For Agent Use Only :Servicing Agent Code : P000413080 Servicing Agent Contact No : IMPORTAN (1) Re confi CR for premium pay Please refer to your s. ARAHAN RAN KAD hari untuk memp elalui kredit ini) BUTIR-BUTIR PEMEGANG (as appeared Kindly note Sila ambil Credit Card N emium yang rujuk kepada AYMENT INSTRUC ly allow 14 days to proc DETAILS OF : k akan dikeluar pemotongan auto pengesahan pem (HLA), only accepts Visa (HLA) hanya menerima either one) /No. Kad Kred I.C. it ) K.P. . mbayaran premiu Visa 4 Master 5 Expiry ewangan Tamat (bb/tt) Telephone N (Hse (Off/ (Ext) (HP) DETAILS OF ENT / BUTIR-BUTIR PEM I authorize H for any Saya member faham akan credit card for a . A untuk mendebitkan pe jawab untuk pem No. No. Life Assured's Na Nama Hayat D Policy / No. Polis cified below. I saya untuk insurans r egang Kad i yment i yang diber . Saya to time for from me. leh HLA dari m da kad kredit s a untuk arahan (dd/mm/yy) Premium tt) ent ran Pre 1. 2. 3. / Jumlah DETAILS OF RUCTION / BUTIR-BUTIR I authorize H specified Saya member insurans polisi baru daripada credit card and the that all renewal premiu A untuk mendebitkan ikan di bawah. Saya f No. No. Policy / No. Polisi Life Assured's N Nama Hayat D * Mode of Pa Y - Yearly / mbayaran H - Half Yearly / S - S DETAILS OF BUTIR-BUT RUCTION FOR ADDITION TUK PEMBAYARAN T advised by HLA y credit card until seperti yang dima akan dicajkan autom r egang Kad Premium Tarikh P 1. 2. 3. / SK - Suku Tahun Monthly /B - ed only) / * Hong Leong A Level 3, Tower Telephone Customer (94613-X) nt, No. 15A, Jalan 219 acsimile +603-7650 1991 -7650 1288 Customer r, P.O. Box 120, 46 aya. TIFIED TO ISO 9001:2008 CERT. NO. : AR 0861 om.my RMS & CONDITIONS 1. The transa date o to HLA shall commence y complete 2. HLA shall Premium due shortf request. 3. The Policy credit card requireme 4. The pro card is due of a policy less any ailable. HLA shall bill a sec Deposit amount is meant f 5. Credit card carried out 6. For credit which falls (iv) 22nd t and (iv) instruction due betw 1st, wil may at its insurance the first att such att alternativ 7. HLA shall n bec * the cr * authoriz * HLA is or telec 8. Notwithst premium without payment e Cardholder rd for the transac service as a result of the em or other circumstanc saction may have been HLA reserves the right Cardholder and the Policy payment or charge y one or more of the follo * the tran authoriz * the cr whatsoe * the tran transac * the trans expres * the per violation or same a * a 9. In the eve holiday 10. The writing fr receipt by next pr notices of Cardholder. was found to have exc bermula dalam yang sepatutny tarikh dan ayar selepas di Pr yang kekur kelak. setelah berjaya tert nya. A akan di ntain sufficient funds for yang mencuk stikan ction payment of pr st and 7th (ii) 8th and will be charged on the month respectively and f remium under traditional (ii) 9th and 15th (iii) 16th st the charging date. ke further attempts to declined by the credit car you will be required cash or cheque directly t unsuccessful transaction etap melalui Kad Kr antara (i) 1hb dan 7hb bulan akan dibil ang sama dan arahan antara (i) 2hb hingga hingga 1hb akan dibil . HLA di atas budibica ntuk memastikan rcubaan selanjutnya u pertama telah kehendaki membuat n bertanggungjaw aran premium 14hb (iii) 15hb 2hb, (ii) 9hb, ayaran pr hingga 15hb, arikh berikut: (i) menukar t masih ber at bayaran beberapa dengan wang linked v) 22hb v) 23hb hayat 22hb 15hb ayaran A akan edit jika gagal, terus y be in force upon succ institution subject to is subject to the prior st an unexpir red by credit card is to have expired or is i red into without authoriz for whatsoever re out in circumstances cons ondition, representation or service or the use of the or regulation of any gov that HLA may have ransaction w of HLA without assigning a r transaction date falls ll be made one day be binding on the Card r or Policy Owner or cel this authorization at le is entitled to refuse to y order or revocation by above, the "credit institution which approv CARDHOLDE WNER'S DECLARATION /AK service and authoriza ma perkhidmatan dan k C (as Date / Tarikh : Office Use O Checked by: T pembayaran kepada rang yang telah LA lkan premium y diketepikan dan kedua untuk n Polisi hanya akan di oleh institusi kew an yang biasa. atan ini tert kad kredit . redit mesti 11. In the T institution" card. I/We agree Saya/Kami SYARAT-SYARAT Tandatangan Pemegang Kad seperti yang terdapat pada kad tersebut tidak diterima t; r dapat memberikan telekomunikasi atau telah premium terkini telah tis daripada di dalam pembayar pemegang kad kut: a tersebut didapati t dijalankan tanpa k tanggungjawab at itu dijalankan di at dan peraturan-pera ntu; perkhidmatan atau atau peraturan HLA mempunyai no atau rtimbangan HLA di mana tarikh t akan tetap kad atau P HLA untuk angnya 30 hari untuk menafikan mengenai kema syarat-syarat dan kad kredit" Terms and C -syarat dan peratur Policy Owner's / Tarikh : kebenaran kad kr yang raturan wangan masih urusniaga y dan kewangan y kad tau disebabkan eadaan y seperti yang LA mempunyai membatalkan atau keadaan salah s ter LA. /atau tanpa balik redit y sah at urusniaga t yang tertentu; yang meny nyata atau tersir ; atau ran b-sebab kad kredit kerajaan, t yang di atas n rtentu jatuh y kad atau digantikan au membatal ayaran pr jika no muflis, atau raturan diata kepada ins t. d below. yang telah dite Tandatangan Pe ran nya, au pada bertulis yang tersebut erusnya cara wangan yang .