Diuretici

Diuretici sono tutti i farmaci che determinano un aumento della diuresi, cioè della produzione di urina.

Vengono utilizzati in caso di edema, ipertensione, insufficienza cardiaca. Questi farmaci furono introdotti in terapia negli anni venti del secolo scorso, quando l'impiego dei mercuriali venne esteso dalla cura della sifilide al trattamento degli edemi, indipendentemente dalla loro patogenesi. Questi farmaci, derivati del mercurio, furono successivamente abbandonati a causa della loro tossicità.

A partire dagli anni quaranta, vennero introdotte altre classi di diuretici con proprietà diverse e con differente meccanismo d'azione.

Una leggera diuresi può essere ottenuta con misure dietetiche. Il trattamento non può prescindere da una dieta povera di cloruro di sodio. Nella fase di regressione degli edemi bisogna seguire attentamente la perdita di peso, che non deve superare il chilogrammo al giorno, e occorre assicurare una profilassi alla trombosi.

Uso clinico

In medicina, i diuretici sono usati per trattare l'insufficienza cardiaca, la cirrosi epatica, l'ipertensione, l'avvelenamento da acqua e alcune malattie renali. Alcuni diuretici, come l'acetazolamide, aiutano a rendere l'urina più alcalina e sono utili per aumentare l'escrezione di sostanze come l'aspirina in caso di sovradosaggio o avvelenamento. I diuretici sono spesso abusati da coloro che hanno disturbi alimentari, specialmente bulimici, nel tentativo di perdere peso.

Le azioni antipertensive di alcuni diuretici (tiazidici e diuretici dell'ansa in particolare) sono indipendenti dal loro effetto diuretico.^[1]^[2]

Insufficienza cardiaca

In caso di insufficienza cardiaca:

Lieve: se la clearance renale è conservata, si possono utilizzare i tiazidici, i quali inducono una vasodilatazione che può essere sufficiente per risolvere il problema quando il danno cardiovascolare non è severo.
Avanzata: i diuretici dell'ansa diventano lo strumento di prima scelta.

Insufficienza renale

In caso di insufficienza renale o anche di sindrome nefrosica, si utilizzano principalmente i diuretici dell'ansa.

Cirrosi

In situazioni di cirrosi, in partenza si può usare lo spironolattone, che si può rivelare sufficiente. Altrimenti si può associare un altro diuretico (tiazidico se il rene è funzionante, altrimenti un diuretico dell'ansa se il rene è danneggiato).

Famiglie farmacologiche

Oggi i diuretici vengono correntemente classificati in base al sito d'azione a livello del nefrone.

Si riescono ad individuare pertanto le seguenti classi, con i rispettivi tratti del nefrone dove agiscono:

Inibitori dell'anidrasi carbonica e diuretici osmotici, a livello del tubulo contorto prossimale.
Diuretici ad alto tetto, a livello dell'ansa di Henle.
Tiazidici, a livello del tubulo contorto distale.
Risparmiatori del potassio, a livello dei dotti collettori.

Tiazidici e analoghi

Determinano un'eliminazione idrosalina (per questo i francesi li chiamano saluretiques).

Bloccano il trasporto di NaCl nel tubulo contorto distale del rene, cosa che permette di eliminare il 15% di sodio filtrato dal glomerulo. Agiscono anche per una filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min.

Comportano anche una perdita di potassio.

Le sostanze di questa famiglia si differenziano per la loro durata d'azione, dalle 12-24 h dell'idroclorotiazide alle 48 h del clortalidone.

Diuretici dell'ansa

Bloccano il trasportatore Na⁺/K⁺/2Cl^- nel ramo ascendente dell'ansa di Henle, cosa che permette di eliminare il 40% del sodio filtrato a livello glomerulare.

La furosemide è attiva anche per filtrati inferiori a 5 ml/min.

Nel corso di un trattamento con diuretici dell'ansa, la loro attività si può ridurre a causa dell'aumento compensatorio del riassorbimento nei tubuli distali. Altre cause di resistenza a tali diuretici sono l'iponatriemia o l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei. Se esiste una resistenza, piuttosto che aumentare la dose del diuretico dell'ansa, è meglio associare un tiazidico: questo permette un blocco sequenziale nel nefrone, che permette la ripresa della diuresi.

A tal proposito è opportuno sorvegliare la kaliemia e la magnesiemia e, nel caso, aumentare l'introito di tali sali.

Tutti i diuretici dell'ansa hanno un'azione rapida ma di durata relativamente corta.

L'acido etacrinico, in particolare, presenta importanti effetti collaterali di tipo ototossico: tinnito, vertigini e perdita dell'udito.

Diuretici risparmiatori di potassio

Bloccano il riassorbimento di sodio e la secrezione di potassio, fatto, quest'ultimo, che risulta essere un importante effetto indesiderato delle due precedenti classi di diuretici.

I risparmiatori di potassio hanno un effetto diuretico moderato e per tal motivo non sono usati in monoterapia, ma vengono associati a tiazidici.

Sono controindicati con gli ACE-inibitori per il pericolo di un'iperkaliemia.

Si distinguono

Antagonisti dell'aldosterone, come lo spironolattone
Risparmiatori indipendenti dall'aldosterone: amiloride, triamterene

Lo spironolattone, in associazione alla triterapia (iACE, diuretici, digitalici) diminuisce la mortalità dell'insufficienza cardiaca agli stadi NYHA III e IV.^{[senza fonte]}

Inibitori dell'anidrasi carbonica

Avendo un effetto diuretico molto meno efficace rispetto ai diuretici dell'ansa e ai tiazidici, questi farmaci (il cui capostipite è l'acetazolamide), la cui azione principale è quella di inibire l'enzima anidrasi carbonica a livello del tubulo prossimale renale, sono in uso per altre loro azioni farmacologiche: sono infatti impiegati nel trattamento cronico del glaucoma da soli o in associazione alla pilocarpina. L'acetozolamide si è altresì mostrata efficace come farmaco antiepilettico (grande male e piccolo male), da sola o in associazione ad altri farmaci.

Diuretici osmotici

Sono sostanze idrofile che vengono filtrate attraverso il glomerulo renale trasportando per osmosi acqua nel liquido tubulare e che vengono successivamente riassorbite dai tubuli renali solo in minima quantità. Tra di esse le più importanti sono il mannitolo e l'urea. Provocano quindi soprattutto escrezione di acqua piuttosto che di ioni sodio: per questo motivo non trovano impiego contro la ritenzione di sodio. I diuretici osmotici sono indicati all'ingestione di sostanze tossiche o che possono dare insufficienza renale acuta ed altresì in corso di edema cerebrale.

Diuretici mercuriali

Sostanze inorganiche o metallorganiche a base di mercurio oggi non più utilizzate a causa degli elevati effetti collaterali da intossicazione da sali di mercurio.

Meccanismo d'azione

I diuretici sono strumenti di notevole importanza terapeutica. Innanzitutto, riducono efficacemente la pressione sanguigna. I diuretici dell'ansa e dei tiazidici sono secreti dal tubulo prossimale attraverso il trasportatore di anioni organici-1 ed esercitano la loro azione diuretica rispettivamente legandosi al cotrasportatore Na -K- 2Cl di tipo 2 nel ramo ascendente spesso e il cotrasportatore Na-Cl nel tubulo contorto distale.^[3] La classificazione dei diuretici comuni e dei loro meccanismi di azione è la seguente:

	Esempi	Meccanismo	Localizzazione (numerata in distanza lungo il nefrone)
–	etanolo, acqua	Inibisce la secrezione di vasopressina
Sali acidificanti	cloruro di calcio, cloruro di ammonio
Antagonisti del recettore di vasopressina recettore 2	amfootericina B, litio^[4]^[5]	Inibisce l'azione della vasopressina	5. dotto collettore
Antagonista selettivo della vasopressina V2 (a volte chiamato aquaretici)	tolvaptan,^[6] conivaptan	L'antagonismo competitivo della vasopressina porta a un ridotto numero di canali di acquaporina nella membrana apicale dei dotti di raccolta renale nei reni, causando un ridotto riassorbimento di acqua. Ciò provoca un aumento dell'escrezione di acqua libera renale (aquaresis), un aumento della concentrazione sierica di sodio, una diminuzione dell'osmolalità delle urine e un aumento della produzione di urina.^[7]	5. dotto collettore
Antagonisti dello scambiatore Na-H	dopamina^[8]	Promuove l'escrezione di Na +	2. tubulo prossimale^[8]
Inibitori dell'anidrasi carbonica	acetazolamide,^[8] dorzolamide	Inibisce la secrezione di H +, la conseguente promozione dell'escrezione di Na + e K +	2. tubulo prossimale
Diuretici dell'ansa	bumetanide,^[8] ethacrynic acid,^[8] furosemide,^[8] torsemide	Inibisce il cotrasportatore Na-K-2Cl	3. ramo ascendente spesso midollare
Diuretici Osmotici	glucosio (specialmente nel diabete non controllato), mannitolo	Promuove la diuresi osmotica	2.tubulo prossimale, ramo discendente
Diuretici risparmiatori di potassio	amiloride, spironolattone, eplerenone, triamterene, canrenone.	Inibizione della pompa Na + / K +: lo spironolattone inibisce l'azione dell'aldosterone, l'amiloride inibisce i canali epiteliali del sodio	5. dotto collettore
Diuretici tiazidici	bendroflumetiazide, idroclorotiazide	Inibisce il riassorbimento del Simporto sodio/cloro	4. tubuli contorti distali
Xantina	caffeina, teofillina, theobromine	Inibisce il riassorbimento di Na +, aumenta la velocità di filtrazione glomerulare	1. tubulo prossimale

Chimicamente, i diuretici sono un gruppo diversificato di composti che stimolano o inibiscono vari ormoni che si verificano naturalmente nel corpo per regolare la produzione di urina da parte dei reni.

Poiché un diuretico è qualsiasi sostanza che promuove la produzione di urina, gli acquaretici che causano l'escrezione di acqua libera sono una sottoclasse. Ciò include tutte le preparazioni acquose ipotoniche, tra cui acqua pura, tè neri e verdi e tè preparati con farmaci a base di erbe. Ogni dato farmaco a base di erbe includerà una vasta gamma di composti derivati dalle piante, alcuni dei quali saranno farmaci attivi che possono anche avere un'azione diuretica indipendente.

Effetti avversi

I principali effetti avversi dei diuretici sono ipovolemia, ipokaliemia, iperkaliemia, iponatremia, alcalosi metabolica, acidosi metabolica e iperuricemia.^[9]

Effetti avversi	Diuretici	Sintomi
ipovolemia	diuretici dell'ansa^[9] tiazidici^[9]	stanchezza sete crampi muscolari ipotensione
ipokaliemia	acetazolamide^[9] diuretici dell'ansa^[9] tiazidici^[9]	debolezza muscolare paralisi aritmia^[9]
iperkaliemia	amiloride^[9] triamterene^[9] spironolattone^[9]	aritmia crampi muscolari paralisi^[9]
iponatriemia	tiazidici^[9] furosemide^[9]	Sintomi SNC: coma^[9]
alcalosi metabolica	diuretici dell'ansa tiazidici^[9]	Aritmia^[9] Sintomi SNC^[9]
acidosi metabolica	acetazolamide^[9] amiloride^[9] triamterene^[9]	Respirazione di Kussmaul debolezza muscolare letargia coma convulsioni stupore
ipercalcemia	tiazidici^[9]	gotta calcificazione dei tessuti fatica depressione confusione anoressia nausea vomito stipsi pancreatite aumento della minzione
iperuricemia	tiazidici^[9] diuretici dell'ansa	gotta^[9]

Note

^ Shaukat Shah, M.D. Ibrahim Khatri, M.D. Edward D. Freis, M.D., Mechanism of antihypertensive effect of thiazide diuretics (PDF), in AMERICAN HEART JOURNAL. St. LOUIS, vol. 95, n. 5.
^ Jennifer R. Ballew and Gregory D. Fink, Characterization of the antihypertensive effect of a thiazide diuretic in angiotensin II-induced hypertension, in Journal of Hypertension 2001, Vol 19 No 9.
^ (EN) Syed Salman Ali, Pramod Kumar Sharma e Vipin Kumar Garg, The target-specific transporter and current status of diuretics as antihypertensive, in Fundamental & Clinical Pharmacology, vol. 26, n. 2, 2012, pp. 175-179, DOI:10.1111/j.1472-8206.2011.01012.x. URL consultato il 18 dicembre 2019.
^ Ajay K. Singh e Gordon H. Williams, Textbook of Nephro-Endocrinology, Academic Press, 12 gennaio 2009, pp. 250-251, ISBN 978-0-08-092046-7.
^ L. Kovács e B. Lichardus, Vasopressin: Disturbed Secretion and Its Effects, Springer Science & Business Media, 6 dicembre 2012, pp. 179-180, ISBN 978-94-009-0449-1.
^ Robert W. Schrier, Peter Gross, Mihai Gheorghiade, Tomas Berl, Joseph G. Verbalis, Frank S. Czerwiec e Cesare Orlandi, Tolvaptan, a Selective Oral Vasopressin V2-Receptor Antagonist, for Hyponatremia, in New England Journal of Medicine, vol. 355, n. 20, 16 novembre 2006, pp. 2099-2112, DOI:10.1056/NEJMoa065181, ISSN 0028-4793 (WC · ACNP), PMID 17105757.
^ Timothy Reilly e Benjamin Chavez, Tolvaptan (samsca) for hyponatremia: is it worth its salt?, in Pharmacy and Therapeutics, vol. 34, n. 10, 1º ottobre 2009, pp. 543-547, PMC 2799145.
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f Walter F. Boron, Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approach, Elsevier/Saunders, 2004, p. 875, ISBN 978-1-4160-2328-9.
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v ^w Emile L. Boulpaep e Walter F. Boron, Medical Physiology, Elsevier, 2009, pp. 3-6, ISBN 978-1-4160-3115-4. URL consultato il 18 dicembre 2019.

Voci correlate

Ipertensione arteriosa

Altri progetti

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Collegamenti esterni

(EN) diuretic, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.

Controllo di autorità	Thesaurus BNCF 23565 · LCCN (EN) sh85038566 · BNE (ES) XX527048 (data) · J9U (EN, HE) 987007557951805171 · NDL (EN, JA) 00569540

Portale Chimica

Portale Medicina

[1] Shaukat Shah, M.D. Ibrahim Khatri, M.D. Edward D. Freis, M.D., Mechanism of antihypertensive effect of thiazide diuretics (PDF), in AMERICAN HEART JOURNAL. St. LOUIS, vol. 95, n. 5.

[2] Jennifer R. Ballew and Gregory D. Fink, Characterization of the antihypertensive effect of a thiazide diuretic in angiotensin II-induced hypertension, in Journal of Hypertension 2001, Vol 19 No 9.

[3] (EN) Syed Salman Ali, Pramod Kumar Sharma e Vipin Kumar Garg, The target-specific transporter and current status of diuretics as antihypertensive, in Fundamental & Clinical Pharmacology, vol. 26, n. 2, 2012, pp. 175-179, DOI:10.1111/j.1472-8206.2011.01012.x. URL consultato il 18 dicembre 2019.

[SinghWilliams2009-4] Ajay K. Singh e Gordon H. Williams, Textbook of Nephro-Endocrinology, Academic Press, 12 gennaio 2009, pp. 250-251, ISBN 978-0-08-092046-7.

[KovácsLichardus2012-5] L. Kovács e B. Lichardus, Vasopressin: Disturbed Secretion and Its Effects, Springer Science & Business Media, 6 dicembre 2012, pp. 179-180, ISBN 978-94-009-0449-1.

[6] Robert W. Schrier, Peter Gross, Mihai Gheorghiade, Tomas Berl, Joseph G. Verbalis, Frank S. Czerwiec e Cesare Orlandi, Tolvaptan, a Selective Oral Vasopressin V2-Receptor Antagonist, for Hyponatremia, in New England Journal of Medicine, vol. 355, n. 20, 16 novembre 2006, pp. 2099-2112, DOI:10.1056/NEJMoa065181, ISSN 0028-4793 (WC · ACNP), PMID 17105757.

[7] Timothy Reilly e Benjamin Chavez, Tolvaptan (samsca) for hyponatremia: is it worth its salt?, in Pharmacy and Therapeutics, vol. 34, n. 10, 1º ottobre 2009, pp. 543-547, PMC 2799145.

[boron875-8] ^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f Walter F. Boron, Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approach, Elsevier/Saunders, 2004, p. 875, ISBN 978-1-4160-2328-9.

[boron8752-9] ^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^m ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v ^w Emile L. Boulpaep e Walter F. Boron, Medical Physiology, Elsevier, 2009, pp. 3-6, ISBN 978-1-4160-3115-4. URL consultato il 18 dicembre 2019.

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