Abstract

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Introducción: definición del dolor

Las dos definiciones de dolor más aceptadas son las propuestas por la Sociedad Española del Dolor, que lo define como ‘una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente, o potencial, o descrita en términos de la misma’ [1]; y la de la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor, que propone ‘una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño’ [2].

El dolor se produce cuando un estímulo nocivo llega a distintas áreas corticales del sistema nervioso central generando una respuesta refleja, una sensación desagradable y una respuesta emocional en forma de tres componentes: sensorial-discriminativo, cognitivo-evaluativo y afectivo-emocional.

Las dos principales vías fisiológicas del dolor son la nociceptiva y la neuropática. El dolor nociceptivo es una respuesta corporal normal a una lesión. A su vez, se divide en somático y visceral; el dolor somático se refiere a lesiones del sistema musculoesquelético, y el dolor visceral o referido se correlaciona con los órganos internos y a menudo se asocia con la respuesta inflamatoria debido al proceso de curación. El dolor neuropático se debe a una actividad neuronal anormal del sistema nervioso central o periférico, y sus síntomas incluyen entumecimiento, hormigueo, ardor y dolores punzantes.

Además, el dolor se puede clasificar en función de la fisiopatología, la etiología, la intensidad y la duración. Según este último criterio, el dolor puede ser agudo o crónico. El dolor agudo es el relacionado con una lesión o un traumatismo agudo, que se resuelve en un plazo inferior a tres meses. El dolor crónico se define como un dolor continuo o intermitente, que continúa después del tiempo previsto de curación de los tejidos, y su duración es mayor de tres meses [3,4].

La American Society of Anesthesiologist define el dolor postoperatorio (DP) como el que ‘está presente en el paciente debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y a sus complicaciones, o a una combinación de ambos’. Se caracteriza por ser un dolor agudo, limitado en el tiempo, predecible y evitable. Está demostrado y admitido que un dolor intenso frena la recuperación tras una intervención quirúrgica [5], y entre las más dolorosas se encuentra la cirugía cardíaca (CCA), que asocia el daño mecánico producido en el tórax a la activación de la respuesta inflamatoria provocada por la circulación extracorpórea.

Los objetivos de esta revisión narrativa son:

• – Revisar las bases neurobiológicas del dolor relacionado con la CCA.

• – Analizar la influencia de las características clínicas del paciente en la percepción del dolor postoperatorio tras la CCA.

• – Establecer la presencia y la gravedad del dolor neuropático en el postoperatorio de la CCA.

• – Determinar cuáles son los métodos de evaluación subjetiva y objetiva más adecuados en estos pacientes.

Dolor en la cirugía cardíaca

El DP es una de las principales complicaciones tras la CCA. Afecta a entre el 47 y el 75% [6,7] de los pacientes y es, frecuentemente, tanto grave como infratratado [8], por lo que constituye una de las principales causas de consulta médica y reingresos hospitalarios.

Etiología del dolor en la cirugía cardíaca

Se trata de un dolor complejo y potencialmente relacionado con múltiples factores, por lo que aún no está resuelta su evaluación objetiva. Es multimodal, e incluye tres componentes: visceral, musculoesquelético y neuropático. El componente visceral se transmite a través del nervio vago y la cadena simpática. El corazón puede verse afecto de isquemia debido a un espasmo coronario o una insuficiencia cardíaca aguda. El componente musculoesquelético es el más común, debido a la tracción y manipulación intraoperatoria de la pared torácica [8] (Fig. 1a).

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Figura 1

a) Retracción esternal de esternotomía media; b) Retracción del hemitórax izquierdo y apertura de la pleura ipsilateral.

El componente neuropático del dolor se debe a la tracción y la lesión sobre los nervios intercostales y de la pleura (Fig. 1b), y es más frecuente en las intervenciones con extracción de la arteria mamaria interna como injerto para revascularizaciones, así como en las toracotomías.

Los puntos que se han identificado como más dolorosos son la propia esternotomía, seguida de la zona epigástrica (correspondiente a la emergencia de los drenajes intratorácicos) y la espalda (atribuible a la posición intraoperatoria). La localización del dolor varía en función del tiempo transcurrido desde la cirugía, y predomina en el epigastrio y la esternotomía en el segundo día del postoperatorio, y en la espalda, los hombros y los miembros inferiores (en pacientes coronarios) entre el quinto y el séptimo día [9].

Factores asociados a la aparición de dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca

Múltiples factores influyen en la aparición e intensidad del DP: las variables demográficas, clínicas y dependientes de la técnica quirúrgica son las más relevantes [9,10]. El dolor agudo depende más de variables sociodemográficas, socioculturales y derivadas de la técnica quirúrgica, mientras que el estado anímico y rasgos psicológicos influyen más en la percepción crónica del dolor [8].

Entre el 11 y el 56% de los pacientes se ve afectado por el síndrome de dolor crónico postoperatorio tras CCA [4,11,12], definido como ‘neuralgia postesternotomía’ por Defalque y Bromley en 1989 [13]. Estos autores evidenciaron su aparición y el correspondiente deterioro de la calidad de vida de un 6% de los pacientes intervenidos [14]. Aunque su mecanismo de producción no está claro, se cree que la activación y la sensibilización neural durante el dolor agudo son importantes contribuidores a su desarrollo [15]. En la mayoría de los pacientes, el dolor crónico es ligero o moderado, con interferencia en las actividades básicas de la vida diaria [16]. Sin embargo, en un 15% de los casos, se cuantifica como grave mediante escalas visuales [15]. En general, y probablemente a causa de su etiología multifactorial [17], el dolor crónico suele ser difícil de evaluar y, por ello, suele estar infradiagnosticado, infravalorado e infratratado. Su control inadecuado tiene un impacto negativo, tanto físico como psicológico, e interfiere en el funcionamiento normal de los órganos, retrasando la recuperación e incrementando la morbimortalidad, lo que supone un gasto considerable para el sistema de salud [18].

Factores relacionados con la técnica quirúrgica que influyen en el dolor postoperatorio en la cirugía cardíaca

Dolor agudo postoperatorio

El dolor es máximo en las primeras horas del postoperatorio [10] y se reduce a partir de 48-72 horas [20]; es, además, dinámico y aumenta con los movimientos, la tos y la fisioterapia respiratoria. Los factores que influyen en la aparición, las características, la localización y la intensidad del dolor agudo son: el tipo de abordaje, la necesidad de extracción de los injertos, la prioridad de la cirugía (programada o urgente) y la técnica de sutura esternal.

La esternotomía media es el abordaje más usual y la zona de mayor intensidad del dolor (Fig. 2a). Por esta razón, cada vez son más frecuentes los abordajes mínimamente invasivos, la miniesternotomía (Fig. 2b) o la minitoracotomía (Fig. 2c), que, al interferir en menor manera en la dinámica respiratoria, reducen el tiempo de recuperación. La miniesternotomía en J es el abordaje mínimamente invasivo más frecuente. Consiste en una incisión parcial del esternón hasta el tercer o el cuarto espacio intercostal derecho o izquierdo (superior o inferior), según el tipo de cirugía requerido.

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Figura 2

a) Esternotomía media; b) Miniesternotomía en J superior; c) Minitoracotomía derecha.

En la cirugía coronaria, una causa asociada al DP es la extracción de injertos. La extracción de la arteria mamaria interna para llevar a cabo un injerto arterial (Fig. 3a y ​y3b)3b) posibilita un incremento de la supervivencia y la disminución del riesgo de reintervención por isquemia y morbilidad cardíaca, pero requiere la apertura de la fascia endotorácica y la ligadura de todas las colaterales intercostales, lo que favorece la aparición de un dolor de características neuropáticas con parestesias, hipoestesia y, ocasionalmente, alodinia [23]. Existen dos técnicas de extracción: por un lado, la esqueletización, que consiste en una extracción individual (Fig. 3b) con clipaje de todas las ramas y separación de su pedículo venoso; y, por otro, la técnica pediculada, en la que la arteria mamaria se extrae junto con al fragmento adyacente de fascia endotorácica y todo el pedículo vascular (dos venas y la arteria) completo. La esqueletización ha demostrado ser más efectiva en la reducción del dolor y la parestesia, y acorta la recuperación debido al menor trauma y a la menor probabilidad de lesión nerviosa [24].

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Figura 3

a) Extracción de la arteria mamaria izquierda; b) Extracción esqueletizada de la arteria mamaria izquierda; c) Extracción de la vena safena interna; d) Extracción de la vena safena interna secuencial; e) Extracción de la vena safena interna endoscópica.

Asimismo, el separador utilizado para extraer la arteria mamaria interna contribuye al componente muscular del DP como consecuencia de la retracción que supone y, a su vez, favorece la aparición de fracturas costales debido a la fuerza vertical ejercida, que afectan más a las primeras costillas que a las inferiores [25]. La incidencia exacta de las fracturas costales se desconoce (se estima en un 4-6% [26]) debido a que es un hallazgo en radiografías de control. Su aparición, además, predispone a la lesión del plexo braquial [15].

Otro injerto utilizado en la revascularización del paciente con enfermedad coronaria multivaso es la vena safena interna. La proximidad del nervio safeno hace probable la aparición de trastornos sensitivos por daño colateral durante su extracción. Se ha registrado un aumento del dolor en la cara anterior de la pierna, sobre todo al caminar, atribuida a la incisión para su extracción (inmediatamente superior al maléolo interno) (Fig. 3c). Este dolor puede requerir meses para su resolución [27]. Por ello, la técnica de extracción de la vena safena mediante pequeñas incisiones discontinuas (Fig. 3d) ha demostrado ser mejor en cuanto a la evitación del dolor que una incisión continua desde el maléolo [28]. Además, otra técnica alternativa en pacientes con comorbilidades como la obesidad y diabetes es la extracción endoscópica de vena safena a través de dos miniincisiones en la pierna (Fig. 3e). Sin embargo, su uso es controvertido por la posible lesión secundaria a la manipulación y tracción del injerto [29].

Las cirugías urgentes, y más todavía las emergentes, dan lugar, generalmente, a un dolor de mayor intensidad que las programadas, debido a un mayor trauma local con incisiones y retracciones rápidas [15].

La sutura esternal se realiza habitualmente con alambres de aleación de metales, de forma simple o doble, incluso con refuerzo esternal según operador (Fig. 4). Su objetivo es conseguir una correcta alineación esternal, ya que la desalineación y la presencia de fracturas esternales condicionan un dolor mayor. El dolor provocado por la sutura se relaciona con la existencia de nociceptores en el periostio esternal, muy sensibles a la manipulación. Por ello, las dehiscencias con desplazamiento anteroposterior del esternón causan mayor irritación y, por subsiguiente, mayor DP [15].

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Figura 4

Cierre de esternotomía media con alambres dobles.

Dolor crónico postoperatorio

La distribución y la localización varían en función del tipo de intervención; lo más frecuente es que se localice en el tórax. Puede afectar a miembros inferiores en caso de extracción de la vena safena. Finalmente, puede localizarse en el cuello, la espalda y los miembros superiores en relación con la postura en quirófano [30]. Entre los factores derivados del tipo de procedimiento, se relacionan con la aparición de dolor crónico la neuropatía por extracción de arteria mamaria interna [31,32], la artritis, la hipersensibilidad a los alambres esternales [26], la presencia de fracturas esternales o costales añadidas, la infección de la herida quirúrgica o la aparición de mediastinitis. Esta última está ligada a un defecto de la estabilidad esternal que favorece la migración de gérmenes cutáneos hacia el mediastino por solución de continuidad y la aparición de esfacelos y necrosis del tejido celular subcutáneo subyacente y en el mediastino.

La grave retracción producida por el separador esternal puede dañar los nervios intercostales y el plexo braquial [31], y generar dolor crónico en la zona superior y anterior del tórax y los miembros superiores.

La alergia/hipersensibilidad al níquel puede causar dolor esternal relacionado con los alambres; esta hipersensibilidad es más frecuente en las mujeres [26,30]. En pacientes con intervenciones quirúrgicas previas se favorece el desarrollo de dolor crónico al aumentar el trauma tisular y los cambios inflamatorios [15].

Evaluación del dolor: cualitativa o cuantitativa

El dolor es complejo, multifactorial y subjetivo, lo que dificulta su identificación y valoración objetiva. En su evaluación se utilizan métodos subjetivos y objetivos, y los primeros son los más habituales. La intensidad puede medirse a través de escalas visuales, numéricas o descriptivas, y estas escalas pueden ser tanto unidimensionales como multidimensionales [3].

Tratamiento del dolor en la cirugía cardíaca

El manejo adecuado del DP tras la CCA es esencial para disminuir la incidencia del síndrome de dolor crónico postoperatorio. Además, si se trata adecuadamente, puede desembocar en complicaciones como atelectasias, neumonías, trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. El estrés asociado al dolor puede favorecer la aparición de isquemia coronaria e insomnio [43].

Las diferentes estrategias utilizadas se dividen en analgesia (intravenosa, oral o subcutánea), utilización de neuromoduladores o recurso a técnicas quirúrgicas. Sin embargo, antes de planificar el tratamiento, consideramos que es importante conocer las características del paciente y su intervención, así como los posibles mecanismos generadores de dolor en cada caso concreto. Esas características, individuales y derivadas de la intervención, hacen difícil la estandarización de un protocolo. La educación y la información preoperatoria, junto con la fisioterapia respiratoria, acortan la recuperación y mejoran la movilización [44-46]. Ya desde las unidades de reanimación, el control cuidadoso de la evolución de paciente, midiendo los signos indirectos del dolor, como taquicardia y taquipnea, aún todavía intubado, reduce la cantidad de medicación analgésica y ansiolítica, así como el insomnio postoperatorio [44]. Entre las estrategias de tratamiento más habituales se incluyen las siguientes.

Conclusiones

La evolución tecnológica y técnica experimentada en el campo de la CCA en las últimas décadas no se ha visto acompañada por avances que permitan un mejor control y reducción del DP. El DP agudo condiciona, además, alteraciones secundarias a nivel inmunológico, metabólico y circulatorio derivadas del estrés, que incrementan la morbimortalidad durante el postoperatorio inmediato [50]. El síndrome de dolor crónico postoperatorio afecta a la calidad de vida de los pacientes y acrecienta, indirectamente, los costes sanitarios [14].

El componente neuropático del dolor asociado a CCA es de origen multifactorial y da lugar a buena parte de la discapacidad asociada a él.

Se han descrito diversas estrategias que pretenden el control del dolor, incluyendo su componente neuropático, desde el momento de la inducción anestésica [11,15]. Sin embargo, todas ellas se encuentran con una dificultad, la posible cuantificación, sesgada por la subjetividad perceptiva del paciente, especialmente en el contexto clínico, por factores muy diversos, como rasgos de personalidad, cultura, nivel socioeconómico, ambiente familiar y entorno social. Todas las escalas y cuestionarios utilizados para evaluar el dolor postoperatorio son subjetivas. El conocimiento de las características y fuentes de DP inmediato, junto con la evaluación individual del nivel de dolor de forma objetiva, permitirían controlar la intensidad y las consecuencias negativas.

Probablemente, la utilización de mediciones objetivas mediante algometría permitiría determinar la intensidad del umbral de dolor preoperatorio, discriminar a los pacientes con valores límites, cuantificar el DP y definir protocolos individualizados de tratamiento. Un adecuado control del DP agudo influiría, asimismo, en la reducción de la morbimortalidad, el tiempo de recuperación, los costes derivados de la hospitalización y la probabilidad de aparición del síndrome de dolor crónico postoperatorio en el grupo de pacientes tras CCA más predispuesto.

Finalmente, los neurólogos pueden tener un papel relevante en la diferenciación de los distintos tipos de dolor tras CCA gracias a la comprensión de sus bases neurobiológicas, pueden manejar de manera adecuada neuromoduladores que controlen el componente neuropático del dolor y pueden colaborar en la indicación de técnicas invasivas en ocasiones necesarias en el manejo de estos pacientes.

Bibliografía