Ulusal Cerrahi Dergisi 2012; 28(3): 134-138
DOI: 10.5152/UCD.2012.01
ARAŞTIRMA YAZISI
STE/SMG
KAPSAMINDADIR
İdyopatik granülomatöz mastitte steroid tedavisi
ile tıbbi izlem ve cerrahi tedavinin karşılaştırılması:
Klinik deneyimimiz
Comparison of conservative therapy with steroids and surgical treatment for
idiopathic granulomatous mastitis: Our clinical experience
Alper Parlakgümüş1, Sedat Yıldırım1, Filiz Bolat2, Ayşin Purbager3, Tamer Çolakoğlu1, Sedat Belli1, Akın Tarım1
Başkent Üniversitesi Adana
Uygulama ve Araştırma Hastanesi,
Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
Adana, Türkiye
2
Başkent Üniversitesi Adana
Uygulama ve Araştırma Hastanesi,
Patoloji Anabilim Dalı, Adana,
Türkiye
3
Başkent Üniversitesi Adana
Uygulama ve Araştırma Hastanesi,
Radyoloji Anabilim Dalı, Adana,
Türkiye
1
Amaç: İdyopatik granülomatöz mastit tanılı hastaların klinik ve demografik özelliklerini belirlemek, tedavi yöntemlerini karşılaştırmak.
Gereç ve Yöntem: İdyopatik granülomatöz mastit tanılı 47 hastanın demografik özellikleri, klinik bulguları,
mikrobiyolojik ve patolojik özellikleri, görüntüleme ve tedavi yöntemleri, iyileşme süreleri geriye dönük olarak
incelendi.
Bulgular: Hastaların ortanca yaş değeri 36 (27-59) idi. Son 6 ayda laktasyon öyküsü olan hasta sayısı 5 idi.
Doğum kontrol hapı kullanımı ve aktif sigara içiciliği 9’ar hastada mevcuttu. Beş hastada romatolojik hastalık
mevcuttu ve en sık başvuru yakınmaları kitle, kızarıklık ve akıntıydı. Meme ultrasonografisi bütün hastalara,
mamografi 12 hastaya, manyetik resonans görüntüleme ise 11 hastaya uygulandı. Meme ultrasonografisinde
hiperekojen internal partiküller ve intraduktal debris, mamografide asimetrik dansite, manyetik resonans görüntülemede hipertens periferal tarzda irregüler kontrast tutulumu en sık görülen bulguydu. Yirmi sekiz hastadan mikrobiyolojik kültür çalışıldı. Alınan kültürlerde 6 hastada üreme oldu ve en sık olarak da metisilin duyarlı
koagülaz negatif stafilokok tespit edildi. İdyopatik granülomatöz mastit tanısı 29 hastaya kor biyopsi, 18 hastaya da insizyonel biyopsiyle kondu. Yirmi dört hastaya geniş cerrahi eksizyon uygulandı. Yirmi üç hastaya ise
steroid tedavisi uygulandı. Hastaların tedaviye başladıktan sonra ortanca takip süreleri 12 (1-96) aydı. Steroid
tedavisi uygulanan hastaların iyileşme süresi 6.0 (1-12) aydı. Tıbbi tedavi ile izlenen 23 hastanın 6’sında yineleme saptanırken geniş cerrahi eksizyon uygulan hastalarda ise yineleme saptanmadı (p=0.009).
Sonuç: Radyolojik bulguların İdyopatik granülomatöz mastiti memenin malign patolojilerinden ayırmak için
özgün çalışma yöntemleri olmamasından dolayı, patolojik ve klinik değerlendirme bu hastalıkta oldukça önemli bir rol almaktadır. Cerrahi tedavi tıbbi izleme göre daha tercih edilebilir görünmektedir.
Anahtar Kelimeler: Granülomatöz mastit, tanı, tedavi, İdyopatik
GİRİŞ
Granülomatöz mastit (GM), memenin etyolojisi
çok iyi bilinmeyen nadir inflamatuar hastalıklarındandır. Granülomatöz mastitler spesifik (tüberküloz, sarkoidoz, Wegener granülamatozu,
yabancı cisim, mantar ve parazitik enfeksiyonlar) ve İdyopatik olarak ikiye ayrılmışlardır (1).
İdyopatik granülomatöz mastit (İGM) tanısı granülamatöz inflamasyonla beraber kronik lobülit
saptanması ve diğer etkenlerin dışlanması ile
konur (2). İyi huylu bir durum olmasına rağmen
memenin habis tümörlerini taklit etme özellik-
134
leri ile beraber memede abse, sinüs oluşumu ve
selülit gelişmesine neden olabilmektedir. Meme
kanserini taklit etmesi nedeniyle de bu tanıyı
dışlama amaçlı tekrarlayan kor veya insizyonel
biyopsilere gereksinim duyulabilmektedir (3,4).
İdyopatik granülomatöz mastit için uygun tedavi yöntemi net olmamakla beraber hastalıklı
alanın cerrahi olarak çıkartılması en çok önerilen
tedavi yöntemidir. Bununla beraber, steroidlerin
tedaviye eklenip eklenmemesi halen tartışmalıdır. Cerrahi olmayan tedavilerde %77 oranında
iyileşme görülmekte iken geniş cerrahi eksizyon
Dr. Alper Parlakgümüş
E-posta: aparlakgumus@yahoo.com
Makale Geliş Tarihi: 28.03.2012
Makale Kabul Tarihi: 26.06.2012
ile hastaların tamamında iyileşmenin bildirildiği yayınlar mevcuttur (5,6). Bizim
bu çalışmadaki amacımız 47 İGM’li hastanın klinik ve demografik özelliklerini
belirlemek, tedavi yöntemlerini karşılaştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ekim 2006 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde patoloik olarak İGM tanısı
konmuş 47 olgu geriye dönük olarak incelendi. Hasta özellikleri yaş, evlilik durumu, gebelik sayısı, laktasyon süresi,
sigara, doğum kontrol hapı kullanımı,
klinik bulgular, tanısal tetkikler, mikrobiyolojik ve histopatolojik özellikler,
uygulanan tedavi yöntemi ve iyileşme
süreleri incelendi.
Hastalardan mikrobiyolojik inceleme
olarak pü ve doku kültürleri alındı. Antibiyotik tedavisi bu sonuçlara göre planlandı. Tüberküloz araştırması için asit
rezistan bakteri ve Löwenstein-Jensen
kültürü, dokulardan polimeraz zincir
reaksiyonu (PCR) bakıldı. GM tanısı kor
iğne biyopsisi ve cerrahi olarak yapılan
açık biyopsilerle konuldu. Tüm patolojik preparatlara, histopatolojik inceleme
için Hematoksilen+Eosin (H+E) boyama,
mikroorganizmaların saptanması için
gram boyaması, tüberküloz etkeni için
Ziehl-Neelsen (ZN) boyama ve mantar
enfeksiyonunu araştırmak için Periodik
asit-Schiff (PAS) boyamaları uygulandı.
Hastalar, cerrahın tercihine göre konservatif veya cerrahi tedavi uygulanmış
iki grup olarak ayrıldı. Antibiotik tedavisi ise hiperemi ve abse gelişimi olan
hastalara ampirik olarak başlanıp, kültür sonucu ve klinik yanıta göre devam
edildi. Steroid verilen konservatif tedavi
grubu, metil-prednisolonun ilk hafta 0.8
mg/kg/gün başlanıp dozun 8 haftada
0.1 mg/kg/gün’e kadar düşürüldüğü
hastalardan oluşmakta idi. Cerrahi tedavide ise temiz cerrahi sınır ile hastalıklı
dokular çıkartıldı. Bu çalışmada sonlanım noktası yinelemeyi her iki grupta
araştırmak idi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS
17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma
(gerekli yerlerde ortanca ve minimum
- maksimum) olarak özetlendi. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında
ki kare testi ya da Fisher testi kullanıldı. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin
karşılaştırılmasında dağılımlar kontrol
edildi, parametreler normal dağılım
göstermediği için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel
p<0.05 anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Bu popülasyonda ortanca yaş değeri 36
(27-59) idi. On hasta postmenapozal idi.
İki hastada evlilik hikayesi yok iken sadece bu hastaların çocuk hikayesi mevcut
değildi. Son 6 ayda laktasyon öyküsü olan
hasta sayısı 5 iken, doğum kontrol hapı
kullanan 9 hasta mevcuttu. Dokuz hasta
sigara kullanmıştı. Bir hastada diabetes
mellitus, bir hastada kronik obstrüktif
akciğer hastalığı, 5 hastada ise hipertansiyon mevcuttu. Hastaların 2’sinde romatoid artrit, 1’inde Sjögren sendromu,
1’inde ailevi Akdeniz ateşi, 1’inde ankilozan spondilit mevcuttu. İGM mevcut
olan hastaların 4’ünde tibia ön yüzünde
eritema nodozum vardı (Resim 1). Ailede
meme kanseri hikayesi olan 4 hasta vardı. Tüberküloz mastiti saptanmış olan bir
hasta çalışmaya dahil edilmedi.
Hastaların başvuru şikayeti, 38 hastada memede kitle, 14 hastada memede
kızarıklık ve ödem, 12 hastada pürülan
akıntı idi (Resim 2). Hastalık sağ memede 24, sol memede 23 hastada saptandı.
İGM’ye en sık sağ üst kadran ve sol üst
dış kadranda rastlanıldı (sırasıyla, %31.9,
%17.0). Bu hastaların 15’inde fizik muayenede aksillada palpabl lenf nodu mevcut olarak saptandı.
Meme ultrasonografisi bütün hastalara
uygulandı. Hiperekojen internal partiküller ve intraduktal debris 20 hastada
(%42.6), heterojen hipoekoik lobüler lezyon 14 hastada (%29.8), abse formasyonu
5 hastada (%10.6), anekoik ve komplike
kistler ve cilt altı ödem ve kalınlaşma 3’er
hastada (%6.4 ve %6.4, sırasıyla) ve distrofik kalsifikasyon ve satellit nodüller 2’şer
Resim 1. Bacak ön yüzünde eritema nodozum
şeklinde deri lezyonları.
hastada (%4.3 ve %4.3, sırasıyla) rastlandı.
Mamografi 12 hastaya uygulandı.Bu hastaların 4’ünde asimetrik dansite (%33.3),
2’sinde distrofik kalsifikasyon, düzensiz
sınırlı kitle, mastitle uyumlu bulgular (sırasıyla, %16.6, %16.6 ve %16.6), 1’er hastada benign kalsifikasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar (sırasıyla, %6.2 ve %6.2)
saptandı (Resim 3).
Manyetik resonans görüntüleme (MR)
ise 11 hastaya uygulandı. Hipertens periferal tarzda irregüler kontrast tutulumu
5 hastada (%45.4), parankimde heterojen
sınırlı lezyon 3 hastada (%27.2), Spiküler sınırlı lezyon, hiperintens komplike
kontrast tutulumu, homojen kontrast tutulumu 1’er hastada saptandı (sırasıyla,
%9, %9, %9 ve %9) (Resim 4).
Yirmi sekiz hastadan mikrobiyolojik
kültür çalışıldı. Alınan kültürlerin 6’sında üreme oldu. Üreme olan kültürlerin
4’ünde metisilin duyarlı koagülaz negatif stafilokok, 1’inde asinetobakter baumannii ve 1’inde difteroid basil üredi.
Bu altı hastaya uygun antibiyotik verilip
3’üne takipte geniş eksizyon uygulandı.
Diğer 3 hasta ise medikal olarak takip
edildi. Bu alt grupta geniş cerrahi eksizyon uygulanmış hastaların iyileşme
süresi 1.33±0.57 ay iken, medikal tedavi ile izlenen hastaların iyileşme süreci
5.33±2.51 ay olarak hesaplandı (p=0.10).
Altı hastaya tüberküloz PCR ve mantara
yönelik kültür bakıldı ve bunlarda üreme saptanmadı. İGM tanısı 29 hastaya
kor biopsi ile 18 hastaya ise insizyonel
biopsi ile konuldu.
Mikroskopik incelemede, meme lobülleri
çevresinde polimorfonükleer lökositler,
eozinofil lökositler, lenfosit ve plazma
hücrelerini içeren inflamatuar hücreler
ve epiteloid histiyositler ile yabancı cisim
Resim 2. Granülomatöz mastitli hastanın
drenaj ve insizyonel biopsi sonrası görüntüleri.
135
idi. Bu 4 hastada yaygın meme hastalığı mevcuttu. Tıbbi tedavi uygulanmış
23 hastanın ortanca iyileşme süresi 6.0
(1-12) ay idi. Tıbbi olarak izlenen hastaların 6’sında iyileşme sonrası yineleme
olması nedeniyle tekrar medikal tedavi
verildi ancak cevap alınamadı ve halen
takip edilmektedir. Bu hastalar yineleme
saptanan hastalar olarak ele alındı, geniş
eksizyon uygulanmış hastalarda ise yineleme saptanmadı (p=0.009). Tüm hastalar
ele alındığında yineleme %12.7 (6/47) ve
ortanca takip süresi 14 (1-62) ay idi.
Resim 3. Otuz dört yaşında granülomatöz
mastitli hastanın mamografik görüntüleri.
Resim 4. Hipertens periferal tarzda irregüler
kontrast
tutulumu
gösteren
manyetik
rezonans görüntüsü.
Resim 5. Meme tru-cut biyopsi örneğinde
epiteloid histiyositler ve multinükleer dev
hücrelerden (oklar) oluşan granülom yapısı
(H&E x200).
Resim 6. Meme eksizyon materyalinde meme
lobüllerinde inflamatuar hücreler ve epiteloid
histiyositler ve multinükleer dev hücrelerden
(oklar) oluşan granülom yapısı (H&E x200).
tipi ve Langhanns tipi multinükleer dev
hücrelerden oluşan granülom yapıları izlendi (Resim 5, 6). Granülom yapılarında
kazeifikasyon nekrozu görülmedi, meme
stromasında yabancı materyal, keratin
formasyonu, skuamöz metaplazi, duktus
dilatasyonu ve meme stromasındaki damarlarda vaskülit izlenmedi. Olguların
31’inde mikroabse odakları mevcuttu.
Histokimyasal incelemede ZN boyası ile
tüberküloz basili, PAS boyasında mantar
enfeksiyonu ve Gram boyasında mikroorganizma saptanmadı.
rıca bu iki grup arasında hastalarda son
gebelik sonrası geçen süre, kitle boyutu,
emzirme süresi, hamilelik sayısı, doğum
kontrol hapı kullanımı, sigara kullanımı
ve menapoz durumu, yandaş hastalık
mevcudiyeti arasında da anlamlı farklılık
yoktu (p>0.05).
İdyopatik granülomatöz mastit tanısı
almış 24 hasta geniş cerrahi eksizyon ile
tedavi edildi. Yirmi üç hastaya ise steroid
ile tıbbi tedavi uygulandı. Geniş eksizyon
uygulanan 4 hastaya eksizyon öncesi abse
drenajı yapılarak medikal tedavi verildi.
İki grup arasında demografik veriler arasında fark mevcut değildi (Tablo 1). Ay-
136
Tüm kadranların tutulduğu hasta yoktu müracaatlarında tüm hastalarda
enflamasyona bağlı bir ve birden fazla
kadran tutulumu mevcut idi. Tüm hastalarda başlanan antibiyotik tedavisi
sonrası enfeksiyon ve enflamasyonun
gerilemesi ile lokalize hastalık oluşunca
steroid veya cerrahi tedavi uygulandı.
Geniş cerrahi eksizyon uygulanmış hastalarda cerrahi sınırlar patolojik olarak
negatif saptandı ve takipte yineleme
saptanmadı. Abse drenajı uygulanmış
4 hastada geniş cerrahi eksizyon yapılana kadar geçen süre ortanca 6 (2-13) ay
TARTIŞMA
Kessler ve Wolloch tarafından 1972 yılında tarif edilen GM meme kanserini
taklit etmesi nedeni ile önem kazanmıştır
(7). GM’nin İdyopatik ve spesifik olmak
üzere iki formu mevcuttur. İGM’de belirgin bir etiyoloji olmaksızın kronik granülomatöz lobulit hali mevcuttur (1,8).
İGM’de otoimmun hastalık, travma, lobüllerden ekstravaze olan sekresyonlara
immün cevap, güncel imkanlarla tespit
edilemeyen bir enfeksiyöz ajan sebep
olabileceği bildirilmektedir (8). Nadir bir
hastalık olması, hastalığın nedeni tam
aydınlatılamamasından dolayı multifaktöriyel etiyoloji en uygun açıklama gibi
görünmektedir (8).
Oral kontraseptif kullanan hastalarda
İGM görüldüğü bildirilmekle beraber,
lokal irritanlar, virüsler, hiperprolaktinemi, diabetes mellitus, alfa-1 antitripsin ve
sigara diğer etkenler olarak tartışılmaktadır (9-12). İGM’de, spesifik etkenleri olan
tüberküloz, sarkoidoz, histoplazmozis,
Wegener granülamatozu, yabancı cisim,
mantar ve parazitik enfeksiyonlar dışlanmalıdır. Bizim çalışmamızda 1 hasta
tüberküloz mastiti olduğu için çalışmamızdan çıkartılmıştır. Her hangi bir etnik
yakınlık belirtilmemekle beraber en sık
Türkiye gibi Akdeniz ülkeleri ve Çin, Malezya ve Arabistan gibi Asya ülkelerinden
olgular yayınlanmaktadır (1,6,8,11).
İdyopatik granülomatöz mastite, daha
çok 3. ve 4. dekatta, doğum yapmış bayanlarda rastlanmaktadır (9). Bizim hastalarımızda da yaş ortalaması 37.5 iken
hastalarımızın en genci 27 en yaşlısı ise
59 yaşında ve %95.7’si doğum yapmış
idi. Laktasyon da sorumlu diğer etken
olarak bildirilmiştir (10). Bizim hastalarımızda son 6 ayda laktasyon hikayesi oranı %10.6 olarak saptandı. Doğum kontrol
hapı kullanım hikayesi ise bu hasta popülasyonunda %19.1 idi.
Tüm hastalarda tek taraflı tutulum mevcut iken sağ meme ve sol meme tutulumları yaklaşık olarak eşitlik gösterdi (sırasıyla, %51, %49). Memedeki yerleşimlere
Tablo 1. Cerrahi tedavi ve steroid tedavisi ile tıbbi izlem uygulanmış gruplar
arasındaki demografik verilerin karşılaştırılması
Tedavi Şekli
Cerrahi Tedavi
Tıbbi İzlem
p
36 (28-59)
36 (27-59)
0.9
3 (1-6)
2.0 (0-6)
0.6
Emzirme (ay)
12 (0-36)
12 (0-36)
0.3
Kitle boyutu (cm) (ortanca)
3 (1-10)
2 (1-10)
0.2
Son gebelik sonrası geçen (ay) (ortanca)
Yaş (yıl) (ortanca)
Hamilelik sayısı (n) (ortanca)
6 (2-33)
5 (0-35)
0.2
Doğum kontrol hapı kullanımı (%)
23.5
25.0
1.0
Sigara kullanımı (%)
33.3
15.8
0.2
Menapoz hikayesi (%)
16.7
35.0
0.3
Aile hikayesi (%)
10.5
9.5
1.0
Yandaş hastalık mevcudiyeti (%)
15.8
19.0
1.0
Romatolojik hastalık varlığı (%)
75.0
25.0
0.2
bakıldığında ise sağ meme üst dış kadran
en sık tutulum gösteren yerdi. Literatürde de sağ tarafın baskın olması ile ilgili
yayınlar mevcutken bunun tam olarak
sebebi aydınlatılamaktadır (8).
Mikrobiyolojik kültürlerde Ocal ve ark.
(1)’nın da saptamış olduğu gibi bizim çalışmamızda da en çok metisilin duyarlı
koagülaz negatif stafilokok üredi. Diğer
benzer olan sonuç ise kültürlerde hiçbir
hastada mantar ürememesi ve PCR ile hiçbir hastada tüberküloz saptanmamasıydı.
Memede kitle İGM’de en sık rastlanılan
fizik muayene bulgusudur (12). Bizim
çalışmamızda da memede kitle (%80.8)
en sık rastlanılan fizik muayene bulgusuydu. Bazen kitle meme cildine ve alttaki pektoralis kasına penetre olabilir.
Meme başı retraksiyonu, sinüs oluşumu ve aksiller lenfadenopati görülebilir
(4,10,13,14). Bu bulgular meme kanseri
ile karışabilir. Bu nedenle klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak meme
kanserini ayırt etmek için ileri tetkikler
yapmak gerekebilir. Bizim çalışmamızda
da Akcan ve ark. (12)’nın da bildirdiği
gibi asimetrik dansite en sık mamografik
bulgu idi. İGM’yi mamografi ile tespit
etmek zor olduğundan US bu tür lezyonları belirlemede daha uygun bir tetkik
olabilir. Bizim çalışmamızda bütün hastalara US uygulanmış olup, hiperekojen
internal partiküller ve intraduktal debris
ile heterojen hipoekoik lobüler lezyon
en sık iki bulgu olarak dikkat çekmiştir.
Ancak bu bulgular da meme kanserinde
görülebilmektedir. Bu nedenle, malignite ayırımında, meme hastalıkları ile
ilgilenen uzmanların bu konuya dikkat
etmesi gerekir. Meme görüntülemesinde
tamamlayıcı bir tetkik olarak MRG kullanılmaktadır (13,15,16).
Manyetik resonans görüntüleme ile İGM
lezyonların boyutsal değişiklikleri takip
edilebilir (1). Hipertens periferal tarzda
irregüler kontrast tutulumu ve parankimde heterojen sınır artışı en sık iki
bulgu olarak ön plana çıktı. Ancak meme
MRG’si de inflamatuar özellik gösteren
İGM gibi patolojilerde özgün bir çalışma
yöntemi değildir. Bu nedenle histopatolojik değerlendirme bu hastalıkta oldukça önemli bir rol almaktadır.
Literatürde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) öneren yayınlar olmakla beraber, bu yöntem meme kanseri ile mycobacterium tuberculosis, mantar, parazit gibi
spesifik enfeksiyonları, kanal ektazisi,
periduktal mastit, plazma hücreli mastit, sarkoidoz ve vaskülit gibi memenin
diğer granülomatöz hastalıklarını her zaman ayıramaz (12,14,17). Bu nedenle kor
biyopsi veya geniş meme doku örneklemesi gerekmektedir. Bizim hasta grubumuzda %61.7 kor biyopsi ile GM tanısı
konulurken, %38.3 hastaya ise insizyonel
biopsilerle tanı konuldu ve bu doğrultuda hastalar takip ve tedavi edildi.
Granülomatöz mastit histopatolojik tanısı için meme lobüler ünitte polimorfonükleer lökositler, eozinofil lökositler,
lenfosit ve plazma hücrelerini içeren
inflamatuar hücreler ve epiteloid histiyositler ile multinükleer dev hücrelerden
oluşan granülom yapıları izlenmesi gerekir. Abse formasyonu görülebilir ya da
görülmeyebilir (1,12).
Histopatolojik olarak İGM tanısı, tüberküloz mastit, sarkoidoz, mantar enfeksiyonları, Wegener granülomatozisi,
duktal ektazi ile birlikte granülomatöz
inflamasyon ile ayırıcı tanısı yapıldıktan
sonra konulmalıdır (1,12).
Tüberküloz mastitinde granülom yapılarında kazeifikasyon nekrozu varlığı
ve asid-fast basil pozitifliği önemlidir.
Sarkoidozda granülomlar meme parenkiminde diffüz dağılım gösterir, İGM’de
granülomların karakteristik lobüler dağılımı mevcuttur. Wegener granülomatozisinde granülom yapıları yanı sıra vaskülit saptanması önemli bir bulgudur ve
daha sık olarak solunum sistemi ve renal
sistem tutulumu da eşlik eder.
Duktal ektazi ile birlikte granülomatöz
inflamasyon varlığında, granülomatöz
inflamasyon duktusta lokalizedir ve belirgin duktal ektazi mevcuttur.
Bizim olgularımızda, granülomatöz inflamasyon, lobüllerde ve çevresinde olup,
vaskülit, duktal ektazi, yabancı materyal
ve/veya spesifik enfeksiyon etkeni saptanmaması nedeniyle olgular İGM ile
uyumlu düşünülmüştür (1,12).
İdyopatik granülomatöz mastitin tedavisi halen netleşmemiştir. Klinik gözlem ve radyolojik takip özellikle şüpheli
vakalarda önemlidir. Steroid tedavisi
ameliyat öncesinde veya sonrasında kullanılabilir (1). Steroid tedavisinin birincil olgularda yüksek dozda kullanımını
önerenler ile yineleyen ve dirençli vakalarda steroid tedavisinin etkin olduğunu
savunan yayınlar da mevcuttur (18,19).
Ancak steroid tedavisinin Cushing sendromu, avasküler nekroz, diabetes mellitus ve tespit edilememiş altta yatan enfeksiyonun alevlenmesi gibi yan etkileri
vardır. Bununla beraber cerrahi tedavi,
özellikle geniş eksizyon ihtiyacı duyulan hastalarda kozmetik sorunları ortaya
çıkarabilmektedir (20). Birincil tedavide
steroide bağlı glukoz intoleransı, Cushing sendromu veya rekürrens gelişimi
durumlarında metotreksat veya azotioprin gibi immunsupresifler alternatif olarak kullanılabilir (21). Ancak bir çok yayın da cerrahi yaklaşımın en sık ve tercih
edilen yöntem olduğunu ve sınırlı eksizyonların dahi yinelemeye yatkınlığından
dolayı tercih edilmemesi gerektiğini bildirmektedir (7,22). Bu çalışma literatürde
tıbbi izlem ile geniş cerrahi eksizyonun
detaylı bir şekilde karşılaştırıldığı başka
bir çalışma olmaması en serilerden biri
olması nedeni ile önem kazanmaktadır.
Cerrahi eksizyonun uygulandığı grupta
nüks oranının anlamlı olarak az olması
nedeni ile bu yaklaşım, tıbbi izleme göre
daha tercih edilebilir bir yöntem olarak
görünmektedir.
TEŞEKKÜR
Bu çalışmada verilerin toplanmasındaki
katkısından dolayı, Sn. Hatice Makaracı
Canpolat’a teşekkür ederim.
137
SUMMARY
Comparison of conservative therapy with steroids and surgical
treatment for idiopathic granulomatous mastitis: our clinical
experience
Purpose: To determine the clinical and demographical characteristics of patients with idiopathic granulomatous mastitis and to compare treatment methods.
Materials and Methods: Demographic characteristics, clinical, microbiological and pathological findings, imaging and treatment
methods, as well as the healing time of 47 patients diagnosed with
idiopathic granulomatous mastitis were retrospectively analysed.
Results: The median age of the patients was 36 (27-59) years.
There were five patients with a lactation history in the last 6 months.
Oral contraceptive use and nicotine abuse were seen in nine patients, respectively. Five patients had rheumatological diseases. The
presence of a mass, discharge from the breast and erythematous
lesions were the most frequently encountered complaints. Breast
ultrasonography was performed on all patients, whereas 12 patients
had mammography and 11 patients underwent magnetic resonance
imaging. Hyperechogenic internal particles with intraductal debris
KATKIDA BULUNANLAR
Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:
Alper Parlakgümüş, Sedat Yıdırım, Akın Tarım
was the most commonly encountered finding on ultrasonography,
whereas asymmetric density on mammography and hyperintense
peripheral irregular contrast enhancement on magnetic resonans
imaging were seen. Microbiological cultures were performed on 28
patients. Six patients had a microbial infection and methicillin sensitive, coagulase negative Staphylococcus was revealed as the most
frequently encountered microorganism. The diagnosis was proven
by core biopsy in 29 patients and by incisional biopsy in 18 patients.
Wide surgical excision was performed on 24 patients while 23 patients were treated with steroids as conservative follow-up therapy.
The median duration of follow-up was 12 (1-96) months. The median healing time of 23 patients followed-up conservatively was 6 (112) months. Six of the 23 patients followed-up conservatively had a
recurrence. There was no recurrence in the patients who underwent
wide surgical excision (p=0.009).
Conclusion: As radiological findings are not specific for the differentiation of idiopathic granulomatous mastitis from malignant breast
diseases, pathological and clinical evaluations play an important
role in the diagnosis of idiopathic granulomatous mastitis. Surgical
treatment is preferable to conservative follow-up.
Key Words: Granulomatous mastitis, diagnosis, treatment, idiopathic
Verilerin elde edilmesi:
Alper Parlakgümüş, Sedat Yıdırım, Tamer Çolakoğlu,
Filiz Bolat, Ayşin Purbager
Verilerin analizi ve yorumlanması:
Alper Parlakgümüş, Filiz Bolat, Ayşin Purbager, Sedat Yıdırım
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ocal K, Dag A, Turkmenoglu O, et al.
Granulomatous mastitis: clinical, pathological features, and management. Breast
J 2010; 16: 176-182.
Van Ongeval C, Schraepen T, Van Steen
A, et al. Idiopathic granulomatous mastitis. Eur Radiol 1997; 7: 1010-1012. doi.
org/10.1007/s003300050242
Macansh S, Greenberg M, Barraclough B,
et al. Fine needle aspiration cytology of
granulomatous mastitis. Report of a case
and review of the literature. Acta Cytol
1990; 34: 38-42.
Imoto S, Kitaya T, Kodama T, et al.
Idiopathic
granulomatous
mastitis:
case report and review of the literature.
Jpn J Clin Oncol 1997; 27: 274-247. doi.
org/10.1093/jjco/27.4.274
Hovanessian Larsen LJ, Peyvandi B,
et al. Granulomatous lobular mastitis:
imaging, diagnosis, and treatment. AJR
Am J Roentgenol 2009; 193: 574-581. doi.
org/10.2214/AJR.08.1528
Azlina AF, Ariza Z, Arni T, et al. Chronic
granulomatous mastitis: diagnostic and
therapeutic considerations. World J
Surg 2003; 27: 515-8. doi.org/10.1007/
s00268-003-6806-1
Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous
mastitis: a lesion clinically simulating
carcinoma. Am J Clin Pathol 1972; 58:
642-646.
Bani-Hani KE, Yaghan RJ, Matalka II,
et al. Idiopathic granulomatous mastitis: time to avoid unnecessary mastectomies. Breast J 2004; 10: 318-322. doi.
org/10.1111/j.1075-122X.2004.21336.x
138
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Baslaim MM, Khayat HA, Al-Amoudi
SA. Idiopathic granulomatous mastitis:
a heterogeneous disease with variable clinical presentation. World J Surg.
2007; 31: 1677-1681. doi.org/10.1007/
s00268-007-9116-1
Erhan Y, Veral A, Kara E, et al. A clinicopthologic study of a rare entity mimicking breast carcinoma: idiopathic granulomatous mastitis. Breast 2000; 9: 52-56.
doi.org/10.1054/brst.1999.0072
Han BK, Choe YH, Park JM.
Granulomatous mastitis: mamographic and sonographic apperances. Am J
Radiol 1999; 57: 1001-1006.
Akcan A, Akyildiz H, Deneme MA, et al.
Granulomatous lobular mastitis: a complex diagnostic and therapeutic problem.
World J Surg 2006; 30: 1403-1409. doi.
org/10.1007/s00268-005-0476-0
Schelfout K, Tjalma WA, Cooremans
ID, et al. Observations of an idiopathic
granulomatous mastitis. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2001; 97: 260-262.
doi.org/10.1016/S0301-2115(00)00546-7
Sakurai T, Oura S, Tanino H, et al. A case
of granulomatous mastitis mimicking
breast carcinoma. Breast Cancer 2002; 9:
265-268. doi.org/10.1007/BF02967601
Tuncbilek N, Karakas HM, Okten
OO. Imaging of granulomatous mastitis: assessment of three cases. Breast
2004; 13: 510-514. doi.org/10.1016/j.
breast.2004.07.007
Yazının kaleme alınması:
Alper Parlakgümüş, Sedat Yıdırım, Tamer Çolakoğlu,
İstatistiksel değerlendirme:
Alper Parlakgümüş, Sedat Yıdırım, Akın Tarım
16. Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, et
al. Feasibility of surgical management
in patients with granulomatous mastitis. Breast J 2005; 11: 108-114. doi.
org/10.1111/j.1075-122X.2005.21576.x
17. Heer R, Shrimankar J, Griffith CD.
Granulomatous mastitis can mimic breast cancer on clinical, radiological or cytological examination: a cautionary tale.
Breast 2003; 12: 283-286. doi.org/10.1016/
S0960-9776(03)00032-8
18. DeHertogh DA, Rossof AH, Harris AA,
et al. Prednisone management of granulomatous mastitis. N Engl J Med 1980;
303: 799-800.
19. Ayeva-Derman M, Perrotin F, Lefrancq
T, et al. [Idiopathic granulomatous mastitis. Review of the literature illustrated
by 4 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 1999; 28: 800-807.
20. Lai EC, Chan WC, Ma TK, et al.
The role of conservative treatment
in idiopathic granulomatous mastitis. Breast J 2005; 11: 454-456. doi.
org/10.1111/j.1075-122X.2005.00127.x
21. Bes C, Soy M, Vardi S, et al. Erythema
nodosum associated with granulomatous
mastitis: report of two cases. Rheumatol
Int 2010; 30: 1523-1525. doi.org/10.1007/
s00296-009-1109-y
22. Newnham MS, Shirley SE, McDonald
AH. Granulomatous lobular mastitis. A
case report and review of the literature.
West Indian Med J 2001; 50: 236-238.