[Diagnosis and treatment of intracerebral hemorrhage]

Blood & Vessel 1975-5 6: 367 將 集・脳出血の治 療 脳 出 血急 性 期 の診 断 と内科 的治 療* 東 Key 儀 words: 英 夫**亀 山 diagnosis, treatment, hemorrhage. 正 邦** intracerebral は, そ のす べ て に つ い て羅 列 的 に ふ れ る こ とは 緒 言 避 け, か な り意 識 障 害 の強 い患 者 の神 経 学 的 診 脳 卒 中 の患 者 を診 た 際 に, 第 一 にな す べ き こ とはvitalsignの 察 の要 点 を のべ る1)〜5). チ ェ ッ クで あ り, 緊 急 を要 す 1. 意識障害 る徴 候 を認 めた な らば, まず そ の 対 策 を講 じな まず 意 識 障 害 の程 度 をみ る. 傾 眠 状 態 で簡 単 くて は な らない. 第 二 に病 変 の 性 質 と部位 を知 な 命 令 に応 ず る程 度 か ら, 呼 び か け に応 じ て開 る こ とで あ る. この 場 合, 脳 出血, 脳 硬 塞, ク モ 眼 す るの み の 場 合, 呼 び か け に も応 じな い が 疹 膜 下 出 血 な ど を鑑別 す る こ とが必 要 で あ る が, 痛刺 激 を与 え る と反 応 す る場 合, 痙 痛 刺 激 に も それ 以 前 に低 血糖, 脱 水 症 な ど脳 に器 質 的 病 変 ま った く反 応 しな い深 い 昏 睡 ま で種 々の段 階 が を有 さず, 一 見脳 卒 中 に似 た症 状 を呈 す る症 例 あ る. 最 近 太 田 ら20)は, 意 識 障 害 の 程度 を簡 単 が 少 な くな い こ とに も留 意 す る必 要 が あ る. 病 な指 標 を用 い て9段 階 に分 け る こ と を提 案 して 変 の 部位 診 断 は外 科 的 治 療 を行 な う場 合 に重 要 い る(表1). で あ る こ とは もち ろ ん で あ るが, 内 科 的 治 療 で 障 害 の 深 さ を あ る程 度 客 観 的 に表 示 し うる点 が 経 過 を み る方 針 を とる場 合 に も, そ の 後 の症 状 の変 化 に適 切 に対 応 して ゆ く上 で きわ め て重 要 長所 で あ る. 2. こ の方 法 は実 用 的 で あ り, 意 識 症 状 のlaterality で あ る. 内科 的 治 療 を行 な うに 際 して は, 適 切 つ ぎに病 変 が 大 脳 半 球 に あ る の か, あ る い は, な輸 液, ス テ ロイ ド剤使 用 の適 否, 合 併 症 の予 視 床, 脳 幹 部, 小 脳 に あ る のか を知 る上 で重 要 防 と対 策 な ど, 種 々の 問題 が生 じる. な こ とは, 片 麻 痺, あ るい は 症 状 のlaterality 本 稿 で は, 脳 出血 急 性 期 患 者 の診 断 と治 療 に の有 無 で あ る. 意 識 障 害 が比 較 的 軽 い場 合 に は, つ い て のべ た あ と, 症 例 を あ げ て具 体 的 な考 察 刺 激 を与 え て そ れ に対 す る手 足 の 動 か し方 をみ を加 え る. て い る と, 片 麻 痺 の有 無 が わ か る. 意 識 障 害 の 強 い 患 者 で は仰 臥 位 の状 態 で両 上 肢 ま た は両 下 1. 神 経学 的診 察 肢 を持 ち上 げ, 同 時 に放 す と麻 痺 側 で は落 下 が 脳 卒 中患 者 の診 察 に あた って は, 脈搏, 血 圧, 体 温, 眼底 所 見, 全 身 の理 学 的所 見 な どを み た 急 速 で あ る(armdroPPingtest, legdroPPing test). 脳 卒 中急 性 期 に は麻 痺 側 で筋 緊 張 が低 下 あ と, 患 者 の意 識 状態 に応 じて可 能 な か ぎ り詳 して い る こ とが 多 い. した が っ て麻 痺 側 の 下肢 細 に神 経 学 的 診 察 を行 な う必 要 が あ る. こ こで は 外旋 し, 大腿 部 の 筋 が 弛 緩 し反 対 側 よ り幅 広 *Diagnosis **Hideo ogy, and TOHGI, Tokyo treatment and of Masakuni Metropolitan intracerebral hemorrhage. KAMEYAMA: Geriatric 東 京 都 養 育 院 付 属 病 院 神 経 科; Hosptal, Tokyo, ‑21‑ Japan. Depertment of Neurol‑ 6: 368 血 液 と 脈 管 第6巻 表1 く見 え る(Breites Bein). 第5号 意 識 障 害 レベ ル の分 類 法(太 田 ら20)によ る) 意 識 障 害 患 者 で顔 面 る い は小 脳 の病 変 で あれ ば 病巣 と反 対 側(す な 茎状 突起 や 眼窩 わ ち片麻 痺 と同 側)へ の 共 同偏 視 を示 す. 視 床 上 縁 の 三 叉 神 経 の 出 口 を 圧 迫 す る と顔 を し か め 出 血 の 際 に は, 眼 球 が 内 下方 に偏 位 す る のが 特 る の で, 徴 的 で あ る6). 神 経 麻 痺 の 有 無 を み る際 に は, そ の 左 右 差 を み る こ と に よ り可 能 で あ る. 腱 反 射, Babinski徴 技 もlateralityを 候, Marie‑Foixの 手 患 者 の頭 を被 動 的 に左 右 上 下 に 回転 させると, 見 出 す の に役 に 立 つ. 顔1面神 脳 幹 部 に障 害 が な い場 合 に は回 転 方 向 と逆 向 き 経 麻 琿万 側 と, 他 の 神 経 症 状 のlateralityの 関 に 眼球 が 反 射 的 に 動 く (oculocephalic reflex, 係 か らも病 変 部 位 を診 断 し うる. 大 脳 半 球 病 変 doll's eye movement). で は 中 枢 性顔 面神 経 麻 痺 が あ り, 病 変 と反 対 側 害 と脳 幹 部 障 害 の鑑 別 に重 要 で あ る. ま れ な現 に あ る. 小 脳, 橋 病 変 で は 末 梢 性 麻 痺 で あ り, 象 で あ るが, 眼 球 が 下 方 に 急 に 落 下 しゆ っ く り 病 変 と同側 の麻 痺 が み られ る. と上 方 に 戻 る運 動(ocular 3. 眼症 状 こ の反 射 は 大 脳 半球 障 bobbing)は, 橋出 血 に特 徴 的 とい わ れ て い る. 深 い昏 睡 状 態 の場 合 に は, 大 脳 半 球 の 障 害 で 瞼 裂 の 左右 差 に も注 意 を要 す る. 安 静 時 に観 あ っ て も症 状 に左 右 差 を認 め難 くな り, 診 断 の 察 す る と, 麻 痺側 の方 が や や大 き くまつ げ が 目 手 掛 りを つ か む こ とが 困難 とな る. この よ うな 立 ち, 上 眼 瞼 を持 ち上 げ て放 す と麻 痺 側 で は 上 場 合 に は眼 症 状 か ら貴 重 な情 報 を うる こ とが少 眼 瞼 の 下 降 が遅 く, 完 全 に 閉 じない. しか し逆 な くない. テ ン ト切 痕 ヘ ル ニ ア に よ る動 眼 神 経 に麻 痺側 で, む しろ 眼 瞼裂 が小 さ く意識 障 害 が 障 害 では 瞳 孔 不 同 が 出 現 す る. 両 側 瞳 孔 の縮 小 軽 い場 合 に は, 開眼 を命 ず る と開 眼 が不 十 分 な (pinpoint pupil) は 橋 出 血 に特 徴 的 で あ る. 視 床 出 血 で も瞳 孔 は縮 小 す る こ とが 多 く, しば 場 合 もあ る. 左 方 ま た は右 方 か ら患者 の 目に急 に物 を近 づ け て瞬 目反 射 を観 察 す る. 左 右 差 の しば 左右 不 同 とな る. 対 光 反 射 が 減 弱 また は 消 あ る場 合 に は 半 旨 の 可能 性 が あ る. 失 す る場 合 に は 中脳 病 変 を意 味 す る. 頸 部 ま た は前 胸 部 に 強 い 痙痛 を 与 え る と瞳 孔 散 大 を きた す反 射(ciliospinal reflex) に左 右 差 が あ る場 4. 呼吸運動 呼 吸運 動 の観 察 は病 変 の部 位 と患 者 の予 後 を 知 る上 に重 要 で あ る. Cheyne‑Stokes呼 吸は両 合 は重 要 な所 見 で あ る. この反 射 の局 所 診 断上 の意 味 づ け に は問 題 が残 され て い る が, こ の反 側 大 脳 半球, あ るい は間 脳 の 障 害 で 出現 し, 橋, 射 の消 失 は脳 幹 部 障 害 を示 す とい われ て い る. 中脳 下 部, 橋 上 部 の 障 害 を示 し,失 調 性 呼 吸 は延 つ ぎ に眼 球 の位 置 を観 察 す る. 共 同 偏 視 が あ 延 髄 に は 障 害 が な い こ とを意 味 す る. 過 呼 吸 は る場 合 に は, そ の 方 向 と他 の神 経 症 状 との関 係 髄 障害 で 出現 す る. 最 近, Leeら が脳 硬 塞 例 に つ い て検 討 した 結 果 に よ る と, 正 常呼 吸 を示 し か ら病 変 部 位 を診 断 し うる.典 型 的 な場 合 に は, た もの は,片 側 大脳 半球 硬 塞 例 に もっ と も多 く, 大 脳 半球 に病 変 が あ れ ば 眼 球 は 病 巣 側(す 両 側 大 脳 半 球 硬 塞 が これ に つ ぎ, 脳 幹 部 硬 塞 で ち片 麻 痺 と反 対 側)へ なわ の 共 同偏 視 を示 し, 橋 あ ‑22‑ は1例 もみ られ な か った. ま たCheyne‑Stokes Blood & Vessel 1975-5 6: 369 呼 吸 は両 側 大 脳 半 球硬 塞 例 に も っ と も多 い が, 発 作 か ら脳 血 管 写 施 行 ま で の期 間, 動 脈硬 化, 片 側 大 脳 半 球 硬 塞 あ るい は脳 幹 部硬 塞 例 で もか 血 圧, 糖 尿病 の有 無 な どは, そ の頻 度 に影 響 を な りの症 例 にみ られ た とい う23).脳 幹 部 硬 塞 で お よ ぼ さな い8). は頻呼 吸 の例 が 多 い. 熊 田, 田崎 ら22)も, 呼 吸 は積 極 的 に, か つ慎 重 に行 うべ きで あ ろ う. 数 が25/分 を越 え る症例 は予 後 が わ るい とのべ 3. 脳 した が って適 応 の あ る患 者 に 波 脳 波 は病 変 部 位 の診 断 に参 考 に な る. しか し て い る. II. 検 脳 血 管 障害 で は脳 腫 瘍 の場 合 に くらべ る と脳 波 査 上 の 異 常所 見 がdiffuseで 患 者 を診 察 した あ と, あ るい は これ と並行 し あ り, 局 所 的 な異 常 を示 す こ とが 比較 的少 な い. 脳 血 管 障 害 で は発 て種 々 の検 査 を行 な う. 内 科 的検 査 と して は, 症 が急 激 で あ り, 大 脳 半 球 障 害 の 場 合 に は反 対 血 液, 尿, 生 化 学, 頭 頸 部, 胸 腹 部 レ ン トゲ ン 側 に も血 流 障 害 が お よび, 意 識 障 害 を きた す こ 写 真, 心 電 図 な どが 必 要 で あ る. これ らの検 査 と もそ の理 由 の一 つ で あ ろ う. ま た 血 管 障 害 で 成 績 は, も し発 作 前 の 成 績 と比較 し うる場 合 に は 比較 的深 部 に 起 る こ とが 多 い こ と も, 脳 波 に は さ らに有 効 で あ る. 脳 障 害 の 性 質 と局 在 を知 局 所 的 異 常所 見 を 示 し難 い理 由に あ げ られ る. るた め に腰 椎 穿 刺, 脳 血 管 写, 脳 波検 査 な どを わ れ わ れ が剖 検所 見 と対 比 して 検討 した と ころ 行 な う. 以 下 これ ら神 経 学 的 検査 の 意 義 に つ い に よ る と, 脳 出 血 で は 外 側 型 で も っ と も局所 的 て の べ る. 異 常 が 出現 しや す く, 内 側 型 で も っ と も出現 し 1. 腰椎穿刺 に く く, 混 合 型 で は 両 者 の 中 間 で あ った. 硬 塞 脳卒 中患 者 に腰 椎 穿 刺 を行 な う主 要 な 目的 は で も皮 質 硬 塞, と くに 中 大 脳 動 脈領 域 の 皮 質 硬: 脳 出 血, ク モ膜 下 出 血 と脳 硬 塞 の 鑑 別 に あ る. 塞 で は 深 部 の 硬 塞 よ りも局 所 的 異 常 所 見 の 出 現 す な わ ち, 髄 液 圧 と髄 液 が 清 澄 か あ るい は 血性 頻度 が 高 か った. な い しは キ サ ン トク ロ ミー か をみ れ ば, そ の 目 脳 幹 部 障 害 で は, 深 い 昏 睡 に もか かわ らず 脳 的 は ほ とん ど達 せ られ た とい え る. した が って 波 で は α波 が比 較 的 に よ く保 た れ てい た り, 低 重 篤 な 患 者 で は か な らず し も髄 液 を採 取 しな く 振 幅 速 波 を呈 す る こ とが あ り, 部 位 診 断 上 重 要 て も よ く, 圧棒 中 の髄 液 の高 さ と性 状 を観 察 す で あ る. る のみ で と どめ る. と くに血 性 の髄 液 が急速 に 圧 棒 を上 昇 す る場 合 に は直 ち に抜 去 す る. しか III.鑑 別 診 断 し患 者 が 危 険 な 状態 で な い場 合 に は充 分 量 の髄 脳 卒 中 の鑑 別 に際 して第 一 に注 意 しな くては 液 を採 取 して, 蛋 白, 細 胞 数, 糖 を検 索 し, 必 な らない 点 は脳 出 血, 脳 硬 塞 以 外 の疾 患 を見 落 要 な らば細胞 診 も行 な うべ き で あ る. 髄 膜 炎, さ な い こ とで あ る. 老 人 専 門病 院 に お け る われ 転 移 性 あ るい は 原発 性脳 腫 瘍 が卒 中様 の発 症 を われ の経 験 に よ る と, 脳 卒 中 と診 断 され や す い 示 す こ とが あ るか らで あ る. 疾 患 は, 硬 膜 下 血 腫, 脳 腫 瘍, 髄 膜 炎 お よ び低 2. 血管写 血 糖, 脱 水 に よ る急 激 な意 識 水 準 の低 下 な どで 脳 卒 中患 者 に 脳 血管 写 を行 な う 目的 は, 脳 腫 あ る. と くに低 血 糖 が 多 い. 瘍, 硬 膜 下 血 腫 な ど,脳 出 血, 脳 硬 塞 以 外 の疾 患 抗 糖 尿 病 剤 の投 与 を受 け て い る糖 尿病 患 者 が で あ る可 能 性 が あ るの で, そ の 有 無 をみ る こ と, 低 血 糖 を起 し, 意 識 障 害 に お ち い る こ とは しば 第 二 に脳 出 血 の部位 とそ れ に よ る脳 実 質 の偏 位 しば経 験 され る. こ の場 合, 冷 汗, 頻脈, 低 体 温 な あ る い は脳 血 管 閉 塞部 位 と側 副 血 行 路, 脳 動 脈, ど典 型 的 症 状 を示 さな い こ と も少 な くな い. 老 脳 動 静 脈 奇 形 の有 無 な ど を検 索 す る こ と に あ 年 者 で は古 い片 麻 痺 が あ った り, も と も と片 麻 る. 老 年 者 に脳 血 管 写 を行 な う場 合 の合 併 症 と 痺 が な くて も脳 に小 さな病 変 が あ る場 合 に は そ して, 一 過 性 の意 識低 下, 軽 度 の発 熱 な どをみ れ が神 経 症 状 と して現 わ れ て くる こ とが あ り, る こ とが あ る. わ れ わ れ の経 験 に よ る と, 卒 中 誤 診 の原 因 に な る. ‑23‑ した が って, 神 経 症 状 に 6: 370 血 液 と 脈 管 第6巻 表2 第5号 脳 出血, 脳 血 栓, 脳塞 栓 の鑑 別(亀 山, 田崎21)に よ る) lateralityが な い 場 合 は も ち ろ ん, lateralityを 認 め る場 合 に も血 糖 値 の チ ェックは重 要 で あ る. 老 年 者 で は容 易 に脱 水 を起 し, しか も 自覚 症 一 は, 脳卒 中患 者 の 腰 椎 穿刺 は患 者 の状 態 がわ る く, 体位 を充 分 に 変 え られ な い状 態 で行 な う た めtraumatic tapを 行 い や す く, 髄 液 が血 性 状 を訴 え な い た め, 周 囲 の者 が気 づ かず 急 速 に で あ って もそ の 結 果 に 自信 が持 て な い こ とが あ 意 識 障 害 を起 す こ とが あ る. 糖 尿病 患 者 が脱 水 る場 合 で あ る. さ らに 髄液 が血 性 で あ る場 合 に 状 態 に な り, non‑ketotic hyperosmikar coma も, 脳 出 血, 出 血 性 硬 塞, ク モ膜 下 出血 の三 者 の鑑 別 が 問題 に な る. また, 髄液 が清 澄 で あ っ を呈 す る例 もあ る. 硬 膜 下 血 腫, 脳 腫 瘍 が, あ た か も脳 血 管 障 害 て も, 脳 出 血, クモ 膜 下 出 血 の可 能 性 を完 全 に の よ うな発 症 を示 す 例 が あ る こ とは す で に の べ 否 定 す る根 拠 に は な りえな い. と くに視 床 出一 血, た7). 老 年者 で はspace‑taking lesionが あ って 小 脳 出 血 な ど, 症 状 にlateralityが 乏 しい場 合 も, うっ血 乳 頭, 頭 痛 な どの脳 圧 充 進 症 状 を示 す に クモ 膜 下 出 血 との鑑 別 が 困難 とな る. 大 脳 半 こ とは む しろ少 な い の で注 意 す る必 要 が あ る. 球, 橋 ・小 脳 出 血 の鑑 別 は, 神 経 学 的 診 察 と種 以 上 の諸 疾 患 を否 定 した あ とで, は じめ て脳 々 の検査 所 見 を参 考 に して行 な う. 出血, 脳 硬 塞, ク モ膜 下 出血 の鑑 別 が 問題 に な る. 原 則 的 な事 項 は表2に 示 した が21), 実 際 上 鑑 別 の 困難 な場 合 が少 な くな い. そ の原 因 の第 ‑24‑ IV. 治 療 脳 卒 中急 性期 の 患 者 に 対 して まず なす べ き こ Blood & Vessel 1975-5 6: とは, 気 道 の 確保, 血 圧 の管 理 で あ る が, 尿 閉 ン投 与 時 に起 りや す い. 中 枢 性 に 高Na血 に も注 意 を要 す る. 膀 胱 の充 満 は しば しば血 圧 きた す こ と もあ る とい わ れ て い る. の 上 昇, 不穏 の原 因 に な っ て い る. 治 療 に関 し 一 方, 低Na血 371 症を 症 は, 混 合 性脱 水 で 水 分 の み を て述 べ るべ き問題 は 多岐 に わ た る が, ここ では 与 え た場 合 に み られ る こ とが も っ と も多 い が, 輸 液, 脳 浮 腫 に 対 す る ス テ ロイ ドの効 果, 降 圧 高 血 糖, 高 脂 血 症, 高 蛋 白血 症, 高 窒 素 血 症 な 剤 な ど を と りあ げ る. どの場 合 に, 細 胞 内 か ら細 胞 外 へ水 が移 動 し, 1. 輸 液 細 胞 外 液 が稀 釈 され て血 清Na値 脳 卒 中 患者 に み られ る脱 水 に は種 々 の ものが と も少 な くな い. ADH分 drome あ る. 第 一 は水 分 欠 乏性 脱 水 症 で あ り, 意 識 障 害 や of inappropriate SIADH18)19))で が低 下 す る こ 泌 異 常症 候 群(Syn‑ secretion of ADH も低Na血 症 が起 る. 嚥 下 障 害 の た め, 水 分 の経 口摂 取 が不 可 能 か あ な お 低K血 症 は嘔 吐 や 下 痢 で起 るこ とが多 い. るい は不 充 分 な場 合 にみ られ る. 脳 卒 中患 者 で 老 年 者 で は容 易 に低K血 症 を きた し. しか も心 は, 発 熱, 発 汗 過 多, 過 呼 吸 を伴 な うこ とが 多 電 図 な どに そ の徴 候 を あ ま り示 さな い. く, レス ピ レー タ ー を使 用 す る な どに よ り水 分 以 上 の よ うに, 脳 卒 中患 者 は種 々 の体 液 異 常 欠 乏 性脱 水 症 は さ らに助 長 され る. と くに 老年 を起 し うるの で あ り, 血 清 電 解 質, Hb, 者 で は細 胞 内液 量 が も と も と少 ない た め, 脱 水 尿 素 窒 素, 尿 量, 水 分 投 与 量, 体 温 を常 に チ ェ Ht, 症 を起 しや す い. 口渇, 皮 膚 ・口腔 粘 膜, 舌 の ッ ク し, 適 切 な輸 液 を行 な う必 要 が あ る. 同 時 乾 燥, 体 温 上 昇 な どの症 状 を呈 し, 検 査所 見 で に, 部 屋 の温 度, 湿 度 も考 慮 に入 れ てお くべ きで は血 清 電 解質, 尿 素 窒 素, Hb値, あ る. 輸 液 は脱 水 や 電 解 質 の ア ンバ ラ ン ス を防 Ht値 の上 昇 ぎ, あ る い は是 正 す る た め に行 な うの で あ るが, を示 し, 尿量 は い ち じ る し く減 少 す る. 第 二 は混 合 性 脱 水 症 で あ り, 大 量 の 発 汗 や経 同 時 に 脳浮 腫 や 脳 圧 充 進 を起 こ した り助 長 しな 管 栄 養 患 者 に よ くみ られ る下痢 に よって出現 し, い よ うに 注 意 す る必 要 が あ る. した が っ ては じ 血 漿量 減少 のた め に循 環 不 全 に お ち い りやす い. め に は 輸 液 量 は や や 少 な め にす る よ う心 が け る 第 三 はNa欠 乏 性脱 水 症 で あ る. これ は混 合 の が よく,体 重 に もよ る が1日1, 000〜1, 500mlあ 性 脱 水 症 に際 し, 水 分 を補 給 して電 解 質 を与 え るい は発 熱 ・発 汗 ・多 尿 の 場 合 に は1, 500〜2, 000 な い場 合 に起 る. す な わ ち不 適 切 な治 療 の結 果 mlと す る. 速 度 は ゆ っ く り と行 ない, 2, 000m1 で あ る. この 場合 に は, 血 清Na, の点 滴 な らば持 続 点 滴 あ るい は そ れ に近 い速 度 Clが 低 下 し, 嘔 吐, 痙 攣 な どの水 中毒 の症 状 や, 頻 脈, 血 圧 が望 ま し く, 心 肺 へ の負 荷 が か か らな い よ うに 低 下 な ど循 環 不全 の症 状 が 出現 す る. 注 意 す る. 電 解 質 の一 日の必 要 量 はNa 60mEq, 老 年 者 では脱 水 の み で も意 識 障 害, 発 熱 を き た し, しか も 口渇 を訴 え る こ とが少 な くない の K50mEqと され て お り, これ を満 た す よ うに種 々 の製 品 を組 み合 わせ て与 え る. ブ ドウ糖 は1 で,脳 卒 中 とま ちが え られ る こ とが 少 な くな い. 目最 低100gは 必 要 で あ るが, 経 口投 与 が可 能 で したが っ て初 診 時 に は最 近2, あれ ば経 口的 に よ り多 く投 与 す べ きで あ る. 3日 間 の食 事, 水 分摂 取 状 況 を聴 取 し, 脱 水 症 の可 能 性 を考 慮 2. ス テ ロ イ ドホ ルモ ン してお く必 要 が あ る. ま た, 脳 卒 中 で あ っ て も 脳 出 血, 脳 硬 塞 の急 性 期 に しば しば み られ る 脱 水 症 の 合併 に よ り, 意 識 レベ ル が脳 卒 中そ の 脳 浮 腫 に対 して ス テ ロイ ドホル モ ン が有 効 か否 もの に よ る以上 に低 下 してい る こ と もあ る. か に つい て は, 報 告 に よ り結 果 が 異 な る9). そ の 高Na血 症 も脳 卒 中患 者 に しば しばみ られ る. 理 由 と して は, (1)ステ ロイ ドホ ル モ ンが 明 らか そ の も っ と も多 い原 因 は高 張 性 脱 水 に よ る もの に無 効 とは い え な い現 状 に お い て, 脳 浮 腫 の存 で あ るが, そ の他 に非 ケ トン性 高 滲 透 圧 性高 血 在 が明 らか な多 数 の症 例 に対 し, 完 全 な二 重 盲 糖 に よ る もの が あ る. これ は老 年 の糖 尿 病 患 者 検 法 を行 な うこ とが 困難 で あ る こ と, (2)二重 盲 が 高 度 の脱 水 を伴 な った 場 合 や 副 腎 皮 質 ホル モ 検 法 を行 な う場 合 に も実 薬 群 と偽 薬 群 を互 い に ‑25‑ 6: 372 血 液 と 脈 管 第6巻 (a)入 院 直 後 図1 (b)2500ml導 第5号 尿 後. 脳 卒 中 の症 例 で尿 閉 の た め著 明 な腹 部膨 隆 を きた した もの. 比 較 し うる よ うな ほ ぼ等 しい症 例 で構 成 す る こ ロ イ ド使 用 に よ る非 ケ トン 性 高 滲 透 圧 性 昏 睡 に とが 困難 で あ る こ とな どが あ げ られ る. も 注 意 す る 必 要 が あ る. 二重 盲検 法 に よっ て検 討 した報 告 に つ い て み る と, Pattenら10)はdexamethasoneの 効果 を 実 際 に 使 用 す る に あ た っ て はTooleら13)は キ サ メ サ ゾ ン1日16mgを6時 デ 間 毎 に4mgつ つ 脳 出血, 脳 硬 塞 の両 者 を含 む症 例 群 に つ い て検 投 与 す る こ と を す す め て い る が, 日本 人 で 老 年 討 し,推 計 学 的 に有 効 で あ る と結 論 してい るが, 者 の 場 合 に は, し, 抗 潰 瘍 剤 実 薬群 と偽 薬 群 の 聞 に症 例 の か た よ りが あ り, を 併 用 し な が ら慎 重 に 投 与 す べ き で あ ろ う. 1日8〜12mgと 偽 薬群 に脳 出 血 が含 まれ て い る と い う 点 で 問 3. 題 が あ る. 一方, Bauerら11)は 止 血 剤 が 脳 出 血, 脳 硬 塞 例 に, 止血 剤 ク モ 膜 下 出 血に 有 効 で あ る Tellezら12)は 脳 出 血例 に つ い て検 討 し, い ず れ か に つ い て 検 討 し た 報 告 は あ ま りな い が, ル チ ン, ビ タ ミ ンC, ア ド も推 計 学 的 に 有 意 の 差 が ない との べ て い る. わ レ ノ ク ロ ー ム 剤, 凝 固促 れ わ れ が剖 検 で診 断 を確 認 しえ た 症例 に つ い て 進 剤, 抗 プ ラ ス ミ ン剤 な ど を 使 用 す る こ と が あ 竹 越 が ま とめ た 結果 に よ る と14), 出血 例 で は病 る. 初 の意 識 障 害 が 比較 的軽 度 で あ った症 例 に お い 4. て のみ, 一 過 性 の意 識 水 準 の回復 が み られ た に 血 管拡 張剤 は脳 循 環 障害 の改 善 を 目的 に用 い 血 管拡 張 剤 す ぎ ない. 剖 検 例 を対 象 に した 場 合 に は成 績 が られ る の で あ る が, 悪 い のは 当 然 で あ り, 臨 床 例 に つ い て も検 討 す 困 難 で あ る ば か りで な く, 急 性 期 に は む し ろ 正 る必 要 が あ るが, 重 症 の 脳 卒 中 に は ス テ ロ イ ド 常 脳 組 織 の 血 流 を 増 し, 病 変 部 の 血 流 を 減 少 さ ホル モ ンの 効果 は期 待 しが た い とい え る. せ る よ うに 働 くた め(luxury‑perfusion 以 上 の よ うに 脳 腫 瘍 に く らべ て 脳卒 中 に 対 す ome)16)か 臨床 的 に そ の効 果 の 判 定 が syndr‑ え って 逆効 果 を まね くこ と もあ る と る ス テ ロイ ドホル モ ンの 効 果 に は 問題 が残 され い わ れ て い る, てい るが, 一 方 で は ス テ ロイ ドが 有 効 で あ る と は 発 作 後2〜3週 思 わ れ る個 々の 症 例 を経 験 す る こ と も少 な くな 血 管 拡 張剤 を用 い る とすれ ば これ 以 後 に 用 い る い. これ が 単 な る 自然 経 過 で あ った の か 否 か べ き で あ る. 5. は, 今 後 さ らに 検討 す る必 要 が あ ろ う. Luxury‑perfusion syndrome 間 に 起 る と さ れ て い る の で, 脳 代謝賦活剤 意 識 障 害 の 改 善 を 目 的 と し て チ トク ロ ー ム, 副 作 用 と して は 消 化 管 出 血 が も っ と も多 い. 統 計 的 に は ステ ロイ ド使 用 例 の 方 が, 非 使 用 例 ル シ ド リー ル, よ りも消 化 管 出 血 の 頻 度 が低 い とす る もの もあ とが 少 な く な い. CDP‑cholineな どを用 い る こ るが15), 老 年者 で は ス テ ロイ ド使 用 に よ り容 易 6. に消 化 管 出 血 を きた す よ うで あ る. また, ステ 高 血 圧 を 伴 な う脳 出 血 急 性 期 の 患 者 はauto‑ ‑26‑ 降圧剤 Blood & Vessel 1975-5 6: regulationが 障害 され てい るた め, 急 激 な血 圧 は 上 下 肢 で 充 進 し右>左, 降 下 を行 な うべ き で は ない. 収 縮 期 血 圧240mm Hg程 度 で あ れ ば そ の ま ま経 過 をみ るべ きで あ 左(‑), Marie‑Foix両 る とす る もの もあ る. しか しMeyerら17)は, 1)一 般 検 査(入 530mg/dl, し生 存 率 が 良 い こ とを示 して い る. レ セル ピ ン, 蛋 白(+++), 便: ク ロール プ ロマ ジ ン な どに よ り, 収 縮 期 血 圧 学: 200mmHg以 GOT20, 白 血 球10, 000, mg/dl, 例 断 と治 療 上 の問題 を具 体 的 に考 察 す る. 〔症 例 〕 GPT 76才, 女(Y‑1785). LDH227, 3)脳 血清生化 尿素窒 ク レ ア ナ ニ ン4. 1mg/dl, K4.0mEq/1, 液 検 査: 10月5日, 尿 酸9.2 Cl 108mEq/1. 圧40mmH 20, 蛋 白33mg/dl, 波: キ 細胞 数 と ん ど赤 血 球), 糖65mg/dl. 細 胞 数62/3(リ 尿 常0〜35). A1‑Pase30, 日, キ サ ソ トク ロ ミ ー(‑), 時, 掃 除 中急 に右 片 麻 痺, 言 語 障 害 が 出 現 し,約 尿 糖(++), CPK321U(正 サ ン トク ロ ミ ー(+), 2mg/dl, 血 小 板24. 3×104, FDP×40. グ ァ ヤ ッ ク 反 応(+). 7, 10, 11/3(ほ 50才 頃 よ り高 血圧 を指 摘 され て い た. 57才 の く 左). 赤 血 球267×104, 29/dl. Na148mEq/1, 2)髄 こ こ で症 例 を呈 示 して脳 出血 急 性 期 患 者 の診 Hb8. 総 蛋 白6. 99/dl, 素71. 9mg/dl, V. 症 側(+)(右 院 時): fibrinogen れ る. 候 右(+) 検 査 成 績: 高 血圧 を伴 な う頭 蓋 内 出 血 の発 作 時 に は 降圧 剤 に よ って一 血圧 を適 切 に維持 した 方 が 対 照 群 に比 下 に維 持 す るの が望 ま しい と思 わ Babinski徴 373 10月16 圧90mmH2O, 蛋 白57. ン パ 球1. 9, 好 中 球43). 10月7日: 7〜9c/s slow α wave 1週 間 で回 復 した こ とが あ る. こ の時 意 識 障 害 を 基 礎 律 動 と し, β 波 の 混 入 を 認 め る. β 波 は は な か った とい う.1973年3月, 左 半 球 に よ り多 い. 高 血 圧 の精 査 の た め 当院 に入 院, 血 圧220〜260/80〜100, 見 はKeith‑Wagener皿 素27〜62mg/dl, 眼底所 度, 尿 蛋 白(帯), 尿 素 窒 ク レアチ ニ ン2. 4〜2. 7mg/dl, 尿 酸7. 2〜8. 3mg/d1な どの所 見 を認 めた. 減塩 10月29日: slow α‑waveに θ波 の 混 入 を 認 め る. θ波 は 右 半 球 に よ り多 い. 10月29日: slow α‑waveに 多 量 に 認 め る. θ波, θ波, δ波 の 混 入 を δ波 は 右 半 球 に よ り多 い. 入 院 後 経 過: 意 識 状 態 は10月12日 頃 ま で に徐 食 と降 圧剤 を投 与 した が 血 圧 は190〜250/90〜 々 に 改 善 し, 呼 名 反 応 が わ ず か に 出 現 し, 左 方 100と 高 値 を示 した. へ の 共 同 偏 視, 後 方 へ の 頸 の 伸 展 な どは 消失 し た. Babinski徴 候 は 両 側 に 出 現 す る よ うに な っ 1974年10月3日 午 後10時 頃, 就 眠 中急 に 嘔吐 し, か け つ け る とま った く反 応 が な か った. 右 上 下肢 にFlockenlesenを 認 め, 翌 朝 午 前2時 頃 ま で頻 回 に嘔 吐 した. 10月4日 午 後3時 た. そ の 後, 当科 mg/dlと に入 院. 入 院 時 現 症: 血 圧260/118, 呼 吸18/分 整, 尿 閉(500ml), 脈博78/分 整, 喀 疫 を 多 量 に 排 出 す る よ うに な り両 下 肢 に 浮 腫 が 出 現 し た. 10月15日 す る こ と に よ り, 正 常 に 復 し た. 10月21日 疹 痛 刺 激 に対 して 顔 を しか め る. 左方 へ の共 同 偏 視 がみ られ, 時 々 り貧 血 が 進 行 し(Hb りgastic erosionを 5. 99/dl), 認 め た. 正 中位 ま で動 くこ とが あ る. 眼 球 が上 下 方 向 に 計2, 400mlの 不 規 則 に緩 徐 に動 くこ と もあ る. doll's eyemo‑ vementを 行 な う と, 左右 上下 に動 く. 瞳 孔 正 円 復 し た. 同大(直 径 約3mm)対 剤 を 投 与 し た. 10月27日 両 側(+), tendencyを 頃, 尿 酸12〜15 上 昇 し た が 点 滴 中 の ビ タ ミ ンCを 中 止 光 反 射 正 常, 角 膜 反 射 中 枢性 の左 顔 面 神 経 麻 痺 あ り, oral 認 め る. 頸 は後 方 に の け ぞ る よ う に伸 展 し, 右 上 下肢 に捜 衣 模 装 あ り, 左 上 下 肢 輸一 血 を 行 な い, Hb 10月25日 の 弛 張 熱 が 出 現, (131〜158mg/dl), み られ, 8. 09/dlま な お, 10月7日 で回 浮 腫 も高 度 と な っ た た め 利 尿 よ り尿 素 窒 素 の 上 昇 ト リ ウ ム 血 症(173〜180mEq/1)と 正 常, 左 上 肢 弛 緩 性, 左 下 肢 軽度 の痙 性, 腱 反 射 総 よ り肺 炎 を 併 発 し, 38〜390C 低 蛋 白 血 症(5. K3. 6〜4. 8mEq/1, ‑27‑ 胃 内視 鏡 に よ 貧 血 に 対 し, 褥 創 が 出 現 し た. 11月2日 は ま った く動 か さず 伸展 位 を とる. 筋 緊 張 は右 頃よ 69/dl)が よ り, 高 ナ な っ た. Cl111〜115mEq/lで あ っ た. 心 電 図 上V1‑V3にSTの 上昇が 6: 374 血 液 と 脈 管 第6巻 図3呈 図2 呈 示 した 症 例 の 出 脳 血 発 作 後4日 V1‑V3でSTの 上 昇 を認 め る. 目の 心 電 図. 図4 呈示 した症 例 の 剖 検 所 見. 右 外 側 型 出血(a. b)左 硬 塞 巣(c)を 認 め る. (a) み られ(図2), V4〜V6でST下 二昇, (c) GPT69, 左 線 状 体 の古 い 硬 塞(a), 右 小 脳 に古 い 530g), 食 道 下 部1/3お よび 直腸 にerosuinが あ 腎動 脈 硬 化 が著 明 で あ った. 大 脳 で は右 前 障, LDH333, 上 昇 傾 向 を 示 し た, 11月10日 視 床 出血(b), り, 胃 の粘 膜 出血 を認 めた. 肺 水 腫 と うっ血, 降 が 認 め られ た(図3)‑11月7日 頃 の 血 清 酵 素 はGOT120, CPK45と 示 した症 例 の脳 出血 発 作 後35日 目の心 電 図. VIV2でST上 昇. V4‑V6でST下 降 を認 め る. (b) 11,月7日 に はV1・V2でSTの 第5号 大 量 の嘔 被 殻 を 中心 とす る外 側 型 出 血, 左視 床 の 出血 を 吐 が あ り死 亡 した, 末 期 に お け る 血 小 板 数 は3I. 7 認 め た. そ の ほ か に, 左 線 条 体, 左 前頭 葉 に 点 ×104, fibrinogen428mg/dl, 状 出血, 後 頭 葉 白質 に小 硬 塞, 右 小 脳 の上 小 脳 剖 検 所 見(4図): FDP×10で あ っ た‑ 著 明 な 左 室 肥 大(心 重量 ‑28‑ 動脈 の領 域 に古 い硬 塞 がみ られ た. Blood & Vessel 1975-5 6: 375 考 察: こ の症 例 には脳 出血 急 性期 の診 断 と治 な い. 本 例 で は ス テ ロイ ドを使 用 しな か った が, 療 の上 で しば しば 問題 に な る点 が数 多 く含 まれ 消 化 管 の大 出 血 を き た し,直接 の死 因 とな った. て い る. 結 まず 診 断 につ い て み る と, 左 片 麻 痺 と眼 球 の 語 左 方 へ の共 同 偏 視 が あ り, 大 脳 半 球 病 変 と して 脳 出 血 の診 断 と内 科 的 治 療 に つ い て, 急 性 期 は典 型 的 で ない. しか もか な り強 い意 識 障 害 に を 中心 に のべ た. 脳 出 血 は き わ め て多 い疾 患 で もか か わ らず 脳 波 の 変化 は少 な く と も初 期に は あ る が, そ の診 断 が 困難 で あ る こ とが少 な くな 比 較 的 軽 度 で あ り, 脳 幹 部 病 変 の可 能 性も 老 身 い. 治 療 面 に お い て も, 疑 問 の余 地 の な い有 効 られ た. しか し脳 幹部 障害 で 明 らか な片 麻 痺 を な手 段 とい え る もの は少 な い. した が って個 々 み る こ と は まれ で あ り, 眼 球 の共 同偏 視 は か な の症 例 に応 じた 対 策 を講iずる こ とに な る. らず しも大 脳 半 球 の病 巣 側 を 向 く とは限 らない 脳 出 血 例 に は も と も と心, 腎 は じめ全 身 臓 器 点 か ら右 大 脳半 球 の病 変 と診 断 され た. 意 識 障 に な ん らか の問 題 を有 して い る症 例 が多 く, 発 害 が 強 く, 嘔 吐 を頻回 に く りか え し, 髄 液 に キ 作 後 も種 々 の合 併 症 を併 発 す る. した が っ て全 サ ン トロ ミー を認 め た こ とか ら脳 出 血 と診 断 さ 身 疾 患 と して管 理 す る必 要 が あ る. れ た. しか し本 例 に は57才 の時 に脳 卒 中 の既 往 症例 の主治医清水輝夫学士, 心電 図所見 について が あ り, 大 硬塞 を疑 う もの もあ っ た. 剖 検 では 御意見 をいただいた大川真一郎 医長, 図1を 提 さ供 左 片 麻 痺 の原 因 と考 え られ る右 外 側 型 出血 を認 れた稲松孝思学士 の御好意 に深謝致 します. めた が, 左視 床 出血 を伴 ない, 古 い 硬 塞 巣 もみ 文 られ, これ らが複 雑 に臨 床 症 状 を修 飾 した もの と思 わ れ る. つ ぎ に発 作 後 の治 療 と経 過 をみ る と, 最 初1 日1,000mlの 1) McNealy, dysfunction 輸 液 を行 な って い た が, 浮 腫 が 著 明 に な った た め, 輸 液 量 を 減 少 して1日200〜 300mlと して利 尿剤 を投 与 した. 末 期 に高 ナ ト リウ ム血 症 が 出現 した の は, 低 蛋 白血 症 に よ る 循 環 血 液 量 の減 少, 輸 液 量 の制 限, 利 尿 剤 の使 Arch. 2) Plum, stupor 献 D. E, and Plum, F. P. and Posner, J. B.: Diagnosis of and coma. Contemporary neurology series, Davis Co., 1966. 3) Fisher, C. M.: The neurological 用, 発 熱 な ど種 々 の要 因 に よ る もの と思 わ れ る. 経 過 中, 血 中 の 尿酸 値 が 上 昇 した が, 点 滴 中 の ビ タ ミンCを 中止 す る こ と に よ り低 下 した. ビ 4) Reeves, A. G. and Posner. られ て い るが, こ の例 の よ うに腎 障 害 を伴 な う 場 合 に は と くに注 意 を要 す る. Vol. 45. Suppl. る もの が あ り, 心 筋 硬 塞 が 併 発 した の か否 か の 判 断 に迷 うこ とが あ る. こ の症 例 で も血 清 酵 素 が 上 昇 し, 心筋 硬 塞 の合 併 が問 題 に な った が, 例 の心 電 図所 見 は経 過 中 か な り変 動 して お り, 著 明 な心 筋 の肥 大 と貧 血 のた め に, 心 筋 が相 対 的 に虚 血 状態 に 陥 り, そ の た め の心 電 図 異 常 と 考 え られ た. 脳 卒 中 患者 に消 化 管 出 血 をみ る こ と もまれ で ‑29‑ 36, 1969. 5)東 儀 英 夫, 山 之 内 J. B.: The ciliosp- 博, 亀 山正 邦: 昏 睡. Geriatric Medicine, 12; 31, 1974. 山 正 邦: 視 床 の血 管 性 障 害. 神 経 進 歩, 8; 821, 1964. 7)東 儀英 夫, 他: 脳 卒 中様 の発 症 を示 し たSpace Taking 8)橋 剖 検 で は 心筋 硬 塞 は認 め られ な か っ た. こ の症 examination Acta Neurol. Scand. inal response in man. Neurology, 19; 1145, 1969., 6)亀 脳 卒 中 の患 者 に心 筋 硬 塞 に似 た 心 電 図 を呈 す Brainstem mars lesions. Neurol., 7; 26, 1962. of the comatose patient. タ ミンCに よ り高 尿 酸 血 症 を起 す こ とは よ く知 F. P.: with supratentonial Lesion. 神 経 内 科, 口一英, 他: 老 年 者(60才 1; 257, 1974. 以 上)に お け る脳 血 管 写 一 診 断 的 意 義 と合 併 症 一. 日本 老 年 医 学 会 雑 誌, 11; 38, 1974. 9)亀 山 正 邦: 脳 卒 中急 性 期 に お け る ス テ ロイ ドホ ル モ ン投 与 の問 題 点. 最 新 医学, 29; 1299, 1974. 10) Patten, B. M., Mendell. J., Bruun, B., Curtin, W, and Carter, S.: Double-blind study of the 6: 376 血 液 と 脈 管 第6巻 effects of 4examethasone Neurologry, on acute stroke. 36, 1962. 22; 377, 1972. 11) Bauer, R. B. and Tellez, H.: as treatment 18) Schwartz, Dexamethasone in cerebrovascular disease. 2. A controlled study in acute cerebrel infarction. Stroke, 4; 547, 1973. 12) Tellez, H. and Bauer, R B.: Dexamethasone as treatment in cerebrovascular disease. 1. 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