Enfermedad Diarreica Aguda

Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de la
Enfermedad Diarreica Aguda

mediante la Estrategia de Ncleos Trazadores (NuTraVE)
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de la
Enfermedad Diarreica Aguda

mediante la Estrategia de Ncleos Trazadores (NuTraVE)
Septiembre, 2012
Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa ISBN Francisco de P. Miranda 177, 4 Piso Unidad Lomas de Plateros, Delegacin lvaro Obregn Mxico, Distrito Federal, CP 01480 Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx www.dgepi.salud.gob.mx Impreso en Mxico
SECRETARA DE SALUD
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg

Secretario de Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Lic. Igor Rosette Valencia

Subsecretario de Administracin y Finanzas
Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA Dr. Cuitlhuac Ruz Matus

Director General Adjunto de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DEL InDRE Dr. Jos Alberto Daz Quionez
Director General Adjunto del InDRE
Dr. Martn Arturo Revuelta Herrera

Director de Informacin Epidemiolgica
Dra. Carmen Guzmn Bracho

Directora de Diagnstico y Referencia
Bil. Jos Cruz Rodrguez Martnez

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles
QFB. Luca Hernndez Rivas

Directora de Servicios y Apoyo Tcnico
Dr. Ricardo Corts Alcal

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades No Transmisibles
Dr. Fernando Meneses Gonzlez

Director de Investigacin Operativa Epidemiolgica
Grupo Tcnico Interinstitucional del Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (CoNaVE)
NDICE
Introduccin ................................................................................................ 11 Marco Legal ................................................................................................. 12 Justificacin ................................................................................................ 12 Objetivo General ......................................................................................... 13 Determinantes de salud ............................................................................. 13 Mecanismos de vigilancia .......................................................................... 14 Metodologas y procedimientos ................................................................ 14 Vigilancia epidemiolgica .......................................................................... 14 Definiciones operacionales ........................................................................ 20 Definicin del NUTRAVE ........................................................................... 21 Operaciones y componentes del NUTRAVE ........................................... 22 Funciones de los componentes del NUTRAVE ........................................ 23 Criterios para la seleccin de unidades notificantes o centinela ............ 26 Muestreo de casos de EDA ........................................................................ 27 Evaluacin ................................................................................................... 27 Indicadores de evaluacin de vigilancia epidemiolgica y laboratorio ... 28 Estndares de calidad en la vigilancia por laboratorio ............................. 29 Procedimientos de laboratorio .................................................................. 33 Criterios de aceptacin y rechazo de muestras ........................................ 33 Laboratorio y marco analtico .................................................................... 38 Anlisis de la informacin segn nivel ...................................................... 46 Difusin de la informacin ......................................................................... 49 Colaboracin interinstitucional ................................................................. 49 Capacitacin ................................................................................................ 53 Supervisin .................................................................................................. 54 Bibliografa .................................................................................................. 57 Anexos ......................................................................................................... 59 Formato de EDA para NUTRAVE Recursos necesarios para las unidades de anlisis.
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
INTRODUCCIN
El contexto de modernizacin del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), en desarrollo por parte de la Direccin General Adjunta de Epidemiologa (DGAE) y del Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos(InDRE), se orienta a esfuerzos para el desarrollo de un SINAVE que permita enfrentar los nuevos retos de la vigilancia epidemiolgica, para lo cual se est incorporando una visin multicausal de las enfermedades mediante la integracin de mltiples fuentes de informacin; lo anterior permitir generar informacin para la toma de decisiones y contribuir al diseo y evaluacin de intervenciones de salud pblica. Para fortalecer la capacidad del SINAVE se incorporan nuevas estrategias, herramientas y procedimientos; esto incluye la necesidad de modernizar la infraestructura informtica y los procesos de recopilacin y difusin de informacin, lo cual permitir anticipar las necesidades de informacin de los tomadores de decisiones y alertarlos sobre riesgos epidemiolgicos sobre los que pueda actuar. Un componente esencial de la vigilancia epidemiolgica es la identificacin, mediante pruebas de laboratorio de los agentes infecciosos asociados a enfermedades que representen riesgos a la poblacin. Para ello, el SINAVE cuenta con el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) y la Red de Nacional de Laboratorios de Salud Pblica (RNLSP) y una de las estrategias que se realizarn para fortalecer la capacidad de los sistemas de vigilancia epidemiolgica en Mxico, es establecer una vigilancia sindrmica de padecimientos con alta magnitud, trascendencia o vulnerabilidad. El sistema consiste en el establecimiento de definiciones operacionales sindrmicas, que son el resultado de una combinacin de signos y sntomas (definicin de caso) suficientemente amplias para asegurar una buena sensibilidad, con algoritmos diagnsticos a nivel clnico, epidemiolgico y de laboratorio, que permiten establecer simultneamente el diagnstico etiolgico dentro de dicho sndrome. La vigilancia sindrmica ser realizada mediante la estrategia de Ncleo Trazador de Vigilancia Epidemiolgica (NuTraVE), el cual constituye una modalidad de vigilancia epidemiolgica centinela orientada a la identificacin temprana de riesgos a la salud de la poblacin. Uno de los sndromes a estudiar a travs de la estrategia de NuTraVE es el sndrome diarreico agudo, que constituye una amplia gama de padecimientos causados por diversos agentes etiolgicos, para los cuales es necesario establecer los procedimientos de vigilancia epidemiolgica en aquellos que representen mayores riesgos para la salud de la poblacin. Por lo anterior el presente documento tiene como propsito establecer procedimientos para el establecimiento y funcionamiento de los NuTraVE en los diferentes niveles tcnico-administrativos del Sistema Nacional de Salud.
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Direccin General de Epidemiologa
MARCO LEGAL
El presente Manual se fundamenta en lo que en materia de salud refiere la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos en su artculo 4, as mismo las enfermedades diarreicas agudas son padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica, segn lo establecido en la Ley General de Salud Titulo primero, Artculo 3 fraccin XV; Titulo segundo Captulo 2 art. 13, apartado A fraccin II; Ttulo octavo captulo I art. 133 fraccin I y II; Captulo 2 art. 134 fraccin I art. 135, art. 136 fraccin I-IV; art. 137, art. 138, art. 139 fracciones I-VIII; art. 140, art. 141, art. 142, art. 143, art. 147, art. 148; en el Reglamento Interior de la Secretara de Salud, captulo VI bis art. 32 bis 2, y lo establecido en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica. As como en la Norma Oficial Mexicana NOM-016-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera. El incumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica descritas en el presente manual ser motivo de emisin de reporte de las omisiones a las reas administrativas correspondientes de las Secretara de Salud y en caso de persistencia a la instancia jurdica de su competencia.
JUSTIFICACIN
En el campo de las enfermedades infecciosas, es importante contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica que permita identificar de manera oportuna los potenciales riesgos a la salud y emitir alertas para el establecimiento de medidas de prevencin y control. Si bien es cierto que la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) est considerada dentro del SINAVE, tambin lo es que la amplia gama de manifestaciones clnicas impiden caracterizar aquellos agentes etiolgicos que causan mayor dao a la salud de la poblacin, dados los problemas de suficiencia de recursos materiales y humanos para su abordaje. Por tal motivo se establece como estrategia complementaria de la vigilancia epidemiolgica de EDA el Ncleo Trazador de Vigilancia Epidemiolgica (NuTraVE), con lo cual se fortalecer la notificacin oportuna de los casos, se contar con informacin de alta calidad, se asegurar la toma de muestras y un diagnstico etiolgico de la enfermedad, que permitir el establecimiento de medidas de mitigacin de forma oportuna. El NuTraVE constituye un sistema de vigilancia novedoso de vigilancia centinela con enfoque sindromtico, que a travs de su ubicacin estratgica, facilita la vigilancia de agentes infecciosos que no son factibles mediante estrategias del sistema convencional. Para operar este sistema y lograr su objetivo se requiere de una adecuada capacitacin del personal, contar con la infraestructura para el diagnstico del laboratorio, un sistema informtico eficaz y una adecuada coordinacin entre el sistema de vigilancia, los laboratorios y el personal clnico.
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OBJETIVO GENERAL
Fortalecer la vigilancia epidemiolgica convencional de las EDA mediante el establecimiento de Ncleos Trazadores de Vigilancia Epidemiolgica que permitan mediante diagnsticos sindromticos la deteccin oportuna de agentes etiolgicos especficos que orienten las acciones de control de estos padecimientos. Objetivos especficos Establecer los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de EDA mediante la operacin de los NuTraVE. Establecer los lineamientos para la vigilancia de los sndromes a vigilar. Detectar y dar seguimiento a los casos detectados en los NuTraVE hasta su clasificacin mediante criterios clnicos y de laboratorio. Fortalecer la capacidad de diagnstico de las enfermedades seleccionadas en los laboratorios de los NuTraVE. Monitorizar los agentes etiolgicos sujetos a vigilancia. Coadyuvar en la deteccin oportuna de brotes. Identificar grupos y reas de riesgo. Realizar el anlisis de la informacin epidemiolgica obtenida que derive en recomendaciones basadas en evidencia epidemiolgica que orienten las acciones de control correspondientes. Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones.
DETERMINANTES DE SALUD
Entre los factores asociados a un mayor riesgo de enfermar e incluso de morir por EDA son; la higiene personal deficiente y la limpieza en la preparacin y consumo de alimentos, contaminacin fecal del agua y de alimentos; para la poblacin infantil se aaden factores como la desnutricin, ausencia o prcticas inapropiadas de lactancia materna, peso bajo al nacimiento, esquema de vacunacin incompleto, falta de capacitacin de la madre para la higiene familiar, y deficiencia de vitamina A. Estudios de investigacin han evidenciado la alta relacin que existe entre estos factores y la incidencia de la EDA en los diferentes grupos de poblacin, as como los agentes causales que los afectan; generalmente se trasmiten por va fecal-oral y adoptan diversas modalidades que dependen de los vehculos y las vas de transmisin. 13
MECANISMO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Las EDA son enfermedades transmisibles sujetas a vigilancia epidemiolgica y de notificacin obligatoria de acuerdo con la normatividad vigente. La informacin, segn el padecimiento, se colecta a travs del sistema convencional y en algunos casos se complementa mediante los sistemas especiales de vigilancia. Respecto a los padecimientos incluidos dentro del marco analtico de los NuTraVE de EDA, la periodicidad de su notificacin se presenta en el siguiente cuadro.
METODOLOGAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS EDA

Las metodologas y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de las EDA son las descritas en el cuadro 2.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Enfermedades infecciosas intestinales La diarrea es una enfermedad caracterizada por la evacuacin frecuente de deposiciones anormalmente blandas o lquidas que contienen ms agua de lo normal, lo cual implica prdida de sales (electrolitos), importantes para mantener el estado de hidratacin del individuo. Tambin pueden contener sangre, en cuyo caso se conoce como disentera. Los microorganismos comnmente 14
asociados a diarreas son: Rotavirus, Shigella, Salmonela y Clera. Estos agentes generalmente se diseminan por va fecal-oral (ano-mano-boca), producto de la ingestin de agua o alimentos contaminados con microorganismos infecciosos provenientes de la materia fecal, o el contacto directo con residuos fecales. El nmero de evacuaciones intestinales vara segn la dieta y la edad de la persona, generalmente se define como diarrea cuando se presentan tres o ms evacuaciones intestinales blandas o lquidas por da (24 horas). Segn su duracin, la diarrea puede clasificarse como aguda o persistente. La aguda comienza sbitamente y tarda menos de dos semanas. La persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 das o ms. Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el mundo, ms del 90% ocurren en nios menores de 5 aos. En Mxico, posterior a un decremento en el nmero de EDA en el periodo del 2001, cuando se notificaron 6 908 455 casos, al 2007 con 5 450 089 notificaciones, se mostr un decremento de 21%. Posteriormente se observa una leve tendencia ascendente hasta el 2011 donde se registran 6 030 193 casos con una tasa de incidencia de 5 521 casos por 100 000 habitantes, incremento de 10.6% con respecto a lo observado en 2007.
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Clera El clera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiolgico ingresa al organismo a travs de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces y/o vmito de sujetos infectados con V. cholerae O1 o V. cholerae O139. Si bien se ha mencionado repetidamente que el clera es una enfermedad gastrointestinal aguda es necesario enfatizar que no todos los pacientes desarrollan el cuadro severo. Se observa que slo una mnima parte de los sujetos infectados con V. cholerae sufre enfermedad diarreica grave, mientras que existe un gran porcentaje de portadores que representan un serio riesgo de contaminacin para el resto de la comunidad. El equipo de salud debe sospechar el diagnstico de clera no slo en aquellos pacientes que presenten un cuadro diarreico severo caracterizado por la evacuacin de heces en agua de arroz y acompaado de deshidratacin grave o choque, sino en todo paciente que cumpla con las definiciones operacionales de caso probable de clera. Situacin epidemiolgica El clera reapareci en Mxico en junio de 1991 en la pequea comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de Goleta en el Estado de Mxico y estuvo presente hasta el ao 2001 en que se notific el ltimo caso. En este periodo se notificaron 45 062 casos y 505 defunciones. En 2011, despus de diez aos sin ocurrencia de casos de clera, se identific un caso en el estado de Sinaloa, posteriormente han sido confirmados tres casos ms en esta misma entidad. Las cepas de tres de los casos corresponden al serotipo Inaba y una a Ogawa, diferente de la cepa de Hait.
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Shigelosis La shigelosis es una infeccin bacteriana aguda provocada por bacilos del gnero Shigella, que afecta al intestino grueso y a la porcin distal del intestino delgado, se caracteriza por diarrea acompaada de fiebre, nusea y a veces toxemia, vmito, clico y tenesmo. En los casos tpicos, el excremento contiene sangre y moco (disentera), sin embargo, muchos casos se presentan con cuadro inicial de diarrea acuosa. Se presenta en forma de cuadros leves y graves, estos ltimos dependiendo del husped y del serotipo, por ejemplo la Shigella dysenteriae 1 suele ocasionar cuadros y complicaciones graves, que incluyen megacolon txico y sndrome urmico hemoltico. La distribucin es mundial y se calcula que causa unas 600 000 defunciones al ao en todo el mundo. Las dos terceras partes de los casos y casi todas las defunciones se observaron en menores de 10 aos de edad. Pocas veces la enfermedad afecta a los menores de 6 meses. Los ndices de ataque secundario en ncleos familiares pueden llegar al 40%. La shigelosis es endmica en los climas tropicales y templados; los casos notificados representan slo una pequea proporcin del total, incluso en las zonas desarrolladas. Situacin epidemiolgica La tendencia de esta enfermedad del ao 2000 al 2011 mostr un descenso, esto refleja que la poblacin en general ha adoptado las medidas sanitarias e higinicas como algo rutinario, lo que contribuye a la disminucin de los casos, de tal forma que en el ao 2000 se notificaron 36,397 casos, y para 2011 fueron 9,975 con una tasa de incidencia de 9.1 casos por 100 000 habitantes.
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Salmonelosis Las salmonelosis son enfermedades infectocontagiosas de la familia Enterobacteriaceae del gnero Salmonella. No todas las especies, cepas o serotipos tienen igual potencial patgeno. El agente causal de la fiebre tifoidea es Salmonella typhi. Es una enfermedad caracterizada por un comienzo insidioso, con manifestaciones no especficas, que consiste en fiebre continua, malestar general, anorexia, cefalea, bradicardia relativa, tos no productiva, manchas rosceas en el tronco, estreimiento o diarrea y afectacin de los tejidos linfoides. La ulceracin de las placas de Peyer del leon puede producir hemorragia o perforacin intestinales (aproximadamente en 1% de los casos), especialmente en los casos tardos no tratados. Su distribucin es mundial, ha disminuido su incidencia en los pases desarrollados por la mejora de las condiciones higinico-sanitarias. El reservorio exclusivo es el hombre enfermo o portador. La fiebre paratifoidea se asemeja a la fiebre tifoidea, pero se presenta con un inicio ms brusco, los sntomas ms leves, el curso ms corto y mucho menor letalidad. La infeccin se caracteriza por una fiebre prolongada, dolor de cabeza, dolor abdominal, malestar general, anorexia, tos no productiva (en la etapa temprana de la enfermedad), bradicardia y hepatoesplenomegalia. En los adultos, el estreimiento es ms comn que la diarrea. Algunos sntomas son muy raros psicosis (trastornos mentales), confusin y convulsiones. Situacin epidemiolgica La tendencia de esta enfermedad en Mxico en el periodo 2000 al 2011, ha sido francamente ascendente con notificacin de 107,289 y 170,400 casos, respectivamente, y representa un incremento de 59%, con una tasa de incidencia de 156 casos por 100,000 habitantes para el 2011. Se observa un pico mximo en 2009 con 185,290 casos.
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Diarrea debida a Rotavirus Dentro de los principales problemas de salud infantil en Mxico se encuentra la diarrea por rotavirus. Se han identificado al menos 5 grupos de rotavirus nombrados con las letras A, B, C, D y E; el grupo que ms afecta al ser humano es el A. Los bebs son muy susceptibles a este virus, principalmente los que tienen entre 6 y 24 meses de edad. El cuadro clnico puede presentar: de inicio, manifestarse como una infeccin de vas respiratorias altas (no en todos) rinorrea, tos, fiebre y vmito; finalmente, presencia de diarrea (evacuaciones que van de semilquidas a lquidas, hasta 12 veces al da). La diarrea por rotavirus es grave, pero lo son ms sus complicaciones (deshidratacin y desnutricin). Se considera que la infeccin por rotavirus ocupa la mayor frecuencia como causal de diarrea en menores de 2 aos de edad. Situacin epidemiolgica La vigilancia por rotavirus se inici a partir del ao 2008 cuando se notificaron 2,640 casos que en comparacin con los 4,529 en 2011, representan un incremento de 71%. La tasa de incidencia durante este ltimo ao fue 4.15 por 100 000 habitantes.
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DEFINICIONES OPERACIONALES PARA LA VIGILANCIA DE EDA MEDIANTE NUTRAVE

Caso de EDA: Todo paciente de cualquier edad que demande atencin mdica por presentar cinco o ms evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no ms de cinco das con o sin datos de deshidratacin. Caso de EDA Moderada: Paciente de cualquier edad que demande atencin mdica por presentar cuadro diarreico con cinco o ms evacuaciones en 24 horas, cuya evolucin sea menor a cinco das y que presente datos de deshidratacin moderada. Caso de EDA Grave: Paciente de cualquier edad que demande atencin mdica por presentar cuadro diarreico con cinco o ms evacuaciones en 24 horas, cuya evolucin sea menor a cinco das y que tenga dos o ms de los siguientes: Vmito (ms de cinco en 24 horas) Cuadro disentrico Temperatura mayor a 38C Datos de deshidratacin moderada a grave Contacto Cualquier persona que en el hogar, escuela, trabajo u otro sitio de reunin haya compartido alimentos (incluyendo agua) con algn caso de EDA moderada y/o grave en los cinco das previos al inicio de la enfermedad. Contacto sintomtico Todo contacto que presente cuadro de EDA moderada y/o grave. Defuncin Fallecimiento de un caso de EDA en la que se confirme la presencia de alguno de los agentes en estudio y que se encuentre dentro de las dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas y, toda muerte en cuyo certificado de defuncin aparezcan como causa bsica o asociada: gastroenteritis, o diarrea ms deshidratacin, o gastroenteritis, o diarrea ms desequilibrio hidroelectroltico, o enteritis, o diarrea, o diarrea disentrica, o diarrea epidmica o enfermedad diarreica infecciosa. 20
Brote La ocurrencia de dos o ms casos de EDA asociados epidemiolgicamente entre s. En reas donde no se ha identificado alguno de los agentes etiolgicos en estudio, un solo caso confirmado constituir un brote (ejemplo clera).
DEFINICIN DE NUTRAVE
El Ncleo Trazador de Vigilancia Epidemiolgica (NuTraVE) es una estrategia focalizada e integral, basada en un diagnstico sindrmico, conformada por un conglomerado de unidades mdicas centinelas de diferentes niveles de atencin, una unidad de anlisis e inteligencia epidemiolgica y un laboratorio de diagnstico, conectados mediante un sistema informtico en tiempo real, que detecta, identifica y caracteriza oportunamente eventos de riesgo para la salud de la poblacin y permite orientar el establecimiento de acciones de prevencin y control. El NuTraVE a travs de dicho conjunto de unidades mdicas permite realizar diagnsticos de alta calidad, as como facilitar el reporte preciso y oportuno de datos, mediante mtodos de recoleccin estandarizados que garantizan la compatibilidad y capacidad de intercambio de informacin. Otra caracterstica de los NuTraVE es que su diseo permite realizar el anlisis e identificacin de patrones y realizar inferencias del estado de salud en la poblacin. El abordaje clsico de estudio por padecimientos especficos actualmente no responde a las necesidades de la dinmica de la transmisin de los padecimientos infecciosos, ya que demora el diagnstico o no se llega a conocer el agente etiolgico y en varias ocasiones puede representar la vida misma de los pacientes. Por ejemplo un caso con cuadro febril agudo y manifestaciones hemorrgicas en piel, es un caso sospechoso o probable de enfermedad meningocccica, pero lo es tambin para fiebre hemorrgica por dengue, leptospirosis y cualquiera de las enfermedades virales hemorrgicas ms graves. Ante esta situacin y en dicho enfoque tradicional, deber enfocarse, guiado por la epidemiologa y la clnica para tratar de confirmar un diagnstico, comenzando con el ms probable segn la epidemiologa del lugar. El enfoque sindrmico, en contrapartida, aborda el diagnstico simultneo de todos los agentes, debiendo contarse con un laboratorio preparado para realizar una gama de pruebas correspondientes a sndrome febril agudo con manifestaciones hemorrgicas. Los sndromes a vigilar sern definidos de acuerdo a la situacin epidemiolgica estatal y/o regional, estando entre stos: Sndrome Diarreico Agudo, Sndrome Febril Exantemtico, Sndrome Respiratorio Agudo, Sndrome Febril indiferenciado, Sndrome Febril Hemorrgico, Sndrome ictrico, entre otros; en todos ellos el nivel federal establecer los procedimientos de vigilancia para su aplicacin y cada estado ser el responsable de garantizar la infraestructura para su operacin. Inicialmente se establecer en los NuTraVE la vigilancia de la Enfermedad Diarreica Aguda, lo cual no excluye que de acuerdo a las necesidades de cada estado se incorpore algn otro sndrome, siempre y cuando se cumpla con la metodologa correspondiente. Asimismo, esta estrategia no sustituye la vigilancia especfica o rutinaria que ya se realiza. 21
Los agentes etiolgicos mnimos que se vigilarn dentro de las Enfermedad Diarreica Aguda mediante estrategia NuTraVE son Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Rotavirus, Escherichia coli enterohemorrgica.
OPERACIN Y COMPONENTES DEL NUTRAVE

La operacin del NuTraVE ser coordinada por la Direccin General de Epidemiologa a nivel federal y por Epidemiologa de la Secretaria de Salud en el nivel Estatal, con el apoyo del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE) y estar operada por Epidemiologa Jurisdiccional a travs de unidades de atencin mdica y laboratorios locales, para lo cual se definen cuatro componentes. Componentes del NuTraVE: Unidades Mdicas Notificantes o Centinela: Representado por unidades mdicas de primero, segundo y/o tercer nivel de atencin de las diferentes instituciones del Sector Salud. Unidad Coordinadora: Implementada en nivel federal, estatal y jurisdiccional. En el nivel jurisdiccional podr tambin estar conformada por una Unidad Hospitalaria. Unidad de Anlisis: Implementada a nivel federal, estatal, jurisdiccional y unidades mdicas. Esta podr estar representada segn la situacin local por las unidades coordinadoras. Unidad de Laboratorio: Representado por el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE), Laboratorios Estatales de Salud Pblica (LESP) y Laboratorios locales.
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FUNCIONES DE LOS COMPONENTES DEL NUTRAVE

Unidades Mdicas Notificantes o Centinela Identificar los casos que cumplan con la definicin de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Registrar el caso en la hoja diaria del mdico. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. Realizar la captura de los casos en la plataforma informtica del SINAVE en menos de 24 horas. Tomar y enviar muestras al laboratorio local, al LESP o a la unidad coordinadora, segn corresponda. Ingresar los casos al SUIVE, de acuerdo a los lineamentos ya establecidos en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SS2-2012, para la vigilancia epidemiolgica. Realizar el seguimiento epidemiolgico de los casos hasta su clasificacin final. Participar en la deteccin y atencin de brotes. Analizar la informacin. Notificar eventos de riesgos a nivel inmediato superior. Participar en el establecimiento de acciones de prevencin y control. Unidad Coordinadora (Epidemiologa Jurisdiccional y/o Hospitalaria): Supervisar y evaluar el adecuado funcionamiento de las unidades notificantes o centinela. Capacitar al personal de salud. Fortalecer la coordinacin interinstitucional. Garantizar los insumos necesarios para toma y envo de muestras de laboratorio. Garantizar el envo en tiempo y forma de las muestras de laboratorio local o al LESP. Supervisar el seguimiento de los casos hasta su clasificacin final. 23
Difundir la informacin y realimentar a las unidades operativas. Gestionar los recursos humanos y financieros necesarios ante su instancia superior. Unidad de laboratorio Analizar el 100% de las muestras obtenidas por las unidades centinela de los NuTraVE, para la bsqueda de patgenos bacterianos y virales de acuerdo al marco analtico y lineamientos de calidad establecidos por el InDRE. El laboratorio local realizar el envo del 100% de los aislamientos de Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio spp al LESP. Emitir de forma oportuna los resultados y captura en plataforma. El LESP capacitar y supervisar la red de laboratorios locales. Gestionar los recursos necesarios para el procesamiento de la muestras. Unidad de Anlisis Validar la calidad y oportunidad de la informacin. Analizar la informacin que ingrese al sistema y en caso necesario solicitar las aclaraciones pertinentes a la unidad coordinadora. Evaluar en el seno del CEVE la informacin epidemiolgica y el funcionamiento de los NuTraVE, a efecto de orientar las medidas de prevencin y control. Difundir la informacin derivada del anlisis a las reas involucradas (directivos, encargados de programa, de Promocin de la Salud, de Regulacin Sanitaria). Gestionar los recursos necesarios para la operacin del NuTraVE. Nivel Estatal o Delegacional: Analizar la informacin capturada y en caso necesario solicitar las aclaraciones pertinentes a nivel Jurisdiccional. Evaluar en el seno del CEVE de acuerdo con las funciones y atribuciones, la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las medidas de prevencin y control. Difundir la informacin derivada del anlisis. Realizar capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia epi24
demiolgica, el manejo de la Plataforma de Informacin y en la toma y procesamiento de muestras. Realizar la supervisin en el nivel jurisdiccional y local, a efecto de identificar posibles omisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas. Gestin de recursos para la operacin del NuTraVE. Nivel Federal Establecer los procedimientos de la vigilancia sindromtica de los padecimientos que se definan en los NuTraVE. Desarrollar o fortalecer los sistemas informticos necesarios para el funcionamiento adecuado de los NuTraVE. Analizar la informacin capturada y en caso necesario solicitar las aclaraciones pertinentes a nivel estatal. Evaluar en el seno del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) la informacin epidemiolgica y el funcionamiento de la Red de NuTraVE, a efecto de orientar las medidas de prevencin y control. Difundir la informacin derivada del anlisis a las reas involucradas (CENAPRECE, CENSIA, Programas Preventivos, Instituciones que conforman el CONAVE, etc.), incluyendo a los servicios estatales de salud. Otorgar asesora tcnica al nivel estatal. Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia epidemiolgica, el manejo de la plataforma de informacin y en la toma y procesamiento de muestras. Establecer comunicacin dentro del mbito nacional, con otras instituciones para darles a conocer la situacin y en caso necesario, iniciar la coordinacin pertinente en el seno del Comit Nacional de Seguridad en Salud para enfrentar alguna situacin de alto impacto a la Salud Pblica. Realizar la supervisin en los diferentes niveles administrativos, a efecto de identificar posibles omisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas. Gestionar los recursos necesarios para la operacin de los NuTraVE. 25
CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE UNIDADES NOTIFICANTES O CENTINELA

Un aspecto fundamental para la seleccin de las unidades notificantes o centinela que integrarn el NuTraVE es realizar una evaluacin de las capacidades del personal de epidemiologa y de laboratorio; as como de la infraestructura de los laboratorios que formarn parte del NuTraVE, con el fin de contar con un panorama de las capacidades del personal que forme parte del proyecto. Las unidades notificantes o centinela podrn ser seleccionadas a conveniencia, por medio de criterios cuantitativos y/o cualitativos, siempre teniendo presente un posicionamiento estratgico. Criterios a considerar para la seleccin de unidades centinela: Incidencia del sndrome y/o padecimientos a vigilar Caractersticas de la enfermedad en tiempo, lugar y persona Factores de riesgo condicionantes Demanda de atencin Dinmica de movimiento poblacional Densidad de poblacin Equipamiento de las unidades mdicas: Recursos humanos: En el primer nivel deber contarse con al menos un epidemilogo o persona capacitada en epidemiologa o salud pblica, que pueda realizar el estudio de caso, toma de muestra y anlisis de la informacin epidemiolgica generada por la unidad mdica. En las unidades del segundo nivel es necesario que exista una persona capacitada para realizar esta actividad preferentemente por turno. Adems asignar a un responsable del seguimiento de los casos, en el segundo nivel esta actividad debe estar a cargo del rea de epidemiologa, quien tambin se encargar del anlisis de la informacin epidemiolgica generada por la unidad mdica. Espacio fsico: espacio de trabajo para el epidemilogo o responsable del seguimiento de casos, incluyendo mobiliario de oficina. Comunicacin: acceso a telfono y conexin a Internet. Equipamiento informtico: al menos una computadora de escritorio, para uso prioritario de la persona responsable de la vigilancia epidemiolgica, con capacidad para la conexin al sistema en lnea del SINAVE y manejo de bases de datos. Al menos una impresora para uso prioritario de la persona responsable de la vigilancia epidemiolgica. Material de oficina: papelera y consumibles. Material para toma y manejo de muestras: hisopos y medio de transporte para la 26
toma de muestras, refrigerador que permita mantener las muestras a la temperatura ideal, en caso de que no puedan entregarse de manera inmediata a un laboratorio, cajas trmicas y refrigerantes congelados para el transporte de muestras. Acceso a un laboratorio en el que pueda realizarse el diagnstico, o que tenga la posibilidad de enviar muestras para diagnstico en un laboratorio de mayor capacidad, en las condiciones adecuadas de temperatura. Infraestructura para diagnstico de laboratorio (humanos: personal capacitado para el diagnstico y material consumible: medios de transporte, reactivos, etc.). Debern existir estndares de calidad para todos los laboratorios que participen en los NuTraVE de acuerdo a los lineamientos establecidos por el InDRE.
MUESTREO DE CASOS DE EDA

En situaciones de no brote (monitoreo permanente) las unidades hospitalarias que conforman los NuTraVE tomarn muestras a la totalidad de las diarreas moderas y graves. Bajo este esquema, las unidades de primer nivel que conforman el NuTraVE no tomarn muestras, pero deben registrar al 100% de los casos que cumplan la definicin de EDA. Es decisin de los Servicios de Salud Estatales, de acuerdo con sus recursos, el muestreo y su porcentaje en unidades del primer nivel de los casos con diarrea moderada o grave, y al remitir estos ltimos al hospital, en su nota de referencia deber registrar si se tomaron los dos hisopos y la muestra para virus. En situaciones de brote adems del muestreo de las formas moderadas y graves en unidades hospitalarias, se tomar muestra al 30 % de los casos de EDA en unidades del primer nivel de atencin que conformen el NuTraVE, esto es uno de cada tres pacientes que demanden atencin mdica. Concluido el brote se acabar el muestreo de los casos en las unidades de primer nivel. Si la cantidad de casos a muestrear en unidades de segundo nivel es elevada o supera el presupuesto asignado para esta estrategia, la obtencin de muestras se realizar en un porcentaje de los casos a detectar y la seleccin del muestreo deber contar con una base metodolgica y estadstica.
Nota: La operacin de los NuTraVE, NO SUSTITUYE los procedimientos especficos establecidos en la normatividad vigente (PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica y los manuales correspondientes) de los padecimientos en estudio.
EVALUACIN
Los indicadores de evaluacin permiten identificar reas de oportunidad para mejorar el desempeo del sistema de vigilancia epidemiolgica, es decir, permiten detectar puntos crticos, mostrando distintos aspectos de operacin del sistema, como son: notificacin oportuna, clasificacin oportuna, notificacin oportuna de brotes, marco analtico en menores de 5 aos, marco analtico en mayores de 5 aos, determinacin del impacto. La evaluacin de los indicadores se realizar de forma mensual y cuando as se requiera por la situacin epidemiolgica en todos los niveles tcnico-administrativos, as como en todas las instituciones integrantes del Sector. 27
INDICADORES DE EVALUACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y LABORATORIO

La evaluacin de los indicadores se realizar en todos los niveles tcnico-administrativos de forma mensual y cuando as se requiera por la situacin epidemiolgica (brotes).
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ESTNDARES DE CALIDAD EN LA VIGILANCIA POR LABORATORIO

La funcionalidad de una red de diagnstico para la vigilancia epidemiolgica de la EDA debe evaluarse en tres fases: 1) Pre-analtica 2) Analtica 3) Post-analtica De manera que los LESP debern aplicar los siguientes indicadores: Fase pre-analtica Se evala la oportunidad de toma de la muestra y la calidad de la misma. La muestra es adecuada si el paciente a quien se la toman cumple con la definicin de caso, el tipo de muestra es de acuerdo al diagnstico, en cantidad suficiente, el protocolo que se sigui para tomarla, el material, temperatura y embalaje para el transporte. Esta fase ocurre entre el inicio de los sntomas y el momento de toma de la muestra. Un indicador para evaluar esta fase es el ndice de rechazo de muestras inadecuadas. El punto de corte del mismo es que no rebase el 10%. La construccin del indicador es la siguiente:
Otro indicador de la fase pre-analtica es oportunidad de la toma de muestra, este indicador mide el tiempo ptimo de toma de muestra con respecto al inicio de los sntomas de la enfermedad.
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Fase Analtica Comprende todo el flujo de la muestra dentro del proceso analtico y se utilizarn 2 indicadores: 1) desempeo tcnico 2) oportunidad del proceso analtico El indicador de desempeo tcnico ser obtenido a travs de paneles de eficiencia 2 veces por ao, cumplimiento de cdula de verificacin en visitas de supervisin (una vez al ao), concordancia con las muestras o cepas enviadas para identificacin.
El segundo indicador es de oportunidad del proceso analtico y se medir el porcentaje de resultados por muestra emitidos en el tiempo ptimo estndar desde que se recibe la muestra en el laboratorio hasta que se emite el resultado.
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Fase Post-analtica El indicador de fase post-analtica y emisin de resultado, medir el tiempo transcurrido entre el trmino del anlisis y la llegada de la informacin a la base de datos (plataforma de vigilancia epidemiolgica). Todos los laboratorios deben informar los resultados por da de proceso para su captura en el sistema de informacin y no acumular los resultados. El tiempo entre procesamiento, captura y envo de informacin debe ser dentro de las primeras 24 horas de terminado el proceso:
La fuente de informacin de los indicadores, ser la plataforma para NuTraVE del SINAVE. El seguimiento de los indicadores de laboratorio lo llevar el LESP y en el InDRE se llevar por la Direccin de Servicios de Apoyo, en coordinacin con el rea de Coordinacin de la RLESP y sern revisados mensualmente, excepto el de desempeo tcnico que se evaluar trimestralmente. 32
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Toma, Manejo y Envo de Muestras Para los diagnsticos de clera, salmonelosis, shigelosis, rotavirus y diarrea aguda relacionada con Escherichia coli enteropatogena, debern seguirse los siguientes procedimientos para la toma de muestra, basado en la edad del paciente: 1. Para mayores de cinco aos que cumplan la definicin operacional de EDA moderada o grave: Dos hisopos rectales o fecales en medio de transporte de Cary Blair; uno para bsqueda de Vibrio spp y otro para enterobacterias patgenas. Si la persona es contacto de un caso probable o confirmado de rotavirus, se deben tomar 15 ml de materia fecal lquida 20 gramos de heces en frasco de tapn de rosca para bsqueda de virus. 2. Para nios de cinco aos o menores, las muestras a tomarse incluyen: Dos hisopos rectales o fecales en medio de transporte de Cary Blair; uno para bsqueda de Vibrio spp y otro para enterobacterias patgenas. 15 ml de materia fecal lquida 20 gramos de heces slidas o semislidas en frasco de tapn de rosca para bsqueda de Rotavirus y otros virus gastrointestinales: Norovirus, Astrovirus y Adenovirus Entricos 40 y 41.
CRITERIOS DE ACEPTACIN Y RECHAZO DE MUESTRAS

Aceptacin: Se procesar la muestra diarreica con un volumen no menor de 5-20 ml. La muestra diarreica se enviar junto con el Formato Rotave-1-99 y oficio de solicitud de estudio. Slo en casos de hospitalizacin donde no sea posible la toma de la muestra diarreica; se enviar y procesar a partir de hisopo rectal. La muestra de materia fecal (hisopo rectal en medio de transporte de Cary Blair) debe acompaarse de la historia clnica y la solicitud de estudio. El tubo de Cary Blair debe rotularse con los datos del paciente en forma legible. Las cepas de enterobacterias deben ser enviadas en agar BAB en tubo de 13X100mm. Las cepas aisladas de muestras clnicas deben venir con su historia clnica o estudio de caso; y las cepas aisladas de muestras no clnicas (alimento, agua) deben traer un documento donde especifiquen la fuente de aislamiento. Todas las cepas deben traer su solicitud del estudio. 33
Las cepas de Vibrio cholerae o Vibrio parahemolyticus deben ser enviadas en agar BAB en tubo de 13X100mm. Las cepas aisladas de muestras clnicas deben venir con su historia clnica o estudio de caso; y las cepas aisladas de muestras no clnicas (agua blanca, agua negra, alimento) deben traer un documento donde especifiquen la fuente de aislamiento. Todas las cepas deben traer su solicitud del estudio. Las muestras de suero humano para diagnstico en volumen de al menos 1ml. debern de acompaarse del formato nico de envo de muestras del InDRE, del resumen de historia clnica y de la solicitud del estudio. Para la determinacin de anticuerpos vibriocidas y antitoxina colrica, debern tomarse muestras de sueros pareados, la primera en el inicio de la enfermedad, la cual se conservar en refrigeracin y la segunda entre 15 y 20 das despus de tomada la primera, ambas sern enviadas al InDRE en el mismo paquete en condiciones de refrigeracin. Para estudios epidemiolgicos se puede recibir una sola muestra con la documentacin y las condiciones antes mencionadas. Rechazo: Si las muestras, las cepas o la documentacin no cumplen con los criterios de aceptacin establecidos sern rechazadas a travs del formato vigente. La falta de alguno de los documentos o de alguna de las muestras, as como las condiciones inadecuadas de la muestra como son: sin refrigerantes, muestras de sangre completa, hemolizada, contaminada, lipmica o que los datos no sean legibles, como nombre, fecha de toma de la muestra y procedencia, causar el rechazo temporal de la misma. Se notificar al usuario por escrito dando un periodo de gracia de ocho das para enviar la documentacin completa o la muestra faltante. De no ocurrir as se rechazar la muestra definitivamente y se notificar por escrito al usuario o responsable del envo.
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LABORATORIO Y MARCO ANALTICO

Los laboratorios locales (ubicados en centros de salud, hospitales y/o cabeceras jurisdiccionales) procesarn las muestras siempre y cuando tengan capacidad instalada para realizarlo; de no ser as, remitirn las muestras o cepas que no puedan identificar al Laboratorio Estatal de Salud Pblica (siguientes figuras).
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El marco analtico que se recomienda por nivel se relaciona en el siguiente cuadro (Capacitacin del personal de la unidad por niveles), no obstante, si el nivel local no cuenta con capacidad instalada, entonces debe remitir las muestras al laboratorio del nivel inmediato superior, segn corresponda.
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Los Laboratorios clnicos ubicados en otras instituciones de salud como ISSSTE, IMSS, etc., podrn procesar las muestras por ELISA para el diagnstico de rotavirus siempre y cuando tengan capacidad instalada para realizarlo y remitirn el 100% de las muestras positivas y 10% de la negativas para su control de calidad para rotavirus al InDRE. Para este diagnstico, se considerarn los Estuches de ELISA Prospect Rotavirus, marca OXOID, el cual ha sido evaluado por InDRE. Los resultados debern obtenerse mediante el uso de un Lector de ELISA y Lavador de placas y las lecturas debern reportase en Densidades pticas. Los Laboratorios clnicos recibirn del InDRE 2 paneles al ao para la evaluacin de su desempeo tcnico.
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ANLISIS DE LA INFORMACIN SEGN NIVEL

El anlisis epidemiolgico debe iniciarse segn las variables de persona, tiempo y lugar y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras reas y tendencias. Si se observan cambios de patrn de una enfermedad es necesario realizar una investigacin ms detallada para definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas. Se necesita conocer los patrones especficos de la ocurrencia de las enfermedades para poder identificar los cambios en la incidencia o el riesgo de una enfermedad y para orientar las intervenciones. Esta informacin se puede obtener slo a travs de un proceso continuo y sistemtico de consolidacin y anlisis de datos de vigilancia. Se recomienda mantener unidades de anlisis peridicas por nivel tcnico operativo y por institucin a travs del Comit de Vigilancia Epidemiolgica, para apoyar la toma de decisiones. Los responsables de epidemiologa en todos los niveles analizarn permanentemente la informacin de la plataforma en lnea, verificando el completo llenado de la misma y la situacin de los indicadores mencionados en la seccin de indicadores epidemiolgicos y alerta temprana de este documento. Si a partir de ese anlisis se obtiene evidencia que sugiera un incremento en la morbilidad o mortalidad, o la presencia de nuevos patgenos de riesgo a la salud de la poblacin, se deber evaluar la situacin epidemiolgica en el seno de los Comits Jurisdiccional y Estatal con participacin de todas las reas involucradas en la vigilancia, prevencin, control y atencin mdica de las EDA, as como todas aquellas que consideren los comits. Unidades mdicas notificantes o centinela Caracterizacin epidemiolgica de los casos sospechosos y confirmados de EDA moderada y grave en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas o localidades donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Caractersticas clnicas de los casos de EDA moderada y grave. Agentes etiolgicos identificados. Brotes identificados. Oportunidad de notificacin. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio.
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Nivel jurisdiccional y/o Unidad Coordinadora Caracterizacin de los casos sospechosos y confirmados de EDA moderada y grave en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas, localidades o municipios donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Caractersticas clnicas de los casos de EDA moderada y grave (expresadas en porcentajes). Oportunidad de notificacin. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Agentes, cepas y genotipos identificados. Estudio de brotes hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Plataforma EDA, considerando que siempre debe de haber ms casos reportados en el primero. Realizar inferencias estadsticas de padecimientos a sitios homlogos o adyacentes al NuTraVE. Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Impacto de acciones de prevencin y control en brotes. Realizar tablas, cuadros, grficas y utilizar proporciones, tasas, canal endmico, etc. Nivel estatal Caracterizacin de los casos sospechosos y confirmados de EDA moderada y grave en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por los NuTraVE de la entidad. Caractersticas clnicas de los casos de EDA moderada y grave (expresadas en porcentajes). Oportunidad de notificacin. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. 47
Agentes, cepas y genotipos identificados. Estudio de brotes hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y plataforma EDA, considerando que siempre debe de haber ms casos reportados en el primero. Realizar inferencias estadsticas de padecimientos a sitios homlogos o adyacentes al NuTraVE. Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Impacto de acciones de prevencin y controlen brotes. Realizar tablas, cuadros, grficas y utilizar proporciones, tasas, canal endmico, etc. Nivel federal Caracterizacin de los casos sospechosos y confirmados de EDA moderada y grave en tiempo (das o semanas en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que sern monitoreadas por las unidades seleccionadas. Caractersticas clnicas de los casos de EDA moderada y grave (expresadas en porcentajes). Oportunidad de notificacin. Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. Oportunidad de resultados del algoritmo diagnstico. Agentes, cepas y genotipos identificados. Estudio de brote hasta su conclusin final. Consistencia de informacin entre SUAVE y Plataforma EDA. Extrapolar inferencias estadsticas de agentes etiolgicos identificados. Evaluacin y supervisin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Supervisin y evaluacin de indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Impacto de acciones de prevencin y control en brotes. Realizar tablas, cuadros, grficas y utilizar proporciones, tasas, canal endmico, etc. 48
DIFUSIN DE LA INFORMACIN
La informacin producto del proceso de recoleccin y anlisis de los datos recopilados en las unidades de vigilancia epidemiolgica del pas debe ser difundida a travs de reportes impresos o electrnicos que favorezcan la accesibilidad a los datos de acuerdo con lo establecido en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA-2012., para la vigilancia epidemiolgica. La informacin de las EDA mediante estrategia NuTraVE debe difundirse de acuerdo con lo establecido en el siguiente cuadro.
COLABORACIN INTERINSTITUCIONAL
La colaboracin interinstitucional se realizar a travs de los comits de vigilancia epidemiolgica cuyas funciones por nivel tcnico-administrativo son las siguientes. Grupo Tcnico del CONAVE: Elaborar, avalar y difundir procedimientos homogneos para la vigilancia epidemiolgica de las EDA mediante NuTraVE. Ante situaciones especiales el grupo tcnico adecuar los lineamientos de vigilancia epidemiolgica. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de las EDA. Establecer mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz y oportuna. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin en los diferentes niveles tcnicos administrativos. 49
Apoyar la capacitacin en materia en vigilancia epidemiolgica del personal mediante NuTraVE. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de las EDA mediante NuTraVE. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles administrativos. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de las EDA a nivel nacional. Establecer los mecanismos de evaluacin del impacto de las acciones de prevencin y control de EDA. Emitir recomendaciones a los comits estatales ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en este documento. Elaborar y aplicar los indicadores de evaluacin de las EDA en los NuTraVE Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de las EDA en los NuTraVE Gestionar y participar en la capacitacin del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Grupo tcnico del CEVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de NuTRaVE para vigilancia de EDA. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de NuTraVE para EDA establecidos en este Manual. Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz y oportuna. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin del nivel jurisdiccional y local. Apoyar la capacitacin del personal involucrado en la vigilancia epidemiolgica. Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de NuTraVE para la vigilancia de las EDA.
Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica mediante NuTraVE Elaborar el panorama epidemiolgico de las EDA en los NuTraVE Emitir recomendaciones a los comits jurisdiccionales ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos para los NuTraVE en la vigilancia de EDA. Realizar revisiones permanentes de la situacin de las EDA sujetos a vigilancia mediante reuniones mensuales o extraordinarias. Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de las EDA sujetos a vigilancia epidemiolgica en NuTraVE Vigilar la adecuada aplicacin los indicadores de evaluacin de vigilancia epidemiolgica de las EDA mediante NuTraVE Grupo Tcnico del COJUVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de NuTraVE. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de EDA mediante NuTraVE. Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz y oportuna. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin a nivel local. Coordinar la capacitacin del personal involucrado en la vigilancia epidemiolgica de NuTraVE. Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de las EDA mediante NuTraVE. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica. Elaborar el panorama epidemiolgico actualizado de las EDA obtenidas en los NuTraVE.
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Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente documento. Realizar revisiones permanentes de la situacin de las EDA en los NuTraVE. Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de las EDA en los NuTraVE. Vigilar la adecuada aplicacin de los indicadores de evaluacin de las EDA.
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CAPACITACIN
La capacitacin, al igual que la supervisin, son procesos primordiales para el adecuado funcionamiento de los sistemas de vigilancia epidemiolgica. Dado que la capacitacin continua del capital humano en epidemiologa es fundamental para el logro de los objetivos de la vigilancia de NuTraVE, los responsables de las unidades de epidemiologa encargados de esta actividad debern contar mnimo con curso de induccin al puesto y capacitarse al menos una vez al ao con Programa de Capacitacin que debe contemplar al menos los siguientes temas: Vigilancia epidemiolgica Panorama epidemiolgico de EDA. Procedimientos de vigilancia epidemiolgica de NuTraVE. Bases de datos. Anlisis descriptivo. Evaluacin de sistemas de vigilancia. Procedimientos de diagnstico de laboratorio. Los temas debern sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual. El Programa de Capacitacin deber estar dirigido al personal encargado de llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de EDA mediante NuTraVE en el nivel local, jurisdiccional o estatal. El personal mdico y paramdico de nuevo ingreso en cualquiera de las instituciones del Sector Salud deber igualmente ser capacitado. Toda capacitacin impartida debe contar con una evaluacin previa y una a su trmino a efecto de evaluar la eficacia de la misma. El Programa de Capacitacin (incluyendo la Carta Descriptiva y la Evaluacin al participante) debe contar con el aval del rea de Enseanza y Capacitacin del nivel correspondiente y el curso constar en las actas de dicha rea.
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SUPERVISIN
El propsito de la supervisin de los procesos de la vigilancia epidemiolgica de NuTraVE es apoyar y vigilar que las actividades se realicen acorde a los lineamientos vigentes. El anlisis de la problemtica por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica y los valores de los indicadores de evaluacin en todos los niveles operativos debe definir las necesidades de supervisin. Debe contarse con un Programa de Supervisin anual que contemple los siguientes puntos: 1. Unidades de anlisis. 2. Elementos de la vigilancia epidemiolgica de NuTraVE a supervisar. 3. Mtodos o tcnicas de supervisin que se utilizarn. 4. Herramientas (Guas de Supervisin). 5. Cronograma. 6. Mtodos a utilizar para el seguimiento de las recomendaciones emitidas. El responsable de epidemiologa del nivel jurisdiccional y estatal sern los responsables de verificar el cumplimiento del Programa de Supervisin. Su periodicidad ser definida acorde a los resultados del anlisis de la informacin en cada nivel (ver: anlisis de informacin por nivel) pero mnimamente se realizar una vez por ao a cada NuTraVE y con la frecuencia que sea requiera en aquellas unidades en situacin de alerta o epidemia o cuando se presenten emergencias o urgencias epidemiolgicas. La supervisin se ejecuta en dos etapas, en la primera se realiza el anlisis de la problemtica por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica en cada uno de los niveles tcnico-administrativos para definir las necesidades de supervisin y como resultado se elaborar un Programa de Supervisin. En la segunda etapa, se realizarn las visitas a las reas previamente definidas. La supervisin debe comprender los siguientes componentes: Estructura Verificar la disponibilidad de insumos materiales, financieros y humanos para la vigilancia epidemiolgica. Proceso Verificar el cumplimiento de la normatividad vigente, que incluye los procedimientos establecidos para la vigilancia epidemiolgica y el laboratorio de la unidad. La existencia de insumos necesarios para realizar de manera adecuada la vigilancia epidemiolgica, por ejemplo, contar con los formatos de estudio epidemiolgico de caso, insumos de laboratorio para la toma de muestras, entre otros. 54
La funcionalidad del sistema de informacin. Elaboracin y seguimiento de los indicadores de evaluacin, mismos que sern de utilidad para identificar las unidades que requieren de capacitacin y/o supervisin. Que se realice el anlisis de la informacin y se utilice para la toma de decisiones. Difusin de la informacin. Resultado Evaluar el grado de cumplimiento de las metas, el desempeo de los indicadores, el impacto de las actividades de prevencin y control de la morbilidad y mortalidad, tendientes a lograr el control de algunas de las EDA y la certificacin de la eliminacin y/o erradicacin de otras. Seguimiento Establecer los acuerdos y responsables para la correccin de omisiones identificadas Especificar los tiempos para la resolucin de incumplimientos detectados a la normatividad Asentar los procedimientos de seguimiento de los acuerdos. Las supervisiones efectuadas debern constar en el informe de actividades correspondiente a la fecha de su realizacin; dicho informe debe incluir: la situacin encontrada, los acuerdos establecidos, el plazo y los responsables de su cumplimiento. El informe debe ser elaborado en dos copias para el seguimiento y verificacin del cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de vigilancia epidemiolgica supervisora y otra para la unidad supervisada.
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BIBLIOGRAFA
1. Ley General de Salud. Disponible en: http://www. diputados. gob.mx/ LeyesBiblio /pdf/142. pdf. Acceso el 15 de junio de 2012. 2. Acuerdo Secretarial No. 130. Diario Oficial de la Federacin. Tomo DIV. Nm. 4. Mxico 6 de septiembre de 1995. 3. Secretara de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica. 4. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de informacin en salud. 5. Secretara de Salud .PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales 6. Programa Nacional de Salud 2007-2012. 7. Disponible en: http://www.docstoc.com/docs/1764572/Determinantes-para-la-salud. Acceso el 19 de junio de 2012. 8. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/averroes/vertie/motivadores/determsal. htm. Acceso el 19 de junio de 2012. 9. Disponible en: http://ujed.mx/ovsyg/documentos/Sistemas%20de%20vigilancia.pdf. Acceso el 19 de junio de 2012. 10. Chin, James. Control de las enfermedades transmisibles. Publicacin cientfica y tcnica 581 Organizacin Panamericana de la Salud. Decimosptima edicin 2001. 11. SINAVE/DGE/SALUD/Descripcin y comportamiento de las enfermedades de notificacin semanal, Sntesis epidemiolgica 2009. 12. Secretaria de Salud Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Manual para toma, envi y recepcin de muestras para diagnstico (REMU-MA-01) 2012.
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Anexos
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Anexo 1. Formato estudio Epidemiolgico de caso de enfermedad Diarreica Aguda
Anexo 2. Recursos Necesarios para las Unidades de Anlisis

Correspondencia por nivel tcnico-administrativo Nivel Nacional: El SINAVE administrar y proporcionar el acceso multiusuario a la Plataforma nica de Informacin en los componentes de NuTraVE y SUAVE, con sistema integral de seguridad. Nivel Estatal: Contempla las Unidades de Inteligencia para Emergencias en Salud (UIES) Cada estado deber contar, para estos efectos, con la infraestructura de cmputo y comunicaciones as como los recursos humanos necesario para dar el soporte y operar estos centros. Los UIES sern administrados por el rea de epidemiologa. Cada UIES contar con acceso a la Plataforma nica de Informacin, lo cual permitir obtener bases de datos. Su objetivo es analizar la informacin obtenida por las unidades mdicas que conforman el NuTraVE para orientar la toma de decisiones. Nivel Jurisdiccional: Contempla el desarrollo e implementacin de UIES. Cada UIES deber contar, para estos efectos, con la infraestructura de cmputo y comunicaciones as como los recursos humanos necesario para dar el soporte y operar estos centros. Cada UIES contar con acceso a la Plataforma nica de Informacin, lo cual permitir obtener bases de datos. Su objetivo es analizar la informacin obtenida por las unidades mdicas que conforman el NuTraVE para orientar la toma de decisiones. Nivel Local: Tanto la unidad mdica de primer nivel como las unidades hospitalarias debern contar con la infraestructura de cmputo y comunicaciones, as como los recursos humanos necesarios para dar el soporte y operar la deteccin, notificacin del estudio de caso, toma de muestras, captura en lnea y anlisis de la informacin.
Cada unidad contar con acceso a la Plataforma nica de Informacin, lo cual permitir notificar en lnea, obtener reportes en acceso multiusuario con sistema integral de seguridad para el nivel de competencia. Cada Jurisdiccin ser reforzada con un nodo tecnolgico para apoyar las labores de las UIES, estos nodos tecnolgicos estarn constituidos por los componentes que a continuacin se detallan y ser responsabilidad de los estados asegurar que cada jurisdiccin en el estado y el Laboratorio Estatal de Salud Pblica (LESP) cuenten con todos los recursos que aqu se mencionan. Dependiendo del tamao de la jurisdiccin y las cargas de trabajo, el estado podr decidir el nmero de equipos que instalar en cada jurisdiccin pero en ningn caso deber ser menor de tres equipos de cmputo y una impresora. Espacio Fsico: Se propone un espacio fsico (Aprox. 10 metros cuadrados) donde se pueda colocar el mobiliario, los equipos de cmputo y conectividad propuesta. Conectividad: Enlace a Internet tipo ADSL de 4 MBPS Bajada y 768 KBPS de Subida para suministrar acceso hasta a 5 equipos de cmputo mediante cable RJ45 Ethernet para uso exclusivo de la red VPN de vigilancia epidemiolgica. Si el estado decide que el nmero de equipos de cmputo que necesita instalar en una jurisdiccin especfica o laboratorio rebasa la capacidad de conectividad del modem ADSL, deber entonces adquirir o proporcionar un equipo de comunicacin tipo switch para su adecuada interconexin.
Unidades Mdicas Notificantes/Centinela y Laboratorios Hospitalarios: Espacio Fsico:
Se propone un espacio fsico (Aprox. 10 metros cuadrados) donde se pueda colocar el mobiliario y los equipos de cmputo y conectividad propuesta. Para el ptimo funcionamiento de la Plataforma se debe contar con equipo de cmputo e Internet que cumplan con las siguientes caractersticas: Equipo de cmputo: o Procesador PENTIUM IV o Celeron a 1 GHz, o Memoria RAM 256Mb (recomendable 512 Mb) Internet: o Fax Modem 56 kbps (Para conexin DIAL UP o Telefnica) y/o Tarjeta de Red tipo Ethernet (10/100) si la conexin es banda ancha o Software: Cualquier Navegador recomendamos Internet Explorer Versin 5.5 o Posterior Se requiere la instalacin de software antivirus, establecer derechos de administracin del equipo limitados, y configurar actualizaciones automticas tanto del sistema operativo como del antivirus. Se requiere el uso de UPS (No-Breaks) para evitar prdidas de informacin provocadas por la cada de los equipos debido a cortes de energa elctrica.
Esta edicin termin de imprimirse en el mes de septiembre de 2012 en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V; San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegacin Iztapalapa, C.P. 09830, Mxico, D.F.
El tiraje consta de 500 ejemplares.

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