Universidad Autónoma de Nuevo León Facultad de odontología Producto Integrador de Aprendizaje: Articulación Temporomandibular (ATM) Anatomía Humana Grupo: 05 Dr. Ramiro Díaz Integrantes: #17 Katia Guadalupe Gutiérrez Robledo #18 Ana Sofia Hernández Reynaga #19 Sergio David Martínez Iracheta #20 Zabdiel Agustín Olivares Limón #21 Jesús Emilio Olvera Doria Nuestro tema trata de la articulación temporomandibular, en una definición corta podemos decir que es una articulación que une dos huesos y es considerada una de las más complejas. Está articulación es entre el hueso temporal y el hueso maxilar inferior. A grandes rasgos sabemos que está conformada por el cóndilo de la mandíbula, la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal y sirve para realizar movimientos masticatorios. Dentro de este trabajo describiremos lo siguiente: Planeación de la maqueta Desarrollo embrionario Superficies articulares Músculos Movimientos Medios de unión Relaciones Patologías Planeación de la maqueta: Utilizamos una masa para moldear llamada “pasta das”, utilizamos como referencia un cráneo de utilería para tomar las medidas, colocamos sobre una bola de unicel de un tamaño proporcionado al cráneo y la cortamos para usarla de relleno de la figura parecida al cráneo, una vez terminado cortamos excesos y realizamos cortes para da una figura rudimentaria de los huesos, esperamos un día para que secara la pasta. Ya una vez seca utilizamos imágenes del libro como referencia para cortar la figura de acuerdo a las formas del cráneo. Usamos un cautín de calor con puntas especiales de corte a calor con la que retiramos todos los excesos y aplastamos las superficies de la figura. Para el maxilar inferior tuvimos que hacer dos figuras ya que al dejar secar la primera, notamos que los cóndilos quedaron desalineados, la segunda figura moldeamos totalmente a mano toda la figura haciendo una superficie algo brumosa y en base a medidas del libro y ajustándolo al cráneo. Hicimos una figura más grande a las medidas y realizamos correcciones con el cautín. Al terminar todos los cortes y surcos que necesitaba la pieza utilizamos pasta húmeda en todas las superficies donde estuviera cuarteado el material y le dimos un acabo liso a todas las superficies. Para los músculos y ligamentos del ATM utilizamos vendas elásticas calibre 5 las cuerdas fuimos cortando de acuerdo a la medida que se iba a requerir en relación al cráneo que usamos como base. Tomamos medidas y realizamos tramos de distintos tamaños, con ayuda de un pincel y pegamento fuimos pegando el músculo de acuerdo a sus puntos de inserción con el pegamento y terminamos reteniendo los lugares con plastilina roja; para los músculos y ligamentos internos utilizamos solamente plastilina debido a la dificultad y el espacio reducido para trabajar, usamos plastilina roja para los músculos y plastilina rosa para los ligamentos. Al final ya colocados todos los músculos y ligamentos pusimos plastilina blanca sobre las superficies articulares del ATM para darle un mayor soporte y evitar el desplazamiento del maxilar inferior. Desarrollo embrionario: Durante la 6ta semana embrionaria se observa diferenciación del mesénquima vecino al cartílago de Meckel, en su extremo posterointerno se forman los mioblastos y miotúbulos de la masa muscular pterigoidea y a partir de ellas los músculos pterigoideos interno y externo; en la parte externa se aprecia una condensación o primordio articular. En la 7ma semana se diferencian en 2 blastemas: temporal y condilar. Hacia el final de esta semana se condensa una lámina mesenquimal entre los blastemas y hacia la 10ma semana se colageniza junto con la formación de la cápsula articular. En la 8va semana el músculo pterigoideo externo se inserta en la cara interna del blastema condilar y comienza a ejercer tracción; esto facilita la cavitación mediante formación de fisuras y su coalescencia posterior hasta definir una cavidad inferior en la 10ma semana y otra superior en la 11va semana, completándose ambas en la 17va semana. En la 9va semana se inicia la osificación del temporal y aparece el cartílago condilar que inicia su osificación en la 10ma semana. Después de la 17va semana, la articulación está definida y empieza a madurar. Al nacimiento el disco es aplanado y está vascularizado; con la erupción de los dientes se inician movimientos masticatorios lo que aumentan la presión sobre el disco y su ascularización; hacia el final del segundo año se ha delimitado una franja central avascular. El cóndilo es inmaduro al nacer, su forma aplanada y ancha. Hacia el 6to mes presenta 4 capas bien diferenciadas poco a poco van disminuyendo su espesor mientras el hueso cortical aumenta su densidad. El crecimiento mediolateral es de un 50%, entre los 2 y 18 años y el anteroposterior de un 15%, con un aceleramiento entre 6 y 12 años. Superficies articulares: Dentro de las superficies articulares encontramos las siguientes 3 estructuras importantes: Cóndilos del maxilar inferior: Son dos eminencias ovoideas, su eje mayor está dirigido hacia atrás y adentro unidos al resto del hueso por la porción del cuello, por su parte posterior es redondeado y tiene rugosidades donde se viene a insertar el pterigoideo externo. Los cóndilos tienen una vertiente anterior que está hacia arriba y adelante y una posterior que esta hacia atrás y arriba, están separadas por un borde romo casi transversal y cubierto por tejido fibroso. Cóndilo del temporal y cavidad glenoidea del temporal: El cóndilo está constituido por la raíz transversa y la apófisis cigomática, esta es convexa de adelante-atrás y está hacia abajo y afuera. La cavidad glenoidea del temporal está situada detrás del cóndilo y es una depresión profunda de forma elipsoidal. Está limitada anteriormente por el cóndilo y posteriormente por la cresta petrosa y la apófisis vaginal, por afuera está limitada por la raíz transversal de la apófisis cigomática y por dentro por la espina del esfenoides. La cavidad se divide en dos partes por la cisura de glasser por lo cual la anterior es articular y la posterior es extra articular, está forma la pared anterior de conducto auditivo externo. La superficie articular del temporal esta se adapta mediante un: Menisco Interarticular: tiene forma elíptica y su eje mayor es paralelo al cóndilo tiene dos caras, dos bordes y dos extremidades. La cara anterosuperior es cóncava por delante está en relación con el cóndilo del temporal, cara posteroinferior es cóncava cubre al todo el cóndilo. De los bordes el posterior es grueso, la extremidad externa es más gruesa que la interna y ambas están dobladas hacia abajo estas están fijas a las paredes del cuello del cóndilo.. Sus 2 articulaciones, una meniscotemporal y otra meniscomaxilar, verifican el movimiento bilateral simultáneo por deslizamiento, gracias a la interposición del menisco. Movimientos: El ATM está relacionado con el proceso de la masticación. Este proceso se encarga de la trituración del alimento y lo prepara para la deglución y digestión. Los movimientos que tienen la mandíbula son los siguientes: Apertura y cierre: Se distingue 2 fases en el de APERTURA. Fase 1: Rotación condilar – Consiste en una rotación pura de los cóndilos mandibulares sobre el eje de bisagra dentro de la cavidad glenoidea. Se produce una apertura de unos 19 mm. Interviene el compartimento inframeniscal. Fase 2: Traslación condilar – Se produce la traslación del cóndilo mandibular y el disco articular, hacia adelante y abajo, hasta que el ligamento temporomandibular se tensa y llega a una máxima apertura de 50-60mm. Interviene compartimento suprameniscal. Se distinguen 2 fases en movimiento de CIERRE. Fase 1: Traslación condilar – Suprameniscal. El cóndilo y disco articular se trasladan hacia arriba y atrás, hasta que se posicionan en la cavidad glenoidea. Fase 2: Rotación condilar – Inframeniscal. El cóndilo rota dentro de la cavidad glenoidea. Protusión y retrusión. Se distinguen 2 fases en PROTUSIÓN. Fase 1: Se produce ligero descenso mandibular. Se realiza mediante rotación condilar. Fase 2: Se prodice traslación condilar de ambos cóndilos hacia adelante y ligeramente hacia abajo. Retrusión: Es antagonista de la protusión. Lateralidad – Es el movimiento de la mandíbula hacia uno de los lados, derecho o izquierdo. Músculos: Los músculos encargados de la masticación se originan en el cráneo e insertan en la mandíbula, todos estos músculos son inervados por el nervio mandibular, ramo del trigémino. Los músculos que conforman el ATM son: 1.- Masetero (haz superficial) – se inserta superiormente sobre los 2/3 anteriores del borde inferior del arco cigomático y se inserta exteriormente en el gonión y rama ascendente. Acción: elevar la mandíbula 2.- Masetero (haz profunda) –Se inserta por arriba en el borde inferior y también en la cara interna de la apófisis cigomática, fibras dirigen hacia abajo y adelante terminando en la cara externa de la rama ascendente del maxilar inferior. Acción: elevar mandíbula 3.- Temporal – se origina en toda la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoides, a lo largo del vértice, borde anterior y posterior, cara medial, extendiéndose inferiormente sobre el borde anterior de la rama de la mandíbula (cresta temporal) hasta 3er molar. Acción: Eleva y retrae mandíbula. (fibras post.) (ESTÁ CONTIENE SU PROPIA APONEUROSIS: APONEUROSIS TEMPORAL) 4.- Pterigoideo externo: haz superior – se inserta en la superficie cuadrilátera del ala mayor (la cual constituye la bóveda de la fosa cigomática), así como en la cresta esfenotemporal. Acción: Desciende y protuye la mandíbula, da movimiento de lateralidad de la mandíbula. 5.- Pterigoideo externo: haz inferior – se fija sobre la cara externa del ala externa de la apófisis cigomática. Acción: Desciende y protuye la mandíbula, da movimiento de lateralidad de la mandíbula. 6.- Pterigoideo interno –Superiormente se inserta sobre la cara interna del ala externa de la apófisis pterigoides (en el fondo de la fosa pterigoidea) en cara externa del ala interna y por medio del fasículo palatino de Juvara, en la apófisis piramidal del palatino Terminando en la cara interna del gonion y cara interna de su rama ascendente. Acción: Eleva, protuye y da movimientos de lateralidad de la mandíbula. Medios de unión: Estos están comprendidos por una cápsula articular, 2 ligamentos laterales (considerados intrínsecos) y 3 ligamentos auxiliares (considerados extrínsecos). En su cápsula articular en extremidad superior se inserta adelante en raíz transversa (apófisis cigomática) y detrás en la cisura de Glasser (temporal), por fuera en tubérculo cigomático y raíz longitudinal (apófisis cigomática) y adentro en base de la espina del esfenoides. En su extremidad inferior se inserta en cuello del cóndilo (maxilar inferior). En su superficie interna es tapizada por la sinovial y esta superficie nos sirve de inserción al reborde del menisco. La cavidad articular queda dividida en 2 porciones: suprameniscal e inframeniscal. Ligamentos laterales (intrínsecos) que son dos: 1.- ligamento lateral externo: inserta desde arriba en tubérculo cigomático y raíz longitudinal hasta terminar en parte posteroexterna del cuello del cóndilo. 2.- ligamento lateral interno: su punto de inserción es por fuera desde base de la espina del esfenoides hasta la parte posterointerna del cuello del cóndilo. 3 ligamentos auxiliares (extrínsecos): 1.-ligamento esfenomaxilar//lateral interno largo de Morris: en su inserción superior es con la espina del esfenoides (por porción externa) y en la cisura de Glasser (por porción más interna), terminando en vértice y espina Spix. 2.- ligamento estilomaxilar: que se inserta desde la apófisis estiloides hasta el borde parotidio//borde posterior (maxilar inferior). 3.-ligamento pterigomaxilar//buccinatofaringeo: va desde el gancho del ala interna (apófisis pterigoides) hasta el espacio retromalar (maxilar inferior), en su borde anterior inserta músculo buccinador y en borde posterior el constrictor medio de la faringe. Relaciones: Por su cara externa es recubierta por tejido celular, atravesado por la arteria transversal de la cara y el nervio temporofacial. Su cara interna se relaciona con los nervios dentario inferior, lingual y cuerda del tímpano y con la arteria maxilar interna, meníngea media y meníngea menor y con la inserción del pterigoideo externo. Por delante con haces del musculo masetero y escotadura sigmoidea, donde atraviesan la arteria y el nervio maseterino. Por atrás con el conducto auditivo externo por medio de la prolongación superior de la parótida. Patologías: La articulación temporomaxilar (ATM) puede estar afectada por procesos inflamatorios, traumáticos, infecciosos, congénitos, del desarrollo y neoplásicos. Algunos ejemplos son los siguientes: Microsomia Hemifacial La microsomía hemifacial corresponde a la segunda malformación congénita en prevalencia y se describe como una a alteración congénita del primer y el segundo arcos branquiales. El síndrome de Goldenhar tiene características típicas de la microsomía hemifacial, con la adición de dermoides epibulbares y anomalías vertebrales. Ambas patologías presentan características de expresión variable y por tanto los tratamientos son acordes a su individualidad. Síndrome de Treacher Collins Es una malformación craneofacial congénita rara, discapacitante e incurable que afecta a dos de cada 100.000 nacimientos. Su causa es una mutación genética del cromosoma 5 (Treacle), que es el que influye en el desarrollo facial. Este síndrome se encuentra asociado siempre a: hipoplasia de los huesos malares, paladar hendido, coloboma en los párpados o ausencia de pestañas. Suelen nacer con Microtia (que en latín significa “pequeña oreja”) para que entendamos: Quienes tienen este síndrome nacen sin pómulos, con microtia (es decir, sin una o ambas orejas), la mandíbula no les crece, tienen la faringe muy estrecha y en ocasiones también nacen con el paladar abierto, lo que nos confiere un rostro muy característico y les ocasiona diversos problemas oculares (sequedad y úlceras en la córnea), auditivos (sordera), digestivos (no pueden comer bien) y respiratorios (apneas), entre otros. La hiperplasia condilar Se define como un crecimiento excesivo unilateral del cóndilo mandibular que provoca asimetría facial y alteraciones oclusales. Esta patología es autolimitante; y mientras permanezca activa, la asimetría y la mal oclusión serán progresivas. La HC es el crecimiento anormal postnatal de la articulación temporomandibular (ATM) más común y epidemiológicamente parece tener una incidencia similar entre hombres, mujeres, grupos étnicos y se presenta principalmente en pacientes de 11 a 30 años de edad sin predilección por lado izquierdo o derecho. La etiología de la HC permanece incierta aunque factores como trauma, artritis reumatoide, infecciones y alteraciones hormonales han sido asociadas. La HC resulta por la aceleración en el crecimiento de uno de los cóndilos en desarrollo en adolescentes o puede ser el resultado de la continuación del crecimiento del cóndilo posterior a que el desarrollo esqueletal en general se ha detenido. Dentro de su tratamiento tenemos la condilectomía (alta, baja, total y afeitado condilar) es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados para tratarla. Luxación mandibular: La luxación mandibular se define como la condición en la cual el cóndilo se posiciona anterior a la eminencia articular y no es capaz de regresar a la posición de cierre, puede ser unilateral o bilateral. Para su diagnóstico el clínico debe observar datos de excesivo rango de movilidad, imposibilidad para el cierre mandibular, además el dolor se presenta al momento de la dislocación y puede permanecer después del episodio. Las causas posibles de la luxación mandibular incluye los siguientes factores: a. Trauma extrínseco o intrínseco con ruptura, desgarro, o estiramiento de los ligamentos y cápsula de la articulación temporomandibular (ATM) con o sin daño del disco. b. Degeneración de los ligamentos y cápsula de la ATM, secundario a algún padecimiento (ej. artritis reumatoide, artritis psoriática). c. Disfunción neuromuscular (ej. epilepsia, enfermedad de Parkinson). e. Laxitud articular familiar (ej. Síndrome Ehlers-Danlos). La reducción de la luxación anterior se produce, por la maniobra Nelaton: 1. El odontólogo se debe parar frente al paciente. 2. El paciente debe estar sentado con la espalda firme contra la pared. 3. Una vez colocados los guantes, se sujeta la mandíbula con ambas manos ubicando los pulgares en la zona molar mandibular. 4. Se tracciona fuerte y firmemente la mandíbula, primero hacia abajo y luego hacia atrás; saltando así el obstáculo del tubérculo articular y llevando el cóndilo a la fosa. Artritis traumática Rara vez, las lesiones agudas (p. ej., una extracción difícil o una intubación endotraqueal complicada) pueden producir una artritis de la articulación temporomandibular. Hay dolor y limitación del movimiento. El diagnóstico depende principalmente de los antecedentes. Las radiografías son negativas, excepto cuando hay edema intraarticular o una hemorragia que ensanchan el espacio articular. El tratamiento incluye AINE, aplicación de calor, dieta blanda y restricción del movimiento de la mandíbula. Artrosis La articulación temporomandibular puede verse afectada por la artrosis, en general en personas de >50 años. Ocasionalmente, los pacientes informan rigidez, entumecimiento, rechinar de la mandíbula y dolor leve. La crepitación se produce por un orificio en el disco articular, lo que hace que los huesos froten uno con otro. En general, el compromiso articular es bilateral. Las radiografías y la TC pueden mostrar aplanamiento y osteofitos en el cóndilo, lo que sugiere un cambio disfuncional. El tratamiento es sintomático. El uso de un protector bucal durante la noche o el día puede ayudar a aliviar el dolor y reducir los sonidos de crepitaciones en pacientes con pérdida de dientes (en los que los maxilares se acercan más al morder). El tratamiento es similar al de la artritis reumatoidea de otras articulaciones (ver Artritis reumatoide (AR) : Tratamiento). En el estadio agudo, pueden administrarse AINE y debe restringirse el movimiento de la articulación. El uso de un protector bucal o férula durante la noche suele ser útil. Cuando los síntomas persisten, los ejercicios mandibulares moderados pueden ayudar a prevenir la pérdida de movimiento. La cirugía es necesaria si aparece anquilosis, pero no debe realizarse hasta que la artritis ceda. 8