Psicología฀Conductual,฀Vol.฀15,฀Nº฀3,฀2007,฀pp.฀373-387 INTERVENCIÓN฀EN฀CRISIS฀EN฀VÍCTIMAS฀DE฀SUCESOS฀ TRAUMÁTICOS:฀¿CUÁNDO,฀CÓMO฀Y฀PARA฀QUÉ? Enrique฀Echeburúa฀y฀Paz฀de฀Corral Universidad฀del฀País฀Vasco฀(España) Resumen Las฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos฀pueden฀sufrir฀un฀estrés฀severo฀que฀puede฀ dar฀lugar฀a฀un฀conjunto฀de฀síntomas฀disociativos฀y฀ansioso-depresivos.฀El฀trauma฀ puede฀interferir฀negativamente฀en฀la฀calidad฀de฀vida฀de฀la฀persona฀y฀afectarle฀en฀ su฀ vida฀ cotidiana฀ y฀ en฀ las฀ relaciones฀ sociales.฀ Si฀ los฀ síntomas฀ se฀ mantienen฀ más฀ allá฀ del฀ primer฀ mes,฀ puede฀ desarrollarse฀ un฀ trastorno฀ por฀ estrés฀ postraumático.฀ La฀intervención฀en฀crisis฀tiene฀por฀objetivo฀crear฀un฀entorno฀seguro฀a฀la฀víctima฀y฀ ofrecerle฀apoyo,฀así฀como฀evaluar฀las฀estrategias฀de฀afrontamiento฀y฀las฀redes฀de฀ apoyo฀familiar฀y฀social฀de฀la฀víctima.฀La฀intervención฀inmediata฀con฀las฀víctimas฀(el฀ “debriefing”฀psicológico)฀tiene฀como฀objetivo฀ayudarles฀a฀ventilar฀las฀emociones฀ y฀ a฀ detectar฀ personas฀ que฀ pueden฀ requerir฀ una฀ intervención฀ clínica฀ posterior.฀ A฀ pesar฀de฀su฀popularidad,฀los฀resultados฀del฀“debriefing”฀para฀prevenir฀las฀reacciones฀psicopatológicas฀postraumáticas฀no฀son฀alentadores.฀Sin฀embargo,฀es฀de฀gran฀ interés฀ establecer฀ métodos฀ de฀ detección฀ para฀ identificar฀ a฀ las฀ personas฀ vulnerables฀y฀desarrollar฀programas฀terapéuticos฀tempranos.฀Los฀puntos฀abordados฀en฀la฀ terapia฀incluyen฀la฀necesidad฀de฀corregir฀las฀creencias฀distorsionadas฀y฀de฀abordar฀ las฀reacciones฀fóbicas฀y฀los฀sentimientos฀de฀culpa,฀así฀como฀de฀reorganizar฀la฀red฀ de฀apoyo฀familiar฀y฀social.฀Se฀comentan฀en฀el฀artículo฀estos฀nuevos฀enfoques,฀así฀ como฀los฀factores฀predictivos฀de฀recuperación฀y฀de฀fracaso฀terapéutico. PALABRAS฀CLAVE:฀intervención฀en฀crisis,฀víctimas,฀trauma. Abstract Victims฀of฀traumatic฀events฀are฀subject฀to฀severe฀stress฀and฀disruption฀and฀may฀ manifest฀a฀pattern฀of฀dissociative฀and฀anxiety/depression฀symptoms.฀The฀trauma฀ may฀impair฀the฀person’s฀quality฀of฀life฀and฀disrupt฀social฀and฀other฀functioning.฀If฀ symptoms฀last฀longer฀than฀a฀month฀after฀the฀traumatic฀event,฀posttraumatic฀stress฀ disorder฀may฀ensue.฀Crisis฀intervention฀is฀focused฀on฀ensuring฀safety฀and฀providing฀ support,฀including฀assessment฀of฀coping฀resources฀and฀support฀networks.฀The฀role฀ of฀early฀psychological฀debriefing฀to฀prevent฀psychopathology฀following฀a฀traumaCorrespondencia:฀Enrique฀Echeburúa,฀Facultad฀de฀Psicología,฀Universidad฀del฀País฀Vasco,฀Avda.฀de฀ Tolosa,฀70,฀20018฀San฀Sebastián฀(España).฀E-mail:฀enrique.echeburua@ehu.es 374 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL tic฀event฀is฀to฀help฀victims฀ventilate฀emotions฀and฀to฀detect฀individuals฀who฀require฀ more฀complex฀intervention.฀Despite฀its฀popularity,฀there฀is฀no฀convincing฀evidence฀ that฀ psychological฀ debriefing฀ diminishes฀ the฀ incidence฀ of฀ posttraumatic฀ psychopathology.฀However฀it฀may฀be฀very฀interesting฀to฀develop฀screening฀methods฀to฀ identify฀individuals฀at฀most฀risk฀for฀posttraumatic฀psychopathology฀and฀to฀develop฀ early฀ treatment฀ methods.฀ The฀ issues฀ addressed฀ in฀ therapy฀ include฀ the฀ need฀ to฀ correct฀unrealistic฀expectations,฀to฀deal฀with฀guilt฀and฀phobic฀reactions฀as฀well฀as฀ family฀and฀network฀reorganization.฀These฀new฀approaches,฀as฀well฀as฀predictive฀ factors฀of฀recovery฀and฀of฀poor฀prognosis,฀are฀discussed. KEY฀WORDS:฀crisis฀intervention,฀victims,฀trauma.฀ Introducción Víctima฀es฀todo฀ser฀humano฀que฀sufre฀un฀malestar฀emocional฀a฀causa฀del฀daño฀ intencionado฀provocado฀por฀otro฀ser฀humano.฀Junto฀al฀elemento฀objetivo฀(el฀suceso฀ traumático),฀ hay฀ un฀ componente฀ subjetivo฀ (las฀ emociones฀ negativas).฀ Estas฀ reacciones฀ emocionales฀ (miedo฀ intenso,฀ depresión,฀ rabia,฀ sensación฀ de฀ inseguridad,฀ problemas฀en฀las฀relaciones฀interpersonales,฀embotamiento฀afectivo,฀etc.)฀son฀muy฀ variables฀de฀unas฀víctimas฀a฀otras.฀Hay฀casos,฀incluso,฀en฀que฀las฀víctimas฀pueden฀ dotar฀a฀su฀vida฀de฀un฀nuevo฀significado฀e฀incluso฀desarrollar฀emociones฀positivas฀en฀ situaciones฀muy฀estresantes฀(Pelechano,฀2007;฀Tedeschi฀y฀Calhoun,฀2004). Sin฀embargo,฀lo฀más฀habitual฀es฀que฀los฀sucesos฀traumáticos฀desborden฀la฀capacidad฀ de฀ respuesta฀ de฀ una฀ persona,฀ que฀ puede฀ sentirse฀ sobrepasada฀ para฀ hacer฀ frente฀ a฀ las฀ situaciones฀ que฀ se฀ ve฀ obligada฀ a฀ afrontar.฀ En฀ estos฀ casos฀ la฀ persona฀ es฀incapaz฀de฀adaptarse฀a฀la฀nueva฀situación฀y฀puede฀sentirse฀indefensa฀y฀perder฀ la฀esperanza฀en฀el฀futuro,฀lo฀que฀le฀impide฀gobernar฀con฀éxito฀su฀propia฀vida฀y฀es฀ fuente฀de฀problemas฀adicionales฀(malestar฀emocional,฀abuso฀del฀alcohol,฀dificultades฀en฀las฀relaciones฀interpersonales฀e฀interferencia฀negativa฀en฀la฀actividad฀laboral฀ o฀académica).฀En฀general,฀el฀daño฀intencional฀tiene฀un฀impacto฀psicológico฀mucho฀ más฀significativo฀en฀la฀víctima฀que฀los฀accidentes฀o฀los฀diversos฀tipos฀de฀catástrofes฀ (Echeburúa,฀2004;฀Fernández฀Liria฀y฀Rodríguez฀Vega,฀2002).฀ La฀ reacción฀ de฀ la฀ víctima,฀ según฀ el฀ paradigma฀ de฀ Lazarus฀ y฀ Folkman฀ (1984),฀ depende฀ de฀ parámetros฀ objetivos฀ relacionados฀ con฀ acontecimientos฀ estresantes฀ externos฀(tales฀como฀la฀intensidad,฀la฀duración฀y฀la฀acumulación฀de฀sucesos฀de฀vida฀ estresantes),฀pero฀también฀de฀la฀evaluación฀cognitiva฀de฀la฀víctima฀en฀relación฀con฀ los฀recursos฀psicológicos฀(intra฀e฀interpersonales)฀disponibles฀para฀hacer฀frente฀a฀los฀ eventos฀estresantes. Al฀margen฀de฀la฀evaluación฀cognitiva,฀la฀vulnerabilidad฀de฀la฀víctima฀para฀desarrollar฀reacciones฀negativas฀postraumáticas฀está฀relacionada฀con฀una฀fragilidad฀emocional฀previa,฀con฀una฀historia฀anterior฀de฀sucesos฀traumáticos,฀con฀la฀existencia฀de฀ una฀psicopatología฀familiar,฀con฀la฀presencia฀de฀reacciones฀disociativas฀durante฀el฀ suceso฀traumático฀y฀con฀la฀inexistencia฀de฀una฀red฀de฀apoyo฀familiar฀y฀social฀(Amor,฀ Echeburúa,฀Corral,฀Zubizarreta฀y฀Sarasua,฀2002;฀Echeburúa,฀2007a).฀ Intervención฀en฀crisis฀en฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos 375 En฀ síntesis,฀ el฀ alcance฀ del฀ daño฀ psicológico฀ está฀ mediado฀ por฀ la฀ gravedad฀ del฀ suceso,฀el฀carácter฀inesperado฀del฀acontecimiento฀y฀el฀daño฀físico฀o฀grado฀de฀riesgo฀ sufrido,฀la฀mayor฀o฀menor฀vulnerabilidad฀de฀la฀víctima,฀la฀posible฀concurrencia฀de฀ otros฀problemas฀actuales฀(a฀nivel฀familiar฀y฀laboral,฀por฀ejemplo)฀y฀pasados฀(historia฀ de฀victimización),฀el฀apoyo฀social฀existente฀y฀los฀recursos฀psicológicos฀de฀afrontamiento฀disponibles.฀Todo฀ello฀configura฀la฀mayor฀o฀menor฀resistencia฀de฀la฀víctima฀ al฀estrés฀(Tablas฀1฀y฀2)฀(Echeburúa,฀Corral฀y฀Amor,฀2007). Objetivamente฀una฀víctima฀va฀a฀serlo฀para฀siempre.฀Pero฀por฀lo฀que฀se฀refiere฀ al฀componente฀subjetivo,฀que฀es฀el฀que฀resulta฀más฀significativo฀psicológicamente,฀ las฀víctimas฀deben฀dejar฀de฀ser฀víctimas฀lo฀antes฀posible,฀como฀el฀depresivo฀o฀el฀ cardiópata฀deben฀dejar฀de฀serlo.฀La฀identidad฀de฀víctima฀a฀perpetuidad฀es฀contraproducente฀porque฀prolonga฀el฀duelo฀de฀los฀afligidos฀y฀los฀lastra฀para฀comenzar฀ un฀nuevo฀capítulo฀de฀su฀vida.฀De฀lo฀que฀se฀trata,฀en฀definitiva,฀es฀de฀que฀la฀víctima฀ comience฀de฀nuevo฀a฀vivir฀y฀no฀meramente฀se฀resigne฀a฀sobrevivir฀(Rojas฀Marcos,฀ 2002). No฀todas฀las฀víctimas฀necesitan฀una฀terapia฀para฀salir฀adelante฀(McNally,฀2007).฀ El฀objetivo฀de฀este฀artículo฀es฀analizar฀los฀indicadores฀de฀intervención฀psicológica฀en฀ víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos,฀bien฀como฀programas฀de฀intervención฀en฀crisis฀o฀ como฀intervenciones฀psicológicas฀más฀sistematizadas,฀así฀como฀plantear฀los฀objetivos฀propuestos฀y฀los฀tipos฀de฀tratamiento฀aconsejables. Trastorno฀por฀estrés฀agudo Las฀reacciones฀psicológicas฀a฀un฀acontecimiento฀traumático฀varían฀en฀función฀de฀ la฀mayor฀o฀menor฀proximidad฀temporal฀al฀suceso.฀Por฀ello,฀en฀el฀DSM-IV-TR฀se฀han฀ categorizado,฀por฀un฀lado,฀el฀trastorno฀por฀estrés฀agudo,฀cuando฀la฀sintomatología฀ clínica฀emerge฀en฀las฀cuatro฀primeras฀semanas฀tras฀el฀acontecimiento;฀y,฀por฀otro,฀el฀ trastorno฀por฀estrés฀postraumático,฀que฀se฀diagnostica฀sólo฀cuando฀ha฀transcurrido฀ más฀de฀un฀mes฀del฀suceso. El฀trastorno฀por฀estrés฀agudo฀es฀una฀reacción฀postraumática฀intensa,฀que฀desborda฀ la฀ capacidad฀ de฀ afrontamiento฀ de฀ la฀ persona฀ y฀ que฀ se฀ caracteriza฀ fundamentalmente฀ por฀ la฀ presencia฀ de฀ síntomas฀ disociativos,฀ como฀ el฀ embotamiento฀ emocional,฀el฀aturdimiento,฀la฀extrañeza฀respecto฀a฀la฀realidad,฀la฀despersonalización฀ y฀ la฀ amnesia฀ disociativa,฀ que฀ lleva฀ consigo฀ la฀ incapacidad฀ para฀ recordar฀ aspectos฀ significativos฀ del฀ suceso฀ traumático.฀ Asimismo฀ las฀ personas฀ afectadas฀ experimentan฀síntomas฀de฀reexperimentación฀del฀suceso,฀conductas฀de฀evitación฀y฀síntomas฀ intensos฀de฀ansiedad.฀Todo฀ello฀genera฀un฀malestar฀clínico฀significativo฀e฀interfiere฀ negativamente฀en฀su฀vida฀cotidiana.฀ A฀los฀sucesos฀traumáticos฀suele฀estar฀asociada฀la฀amnesia฀disociativa,฀que฀consiste฀ en฀ la฀ imposibilidad฀ de฀ recordar฀ la฀ información฀ relacionada฀ con฀ el฀ acontecimiento฀negativo฀y฀que฀no฀puede฀ser฀atribuida฀a฀las฀leyes฀naturales฀del฀olvido.฀La฀ existencia฀ de฀ este฀ tipo฀ de฀ amnesia฀ puede฀ explicarse฀ por฀ los฀ sentimientos฀ de฀ vergüenza฀o฀de฀culpabilidad฀experimentados฀y฀por฀la฀tendencia฀a฀olvidar฀hechos฀desagradables,฀ así฀ como฀ por฀ una฀ percepción฀ deformada฀ de฀ lo฀ ocurrido.฀ La฀ amnesia฀ 376 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL Tabla฀1. Variables฀facilitadoras฀del฀trauma฀(Echeburúa,฀Corral฀y฀Amor,฀2007) Factores฀predisponentes฀(pretrauma) • • • • Psicopatología฀previa฀personal฀o฀familiar Exposición฀previa฀a฀traumas Personalidad฀vulnerable Estrés฀acumulativo Factores฀precipitantes฀(suceso฀traumático) • Tipo฀de฀suceso฀traumático฀(intencionalidad) • Gravedad฀del฀suceso฀traumático฀(modelo฀dosis/efecto฀o฀modelo฀dosis/dependiente) Factores฀mantenedores฀(postrauma) • Anclaje฀en฀el฀pasado • Hacerse฀preguntas฀sin฀respuesta฀o฀buscar฀explicaciones฀imposibles฀de฀obtener • Necesidad฀de฀buscar฀culpables • Negación฀cognitiva฀o฀emocional฀del฀suceso Tabla฀2. Factores฀de฀vulnerabilidad฀personal฀ante฀un฀suceso฀traumático (Echeburúa,฀Corral฀y฀Amor,฀2007) Biográficos • Historia฀de฀victimización฀en฀la฀infancia฀(abuso฀sexual,฀ malos฀tratos,฀etc.). • Antecedentes฀ de฀ otros฀ sucesos฀ traumáticos฀ en฀ el฀ pasado. Psicobiológicos • Elevado฀grado฀de฀neuroticismo. • Baja฀resistencia฀al฀estrés. Psicológicos • Escasos฀recursos฀de฀afrontamiento. • Mala฀adaptación฀a฀los฀cambios. • Inestabilidad฀emocional฀previa. Psicopatológicos • Trastornos฀psiquiátricos฀anteriores฀(trastornos฀adictivos,฀del฀estado฀de฀ánimo,฀de฀ansiedad,฀de฀personalidad,฀etc.). • Rigidez฀cognitiva฀o฀personalidad฀obsesiva. Sociofamiliares • Falta฀de฀apoyo฀familiar. • Falta฀de฀apoyo฀social. Intervención฀en฀crisis฀en฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos 377 disociativa฀tiene,฀sin฀embargo,฀unos฀efectos฀negativos:฀impide฀la฀expresión฀emocional฀del฀suceso,฀evita฀el฀apoyo฀social฀adicional฀que฀se฀da฀en฀estos฀casos,฀bloquea฀la฀ reevaluación฀cognitiva฀de฀lo฀ocurrido฀y,฀en฀último฀término,฀facilita฀las฀conductas฀de฀ evitación฀(Echeburúa฀y฀Corral,฀2005).฀ Todo฀ ello฀ lleva฀ a฀ una฀ interferencia฀ significativa฀ en฀ el฀ funcionamiento฀ social฀ y฀ laboral,฀a฀una฀pérdida฀de฀interés฀por฀lo฀que฀anteriormente฀resultaba฀atractivo฀desde฀ el฀ punto฀ de฀ vista฀ lúdico฀ e฀ interpersonal฀ y฀ —lo฀ que฀ supone฀ una฀ limitación฀ muy฀ importante—฀a฀un฀cierto฀embotamiento฀afectivo฀para฀recibir฀y฀expresar฀sentimientos฀de฀intimidad฀y฀ternura. Este฀trastorno฀aparece฀con฀más฀frecuencia฀en฀víctimas฀vulnerables,฀pero฀también฀ puede฀aparecer฀en฀personas฀sin฀ningún฀factor฀predisponente,฀sobre฀todo฀cuando฀ el฀suceso฀resulta฀muy฀traumático.฀La฀detección฀de฀las฀reacciones฀postraumáticas฀en฀ esta฀fase฀temprana฀posibilita฀la฀identificación฀de฀las฀personas฀en฀riesgo฀de฀padecer฀ un฀trastorno฀por฀estrés฀postraumático฀ulterior฀y฀el฀establecimiento฀de฀unas฀estrategias฀de฀intervención฀profiláctica฀encaminadas฀a฀evitar฀la฀cronificación฀del฀trastorno฀ (Echeburúa,฀2007b;฀McNally,฀2007).฀ ¿Cuándo฀es฀necesario฀el฀tratamiento? Hay฀ personas฀ que฀ han฀ sufrido฀ un฀ suceso฀ traumático฀ y฀ que,฀ sin฀ embargo,฀ no฀ necesitan฀un฀tratamiento฀psicológico฀o฀farmacológico.฀El฀equilibrio฀psicológico฀previo,฀el฀transcurso฀del฀tiempo,฀la฀atención฀prestada฀a฀los฀requerimientos฀de฀la฀vida฀ cotidiana฀y฀el฀apoyo฀familiar฀y฀social฀contribuyen฀muchas฀veces฀a฀digerir฀el฀trauma.฀ De฀este฀modo,฀estas฀personas,฀aun฀con฀sus฀altibajos฀emocionales฀y฀con฀sus฀recuerdos฀dolorosos,฀son฀capaces฀de฀trabajar,฀de฀relacionarse฀con฀otras฀personas,฀de฀disfrutar฀de฀la฀vida฀diaria฀y฀de฀implicarse฀en฀nuevos฀proyectos฀(Avia฀y฀Vázquez,฀1998;฀ Tedeschi฀y฀Calhoun,฀2004).฀ Por฀el฀contrario,฀otras฀personas฀se฀encuentran฀atrapadas฀por฀el฀suceso฀sufrido,฀ no฀recuperan฀sus฀constantes฀biológicas฀en฀relación฀con฀el฀sueño฀y฀el฀apetito,฀viven฀ atormentadas฀con฀un฀sufrimiento฀constante,฀tienen฀dificultades฀para฀controlar฀sus฀ emociones฀y฀sus฀pensamientos,฀se฀aíslan฀socialmente฀y฀se฀muestran฀incapaces฀de฀ hacer฀frente฀a฀las฀exigencias฀de฀la฀vida฀cotidiana,฀adoptando฀a฀veces฀conductas฀contraproducentes฀(beber฀en฀exceso,฀comer฀más฀o฀menos฀de฀la฀cuenta,฀automedicarse,฀ etc.).฀ Son฀ estas฀ personas฀ las฀ que,฀ al฀ sentirse฀ desbordadas฀ por฀ el฀ trauma,฀ requieren฀ una฀ ayuda฀ específica฀ psicológica฀ y,฀ en฀ algunos฀ casos,฀ también฀ farmacológica฀ (Wainrib฀y฀Bloch,฀2001).฀ Entre฀estas฀personas฀necesitadas฀de฀ayuda฀se฀encuentran฀especialmente฀aquellas฀que฀cuentan฀con฀antecedentes฀psicopatológicos,฀que฀han฀sufrido฀secuelas฀graves฀(por฀ejemplo,฀tras฀un฀atentado฀terrorista),฀que฀se฀sienten฀solas,฀que฀tienen฀hijos฀ pequeños฀a฀su฀cargo,฀que฀quedan฀en฀unas฀condiciones฀económicas฀precarias฀o฀que฀ son฀inmigrantes฀en฀una฀situación฀irregular฀o฀inestable฀(Echeburúa,฀2007b).฀ 378 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL Intervención฀en฀crisis฀inmediata La฀intervención฀psicológica฀temprana฀en฀personas฀que฀han฀padecido฀un฀suceso฀ traumático฀tiene฀como฀objetivo฀detectar฀a฀las฀personas฀de฀riesgo,฀evitar฀la฀aparición฀ o฀agravación฀del฀trastorno฀y฀discriminar฀a฀las฀víctimas฀necesitadas฀de฀las฀no฀necesitadas฀para฀derivar฀a฀las฀primeras฀a฀los฀dispositivos฀asistenciales.฀ Cualquier฀persona฀no฀profesional฀de฀la฀salud฀mental,฀como฀policías,฀socorristas฀ o฀bomberos,฀puede฀prestar฀unos฀primeros฀auxilios฀psicológicos฀a฀las฀víctimas฀de฀un฀ suceso฀ traumático฀ in฀ situ.฀ Se฀ trata,฀ fundamentalmente,฀ de฀ aliviar฀ el฀ sufrimiento,฀ atender฀ a฀ las฀ necesidades฀ básicas,฀ contribuir฀ al฀ restablecimiento฀ físico,฀ poner฀ en฀ contacto฀a฀la฀víctima฀con฀su฀red฀natural฀de฀apoyo฀social,฀facilitar฀la฀reanudación฀de฀ la฀vida฀cotidiana฀y฀detectar฀a฀las฀personas฀de฀riesgo฀para฀derivarlas฀a฀los฀Centros฀de฀ Salud฀Mental. En฀ los฀ días฀ posteriores฀ al฀ suceso฀ traumático฀ las฀ víctimas฀ pueden฀ beneficiarse฀ de฀una฀intervención฀psicológica฀temprana฀—que฀puede฀ser฀proporcionada฀en฀las฀ Oficinas฀de฀Atención฀a฀la฀Víctima—฀que฀preste฀atención฀a฀los฀siguientes฀aspectos:฀ a)฀evaluación฀inicial฀del฀daño฀psicológico,฀de฀las฀variables฀facilitadoras฀del฀trauma฀ (factores฀predisponentes,฀precipitantes฀y฀mantenedores),฀del฀grado฀de฀resistencia฀al฀ estrés,฀de฀las฀estrategias฀de฀afrontamiento฀y,฀en฀definitiva,฀del฀grado฀de฀vulnerabilidad฀ante฀el฀suceso฀traumático;฀b)฀intervención฀en฀crisis฀que฀permita฀hacer฀frente฀ a฀los฀síntomas฀más฀inmediatos฀y฀establecer฀unas฀medidas฀de฀higiene฀psicológica,฀ basadas฀en฀la฀regularización฀de฀la฀comida฀y฀del฀sueño,฀en฀la฀recuperación฀de฀las฀ rutinas฀de฀la฀vida฀cotidiana฀y฀en฀la฀expresión฀compartida฀de฀los฀sentimientos฀experimentados฀con฀amigos฀y฀familiares;฀y฀c)฀derivación฀a฀aquellas฀víctimas฀que฀muestren฀ una฀mayor฀vulnerabilidad฀a฀padecer฀una฀cronificación฀de฀los฀síntomas฀del฀trastorno฀ por฀ estrés฀ postraumático,฀ o฀ de฀ otros฀ cuadros฀ clínicos,฀ a฀ programas฀ terapéuticos฀ más฀especializados,฀como฀los฀ofrecidos฀por฀los฀Centros฀de฀Salud฀Mental.฀De฀este฀ modo,฀se฀puede฀prevenir,฀al฀menos฀en฀muchos฀casos,฀la฀aparición฀o฀cronificación฀ de฀trastornos฀psicológicos฀y฀se฀pueden฀contrarrestar฀las฀posibles฀actitudes฀de฀odio฀y฀ venganza฀(Robles฀y฀Medina,฀2003). Tratamiento฀psicológico฀posterior Más฀allá฀de฀la฀asistencia฀inmediata,฀una฀víctima฀de฀un฀suceso฀traumático฀sólo฀ debe฀ buscar฀ ayuda฀ terapéutica฀ cuando฀ las฀ reacciones฀ psicológicas฀ perturbadoras฀ duran฀más฀de฀4฀a฀6฀semanas,฀cuando฀hay฀una฀interferencia฀negativa฀grave฀en฀el฀ funcionamiento฀cotidiano฀(familia,฀trabajo฀o฀escuela)฀o฀cuando฀la฀persona฀se฀siente฀ desbordada฀por฀sus฀pensamientos,฀sentimientos฀o฀conductas฀(Echeburúa฀y฀Corral,฀ 1997;฀Echeburúa,฀Corral,฀Sarasua฀y฀Zubizarreta,฀1996a). Otra฀indicación฀de฀la฀conveniencia฀de฀la฀terapia฀es฀la฀negativa฀de฀la฀víctima฀a฀ hablar฀con฀nadie฀del฀trauma฀y฀la฀carencia฀de฀un฀apoyo฀social,฀bien฀porque฀sea฀ella฀ misma฀la฀que฀se฀aísle฀(para฀evitar฀el฀sufrimiento฀que฀le฀produce฀hablar฀del฀suceso฀ traumático,฀para฀no฀molestar฀a฀las฀demás฀personas฀con฀sus฀problemas,฀porque฀su฀ estado฀ anímico฀ se฀ encuentra฀ bajo฀ mínimos,฀ etc.),฀ o฀ bien฀ porque฀ las฀ personas฀ de฀ Intervención฀en฀crisis฀en฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos 379 su฀entorno฀la฀eviten.฀En฀estos฀casos฀se฀corre฀el฀riesgo฀de฀un฀aislamiento฀emocional฀ (relaciones฀íntimas)฀y฀social฀(red฀social฀de฀apoyo). Intervención฀en฀crisis El฀tratamiento฀debe฀comenzar฀de฀forma฀lo฀más฀inmediata฀posible฀en฀los฀casos฀ necesitados฀de฀terapia.฀Un฀tratamiento฀temprano฀impide฀la฀cronificación฀de฀los฀síntomas฀y฀permite฀a฀la฀víctima฀el฀restablecimiento฀de฀la฀vida฀cotidiana. Requisitos฀previos฀del฀tratamiento Garantizar฀ la฀ seguridad฀ de฀ la฀ víctima฀ es฀ un฀ requisito฀ previo฀ a฀ cualquier฀ intervención฀ terapéutica.฀ Cuando฀ el฀ suceso฀ traumático฀ es฀ prolongado฀ y฀ actual฀ (como฀ ocurre,฀frecuentemente,฀en฀los฀casos฀de฀abuso฀sexual฀en฀la฀infancia฀o฀de฀violencia฀ doméstica฀en฀la฀mujer),฀la฀etapa฀inicial฀del฀tratamiento฀consiste฀en฀establecer฀un฀ marco฀de฀seguridad฀y฀de฀exención฀de฀riesgos.฀Sólo฀después฀de฀que฀se฀haya฀garantizada฀esta฀premisa,฀con฀las฀medidas฀familiares,฀sociales฀o฀judiciales฀precisas,฀puede฀ iniciarse฀propiamente฀el฀tratamiento฀psicológico. La฀voluntariedad฀del฀tratamiento฀es฀otro฀requisito฀previo.฀Hay฀víctimas฀que฀no฀ desean฀ compartir฀ su฀ dolor฀ con฀ personas฀ desconocidas฀ (psicólogos,฀ médicos,฀ personal฀ sanitario,฀ etc.).฀ Este฀ requisito฀ es฀ importante฀ de฀ tener฀ en฀ cuenta฀ porque,฀ a฀ diferencia฀de฀la฀práctica฀psicológica฀habitual,฀en฀el฀caso฀de฀los฀sucesos฀traumáticos฀ frecuentemente฀la฀víctima฀no฀busca฀el฀tratamiento,฀sino฀que฀es฀el฀terapeuta฀el฀que฀ se฀acerca฀a฀la฀víctima฀ofreciéndole฀un฀tratamiento. Objetivos฀del฀tratamiento Los฀objetivos฀fundamentales฀de฀la฀terapia,฀que฀debe฀adaptarse฀a฀las฀necesidades฀ específicas฀de฀cada฀paciente,฀son฀proporcionar฀alivio฀inmediato฀a฀los฀síntomas฀más฀ graves฀(lo฀cual฀puede฀ser฀conseguido,฀a฀veces,฀por฀los฀psicofármacos),฀hacer฀frente฀ al฀trauma,฀restaurar฀en฀la฀víctima฀el฀sentido฀básico฀de฀seguridad฀en฀el฀mundo฀y฀en฀ las฀personas฀y฀facilitar฀la฀reintegración฀social฀de฀la฀víctima฀en฀el฀contexto฀comunitario฀(Fernández฀Millán,฀2005;฀Robles฀y฀Medina,฀2003). ฀ El฀ plan฀ de฀ tratamiento฀ se฀ debe฀ plantear฀ de฀ forma฀ escalonada฀ con฀ arreglo฀ a฀ una฀ jerarquía฀ de฀ necesidades.฀ En฀ primer฀ lugar,฀ se฀ trata฀ de฀ hacer฀ frente฀ a฀ los฀ síntomas฀más฀graves฀(insomnio,฀pesadillas,฀ansiedad฀intensa,฀humor฀depresivo,฀etc.).฀ En฀ segundo฀ lugar,฀ hay฀ que฀ abordar฀ el฀ núcleo฀ del฀ trauma฀ (reexperimentación฀ del฀ suceso฀ocurrido,฀conductas฀de฀evitación฀y฀reacciones฀de฀sobresalto).฀Y,฀por฀último,฀ se฀trata฀de฀regular฀las฀emociones,฀de฀recobrar฀la฀autoestima฀y฀de฀recuperar฀la฀confianza฀en฀las฀demás฀personas. Asimismo฀hay฀veces฀en฀que฀el฀objetivo฀prioritario฀inicial฀puede฀ser฀abordar฀problemas฀actuales฀o฀condiciones฀vitales฀adversas฀con฀el฀fin฀de฀frenar฀la฀reactivación฀o฀ exacerbación฀del฀trauma฀o฀de฀hacer฀frente฀a฀estrategias฀defectuosas฀para฀superarlo฀ 380 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL (p.ej,฀el฀abuso฀de฀alcohol).฀Otras฀veces฀adquieren฀una฀prioridad฀terapéutica฀otros฀ trastornos฀mentales฀relacionados฀que฀requieren฀una฀intervención฀inmediata,฀como฀ ocurre฀ en฀ los฀ casos฀ de฀ depresión฀ grave,฀ con฀ tendencias฀ suicidas,฀ de฀ alcoholismo฀ o฀de฀grave฀fractura฀familiar.฀Sólo฀después฀de฀conseguido฀este฀objetivo฀(al฀menos,฀ parcialmente)฀se฀puede฀enfocar฀el฀trauma฀en฀sí฀mismo. El฀“debriefing”฀psicológico El฀“debriefing”฀psicológico฀consiste฀en฀una฀breve฀intervención฀inmediata฀que฀se฀ ofrece฀a฀las฀personas฀que฀han฀estado฀expuestas฀a฀un฀acontecimiento฀traumático,฀ habitualmente฀en฀el฀mismo฀lugar฀de฀los฀hechos,฀y฀que฀tiene฀como฀objetivo฀prevenir฀ alteraciones฀psicopatológicas฀posteriores,฀especialmente฀el฀trastorno฀por฀estrés฀postraumático฀(Mitchell฀y฀Everly,฀2001).฀ La฀ característica฀ principal฀ de฀ esta฀ intervención,฀ que฀ tiene฀ lugar฀ frecuentemente฀en฀un฀entorno฀grupal฀de฀personas฀que฀han฀sufrido฀el฀mismo฀suceso,฀es฀ facilitar฀la฀ventilación฀de฀las฀emociones฀de฀las฀víctimas฀y฀analizar฀sus฀pensamientos,฀sentimientos฀y฀conductas฀con฀un฀profesional฀formado,฀que,฀a฀su฀vez,฀ofrece฀ psicoeducación฀sobre฀las฀respuestas฀normales฀a฀un฀suceso฀traumático฀y฀hace฀ver฀ el฀carácter฀no฀patológico฀de฀estas฀reacciones฀en฀una฀situación฀crítica฀anormal.฀ Se฀trata,฀en฀último฀término,฀de฀facilitar฀un฀procesamiento฀emocional฀adecuado฀ del฀trauma฀y฀de฀sugerir฀algunas฀estrategias฀de฀afrontamiento฀para฀hacer฀frente฀ a฀esta฀situación฀de฀estrés,฀así฀como฀de฀aprovecharse฀del฀apoyo฀ofrecido฀por฀el฀ marco฀grupal. Esta฀ intervención฀ suele฀ ser฀ bien฀ acogida฀ por฀ las฀ víctimas,฀ pero฀ los฀ resultados฀ empíricos฀obtenidos฀hasta฀la฀fecha฀en฀cuanto฀a฀su฀eficacia฀para฀prevenir฀el฀posterior฀ desarrollo฀de฀secuelas฀psicológicas฀en฀los฀supervivientes฀de฀un฀suceso฀traumático฀ son฀poco฀alentadores฀(Bisson,฀McFarlane฀y฀Rose,฀2003;฀McNally,฀2007).฀No฀se฀justifica,฀por฀ello,฀la฀implantación฀rutinaria฀de฀este฀tipo฀de฀intervención฀en฀las฀víctimas฀ de฀sucesos฀catastróficos.฀Además,฀hay฀víctimas฀que฀no฀desean฀ventilar฀sus฀emociones฀con฀personas฀desconocidas฀y฀que฀buscan฀exclusivamente฀las฀redes฀naturales฀de฀ apoyo฀social฀(familia,฀amigos,฀etc.). El฀“debriefing”฀sólo฀tiene฀sentido฀si฀se฀amplían฀los฀objetivos฀de฀esta฀intervención฀ a฀la฀detección฀de฀los฀casos฀de฀riesgo฀y฀al฀diagnóstico฀del฀trastorno฀por฀estrés฀agudo.฀ En฀este฀caso฀lo฀que฀debe฀hacerse,฀en฀nuestra฀opinión,฀es฀no฀considerar฀al฀“debriefing”฀como฀una฀sesión฀aislada฀grupal฀llevada฀a฀cabo฀por฀un฀monitor฀en฀el฀escenario฀ de฀los฀hechos฀inmediatamente฀después฀del฀suceso,฀sino฀integrarlo,฀como฀una฀primera฀etapa,฀en฀un฀programa฀de฀salud฀mental฀amplio฀que฀cuenta฀con฀diversas฀fases฀ en฀el฀tratamiento฀del฀trauma. ¿Cómo฀abordar฀el฀trauma? Los฀enfoques฀clínicos฀utilizados฀han฀oscilado฀entre฀un฀modelo฀más฀psiquiátrico,฀ orientado฀genéricamente฀al฀tratamiento฀de฀los฀síntomas฀(depresión,฀ansiedad,฀alteraciones฀del฀sueño,฀etc.),฀y฀un฀acercamiento฀más฀psicoterapéutico,฀orientado฀espe- Intervención฀en฀crisis฀en฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos 381 cíficamente฀al฀tratamiento฀del฀trauma฀(Echeburúa,฀2004;฀Echeburúa฀y฀Corral,฀2005;฀ Echeburúa,฀Corral,฀Sarasua฀y฀Zubizarreta,฀1996b). Tratar฀de฀eludir฀y฀enterrar฀en฀el฀olvido฀una฀realidad฀intolerable฀(el฀suceso฀traumático)฀para฀mantener฀el฀equilibrio฀emocional฀y฀la฀cohesión฀social฀es฀una฀reacción฀ protectora฀natural.฀Por฀ello,฀el฀silencio฀y฀la฀distracción,฀junto฀con฀el฀paso฀del฀tiempo฀ y฀la฀reanudación฀de฀la฀vida฀cotidiana,฀constituyen,฀a฀veces,฀una฀estrategia฀útil.฀La฀ víctima฀prefiere฀no฀pensar฀en฀la฀experiencia฀vivida฀y฀no฀hablar฀con฀otras฀personas฀de฀ lo฀ocurrido฀para฀no฀revivir฀el฀sufrimiento฀ni฀cargar฀a฀los฀demás฀con฀su฀drama. Sin฀embargo,฀no฀siempre฀ocurre฀así฀ni฀se฀obtiene฀ese฀resultado฀con฀el฀recurso฀al฀ olvido.฀Por฀ello,฀si฀las฀víctimas฀presentan฀síntomas฀de฀reexperimentación฀(pesadillas฀ reiteradas฀ o฀ pensamientos฀ o฀ imágenes฀ recurrentes฀ de฀ las฀ experiencias฀ vividas)฀ o฀ conductas฀de฀ira,฀la฀evitación฀cognitiva฀constituye฀una฀estrategia฀contraindicada.฀En฀ estos฀casos,฀el฀tiempo฀no฀lo฀cura฀todo฀por฀sí฀solo฀y฀el฀intento฀por฀olvidar฀los฀malos฀ recuerdos฀resulta฀infructuoso.฀Si฀hay฀reexperimentación฀o฀irritabilidad฀manifiesta,฀se฀ trata,฀en฀cierto฀modo,฀de฀un฀asunto฀no฀cerrado.฀ En฀estos฀casos฀exponerse฀a฀las฀imágenes฀del฀suceso฀traumático฀bajo฀el฀control฀ del฀terapeuta฀(es฀decir,฀pensar฀y฀hablar฀sobre฀el฀suceso)฀ayuda฀a฀digerir฀emocionalmente฀el฀empacho฀emocional฀que฀una฀persona฀ha฀sufrido.฀Así,฀recordar฀y฀verbalizar฀ lo฀ocurrido฀de฀forma฀prolongada฀y฀sistemática฀en฀un฀ambiente฀de฀apoyo฀facilita฀la฀ transformación฀de฀las฀imágenes฀caóticas฀y฀fragmentadas฀del฀trauma,฀mantenidas฀ en฀la฀memoria฀emocional,฀en฀sucesos฀ordenados฀espacial฀y฀temporalmente฀bajo฀el฀ control฀de฀la฀memoria฀verbal.฀En฀cierto฀modo,฀se฀trata฀de฀poner฀nombre฀a฀lo฀que฀ la฀víctima฀ha฀vivido,฀de฀modificar฀los฀pensamientos฀distorsionados฀y฀de฀guardar฀los฀ recuerdos฀en฀el฀archivador฀correspondiente฀para฀que฀la฀persona฀pueda฀ejercer฀un฀ cierto฀control฀sobre฀ellos.฀Es฀en฀este฀proceso฀de฀transformación฀de฀las฀vivencias฀en฀ recuerdos฀y฀en฀la฀reintegración฀de฀éstos,฀ya฀digeridos,฀en฀la฀biografía฀de฀la฀persona฀ cuando฀la฀víctima฀puede฀experimentar฀un฀alivio฀de฀los฀síntomas฀y฀una฀recuperación฀ de฀la฀capacidad฀de฀control฀(Ehlers฀et฀al.,฀2003).฀ En฀resumen,฀hablar฀del฀trauma฀es฀bueno฀para฀las฀personas฀que฀necesitan฀hacerlo,฀ siempre฀que฀no฀se฀haga฀de฀forma฀reiterada฀para฀que฀no฀distraiga฀de฀la฀atención฀ necesaria฀ a฀ los฀ hechos฀ presentes฀ y฀ futuros฀ y฀ no฀ produzca฀ rechazo฀ en฀ los฀ demás.฀ Pero฀para฀las฀que฀no฀lo฀necesitan,฀la฀disposición฀activa฀al฀olvido฀y฀la฀implicación฀en฀ actividades฀gratificantes฀pueden฀ser฀suficientes.฀En฀estos฀casos฀las฀nuevas฀vivencias฀ tienden฀a฀debilitar฀a฀las฀antiguas. Formato฀del฀tratamiento Más฀que฀en฀otros฀casos,฀las฀víctimas฀de฀un฀trauma฀pueden฀beneficiarse฀de฀la฀ actuación฀conjunta฀de฀un฀tratamiento฀individual฀orientado฀a฀las฀necesidades฀específicas฀de฀cada฀una฀de฀ellas฀y฀de฀una฀terapia฀grupal฀generadora฀de฀una฀cohesión฀ social฀y฀de฀unas฀estrategias฀adecuadas฀de฀solución฀de฀problemas฀(Echeburúa,฀2004;฀ Wainrib฀y฀Bloch,฀2001). El฀ apoyo฀ individual฀ es฀ necesario,฀ pero฀ puede฀ resultar฀ insuficiente฀ para฀ hacer฀ frente฀ a฀ los฀ problemas฀ interpersonales฀ planteados.฀ Los฀ beneficios฀ obtenidos฀ con฀ 382 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL un฀enfoque฀grupal฀pueden฀ser฀los฀siguientes:฀a)฀superar฀la฀resistencia฀de฀las฀víctimas฀a฀hablar฀del฀suceso฀traumático฀o฀la฀tendencia฀a฀hacerlo฀con฀una฀desconexión฀ emocional฀entre฀lo฀ocurrido฀y฀lo฀sentido;฀b)฀explicar฀y฀comentar฀las฀consecuencias฀ psicológicas฀de฀un฀hecho฀traumático,฀así฀como฀señalar฀la฀normalidad฀de฀las฀reacciones฀ experimentadas฀ ante฀ un฀ hecho฀ anormal;฀ c)฀ romper฀ el฀ aislamiento฀ a฀ nivel฀ familiar฀ y฀ social,฀ que฀ es฀ consecuencia,฀ a฀ su฀ vez,฀ de฀ la฀ incapacidad฀ para฀ hablar฀ emocionalmente฀del฀acontecimiento฀traumático;฀d)฀aprender฀estrategias฀de฀afrontamiento฀a฀partir฀de฀la฀experiencia฀de฀personas฀que฀sufren฀el฀mismo฀tipo฀de฀dificultades;฀e)฀adquirir฀una฀motivación฀para฀el฀cambio฀y฀un฀aumento฀de฀confianza฀en฀ los฀propios฀recursos฀a฀través฀de฀los฀logros฀de฀los฀demás;฀y฀f)฀ayudar฀a฀los฀demás฀ miembros฀ del฀ grupo,฀ lo฀ cual฀ contribuye฀ a฀ la฀ recuperación฀ de฀ la฀ autoestima.฀ Por฀ otra฀ parte,฀ la฀ pertenencia฀ al฀ grupo฀ puede฀ contribuir฀ a฀ reducir฀ el฀ victimismo฀ o฀ la฀ rabia฀por฀el฀sentimiento฀de฀abandono฀que฀aparece฀con฀frecuencia฀en฀este฀tipo฀de฀ víctimas. En฀ concreto,฀ el฀ tratamiento฀ de฀ grupo฀ puede฀ estar฀ especialmente฀ indicado฀ cuando฀una฀persona฀es฀víctima฀de฀un฀trauma฀complejo฀y฀resistente฀al฀cambio.฀Estos฀ casos฀ suelen฀ ser฀ más฀ frecuentes฀ cuando฀ el฀ suceso฀ ha฀ sido฀ extraordinariamente฀ cruel,฀ cuando฀ ha฀ supuesto฀ una฀ revictimización฀ o฀ cuando฀ viene฀ precedido฀ de฀ una฀ exposición฀precoz฀a฀la฀violencia฀en฀la฀infancia. Las฀indicaciones฀y฀contraindicaciones฀para฀la฀terapia฀de฀grupo฀figuran฀expuestas฀ en฀la฀Tabla฀3.฀ Los฀grupos฀deben฀ser฀relativamente฀homogéneos฀en฀cuanto฀al฀tipo฀de฀traumas฀ abordados฀y฀en฀cuanto฀al฀perfil฀de฀sus฀miembros,฀con฀un฀número฀aproximado฀de฀ Tabla฀3. Indicaciones฀y฀contraindicaciones฀para฀la฀intervención฀en฀crisis฀grupal (Echeburúa,฀Corral฀y฀Amor,฀2007) Indicaciones • Capacidad฀para฀establecer฀relaciones฀interpersonales฀de฀confianza • Experiencias฀traumáticas฀similares฀a฀las฀de฀los฀otros฀miembros฀del฀grupo • Compatibilidad฀de฀sexo,฀de฀edad฀y฀de฀nivel฀cultural฀con฀los฀otros฀miembros฀ del฀grupo • Estilo฀de฀vida฀relativamente฀estable • Aceptación฀de฀las฀normas฀de฀confidencialidad Contraindicaciones • • • • • Tendencias฀suicidas฀activas฀o฀estado฀de฀ánimo฀muy฀deprimido Conductas฀agresivas฀ Abuso฀de฀alcohol฀o฀de฀drogas Ideas฀delirantes฀o฀alucinaciones฀activas Pleitos฀pendientes Intervención฀en฀crisis฀en฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos 383 ambos฀sexos฀y฀unas฀edades฀similares.฀La฀cantidad฀de฀los฀componentes฀del฀grupo฀ puede฀ oscilar฀ entre฀ 5฀ y฀ 10฀ personas.฀ Este฀ número฀ supone฀ un฀ equilibrio฀ entre฀ la฀ diversidad฀de฀problemas฀para฀abordar฀y฀la฀necesidad฀de฀una฀atención฀individualizada฀ a฀ las฀ preocupaciones฀ específicas฀ de฀ cada฀ miembro.฀ Todos฀ los฀ componentes฀ del฀grupo฀deben฀aceptar฀la฀exigencia฀de฀confidencialidad฀de฀lo฀tratado฀en฀la฀sesión,฀ así฀como฀cumplir฀las฀normas฀básicas฀de฀funcionamiento฀(asistencia฀a฀las฀sesiones,฀ puntualidad,฀etc.). ¿Tratamiento฀psicológico฀o฀tratamiento฀farmacológico? La฀terapia฀para฀el฀trauma฀es,฀fundamentalmente,฀psicológica.฀Sin฀embargo,฀hay฀ ocasiones฀ en฀ que฀ los฀ psicofármacos฀ constituyen฀ una฀ ayuda฀ complementaria฀ para฀ hacer฀frente฀a฀la฀vida฀cotidiana฀y฀para฀potenciar฀la฀terapia฀psicológica.฀Un฀indicador฀ de฀la฀conveniencia฀de฀un฀tratamiento฀psicofarmacológico฀es฀la฀afectación฀grave฀del฀ funcionamiento฀diario฀y฀la฀presencia฀de฀alteraciones฀clínicas฀específicas฀relacionadas฀ con฀el฀trauma,฀como฀la฀depresión฀grave,฀o฀de฀síntomas฀psicopatológicos฀intensos,฀ como฀la฀impulsividad,฀la฀labilidad฀afectiva,฀la฀irritabilidad,฀la฀ideación฀suicida฀o฀el฀ insomnio฀grave,฀especialmente฀cuando฀se฀mantienen฀más฀allá฀de฀un฀mes฀después฀ de฀ haber฀ sufrido฀ el฀ acontecimiento฀ traumático฀ (Friedman,฀ Davidson,฀ Mellman฀ y฀ Southwick,฀2003). En฀ concreto,฀ los฀ antidepresivos,฀ sobre฀ todo฀ los฀ inhibidores฀ de฀ la฀ recaptación฀ de฀ la฀ serotonina,฀ han฀ sido฀ los฀ fármacos฀ más฀ utilizados฀ en฀ el฀ trastorno฀ por฀ estrés฀ postraumático.฀Estos฀fármacos฀regulan฀el฀funcionamiento฀del฀sistema฀serotoninérgico,฀que฀se฀puede฀encontrar฀alterado฀en฀las฀víctimas฀de฀un฀trauma.฀La฀sertralina฀ con฀una฀dosificación฀de฀50฀a฀200฀mg/día,฀es,฀probablemente,฀el฀antidepresivo฀más฀ adecuado฀en฀este฀cuadro฀clínico.฀Estos฀fármacos฀actúan฀probablemente฀más฀sobre฀ los฀síntomas฀asociados฀al฀trauma฀(depresión,฀impulsividad,฀pensamientos฀obsesivos,฀ irritabilidad,฀etc.)฀que฀sobre฀el฀trauma฀propiamente฀dicho,฀pero฀lo฀cierto฀es฀que฀en฀ algunos฀casos,฀sobre฀todo฀en฀las฀semanas฀posteriores฀al฀suceso฀traumático,฀contribuyen฀a฀reducir฀los฀síntomas฀que฀interfieren฀negativamente฀en฀la฀reanudación฀de฀la฀ vida฀cotidiana฀y,฀en฀definitiva,฀a฀mejorar฀el฀funcionamiento฀y฀la฀calidad฀de฀vida฀de฀ la฀víctima.฀ Factores฀predictores฀de฀recuperación Indicadores฀positivos฀de฀recuperación Una฀primera฀señal฀de฀recuperación฀básica฀es฀que฀la฀persona฀recobre฀las฀constantes฀biológicas฀en฀relación฀con฀el฀sueño฀y฀el฀apetito.฀Asimismo฀un฀indicador฀positivo฀ del฀proceso฀de฀mejoría฀de฀la฀víctima฀es฀cuando฀se฀recupera฀la฀expresión฀verbal฀de฀ los฀sentimientos฀y฀se฀pone฀orden฀en฀el฀caos฀de฀las฀imágenes฀y฀recuerdos฀del฀suceso฀ traumático.฀ A฀ veces,฀ y฀ más฀ allá฀ de฀ las฀ palabras,฀ la฀ reaparición฀ de฀ expresiones฀ de฀ afecto฀gestuales,฀como฀sonrisas,฀o฀físicas,฀como฀abrazos฀o฀besos,฀es฀una฀señal฀de฀ 384 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL recuperación,฀como฀lo฀es฀también฀la฀implicación฀en฀las฀actividades฀lúdicas฀cotidianas฀y฀el฀establecimiento฀de฀nuevas฀metas.฀ Se฀consigue฀a฀veces฀transformar฀el฀odio฀o฀el฀dolor฀en฀energía฀positiva฀cuando฀ se฀ cuenta฀ con฀ una฀ red฀ de฀ apoyo฀ social,฀ se฀ forma฀ parte฀ de฀ un฀ grupo฀ solidario฀ o฀ se฀recurre฀a฀la฀espiritualidad฀en฀busca฀de฀consuelo.฀En฀este฀sentido฀los฀grupos฀de฀ autoayuda฀pueden฀desempeñar฀un฀papel฀muy฀significativo,฀pero฀sólo฀para฀algunas฀ personas.฀De฀hecho,฀hay฀víctimas฀que฀se฀recuperan฀mejor฀del฀trauma฀cuando฀cuentan฀con฀la฀ayuda฀de฀su฀red฀de฀apoyo฀social฀natural,฀sin฀necesidad฀de฀estar฀integrados฀en฀ese฀tipo฀de฀grupos.฀En฀estos฀casos฀los฀grupos฀de฀autoayuda,฀en฀la฀medida฀ en฀que฀está฀presente฀en฀ellos฀de฀forma฀permanente฀el฀dolor฀de฀lo฀sucedido฀a฀otras฀ personas,฀pueden฀constituir฀una฀rémora฀en฀su฀proceso฀de฀recuperación. En฀definitiva,฀un฀trauma฀se฀supera฀cuando฀la฀persona,฀aun฀con฀dolor,฀es฀capaz฀ de฀integrar฀el฀suceso฀traumático฀como฀algo฀pasado฀que฀forma฀parte฀de฀su฀historia฀ personal,฀ sin฀ la฀ presencia฀ excesiva฀ de฀ emociones฀ negativas฀ (como฀ odio,฀ rabia฀ o฀ impotencia),฀puede฀vivir฀con฀normalidad฀el฀día฀a฀día฀y฀utiliza฀unas฀estrategias฀de฀ afrontamiento฀positivas.฀ Indicadores฀negativos฀de฀recuperación En฀ general,฀ los฀ factores฀ más฀ problemáticos฀ para฀ la฀ recuperación฀ de฀ la฀ víctima฀ son฀ la฀ inestabilidad฀ emocional฀ anterior฀ al฀ suceso฀ y฀ la฀ duración฀ prolongada฀ de฀ la฀ exposición฀a฀los฀estímulos฀traumáticos,฀como฀sucede,฀por฀ejemplo,฀en฀las฀situaciones฀de฀abuso฀sexual฀intrafamiliar฀en฀la฀infancia.฀ Cuando฀ocurre฀un฀suceso฀traumático,฀el฀riesgo฀más฀alto฀de฀sufrir฀una฀cronificación฀de฀los฀síntomas฀es฀cuando฀las฀personas฀muestran฀respuestas฀de฀embotamiento฀ afectivo฀(anestesia฀emocional)฀y฀cuando฀las฀reacciones฀postraumáticas฀agudas฀son฀ muy฀intensas.฀Aunque฀las฀conductas฀de฀sobresalto฀y฀de฀hiperactivación฀pueden฀ser฀ las฀más฀espectaculares฀en฀los฀primeros฀momentos,฀lo฀peor฀que฀le฀puede฀suceder฀ a฀una฀persona฀afectada฀por฀un฀suceso฀de฀este฀tipo฀es฀que฀pierda฀su฀capacidad฀de฀ atender฀y฀responder฀emocionalmente฀a฀su฀entorno฀habitual.฀ Son฀asimismo฀indicadores฀negativos฀de฀recuperación฀el฀haber฀sido฀hospitalizado฀ por฀heridas฀relacionadas฀con฀el฀suceso฀traumático฀y฀el฀haber฀padecido฀un฀trastorno฀ ansioso-depresivo฀ grave,฀ así฀ como฀ haber฀ sido฀ victimizado฀ anteriormente฀ y฀ haber฀ mostrado฀ una฀ mala฀ capacidad฀ de฀ adaptación฀ a฀ diferentes฀ situaciones฀ en฀ la฀ vida฀ anterior.฀฀ Pero,฀en฀general,฀la฀evolución฀de฀la฀recuperación฀depende฀de฀las฀estrategias฀de฀ afrontamiento฀utilizadas฀para฀superar฀el฀trauma.฀En฀concreto,฀el฀pronóstico฀es฀más฀ sombrío฀cuando฀la฀víctima,฀en฀lugar฀de฀encarar฀el฀problema฀adecuadamente,฀adopta฀ estrategias฀de฀afrontamiento฀negativas฀(como฀beber฀alcohol฀en฀exceso,฀automedicarse฀ con฀ tranquilizantes฀ o฀ volcarse฀ en฀ el฀ trabajo฀ de฀ una฀ forma฀ compulsiva),฀ se฀ refugia฀en฀el฀pasado฀o฀alienta฀sentimientos฀intensos฀de฀odio฀o฀de฀venganza. Más฀ en฀ concreto,฀ el฀ fracaso฀ del฀ tratamiento฀ psicológico฀ puede฀ estar฀ ligado฀ a฀ factores฀diversos.฀A฀veces฀se฀relaciona฀con฀el฀trauma฀en฀sí฀mismo฀(que฀sea฀extremo,฀ que฀haya฀revictimización,฀o฀que฀ocurra฀en฀un฀período฀crítico฀del฀desarrollo,฀etc.),฀ Intervención฀en฀crisis฀en฀víctimas฀de฀sucesos฀traumáticos 385 pero฀otras฀veces฀el฀fracaso฀depende฀de฀otros฀factores,฀como฀la฀aparición฀conjunta฀ de฀diversos฀trastornos฀mentales,฀la฀cronicidad฀del฀suceso฀traumático,฀la฀aparición฀de฀ circunstancias฀vitales฀adversas฀(divorcio,฀pérdida฀de฀empleo,฀etc.),฀la฀persistencia฀de฀ secuelas฀físicas฀que฀impiden฀retomar฀la฀vida฀anterior,฀la฀inobservancia฀de฀las฀prescripciones฀terapéuticas฀o฀la฀relación฀inadecuada฀con฀el฀terapeuta฀(Shalev,฀Friedman,฀ Foa฀y฀Keane,฀2003). Conclusiones Los฀sucesos฀más฀traumáticos฀(las฀agresiones฀sexuales,฀la฀violencia฀de฀pareja,฀los฀ atentados฀terroristas,฀etc.)฀dejan฀frecuentemente฀secuelas฀emocionales฀crónicas฀y฀ hacen฀a฀las฀personas฀más฀vulnerables฀a฀los฀trastornos฀mentales฀y฀a฀las฀enfermedades฀psicosomáticas฀(Baca฀y฀Cabanas,฀2003;฀Echeburúa,฀2004). Sin฀embargo,฀muchas฀personas฀se฀muestran฀resistentes฀a฀la฀aparición฀de฀miedos฀ intensos,฀ de฀ gravedad฀ clínica,฀ tras฀ la฀ experimentación฀ de฀ un฀ suceso฀ traumático฀ y฀ son฀capaces฀de฀retomar฀la฀vida฀cotidiana฀y฀de฀disfrutar฀de฀otras฀experiencias฀positivas฀(Avia฀y฀Vázquez,฀1998;฀Rojas฀Marcos,฀2002;฀Trujillo,฀2002).฀A฀un฀nivel฀predictivo฀ global,฀la฀evolución฀de฀los฀síntomas฀a฀la฀remisión฀o฀a฀la฀cronificación฀puede฀depender฀ de฀ la฀ existencia฀ de฀ un฀ trastorno฀ psicopatológico฀ previo,฀ de฀ la฀ percepción฀ de฀ control฀sobre฀los฀sucesos฀negativos,฀de฀la฀intensidad฀y฀gravedad฀de฀eventos฀estresantes,฀de฀la฀presencia฀temprana฀de฀síntomas฀disociativos฀y฀del฀apoyo฀psicológico฀ y฀social฀recibido฀durante฀y฀después฀del฀suceso฀traumático฀(Foa,฀Keane฀y฀Friedman,฀ 2003). En฀cuanto฀al฀tratamiento,฀el฀“debriefing”฀psicológico฀es฀muy฀popular,฀pero฀los฀ resultados฀obtenidos฀no฀son฀satisfactorios฀y฀no฀está฀justificada,฀por฀ello,฀su฀práctica฀ habitual.฀La฀terapia฀de฀exposición฀(en฀imaginación,฀a฀los฀pensamientos฀invasivos;฀en฀ vivo,฀a฀los฀estímulos฀evitados)฀parece฀la฀más฀efectiva฀para฀hacer฀frente฀al฀trauma.฀ No฀ obstante,฀ las฀ personas฀ traumatizadas฀ con฀ niveles฀ muy฀ altos฀ de฀ evitación฀ son฀ muy฀reacias฀a฀exponerse฀a฀los฀recuerdos฀traumáticos.฀En฀estos฀casos฀la฀motivación฀ para฀el฀tratamiento฀e฀incluso฀la฀implicación฀en฀tareas฀terapéuticas฀dolorosas,฀como฀ la฀evocación฀y฀exposición฀a฀los฀sucesos฀traumáticos,฀sólo฀pueden฀darse฀cuando฀hay฀ una฀buena฀relación฀terapeuta-paciente฀y฀la฀víctima฀se฀siente฀preparada฀para฀ello.฀La฀ escucha฀activa฀en฀un฀ambiente฀tranquilo,฀de฀máxima฀confidencialidad,฀y฀la฀expresión฀de฀emociones฀desempeñan฀un฀papel฀especialmente฀importante. Algunas฀emociones฀son฀predictoras฀de฀la฀eficacia฀del฀tratamiento฀de฀exposición฀ en฀ imaginación฀ a฀ los฀ recuerdos฀ traumáticos.฀ En฀ concreto,฀ el฀ miedo฀ —incluso฀ el฀ horror—฀responde฀bien฀al฀tratamiento;฀por฀el฀contrario,฀la฀ira฀y฀la฀venganza฀o฀la฀ culpa฀responden฀peor฀al฀tratamiento.฀La฀reestructuración฀cognitiva฀puede฀ser฀útil฀en฀ estos฀casos฀como฀ayuda฀complementaria. Un฀ reto฀ de฀ futuro฀ es฀ detectar฀ a฀ las฀ personas฀ realmente฀ necesitadas฀ de฀ tratamiento,฀ establecer฀ programas฀ eficaces฀ protocolizados฀ de฀ intervención฀ para฀ víctimas฀de฀distintos฀tipos฀de฀sucesos฀traumáticos฀e฀integrar฀los฀recursos฀terapéuticos฀ existentes฀(Centros฀de฀Salud฀Mental,฀Asociaciones฀de฀Víctimas,฀asistencia฀privada,฀ etc.).฀ 386 ECHEBURÚA฀Y฀DE฀CORRAL Un฀tratamiento฀psicológico฀requiere฀el฀establecimiento฀de฀una฀relación฀de฀empatía,฀de฀confianza฀básica,฀entre฀el฀paciente฀y฀el฀terapeuta.฀Por฀ello,฀hay฀que฀ser฀especialmente฀respetuoso฀con฀el฀sistema฀de฀creencias฀de฀la฀víctima,฀lo฀que฀supone฀una฀ actitud฀de฀neutralidad฀por฀parte฀del฀terapeuta฀y฀una฀renuncia฀a฀utilizar฀a฀la฀víctima฀ para฀otro฀tipo฀de฀objetivos.฀ Por฀último,฀el฀autocuidado฀del฀terapeuta฀—en฀forma฀de฀trabajo฀en฀equipo,฀por฀ ejemplo—฀desempeña฀un฀papel฀muy฀importante฀cuando฀se฀trata฀a฀víctimas฀aquejadas฀de฀diversos฀tipos฀de฀traumas฀porque฀una฀labor฀clínica฀continuada฀con฀este฀tipo฀ de฀pacientes฀puede฀ser฀psicológicamente฀desestabilizadora฀(Foa฀et฀al.,฀2003). 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