differenziale deve essere svolta da: • Dolore neuropatico isolato (da danno nervoso periferico incluse le neuropatie da compressione o intrappolamento, lesioni nervose centrali o midollari). • Sindrome di uscita dal torace (da compressione vascolare o neuro-vascolare). • Neuropatia o plessopatia brachiale (sindrome di Parsonage– Turner o amiotrofia neuralgica). • Neuropatie immuno-mediate (neuriti infettive, neuropatie vasculitiche sistemiche e non, forme atipiche di sindrome di Guillain-Barrè o di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica). • diagnosi differenziale con la CRPS p.d.2 • l a t u m e f a z i o n e , i l d o l o re e l ’ i m p o t e n za f u n z i o n a l e rappresentano i segni di esordio di altre malattie reumatologiche. I dati di laboratorio in genere non risultano alterati nella CRPS, ma hanno importanza per la diagnosi differenziale. La ra d i o d i a g n o s t i c a e l a m e d i c i n a n u c le a re , v i c e ve r s a , rappresentano un elemento utile per confermare la diagnosi. ! La diagnosi differenziale va fatta nei confronti di Pag. 20 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report • sindromi neuropatiche (nevralgia post-herpetica, polineuropatia periferica, radi- colopatie meccaniche), • problematiche vascolari (flebite, trombosi venosa, ostruzioni linfatiche, acrocianosi, malattia di Raynaud, malattia di Burger), • disturbi miofasciali (tendiniti, borsiti, fibromialgia), • processi infiammatori/infettivi (eresipela, artriti), • compressioni meccaniche (sindrome dell’egresso toracico, sindrome compartimentale)2, • lesioni osteoarticolari (fratture da stress, artrosi in fase acuta).9 ! Affinché si faccia Diagnosi di CRPS è necessario che il quadro clinico soddisfi i requisiti proposti dai criteri di Orlando2: ! ! ! Criteri di Orlando 1 Presenza di una noxa patogena iniziale riconoscibile ovvero di un periodo di immobilizzazione 2 Dolore continuo, allodinia, iperalgesia di entità sproporzionata rispetto alla causa scatenante 3 Evidenza occasionale di edema, alterazioni cromatiche della cute, alterazioni dell’attività sudomotoria nella regione dolente 4 Tale diagnosi è da escludere in caso vengano riconosciute condizioni capaci di spiegare il corteo sintomatologico ! ! ! ! ! ! Pag. 21 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report o almeno uno per ciascuna categoria dei Criteri di Budapest2: ! Criteri di Budapest 1 Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia Il paziente deve riferire la presenza di almeno un 2 sintomo in tre delle quattro seguenti categorie: alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo alterazioni sudomotorie/edema: edema e/ o anomalie e/o asimmetria della sudorazione alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia Devono essere obiettivabili almeno un segno in due o più delle seguenti categorie: tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) 3 4 alterazioni vasomotorie: evidenza di un’asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione alterazioni motorie/trofiche: evidenza di ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa ! Pag. 22 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.7 Esami Strumentali 1.7.1 Scintigrafia ossea trifasica La scintigrafia ossea trifasica con bifosfonati marcati con tecnezio costituisce ad oggi, secondo la letteratura, la metodica diagnostica in grado di fornire con maggiore precocità le informazioni utili alla diagnosi. È inoltre utilizzata per il controllo dell'efficacia della terapia. Nella metodica a tre fasi avremo un uptake periarticolare, regionale in tutte la fasi, ma soprattutto in quella ossea. I soggetti che presentano una captazione del radiotracciante normale (o più̀ frequentemente un deficit di captazione) sono il più̀ delle volte i casi inveterati (stadio atrofico) o i pazienti in età̀ pediatrica. Nella metodica a tre fasi è apprezzabile un aumento dell’uptake rispetto all’arto contro-laterale sia nella prima fase (vascolare), come nella seconda (pool ematico), che nella terza (fase ossea). Alcuni Autori sottolineano, tuttavia, come solamente una diffusa ed estesa ipercaptazione durante la fase ossea possegga i requisiti di specificità, mentre un’ipercaptazione nelle fasi iniziali sia osservabile anche in corso di patologie artritiche o infettive.2 1.7.2 Radiologia convenzionale La radiologia convenzionale si positivizza tardivamente dopo 4/8 settimane dall’esordio della malattia pertanto se l’evento scatenante è recente ha un basso valore predittivo negativo. Questo intervallo è correlato ai fenomeni di porosi che richiedono alcune settimane per rendersi evidenti. I quadri radiologici sono molteplici e non patognomonici essendo legati ad altre condizioni in cui è presente un’alterazione del turn over osseo. Si possono osservare diversi quadri di osteoporosi: maculata, iuxta articolare con piccole erosioni ossee, a banda, scalopping, distrettuale o diffusa. Essendo i quadri radiologici a volte molto sfumati è opportuno effettuare RX comparativo con il segmento scheletrico sano per meglio cogliere le iniziali alterazioni della densità ossea. In tutti i casi, i quadri radiologici, proprio perché aspecifici, devono essere correlati con la clinica.2 1.7.3 Ecografia L’ecografia non svolge un ruolo significativo nella diagnosi di CRPS di tipo I visto il suo limite nella valutazione dell'osso. Può essere indicata nella stima dell'evoluzione del coinvolgimento dei Pag. 23 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report tessuti molli essendo in grado di evidenziarne l’edema e nella diagnosi differenziale, con l'ausilio di Power Doppler e Eco Color Doppler, con forme di tipo artritico, essendo in grado di appurare e definire con estrema precisione il coinvolgimento tendineo, articolare ed il grado di attività sinoviale. È invece largamente indicata nell'analisi delle strutture nervose nelle CRPS di II tipo in quando con questa metodica ben si indagano lesioni di tronchi o rami nervosi. È inoltre appropriata nella valutazione prechirurgica delle forme atrofiche (per valutare la funzionalità residua grazie alla sua peculiare capacità di studio dinamico delle strutture tendinee con la precisa stima del deficit di mobilità) e nella diagnosi differenziali delle forme avanzate/atrofiche con la Malattia di Dupuytren.2 1.7.4 Risonanza magnetica Buona sensibilità e specificità nella diagnosi di CRPS di tipo I fin dalle fasi più precoci della malattia. Con l’esame in condizioni basali si può infatti evidenziare la presenza o meno di edema midollare osseo e/o edema/ispessimento delle parti molli. Permette inoltre di valutare, se necessario, l’andamento della malattia e la risposta alla terapia. Riveste, inoltre, un ruolo fondamentale nelle diagnosi differenziali con lesioni radicolari cervicali e dei plessi brachiale e lombo sacrale, dove l'impiego dell'ecografia non è ancora sufficientemente validato, e con forme infettive/reumatologiche: in questo caso è utile ricorrere alla somministrazione del mezzo di contrasto endovena che evidenzierà aree di ipervascolarizzazione infettivo/ flogistica. Si deve precisare che l'Artro-RM (RM con mezzo di contrasto endoarticolare) non è assolutamente indicata nella diagnosi di CRPS poiché non aggiunge alcuna informazione efficace rispetto alla risonanza diretta ed anzi può essere causa essa stessa di insorgenza di tale morbosità. Il ricorso alla Scintigrafia trifasica o alla Risonanza magnetica per la diagnosi di CRPS deve tener conto sia dell’accessibilità alle metodiche sul territorio, sia all’esposizione, seppur bassa, a radiazioni con Scintigrafia.2 ! Pag. 24 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.8 Trattamento Medico La Terapia riflette le difficoltà diagnostiche e le incertezze circa un’univoca interpretazione patogenetica della CRPS. Ad oggi non vi è una chiara ed unanime strategia terapeutica. Dalla revisione della letteratura, risultano chiari i seguenti principi cardine: • Il trattamento deve essere multidisciplinare ed integrato per ottenere il miglior risultato. • La prima scelta è la fisioterapia che deve essere coadiuvata dalla terapia farmacologica. • Gli obiettivi della terapia farmacologica sono: ridurre il dolore e l’edema, “proteggere” il tessuto osseo e coadiuvare l’operato del fisioterapista, per incrementare la mobilità articolare e ripristinare l’uso dell’arto interessato. • Quanto più tempestiva è la cura tanto minore è il rischio di disabilità.2 1.9 L’osteopatia: Storia e Fondamenti L’osteopatia è un sistema comprensivo di Diagnosi e Trattamento (Manipolativo Osteopatico OMT), basato sull’interrelazione fra anatomia e fisiologia, che ha per fine lo studio, la prevenzione e la cura della malattia. Riguarda lo stato dell’intero corpo umano, meccanismo unitario, in relazione ai fluidi che vi scorrono all’interno e ai suoi involucri. L’intero corpo se adeguatamente nutrito e con struttura e fisiologia che si esplicano secondo normalità, risulta in grado di conservare, riparare e guarire se stesso al meglio. L’integrità strutturale implica che tutte le parti del corpo siano in corretto rapporto tra loro e libere di muoversi nell’ambito della normale ampiezza di movimento; che la resistenza dei tessuti alla malattia dipenda da vascolarizzazione e innervazione normali. Necessità fondamentale è di prendere in considerazione, anziché la malattia che colpisce l’individuo, piuttosto l’individuo affetto dalla malattia. Pertanto l’approccio consisterà in un’adeguata normalizzazione dell’intera struttura corporea che ne regola la funzione.11 ! L’osteopatia nacque come nuova filosofia medica denominata “medicina osteopatica” nel 1874 ad opera di Andrew Taylor Still M.D (1828-1917), come conseguenza ad una profonda disillusione nei Pag. 25 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report confronti della medicina dell’epoca, di cui denunciava l’uso inappropriato dei farmaci che, assieme alla sintesi con antiche verità della medicina, insieme ai successi dell’epoca rappresentarono l’origine della nuova “filosofia osteopatica”, che si fondava su alcuni principi fondamentali: • l’unità dell’organismo, il concetto olistico; • la naturale capacità di auto-guarigione. L’organismo possiede all’interno tutto quanto necessario per mantenersi in salute e riprendersi dalla malattia. Il ruolo del medico è quello di potenziare tale capacità; • considerare la componente somatica della malattia: il sistema muscolo-scheletrico è parte integrante dell’organismo, pertanto una sua alterazione può determinare una alterazione dello stato di salute dell’individuo; • sostenere la relazione reciproca tra struttura e funzione (Virchow): la struttura regola la funzione, la funzione influenza la struttura. • concepire l’uso della terapia manipolativa come ripristino della massima capacità funzionale che determina il potenziamento del livello di benessere dell’individuo e il contributo alla ripresa da traumi e malattie.7 ! L’approccio eziologico dell’osteopatia mira a trovare la causa all’interno dei tre sistemi di cui il corpo è costituito: • Osteo-Strutturale • Viscerale • Cranio-Sacrale. Attraverso la raccolta di dati dalla persona (anamnesi, esame obiettivo, tests) e stabilita la primarietà (un particolare organo o distretto corporeo) intorno alla quale il corpo si è organizzato nella forma e nelle funzioni (fino ad arrivare allo squilibrio e alla disfunzione) in uno dei tre sistemi, l’osteopata usa tecniche manipolative specifiche (OMT) per aiutare il sistema a ripristinare la miglior forma e funzione, il miglior stato di salute.14 Affluisce al patrimonio di conoscenze e tecniche della medicina osteopatica il contributo della tradizione manipolativa chiropratica attribuita a Daniel David Palmer (1845-1913) , Barlett Joshua Palmer Pag. 26 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report (1881-1961). Rispetto all’Osteopatia la Chiropratica considera del corpo solo l’aspetto osteo-strutturale per quanto riguarda valutazione e trattamento; infatti considerava causa delle malattie un’alterata espressione della normale funzione neurale, credeva nell’innata intelligenza del cervello e del SNC, e riteneva che una alterazione della colonna vertebrale (nei termini di ciò che essi consideravano “sub-lussazioni”, ovvero variazioni dei normali rapporti reciproci intervertebrali) determinasse una alterazione della funzionalità neuronale che può esitare in malattia. Il Trattamento Manipolativo nella chiropratica (come nell’osteopatia) consiste nella rimozione della sub-lussazione (altrimenti detta disfunzione osteopatica) ovvero in una normalizzazione chiropratica. Tale orientamento manuale non prevede chirurgia e l’uso farmaci (eccezion fatta talora per vitamine e analgesici), mentre appartiene a specifici orientamenti l’integrazione con fisioterapia, elettroterapia, dieta.7 ! Parlando del contesto storico in cui l’osteopatia si è sviluppata, anche altri medici oltre A. T. Still adoperavano tecniche manipolatorie. Eminenti Medici che hanno usato e diffuso l’uso dei trattamenti manipolativi furono James Mennell, Edgar Cyriax e John Bourdillon.7 ! Si delinea un quadro in cui una serie di personalità praticavano tecniche manipolative per la cura delle persone: medici, osteopati, chiropratici, ciascuno con un razionale, un approccio, determinate tecniche, alcuni specifici altri comuni, in generale tutti ascrivibili nel novero della Medicina Manipolativa. Essa considera la capacità funzionale dell’organismo umano. Coloro che la praticano sono interessati ai processi patologici dinamici. Si concentra sul sistema muscolo-scheletrico (> 60% del corpo). La diagnosi Strutturale valuta disfunzioni/patologie del sistema muscolo-scheletrico (osteo-strutturale) e valuta anche le manifestazioni somatiche di una malattia e le alterazioni dei visceri. Le procedure manipolative vengono principalmente usate per aumentare la mobilità di zone in cui si riscontra restrizione e per ridurre il dolore.7 ! Nel 1983 a Fischingen (Svizzera), un seminario di 6 giorni tenuto da 35 medici manipolativi provenienti da tutto il mondo molto Pag. 27 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report diversi tra loro portò alla alla valutazione dello stato dell’arte della medicina manipolativa con la formulazione dell’obiettivo della manipolazione, ovvero ripristinare la mobilità del sistema muscoloscheletrico al massimo grado e indolore, nell’ambito dell’equilibrio posturale7, concetto questo in pieno accordo ed integrato nel razionale osteopatico. 1.9.1 Trattamento Manipolativo Osteopatico Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) che guarda al sistema muscolo-scheletrico come parte integrante e interconnessa dell’organismo umano nel suo complesso, si basa su cinque concetti: A. Olismo B. Controllo neurologico12, 13 C. Funzione circolatoria D. Dispendio di energia E. Autoregolazione 1.8.1A Concetto Olistico Il sistema muscolo-scheletrico merita una valutazione completa e uno studio ben ponderati indipendentemente dalla natura del disturbo che la persona presenta. Esso rappresenta la maggior parte dell’organismo umano, pertanto le sue alterazioni influenzano il resto dell’organismo; e viceversa.14 Allo stesso modo il OMT si rivolge non a patologie/disturbi/etc. bensì all’individuo, alla persona. 1.8.1B Controllo neurologico Tutte le funzioni sono sotto il controllo esercitato dal sistema nervoso. I recettori disseminati a livello cutaneo, muscolare, tendineo, articolare e enterico (corpuscoli di Pacini, terminazioni di Ruffini, fusi neuromuscolari, organi tendinei del Golgi, terminazioni libere, dischi di Merkel) ricevendo stimolazioni esterne ed interne (pressione, propriocezione, , dolore, chimiche…), le trasducono in segnali chimici ed elettrici e li inviano tramite le vie afferenti a centri di controllo superiori nel SNC, che, informato, passerà alla programmazione di risposte consce e inconsce, il cui comando è ritrasmesso in periferia tramite vie efferenti.5 Questo meccanismo è costituito da riflessi somato-somatici. Una via del tutto analoga riguarda il SNV (SNA), i cui riflessi sono detti Pag. 28 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report viscero-viscerali. Tali meccanismi neurologici (somatici e viscerali) utilizzano strutture anatomiche comuni o in comunicazione tra loro ( n e r v i , m i d o l lo s p i n a le ) , p e r t a n t o p o s s o n o i n fl u e n za r s i vicendevolmente.7 Un’alterazione dell’attività del sistema nervoso ortosimpatico collegata ai visceri cutanei determina cambiamenti rilevabili alla palpazione e individuabili mediante strumenti di diagnosi strutturale.5 L’organizzazione segmentaria del SN ortosimpatico comporta una correlazione tra alcuni organi viscerali e certe parti del sistema muscolo-scheletrico. Infatti un’alterazione biomeccanica del sistema muscolo-scheletrico è in grado di alterare la funzionalità dell’organismo attraverso meccanismi neuro-endocrini.16 Il SN possiede anche una funzione trofica di trasporto di sostanze lipidiche e proteiche attraverso neuroni e sinapsi in senso anterogrado e retrogrado17, pertanto l’alterazione anatomica ad un livello del SN può essere dannosa per lo stato di salute dell’organo viscerale ad esso collegato.18 ! Numerosi sono i fattori che possono influenzare l’ipertonia del sistema nervoso ortosimpatico al fine di diminuire l’iperattività negli organi innervati. Sembrerebbe ragionevole, di conseguenza, cercare di ridurre gli stimoli afferenti aberranti verso le parti ipereccitabili del sistema nervoso ortosimpatico al fine di diminuire l’iperattività negli organi innervati.7 Poiché le manipolazioni ad alta velocità e bassa ampiezza (che rientrano nel novero del Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT)) a livello toracico della colonna appaiono essere in grado di influenzare l’efferenza vegetativa (come ad es. quella diretta al cuore12) è possibile ipotizzare che lo stesso discorso valga anche per gli altri organi bersaglio del SNA. ! 1.8.1Bα Infiammazione Neurogena Quando vengono stimolate, le fibre di piccolo calibro più sottili sono nocicettori, cioè sensori del dolore. In caso di attivazione esse producono polipeptidi che vengono secreti localmente. I polipeptidi segreti comprendono l’istamina, la bradichinina, la sostanza P, la somatostatina, il polipeptide intestinale vasoattivo ed altri. Molti di questi polipeptidi si comportano come sostanze pro-infiammatorie, Pag. 29 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report favorendo una reazione infiammatoria localizzata in quel sito. Gli elementi infiammatori sono irritanti per il recettore afferente primario. Di conseguenza, l'attivazione di questi recettori può mantenersi attraverso la reazione infiammatoria auto-prodotta o reazione infiammatoria neurogena, che: • può essere localizzata nel sito originario della lesione oppure • può verificarsi in aree lontane, attraverso neuroni convergenti oppure attraverso la facilitazione spinale (Bonica 1990, Wall & Melzack 1999).50 1.8.1Bβ Convergenza La convergenza si verifica quando le informazioni provenienti da due o più recettori afferenti primari fanno sinapsi su un unico corpo cellulare oppure su un gruppo di cellule: • le fibre afferenti provenienti da tessuti diversi possono condividere lo stesso corpo cellulare, • due fibre possono fare sinapsi sulla stessa cellula del corno dorsale, oppure, • le informazioni provenienti da due afferenti primarie possono convergere sul tronco cerebrale o sulla corteccia. Determina una risposta infiammatoria localizzata sul sito della lesione. Tuttavia, l'irritazione può essere percepita come proveniente da un'area diversa oppure può scatenare una reazione infiammatoria in un sito distale innervato da una afferente primaria accoppiata con quella già attivata. Si tratta di un'altra forma di dolore riferito. Mc-Neill & Burden (1986) hanno dimostrato che le afferenti provenienti dal nervo ulnare condividono un ganglio della radice dorsale con le afferenti provenienti dal pericardio; e Langhorst et alt (1996) che le fibre provenienti dai tessuti viscerali e somatici convergono sulla formazione reticolare. 50 1.8.1Bγ Facilitazione Spinale Quando le fibre nocicettive vengono attivate alterano il comportamento dei neuroni del corno ventrale. L'abbassamento della soglia di attivazione in una popolazione di cellule viene denominata facilitazione spinale. È stato dimostrato che le fibre afferenti primarie di piccolo calibro sono necessarie per innescare questo tipo di attività nel midollo spinale (Anderson & Winterson 1955). La facilitazione è una caratteristica del "sistema di piccolo calibro”. Le fibre del "sistema afferente di piccolo calibro" possono Pag. 30 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report provenire dai muscoli, dalle articolazioni o dalla cute. Le informazioni in uscita dalle cellule del corno ventrale provocano la contrazione del muscolo. Quando un'articolazione si infiamma, si contraggono i muscoli ad esso associati. Se la contrazione muscolare è forte oppure prolungata, vengono attivate le piccole afferenti primarie all'interno del muscolo. Questi nocicettori del muscolo trasmettono lo stimolo alle stesse cellule che inizialmente erano state attivate dalla dall'infiammazione articolare. L’attività nocicettiva va a sommarsi sulle stesse cellule, aumentando il loro livello di attività. La facilitazione spinale può essere sostenuta poiché l'attività nocicettiva proveniente dal muscolo controlla le cellule del corno dorsale, che a loro volta controllano il corno ventrale. La facilitazione si verifica e viene mantenuta a livello del midollo spinale. Non si tratta di un processo periferico. Essa si verifica quando viene alterata l’attività di un gruppo di interneuroni. Gli interneuroni interessati dalla facilitazione ricevono stimoli provenienti da molti tessuti periferici differenti: cute, muscolo, osso, tessuto connettivo e visceri. Essi vengono denominati cellule ad elevata attività dinamica (wide dynamic range WDR) perché rispondono ad una vasta gamma di stimolazione. Tale stimolazione convergente si accumula sulle cellule WDR. Di conseguenza la facilitazione può essere mantenuta poiché la stessa cella del midollo spinale che ha ricevuto lo stimolo iniziale viene ora bombardata dai segnali provenienti dal soma e dei visceri affetti dalla lesione. Alla fine, quando la lesione si risolve, la cellula WDR può continuare a ricevere gli stimoli provenienti dal dalle cellule convergenti. Sebbene tale stimolo possa essere di normale intensità e non nocicettivo, esso riuscirà a mantenere la soglia di attivazione. Al fine di alleviare i sintomi della persona, vengono utilizzate le modalità terapeutiche che teoricamente possono smussare lo stimolo diretto verso il midollo. Si ritiene che le procedure che riducano lo spasmo muscolare, diminuiscano l’edema e migliorino la distribuzione dell'ossigeno e di nutrienti, possano abbassare il livello di impulsi nocicettivi che entrano nel midollo. Tuttavia, una volta che le cellule WDR sono stati sensibilizzati, ogni nuovo stimolo può riattivare il circuito. La persona spesso presenterà gli stessi disturbi che aveva lamentato in occasione della lesione iniziale, anche se il problema è diverso. Questo è uno dei meccanismi utilizzati per spiegare il dolore cronico. I pazienti affetti da dolore cronico sperimentano l’esacerbarsi del dolore anche per irritazioni Pag. 31 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report molto lievi. Sebbene si tenda ad associare il processo della facilitazione spinale con il tessuto muscolo-scheletrico, ne possono essere interessati anche i visceri. Ad esempio, l'infiammazione dell'esofago può indurre una facilitazione spinale. Una volta che sia stato risolto il disturbo esofageo, il paziente può avere acquisito una certa sensibilità gastrointestinale. La facilitazione spinale può anche esprimersi nei tessuti somatici dell'area interessata.50 1.8.1Bδ Integrazione Viscero-Somatica La convergenza viscerale e somatica viene ottenuta soprattutto per mezzo del sistema afferente B. Le fibre del sistema afferente B che entrano nel midollo spinale possono essere adibite al tatto discriminativo o alla nocicezione. Fibre sensitive provenienti dai visceri viaggiano insieme alle fibre autonome e vengono denominate afferenti viscerali. Queste fibre trasmettono soprattutto le informazioni nocicettive provenienti dei visceri e dalle strutture vascolari ad esso correlate, che alimentano i loro tessuti connettivi. Tali fibre proiettano nel midollo spinale, dove fanno sinapsi su i corpi cellulari del corno dorsale. Mentre le fibre sensitive somatiche sono ben rappresentate sui corpi cellulari del corno dorsale, creando una relazione "a impronta digitale", le afferenze viscerali sono meno specifiche. In effetti, molto spesso, le fibre afferenti e efferenti viscerali convergeranno sui corpi cellulari che ricevono gli stimoli somatici (Garrison et al 1992, Hobbes et al 1992). Di conseguenza, gli stimoli nocicettivi diretti verso tali fibre viscerali possono essere interpretati come se si verificassero nel tessuto somatico. Questo è uno dei meccanismi del dolore riferito. Quest’ultimo è frutto della convergenza tra i tessuti viscerali e somatici. Tuttavia, mentre la localizzazione del dolore può essere la stessa per il tessuto somatico e per quello viscerale, la qualità del dolore tende ad essere diversa. Il dolore proveniente dei visceri tende ad essere diffuso, sordo, opprimente o a presentarsi come una sofferenza, mentre il dolore somatico solitamente è acuto, circoscritto, bruciante o pungente. le fibre afferenti di piccolo calibro che entrano nel midollo spinale hanno diverse soglie di attivazione. Alcune fibre dotate di soglia molto alta vengono denominate nocicettori silenti. Tali fibre hanno bisogno di raggiungere una determinata soglia di stimolazione prima di potersi attivare. Questi nocicettori rimangono silenti finché non vengono sottoposti ad un determinato grado di stimolazione. Altre fonti di informazioni sensoriali provenienti dei visceri sono relative Pag. 32 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report alla pressione e alla temperatura che normalmente non sono stimoli nocicettive. Tuttavia, al di sopra di un determinato livello di attività, e se possono di venirlo. Se il midollo spinale è facilitato ed acquisito una maggiore sensibilità per le informazioni nocive, la maggior parte di tali informazioni non nocive diviene intensamente nociva per il paziente. Questa è una delle spiegazioni dell'iperalgesia. Tutte le informazioni sensoriali provenienti dei visceri e dal soma convergono sul midollo spinale, e la persona interpreta lo stimolo non nocivo come dolore. Una percentuale variabile tra il 5 ed il 10% delle cellule dei gangli della radice dorsale è configurata in modo tale da non poter distinguere tra il soma e i visceri. Esse sono dotate di assoni che si biforcano. Tali neuroni sono in grado di secernere polipeptidi: ne consegue che se viene irritata una fibra afferente somatica, tale irritazione potrebbe rimbalzare verso i visceri. Ciò descrive il fenomeno per cui è possibile che un'infiammazione neurogena si verifichi ad una estremità di una biforcazione assonale, poiché all'altra estremità è presente una lesione (Riflesso viscero-somatico e somato-viscerale (Aihara et al 1979). È ben noto che gli stimoli nocicettivi alterano la f u n z i o n e a u t o n o m a ( S a t o & S we n s o n 1 9 8 4 , S a t o 1 9 9 2 ) , incrementando la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna (Gockel et al 1995): la risposta immediata è neurogena e si verifica attraverso l'innervazione convergente. 50 1.9.1C Funzione circolatoria La massima funzionalità del sistema muscolo scheletrico rappresenta un fattore importante nell’efficienza del sistema circolatorio e nel mantenere un ambiente cellulare normale in tutto l’organismo. L’obiettivo del OMT è il mantenimento dell’ambiente cellulare appropriato per ciascuna cellula dell’organismo, garantendone l’adeguato apporto in termini di ossigeno O2, glucosio C6H12O6, ed altre sostanze. L’afflusso di sangue arterioso dipende dal miocardio il suo controllo è sottoposto al SNC e del SNV (plesso cardiaco). Q u a l u n q u e c o s a i n t e r fe r i s c a c o n le e ffe re n ze d e l S N V ortosimpatico - si pensi ad es. alla pressione e alla torsione che può talora subentrare a livello delle strutture fasciali delle arterie - può influenzare il tono vasomotorio verso un determinato organo.20 ! Inoltre per garantire una buona omeostasi è necessario un sistema di drenaggio delle sostanze di scarto, ad opera dei sistemi Pag. 33 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report venoso e linfatico detti “a bassa pressione” poiché non posseggono mezzi di propulsione propri ma dipendono dall’attività del sistema muscolo-scheletrico, in particolare dal diaframma che con la sua escursione esercita un’azione diretta di compressione e propulsione sulla vena cava inferiore. Altra struttura da mantenere pervia è lo stretto toracico: quello destro attraverso cui la linfa proveniente dalla testa, dal collo e dall’arto superiore destro si riversa nella vena succlavia destra; e quello sinistro, attraverso cui la linfa proveniente dal resto del corpo si getta nella vena succlavia sinistra. Se in uno o più dei suddetti livelli vi fosse una qualsiasi ostruzione, l’accumulo dei cataboliti andrebbe ad “ingolfare” le cellule di pertinenza, intaccandone la salute così come la capacità di recupero. 21 Pertanto A. T. Still, parlando dell’importanza dell’aspetto circolatorio, usava rimandare alla “Supremazia dell’Arteria”, e di conseguenza all’istanza di “irrigare i Campi Aridi”, ovvero garantire una circolazione funzionale. ! ! « Questo grande fiume di vita va alimentato ed i campi che inaridiscono subito irrigati, altrimenti il raccolto della salute sarà per sempre perso. » W. G. Sutherland11 1.9.1D Dispendio di energia Il sistema muscoloscheltrico essendo il più rappresentato in termini di massa, è anche il maggior consumatore di energia dell’organismo. Qualsiasi aumento dell’attività muscoloscheletrica richiede una maggior attivazione dei visceri per produrre e fornirgli maggior apporto energetico. Ne consegue che qualsiasi alterazione della richiesta energetica a carico del sistema muscoloscheletrico, come ad es. il recupero da una qualsiasi disfunzione/patologia, può avere un effetto negativo sull’intero organismo.7, 22, 23 1.9.1E Autoregolazione Vi sono migliaia di meccanismi che operano nell’autoregolazione dell’omeostasi e che concorrono al mantenimento della salute. Lo scopo del terapeuta dovrebbe essere quello di supportare tali meccanismi di autoregolazione per favorire il processo di guarigione dalla malattia.7 Pag. 34 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 1.9.2 Disfunzione Somatica Il sistema strutturale (muscolo-scheletrico) è da valutare in ogni sua parte, in particolare la colonna nei suoi segmenti vertebrali, sulla base di 3(5) aspetti fondamentali, compresi all’interno della così detta Triade Diagnostica della Disfunzione Somatica ART(ds)7: ! • A = A-simmetry, ovvero la a/simmetria con il controlaterale; • R = R-ange of movement, vale a dire l’ampiezza di movimento, che deve anch’essa essere simmetrica rispetto al punto neutro N; • T = T-enderness, vale a dire la “tenerezza”, o meglio, la consistenza del tessuto, che varia da tessuto a tessuto e che può essere alterata in caso di disfunzione/patologia; a questi tre aspetti fondamentali si possono talora considerare anche: • D = D-olore, il segno/sintomo maggiormente riferito dalle persone con disturbi; • S = S-ensibilità alla palpazione1, che il clinico potrà trovare aumentata o diminuita. 1.10 Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) L’obiettivo del OMT è la gestione terapeutica della persona durante uno o più momenti del processo di patologia/disfunzione/ affezione/disturbo che sta vivendo, dando indicazioni ed eseguendo manovre utilizzando le mani, al fine di ottenere la massima mobilità del sistema muscoloscheletrico in uno stato di equilibrio posturale e senza provocare dolore. Il terapeuta può ricercare l’evocazione di effetti di vario tipo: • ee. circolatori; • movimento dei liquidi corporei; • effetto tonico; • ee. neurologici, ovvero una modifica dei riflessi: • somato-somatici • somato-viscerali • viscero-viscerali • viscero-somatici • viscero-somato-viscerali • somato-viscero-somatici; • trattamenti di mantenimento per patologie irreversibili. 1 P E GREENMAN e L DESTEFANO, Principi di Medicina Manuale 3^ ediz, (2012), pp. 19-31 Pag. 35 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report II - CASO CLINICO 2.1 Dati personali Cognome e Nome: G. S. Nazionalità/Etnia: italiana Età: 42 Sesso: femminile Lavoro: infermiera. 2.2 Diagnosi clinica 04/05/2018 - “ Frattura scomposta epifisi distale radio (10/12/2017) trattata con fili di K. e EG block (18/12/2017) e successivamente con placca e viti (15/01/2018). Presenta fenomeni algodistrofici con dolore, iperalgesia, limitazione funzionale. Placca ben posizionata. Necessita di Clodron 200 1 fl a giorni alterni 1 settimana poi ogni 15 gg per 4 mesi, Nicetile cp 500 1 x 2, in caso di dolore Patrol 1 ogni 8 ore. Esercizio Assistito in acqua 2 volte/settimana per un mese, prove contro resistenza palla-clava-… lavoro con fulcri parassiali di estensione fasce brachiali. Proseguire con Rieducazione Motoria Complessa nei giorni rimanenti (20 sedute). Dott. Passa Antonio medico-chirurgo - fisiatra Iscrizione Albo n° 52530 ”. ! 05/07/2018 – controllo – “ Postumi di frattura scomposta epifisi distale di radio dx con fenomeni algodistrofici e deficit sensitivi sul nervo mediano dx. TC - buon allineamento dei frammenti. Riduzione. Osteorarefazione a livello del carpo. Continuare come segue: • Clodron 200 • IFL ogni 15 giorni • nicetile 500 1 capsula x 2 • Rockd3 1 capsula/ dì. FKT rieducazione motoria complessa 93.11.3 + rieducazione arto superiore dx 93.11.4 compreso anche di lisi aderenziale delle cicatrici con Amioil. – Dott. Passa Antonio medico-chirurgo - fisiatra Iscrizione Albo n° 52530 ”. 2.3 Anamnesi 2.3.1 Motivo della consultazione Esiti Chirurgici Frattura Radio e Ulna 2.3.2. Anamnesi Prossima • 10 dic 2017 • Frattura Radio e Ulna gesso fino alla spalla; Pag. 36 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report • 18 dic 2017 chir.: IG block e 1 filo di Kirkshner e gesso stretto fino al gomito cambiato ogni settimana; • dopo una 15 giorni ca. riscomposizione; • chir.: 2 placca e viti e gesso (in tot. gesso 3 mesi); apertura gesso • in seguito, avverte grande dolore “esplosivo” poiché non si capiva cosa stesse succedendo; • riduzione non perfetta; • algodistrogia. ! 2.3.3 Anamnesi Remota • Nata di parto naturale; Esantemi: morbillo; • a 8 anni circa psoriasi: caduta, escara che non guariva (pomate cortisone, catrame, sole); • a 12-14 anni ca. febbri altissime (perso un anno di scuola), mal di gola => a 14 anni tonsillectomia emorragia importante « dopo gli interventi ho sempre problemi aggiuntivi. »; • a 16 anni ca. colon irritabile; • a 23 anni ca. varicella; • cresi ipertensiva importante, diagnosi ipertensione emotivocorrelata (studio): finiti studi, cessata ipertensione e mal di testa (ora sporadici se non beve); • mal di testa da adulto; • astigmatismo; ipo-acusia; • otiti, rottura timpano • iper-osmia; • ortodonzia: impianto rigettato; lussazione mandibola; • bruxismo • • • • • ! da quando è a Colleferro, 2 polmoniti; chir.: 2 polipi: uno cervicale e uno istimico (luglio 2018); allergia al ribes; frattura costale cadendo da un’amaca; 2013 - frattura malleolare. 2.3.4 Anamnesi fisiologica • 12 anni, menarca; • alimentazione stagionale: • colazione: acqua e limone, caffè, gallette riso e marmellata; Pag. 37 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report • metà mattina: frutta; • pranzo: riso integrale verdure grigliate/pomodori o insalata legumi; • metà pomeriggio: nulla o frutta • cena: minestra legumi, soia, uova, pizza (1/sett), formaggio (1/ sett) • bambina di 9 aa nata di parto naturale 2.4 Esame obiettivo Devono essere valutati: • Dolore (VAS/NRS / McGill: short form); • Edema (antropometria con metro a nastro); • Sensibilità; • Disturbi della percezione corporea.2 2.5 Protocollo di Valutazione (tests) La valutazione globale della persona con qualsiasi disturbo/ affezione in una visione olistica comprende una serie di test la cui integrazione insieme all’anamnesi porta a dedurre una Valutazione Osteopatica, correlata pato-fisiologicamente con un razionale specifico, indispensabile a stabilire la struttura responsabile del disturbo e in quale sistema (Strutturale, Viscerale o Cranio-Sacrale) pianificare un Trattamento Manipolativo Osteopatico (OM). Tale protocollo comprende: • ascolto generale • ispezione in piedi • ispezione da supino • ascolto tra i piedi • ascolto locale arti inferiori • test della gamba corta • test coxo-femorale • test dell’articolazione sacro-iliaca • ascolto locale addome e torace • test gleno-omerale • ascolto della fascia cervicale • ascolto locale del cranio • ascolto differenziale • test di mobilità.14 Pag. 38 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 2.6 Valutazione Osteopatica Tenendo in considerazione e integrando le informazioni raccolte in Anamnesi, Esame obiettivo e Protocollo di valutazione (tests di ascolto fasciale) risulta a livello cervico-dorsale zone di ipomobilità e alterata consistenza tissutale, fulcro attorno al quale si è organizzata la postura; la primarietà è stata rilevata a tale livello e come tale sarà oggetto - poiché l’approcio è eziologico - dell’OMT. Si è obiettivato notevole edema locale e si è ritenuto di aiutare il sistema anche localmente con trattamenti locali. 2.7 Trattamento Manipolativo Osteopatico OMT e FKT Trattamento fisioterapico (FKT): • Taping drenante per ridurre gonfiore (effetto circolatorio) • Mobilizzazione passiva per mantenimento/recupero range articolare (trattamenti di mantenimento per patologie irreversibili) • Mobilizzazione attivo-assistita per mantenimento/recupero tono-trofismo muscolare ! Trattamento Manipolativo Osteopatico OMT: • approccio eziologico, effetto somato-viscero-somatico: • release tessuti molli cervicali e legamento nucale, • C0-C1, • C7-D1, • approccio locale di “supporto”, effetto locale somato-somatico: • release fascia palmare e membrana inter-ossea avambraccio • Mitchel per recupero articolare ! ! ! ! ! ! Pag. 39 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report 2.8 Conclusioni Valutando gli outcome come da linee guida mediche2 vedi tabella sinottica (tab. 1) • Dolore (VAS/NRS / McGill: short form, vd. tab. 4 e 5); • Edema (antropometria con metro a nastro, vd. tab. 1); • Sensibilità (Criteri di Orlando e di Budapest, vd. tab. 2 e 3); • Disturbi della percezione corporea (vd. tab. 2 e 3); • Funzionalità (Indice algo-funzionale della mano di Dreiser, vd. tab. 6 e 7); a inizio e fine trattamenti risulta quanto segue: • riduzione del dolore; • riduzione delle turbe vasomotorie (edema) e sensitive; • aumento della sensibilità; • miglioramento della funzionalità Pertanto è possibile ritenere utile affiancare il trattamento osteopatico nell’approccio integrato alla CRPS, anche se l’argomento richiederà ulteriore studio. ! Osservate le analogie tra CRPS35 e infiammazione neurogena50, è – ad es. iper-eccitabilità dei neuroni nocicettivi26 ( = facilitazione50), l’interessamento degli interneuroni WDR35, 50, la secrezione di polipeptidi infiammatori (bradichina e sostanza P) 26, 50 – e, considerando il trattamento manipolativo osteopatico nella riduzione della disfunzione somatica per abbattere il circuito della facilitazione spinale50 (sostrato dell’infiammazione neurogena, sostenuta dal SNA), è possibile ritenere che possa essere valido strumento anche nel trattamento della CRPS. ! ! ! ! ! Pag. 40 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! ! ! Tab. 1 - Tabella Sinottica ! Criteri di Orlando (tab. 2) Criteri di Budapest (tab. 3) ! sensory Short-Form McGill Pain ! Questionnaire affective PPI (SF-MPQ) (tab. 4 e 5) VAS % 10 cm ! Indice algo-funzionale mano Dreiser (tab. 6 e 7) ! antropometria ! Tab. 2 - Criteri di Orlando 1 1/3/18 23/7/18 3/4 1/4 10/10 5/10 18/45 9/45 4/7 2/7 8,9% 7,1% 29/30 15/30 21,7 cm 19 cm 1/3/18 23/7/18 Presenza di una noxa patogena iniziale riconoscibile ovvero di un periodo di immobilizzazione ✔ 2 Dolore continuo, allodinia, iperalgesia di entità sproporzionata rispetto alla causa scatenante ✔ 3 Evidenza occasionale di edema, alterazioni cromatiche della cute, alterazioni dell’attività sudomotoria nella regione dolente ✔ ✔ 4 Tale diagnosi è da escludere in caso vengano riconosciute condizioni capaci di spiegare il corteo sintomatologico tot. 3/4 1/4 ! ! Pag. 41 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Tab. 3 - Criteri di Budapest 1 Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante Il paziente deve riferire la presenza di almeno un 2 sintomo in tre delle quattro seguenti categorie: Devono essere obiettivabili almeno un segno in due o più delle seguenti categorie: 3 tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) 1/3/18 23/7/18 ✔ alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia ✔ alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo ✔ alterazioni sudomotorie/edema: edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione ✔ alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) ✔ ✔ alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia ✔ ✔ alterazioni vasomotorie: evidenza di un’asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo ✔ alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione ✔ alterazioni motorie/trofiche: evidenza di ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie ✔ ✔ ✔ ✔ 10 5 4 Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa ✔ Pag. 42 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! Tab. 4 1 marzo 2018 SCALE DI VALUTAZIONE E MALATTIE REUMATICHE. F. Salaffi, A. Stancati Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) (Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30: 191-97) ISTRUZIONI: Legga attentamente ciascuno dei 15 aggettivi elencati qui sotto che descrivono il Suo dolore. Indichi con una crocetta sul quadrato corrispondente all’aggettivo che le sembra più appropriato a descrivere il Suo dolore. Se non trova un aggettivo adatto, passi oltre. Non dolore (0) Lieve (1) Moderato Forte (2) (3) 1) Che picchia ❑ ❑ ❑ ❑ 2) Come una molla che scatta ❑ ❑ ❑ ❑ 3) Come una pugnalata ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ 4) Tagliente come una lama ❑ ❑ ❑ ❑ 5) Come un crampo ❑ ❑ ❑ ❑ 6) Rode ❑ ❑ ❑ ❑ 7) Caldo, scotta ❑ ❑ ❑ ❑ ✔ 8) Dà sofferenza ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ 9) Gravoso ❑ ❑ ❑ ❑ 10) Sensibile al tocco ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ 11) Che spezza ❑ ❑ ❑ ❑ 12) Stancante, spossante ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ 13) Nauseante ❑ ❑ ❑ ❑ 14) Allarmante ❑ ❑ ❑ ❑ 15) Affligge ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ 18/45 PRESENT PAIN INTENSITY INDEX (PPI) Alle varie classi qui sotto indicate si associano termini che rappresentano livelli di dolore sempre più elevati. Indichi con una crocetta la parola che meglio esprime il Suo dolore 1) Dolore assente 2) Dolore leggero 3) Dolore che mette a disagio 4) Dolore che angoscia 5) Dolore orribile 6) Dolore atroce ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS) DEL DOLORE Vorremmo che Lei indicasse con una crocetta su questa scala da 0 a 100 quanto è forte il Suo dolore ✗ ASSENTE 0 100 IL PIÙ FORTE DOLORE 183 ! Pag. 43 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report Tab. 5 23 luglio2018 SCALE DI VALUTAZIONE E MALATTIE REUMATICHE. F. Salaffi, A. Stancati Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) (Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30: 191-97) ISTRUZIONI: Legga attentamente ciascuno dei 15 aggettivi elencati qui sotto che descrivono il Suo dolore. Indichi con una crocetta sul quadrato corrispondente all’aggettivo che le sembra più appropriato a descrivere il Suo dolore. Se non trova un aggettivo adatto, passi oltre. Non dolore (0) Lieve (1) Moderato Forte (2) (3) 1) Che picchia ❑ ❑ ❑ ❑ 2) Come una molla che scatta ❑ ❑ ❑ ❑ 3) Come una pugnalata ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ 4) Tagliente come una lama ❑ ❑ ❑ ❑ 5) Come un crampo ❑ ❑ ❑ ❑ 6) Rode ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ 7) Caldo, scotta ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ 8) Dà sofferenza ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ 9) Gravoso ❑ ❑ ❑ ❑ 10) Sensibile al tocco ❑ ❑ ❑ ❑ 11) Che spezza ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ 12) Stancante, spossante ❑ ❑ ❑ ❑ 13) Nauseante ❑ ❑ ❑ ❑ 14) Allarmante ❑ ❑ ❑ ❑ 15) Affligge ❑ ❑ ❑ ❑ 9/45 PRESENT PAIN INTENSITY INDEX (PPI) Alle varie classi qui sotto indicate si associano termini che rappresentano livelli di dolore sempre più elevati. Indichi con una crocetta la parola che meglio esprime il Suo dolore 1) Dolore assente 2) Dolore leggero 3) Dolore che mette a disagio 4) Dolore che angoscia 5) Dolore orribile 6) Dolore atroce ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS) DEL DOLORE Vorremmo che Lei indicasse con una crocetta su questa scala da 0 a 100 quanto è forte il Suo dolore ✗ ASSENTE 0 100 IL PIÙ FORTE DOLORE 183 Pag. 44 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! ! ! 1 marzo 2018 Tab. 6 SCALE DI VALUTAZIONE E MALATTIE REUMATICHE. F. Salaffi, A. Stancati Indice algo-funzionale della mano di Dreiser Dreiser RL, Maheu E, Guillou GB, Caspard H, Grouin JM. Validation of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand. Rev Rhum Engl Ed. 1995;62(6 Suppl 1):43S-53S. ISTRUZIONI: In questo test ci interessa conoscere quanto la malattia limita la Sua capacità di adempiere alle comuni attività quotidiane e relazionali. Vorremmo che Lei indicasse con una crocetta sul quadrato corrispondente, la risposta che meglio descrive la Sua reale condizione riferita all’ultima settimana. Punteggio 3 3 Tot ____ 3 Tot ____ 3 Tot ____ 3 Tot ____ 3 Tot ____ 3 Tot ____ 3 Tot ____ 3 Tot ____ 2 Tot ____ Tot ____ Senza difficoltà Con qualche difficoltà Con molta difficoltà No Girare una chiave nella serratura ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Tagliare la carne? ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Tagliare della stoffa o della carta con le forbici? ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Sollevare una bottiglia piena con una sola mano? ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Chiudere completamente la mano a pugno ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Fare un nodo? ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Cucire? Avvitare? ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Abbottonarsi ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Scrivere per un lungo periodo di tempo senza interruzioni? ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Accettare una stretta di mano senza esitazione ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ È in grado di: 29/30 Totale______ ! ! ! Pag. 45 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ! ! ! 23 luglio2018 Tab. 7 SCALE DI VALUTAZIONE E MALATTIE REUMATICHE. F. Salaffi, A. Stancati Indice algo-funzionale della mano di Dreiser Dreiser RL, Maheu E, Guillou GB, Caspard H, Grouin JM. Validation of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand. Rev Rhum Engl Ed. 1995;62(6 Suppl 1):43S-53S. ISTRUZIONI: In questo test ci interessa conoscere quanto la malattia limita la Sua capacità di adempiere alle comuni attività quotidiane e relazionali. Vorremmo che Lei indicasse con una crocetta sul quadrato corrispondente, la risposta che meglio descrive la Sua reale condizione riferita all’ultima settimana. Punteggio 2 2 Tot ____ 1 Tot ____ 1 Tot ____ 3 Tot ____ 1 Tot ____ 2 Tot ____ 1 Tot ____ 1 Tot ____ 1 Tot ____ Tot ____ Senza difficoltà Con qualche difficoltà Con molta difficoltà No Girare una chiave nella serratura ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ Tagliare la carne? ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ Tagliare della stoffa o della carta con le forbici? ❑ ❑✔ ❑ ❑ Sollevare una bottiglia piena con una sola mano? ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ Chiudere completamente la mano a pugno ❑ ❑ ❑ ✔ ❑ Fare un nodo? ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ Cucire? Avvitare? ❑ ❑ ✔ ❑ ❑ Abbottonarsi ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ Scrivere per un lungo periodo di tempo senza interruzioni? ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ Accettare una stretta di mano senza esitazione ❑ ✔ ❑ ❑ ❑ È in grado di: 15/30 Totale______ ! ! ! Pag. 46 di 54 di L. Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report III - RINGRAZIAMENTI Ringrazio prima di tutto i miei genitori che mi hanno accompagnato insostituibili nel percorso di studi e di vita, il pres. dell’International College of Osteopathic Manual Medicine ICOMM A. J. De Köning, sempre di ispirazione, e tutti i miei colleghi sodali, i migliori che mai avrei potuto avere: in particolare Giulia, modello cui tendere, e Vincenzo, per il partecipe confronto. ! IV - BIBLIOGRAFIA 1. K E N N E T H E . N E L S O N , D O , O s t e o p a t h i c m e d i c a l considerations of reflex sympathetic dystrophy, JAOA (1997) https://jaoa.org/article.aspx?articleid=2099241&resultClick=1 2. 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Appetito, Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) nella Sindrome Dolorosa Regionale Complessa (CRPS) - Case Report ita. FUSARI, 2^ ed. BIANCHI, BOBBIO, Edra (2016), arto superiore spalla p 311, braccio p 369, gomito p 387, avambraccio p 420, polso p 442, mano p 468. 9. A PICCIOLI, GIOT - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia, vol. XLI (2015) https://www.giot.it/ 10. Steinbrocker O et al. The shoulder-hand syndrome: present status as a diagnostic and therapeutic entity. Med Clin North Am 1958; 42:1538-53 11. H I MAGOUN, Osteopatia in Ambito Craniale 1^ ed. Italiana, pp 5, 25. 12. BUDGELL B, POLUS B. The Effects of Thoracic Manipulation on Heart Variability https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17045093 e https://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(06)00225-9/fulltext 13. IM KORR, The spinal cord as organizer of disease processes: IV. 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