Farmacología CTO 11 edicion

Farmacología 11.ª edición Manual CTO de Medicina y Cirugía Autores José Mateos Rubio Francisco Javier Manzano Lista NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L. 2019 Diseño y maquetación: CTO Editorial C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com Página Web: www.grupocto.es ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6 ISBN Farmacología: 978-84-17861-79-7 Depósito legal: M-23234-2019 Farmacología 11.ª edición Manual CTO de Medicina y Cirugía Índice 01. Introducción a la farmacología................................................ 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Introducción a la farmacología ................................................................. 1 Ramas de la farmacología. Farmacodinamia y farmacocinética ..................................................... 2 Monitorización de fármacos ...................................................................... 5 Vías de administración de los medicamentos .............................. 5 VI 02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica .................................. 8 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Medidas de soporte vital y mantenimiento de órganos principales ......................................... 8 Disminución de la absorción del tóxico ............................................. 8 Eliminación del tóxico ..................................................................................... 8 Administración de antídotos en intoxicaciones........................... 9 Introducción a la farmacología 01 - 1.1. Introducción a la farmacología La farmacología es la ciencia que estudia los fármacos o drogas y las propiedades y efectos sobre las funciones de los organismos vivos. • Fármaco: sustancia que se utiliza para prevenir (p. ej.: vacunas), diag• nosticar (p. ej.: contrastes) o tratar o paliar una enfermedad, o para modificar procesos fisiológicos. • Excipiente: sustancia inactiva usada para incorporar al principio • activo, para ayudar al proceso de fabricación de un producto. Algunos de ellos se deben indicar en la composición del medicamento, siendo conocidos como excipientes de declaración obligatoria (EDO). • Medicamento: es el principio activo (o sus combinaciones) elabo• rado por la técnica farmacéutica para su uso terapéutico o médico. El medicamento es la suma del fármaco más los excipientes (medicamento = fármaco + excipiente). - - - Todo fármaco presenta acciones farmacológicas, que son el conjunto de efectos que aparecen en el organismo al administrar un fármaco, pudiendo ser de dos tipos: • Acciones terapéuticas: quedan definidas por su eficacia, efectivi• dad y eficiencia. • Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos (sinónimos). Según la OMS “es toda reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosti- car o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”. Uso del medicamento Aparición de TOLERANCIA Los efectos adversos se clasifican en dos grupos, que son los que apare- cen descritos en la Tabla 1. Reacciones de tipo A (augmented) • • • • • • • Son dosisdependientes Relacionadas con la acción farmacológica Predecibles Muy frecuentes Leves Medida de actuación: disminuir la dosis Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y hemorragia por dicumarínicos Reacciones de tipo B (bizarre) • • • • • • • Durante la gestación se puede administrar ácido fólico, antiácidos, hierro y paracetamol. Aunque, siempre, a la hora de emplear un fármaco es importante valorar la relación beneficio/ riesgo que conlleva su administración. Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular (ADN) que conduce a la transformación neoplásica (p. ej.: fármacos antineoplásicos como los agentes alquilantes). Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fármaco para conseguir los mismos efectos, es decir, si se disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración repetida de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides). Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede tener un fármaco. Hay dos tipos: › Dependencia psíquica o adicción: alteración de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con la finalidad de experimentar sus efectos agradables. › Dependencia física o habituación: el uso crónico del fármaco da lugar a un conjunto de cambios de adaptación en el organismo, de forma que, si se suprime bruscamente el consumo del fármaco o se administran antagonistas del mismo, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos síntomas suelen ser contrarios a los efectos del fármaco (Figura 1). Desarrollo de DEPENDENCIA No dependen de la dosis No relacionadas con la acción farmacológica Impredecibles Poco frecuentes Graves Medida de actuación: suspender la medicación Ejemplos: hepatotoxicidad por ácido valproico, agranulocitosis por dipirona o metamizol Supresión brusca del fármaco SÍNDROME DE ABSTINENCIA Figura 1. Dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia • Tabla 1. Efectos adversos Atendiendo a su origen también se pueden clasificar en: • Causa farmacológica: Teratogenicidad: capacidad del fármaco de producir alteraciones embrionarias o muerte fetal. Su uso se debe evitar en el embarazo. 1 Causa orgánica: Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (viene determinada genéticamente). Hipersensibilidad o alergia: ocasionada por una respuesta inmunológica exagerada que aparece ante algún compo- nente del fármaco (p. ej.: penicilina, AINE, contrastes yoda- dos, morfina) Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición que es reconocido por el organismo como un antígeno. Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis administrada. Durante la primera exposición al fár- maco el organismo prepara la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna respuesta, y es en la segunda exposi- ción cuando precipita la alergia. Las reacciones alérgicas pueden ser: › Locales: causando urticaria y angioedema, diarreas, broncoespasmo o vasculitis. Suelen ser leves. › Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco tiempo de la administración del fármaco. Clínicamente se manifiesta como: hipotensión, angioedema, broncoespasmo, eritema cutáneo. Son graves y requieren la administración parenteral de adrenalina (por vía subcutánea o intramuscular; en el caso de pacientes pediátricos la dosis recomendada es de 0,01 mg/kg, con una dosis máxima de 0,5 mg, pudiendo repetirse cada 5-15 min, corticoides y antihistamínicos (Figura 2). • • Agonistas: tienen la capacidad de activar el mismo receptor que el principio activo principal ejerciendo por ello el mismo efecto (p. ej.: fármacos colinérgicos, β-adrenérgicos). Antagonistas: también tienen afinidad por el receptor del principio activo principal, pero disminuyen o anulan el efecto que se quiere conseguir, puesto que bloquean el receptor (p. ej.: fármacos anticolinérgicos, β-bloqueantes). Farmacocinética La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fármaco desde el momento de su administración. Engloba el proceso LADME, siglas que corresponden a los procesos de (Figura 4): • Liberación: depende de la presentación farmacéutica : liberación inmediata , formas flash, retard, etc. • • • • Absorción. Distribución. Metabolización. Excreción. Dependen del organismo. Figura 2. Adrenalina 1:1.000 de administración i.m. para el tratamiento del shock anafiláctico 1.2. Ramas de la farmacología. Farmacodinamia y farmacocinética Farmacodinamia La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanismos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo. Su estudio permite conocer el efecto farmacológico y la indicación terapéutica de los fármacos. El comportamiento de los fármacos sobre el organismo se puede asemejar a un modelo llave-cerradura (Figura 3). La mayoría de los fármacos (llave) realizan su función uniéndose a una molécula orgánica, llamada receptor (cerradura). Esta unión se denomina complejo fármacoreceptor (llave-cerradura) y tiene las siguientes características: • Es específica. • Es reversible y su duración es variable; sin embargo, existen fármacos como el ácido acetilsalicílico (AAS) que hace su efecto uniéndose irreversiblemente a su receptor. • La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios metabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico. Figura 1. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos de dosificación de los fármacos. El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína. Las células que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse en múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológicos aparezcan en distintas localizaciones. Los procesos de absorción posibilitan que el fármaco penetre hasta el torrente sanguíneo. Desde la sangre, el medicamento se distribuye a los tejidos diana, donde tiene lugar el efecto farmacológico. Posteriormente es metabolizado y pasa a la bilis o al capilar glomerular, para ser excretado por vía fecal o renal, respectivamente. A nivel farmacodinámico, atendiendo a que el fármaco pueda activar o bloquear un receptor de la célula diana, es posible tener dos clases: 2 01. Introducción a la farmacología | FM Para poder realizar todos estos pasos, los fármacos deben cruzar las membranas celulares constantemente, lo que implica que tienen que ser liposolubles (ya que las membranas son mayoritariamente de origen lipídico) e hidrosolubles, para ser transportados mediante los fluidos corporales (que son acuosos). En la Tabla 2 se exponen las diferencias farmacocinéticas entre los fármacos liposolubles y los hidrosolubles. Fármaco liposoluble • • • Se absorbe fácilmente por vía oral Se acumula en compartimentos adiposos; en general, tendrán un tiempo de vida medio-largo Suele eliminarse por vía biliar Fármaco hidrosoluble • • • • Figura 1. Transporte de fármacos unidos a proteínas No se absorbe por vía oral Debe administrarse por vía parenteral Tiempo de vida medio-corto Se elimina rápidamente por vía renal El volumen de distribución (Vd) es un parámetro farmacocinético; se define como el volumen teórico necesario para que en todos los órganos o compartimentos haya una concentración de fármaco igual a la que hay en el plasma sanguíneo. Tabla 2. Diferencias farmacocinéticas C. Metabolización o biotransformación A. Absorción La mayoría de los fármacos son sustancias liposolubles, con lo que presentan problemas para su excreción renal (Figura 6). La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde su administración hasta que llega a la circulación sistémica. Dependiendo de la vía de administración, de la forma farmacéutica (comprimido, jarabe, supositorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administración y de la liposolubilidad y otras características del fármaco (p. ej.: pH) variará el grado y la velocidad de absorción. No habrá absorción cuando se administre el fármaco por vía intravenosa (ya que entra directamente en el torrente sanguíneo). El objetivo de la metabolización es aumentar la hidrosolubilidad del fármaco mediante reacciones químicas mediadas por enzimas. Dichas reacciones pueden disminuir (en la mayoría de casos) la actividad del fármaco. Cuando los fármacos son absorbidos a nivel gastrointestinal (principalmente por vía oral) antes de llegar a la circulación sistémica tienen un paso obligado por el hígado. En dicho paso, una parte del fármaco es metabolizado antes de llegar a la circulación sistémica, fenómeno que se conoce como efecto de primer paso hepático. Algunas vías de administración, como la sublingual y las vías parenterales (intravenosa, subcutánea, intramuscular, intradérmica, intranasal), carecen de primer paso hepático. Figura 1. Metabolización de fármacos Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cualquier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan mayoritariamente en el hígado. Los parámetros que miden la eficacia de la absorción son: • Biodisponibilidad (F): fracción de fármaco que llega a la sangre en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del efecto de primer paso. Así, un fármaco con una absorción baja y un primer paso hepático importante tendrá una F pequeña (p. ej.: tetraciclinas). Todo fármaco administrado por vía intravenosa (i.v.) tendrá una biodisponibilidad (F) del 100%. • El área bajo la curva (ABC o AUC) constituye la medida más importante a la hora de calcular la biodisponibilidad de un fármaco; dicha curva representa la relación entre las variaciones de la concentración plasmática del citado fármaco en función del tiempo. • Ka (constante de absorción): expresa la probabilidad que tiene un fármaco de absorberse en una unidad de tiempo. En el metabolismo influyen factores farmacológicos y orgánicos (Tabla 3). Factores farmacológicos • • Inducción enzimática Inhibición enzimática Factores orgánicos Posibles alteraciones o patologías a nivel de los principales órganos metabolizadores que retrasarían la metabolización de los fármacos Tabla 3. Factores que influyen en el metabolismo D. Excreción B. Distribución La excreción es la expulsión del fármaco o de sus metabolitos del organismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden de preferencia: • Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles. • Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles de gran tamaño. La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente o unidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina. Es importante destacar que para que un fármaco pueda atravesar membranas, ejercer su efecto farmacológico y que se pueda metabolizar y excretar no es posible que se encuentre unido a proteínas (Figura 5). Existen tres conceptos importantes asociados a la excreción: 3 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición • • • Constante de eliminación (Ke): expresa el porcentaje de fármaco eliminado cada hora. Aclaramiento renal (Clr): volumen aparente de plasma que queda depurado del fármaco por unidad de tiempo. Se expresa en mililitros por minuto o por hora (ml/min o ml/h). Tiempo de vida medio (t1/2): tiempo necesario para que la concentración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque determina el intervalo de dosificación. Las interacciones se agrupan en dos grandes bloques: farmacodinámicas y farmacocinéticas: • Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor pudiendo dar fenómenos de adición, sinergia, potenciación o antagonismo (Figura 7). Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van en el mismo sentido que los del fármaco B (p. ej.: diuréticos + IECA en el efecto hipotensor; paracetamol + codeína en el efecto analgésico). Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos receptores de la célula diana, pero sin producir ningún efecto, por tanto, los efectos del fármaco A son contrarios a los del fármaco B (p. ej.: morfina-naloxona). Recuerda La farmacodinamia y la farmacocinética estudian la relación entre los fármacos y el organismo: • La farmacodinamia estudia cómo los medicamentos actúan sobre el organismo (efecto farmacológico). • La farmacocinética estudia cómo el organismo actúa sobre los medicamentos. Farmacodinamia y farmacocinética en el paciente anciano Figura 1. Interacciones farmacodinámicas Resulta importante conocer los cambios que se producen en el organismo durante la edad anciana y de qué manera afectan a la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos más utilizados. • A nivel farmacodinámico: en la vejez los receptores sufren cambios tanto en su número como en su sensibilidad y respuesta, como otras modificaciones en el sistema central, periférico y autónomo en algunas de las enfermedades que afectan a estas edades, alteran la respuesta a determinados medicamentos tales como: sedantes, benzodiacepinas, analgésicos potentes, antidepresivos y antihipertensivos. • A nivel farmacocinético: se producen importantes cambios en la serie ADME (Tabla 4) que dan como consecuencia una modificación de la dosis a emplear en ancianos en muchos fármacos con respecto a la dosis de adulto. Absorción • • • • • Disminución de la superficie del intestino delgado Enlentecimiento del vaciado gástrico ↑ del pHEnlentecimiento del vaciado gástrico ↑ del pH Distribución • • • • ↓ niveles • de albúmina ↑ de grasa corporal ↓ del porcentaje de agua ↑ Vd de fármacos lipófilos (diazepam) Metabolismo ↓ del • metabolismo hepático con la edad • Farmacocinéticas: se producen en cualquier paso de la serie ADME. Se comentan en la Tabla 5. • • • Absorción Distribución Metabolismo Fármacos/ alimentos que aumentan/ disminuyen la absorción intestinal Modificaciones en el pH (p. ej.: antiácidos) Competencia/ afinidad por unirse a proteínas plasmáticas de transporte • • Inducción enzimática Inhibición enzimática Excreción Fármacos/ alimentos que modifiquen el pH de la orina o aumenten/ disminuyan la reabsorción renal Tabla 5. Interacciones farmacocinéticas Excreción ↓ del aclaramiento renal Cambio en la depuración renal de los fármacos Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen más repercusión clínica: Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de estimular la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se acelera la metabolización o inactivación de los mismos, siendo así su efecto más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos son fenobarbital y rifampicina, hierba de San Juan (hipérico). Muchas veces, la consecuencia clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto). Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de inactivar o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de manera que al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da lugar a un aumento de su vida media. Si después del intervalo de dosificación se administra una nueva dosis, posiblemente se producirá una sobredosificación. Ejemplos de inhibidores enzimáticos son fluconazol, eritromicina y cimetidina, zumo de pomelo. Tabla 4. Cambios farmacocinéticos en el paciente anciano Interacciones farmacológicas Un gran número de pacientes se encuentra en tratamiento con varios medicamentos (polimedicados), y dichos medicamentos pueden establecer o interacciones entre ellos o bien con algunos alimentos que modifican sus efectos farmacológicos. 4 01. Introducción a la farmacología | FM 1.3. Monitorización de fármacos La monitorización de fármacos, de forma genérica, comprende el conjunto de acciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, con proyección clínica, necesarias para alcanzar en los pacientes, de forma individualizada, una respuesta farmacoterapéutica eficaz y segura. En la Figura 8 se destacan algunos aspectos clave en la monitorización de los fármacos. • Concentración mínima eficaz (CME): mínima concentración de fármaco que se precisa para manifestar un efecto farmacológico. • Concentración máxima tolerable (CMT): máxima concentración de fármaco por encima de la cual el fármaco comienza a mostrar su toxicidad. Figura 1. Niveles pico y valle • • Nivel valle: mínima concentración que se alcanza momentos antes de administrar la dosis (Figura 9). Nivel pico: máxima concentración a la que se llega momentos después de administrar la dosis (Figura 9). Recuerda Los fármacos de estrecho margen terapéutico siempre se deben MONITORIZAR. 1.4. Vías de administración de los medicamentos Las vías de administración de medicamentos se clasifican tal como se indica en la Figura 10. Figura 1. Curva cinética de un fármaco Los fármacos que presentan un rango de concentraciones desde la CME hasta la CMT muy estrecho se conocen como fármacos de estrecho margen terapéutico (Tabla 6). Antiarrítmicos • • • Digoxina Lidocaína Procainamida Antibióticos • • • Anfotericina B Gentamicina, tobramicina, amikacina Vancomicina Antiepilépticos • • • • Ácido valproico Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína • • Litio Dicumarínicos: acenocumarol (monitorización farmacocinética) Teofilina Ciclosporina, tacrolimus Otros • • Figura 1. Vías de administración Vías enterales Las vías enterales son aquéllas donde para la administración del medicamento no se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Los fármacos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intactas. Las vías enterales son cuatro: oral, sondas/ostomías, sublingual y rectal. Sus ventajas e inconvenientes se resumen en la Tabla 7. Tabla 6. Fármacos con margen terapéutico estrecho 5 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Vías parenterales Las vías parenterales son aquéllas donde para la administración del medicamento se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Al tratarse de una vía donde existe una efracción de la piel o mucosas es importante que se mantenga la asepsia con el objetivo de evitar complicaciones. Las vías parenterales más frecuentes son cuatro: intradérmica, subcutánea, intramuscular e intravenosa (Tabla 8). su acción local, se puede producir cierta absorción sistémica del fármaco, lo que depende en gran medida del estado de la piel (las lesiones aumentan su absorción) (p. ej.: con cremas de glucocorticoides, sobre todo si su aplicación es extensa o si se practican curas oclusivas ). Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica mantenida de fármacos de forma aguda o crónica (Figura 12). • La absorción transdérmica mediante la aplicación de parches se utiliza con aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en sangre, ya que posibilita una liberación regular de fármaco. En la vía intravenosa existen distintas formas de administración en función del ritmo de administración, que se organizan en tres modalidades: • Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con polvo o liofilizado) directamente en vena o en el punto de inyección o catéter. En la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el medicamento con una cantidad adicional de solución fisiológica o agua para inyección (API), antes de su administración. Como norma general, la velocidad de administración debe ser lenta (entre 3 y 5 min). Las características de la vía transdérmica se detallan en la Tabla 9. Ventajas • • • • Evita el efecto de primer paso hepático Vía cómoda Permite, en algunos casos, reducir el número de administraciones Escasos efectos adversos Inconvenientes • • Irritación de la piel Escasos fármacos por esta vía: nitratos, opioides, parches de nicotina, anticonceptivos Tabla 9. Características de la administración transdérmica Por esta vía es posible administrar fármacos como: albúmina, amoxicilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros. Recuerda Por VÍA INTRAVENOSA DIRECTA NUNCA deben administrarse preparados depot, insulinas retardadas (vía s.c.), penicilinas retardadas, cloruro potásico, dopamina, dobutamina, cianocobalamina, eritromicina, fenobarbital, nitroprusiato, nitroglicerina, etc. • • • Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se administra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisiológico al 0,9% o solución de glucosa isotónica al 5%) en un periodo de 30-60 min. Por esta vía se suele administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina, vancomicina. Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada; también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas de jeringa. Por esta vía se administra: dopamina, nitroprusiato, potasio, cloruro de sodio hipertónico. • Además de las vías parenterales comentadas, existen otras vías parenterales de un menor uso: intraarterial, intraperitoneal, intraósea, intraarticular, intralinfática, ureteral, vesical, así como vías empleadas para acceder al sistema nervioso: epidural, intratecal e intraventricular. Recuerda Otras vías de administración • En el método de aplicación transdérmico es importante seguir las siguientes recomendaciones: Evitar áreas con pelo. Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo, pierna). Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior. Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor. Realizar una rotación de las zonas de aplicación (se evita con ello la irritación de la piel). Vía intranasal: vía que puede emplearse con fines locales (p. ej.: descongestionantes nasales) o con fines sistémicos (p. ej.: fentanilo en rescate de dolor). Es una vía de absorción muy rápida debido a que el tejido olfatorio está muy vascularizado (Figura 13). Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles, nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para conseguir una acción local y rápida del principio activo sobre los bronquios (asma y broncopatía crónica), como es el caso de los broncodilatadores β2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina, salmeterol) y los corticoides inhalados con reducida absorción sistémica (p. ej.: budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se busca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (p. ej.: isoflurano, sevoflurano). El acceso al lugar de acción depende de la técnica utilizada, del tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial. Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía son los que aparecen en la Tabla 10. Ventajas de la vía oral: • Comodidad. • Más barata que otras vías de administración. • Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario. Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel o mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel, vagina, ojos, oídos, nariz, boca) (Figura 11). Son formas características los emplastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los colirios de aplicación oftálmica, los geles y los óvulos vaginales, y las gotas nasales u óticas. Recordar que, en la administración tópica de medicamentos, además de Ventajas de la vía inhalatoria: • Efecto sistémico rápido. • Acción local del principio activo. 6 01. Introducción a la farmacología | FM Vía enteral Oral (v.o., p.o.) Sonda/ostomía Sublingual Ventajas • • • • Practicable en pacientes inconscientes • • • • Rectal Inconvenientes Cómoda, barata: adecuada para el tratamiento domiciliario y crónico Vía de elección (si no hay complicaciones) • • • • • • Requiere voluntariedad y capacidad de deglución (impracticable en pacientes inconscientes) Efecto de primer paso hepático Absorción irregular Irritación de la mucosa gástrica • • Riesgo de aspiración No todos los fármacos "orales" pueden administrarse por esta vía (formas retard, continuous) Riesgo de infección Efecto de primer paso hepático Vía rápida de absorción y efecto rápido (urgencias) (p. ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina) Evita el efecto de primer paso hepático • • • Escasos medicamentos por esta vía No se pueden administrar formas retard ni grageas Evitar tragar con la saliva Empleada cuando la v.o. está contraindicada o hay dificultad de administración Se emplea cuando el paciente presenta vómitos o en los niños que rechazan la medicación por v.o. Puede emplearse para conseguir efectos sistémicos (AINE) o efectos locales (laxantes, espumas rectales) • • • • Absorción irregular Efecto primer paso (parcialmente) Pocos fármacos, irritación local Estimulación del nervio vago (contraindicado en cardiópatas: arritmias cardíacas) Tabla 7. Ventajas e inconvenientes de la vías enterales Vía enteral Intradérmica Ventajas • • • Vía de escaso volumen (0,1 ml) Efecto prolongado y sostenido (depot) Relativamente indolora, mínimo traumatismo tisular Autoadministración (dispositivos precargados) Hipodermoclisis (administración de grandes volúmenes: empleado en cuidados paliativos) Se suelen administrar insulinas, heparinas, calcitonina, interferones, vacunas, opioides • • • No útil en emergencias Volúmenes limitados (1-2 ml) en administración puntual Absorción errática si hay alteración circulatoria • Absorción más rápida que s.c. (soluciones acuosas) Absorción modificada. Efecto prolongado (suspensiones insolubles). (penicilinas i.m.) Volúmenes mayores (5 ml) que por vía s.c. • • • • • Mayor traumatismo y dolor Mayor riesgo de lesión de vasos y nervios Riesgo embolia y necrosis Contraindicada en alteraciones de coagulación Volumen 5 ml • • • • • Efecto inmediato, uso en emergencias Biodisponibilidad (100%) Administración de sustancias irritantes Grandes volúmenes Útil en pacientes inconscientes • • Mayor toxicidad por dosis Mayor número de complicaciones: tromboflebitis, flebitis, infecciones, sobrecarga circulatoria, embolia gaseosa Dolorosa, incómoda, ansiedad en el paciente Más cara • Subcutánea (s.c.) • • • • • Intramuscular (i.m.) Intravenosa (i.v.) Inconvenientes Vía empleada para administración de vacunas Se administran anestésicos locales, pruebas cutáneas (antígenos test, prueba de Mantoux) • • • Tabla 8. Ventajas e inconvenientes de las vías parenterales 7 • • Intoxicaciones. Actitud terapéutica 02 2.1. Medidas de soporte vital - y mantenimiento de órganos principales Estabilización y tratamiento de complicaciones respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, renales, hepáticas y del equilibrio ácido-base. • Vía aérea y ventilación: permeabilización de la vía aérea, oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi para mantener saturación por encima del 92%. Valorar intubación en el traslado si el paciente realiza pausas de apnea o bradipnea significativa, bajo nivel de conciencia (escala de Glasgow igual o inferior a 8) en intoxicaciones que no puedan responder rápidamente a la administración de antídotos. • Soporte cardiocirculatorio: tratamiento de la hipotensión con sueroterapia y la administración de inotrópicos si no hay respuesta. Sondaje urinario para comprobar diuresis y perfusión tisular renal. La presencia de arritmias es característica en algunas intoxicaciones graves como la producida por antidepresivos tricíclicos. • Control de alteraciones hidroelectrolíticas (si acidosis metabólica determinar el déficit de bicarbonato e iniciar su reposición según protocolo habitual y temperatura (medidas físicas y si no disminuye antitérmicos como paracetamol i.v.). • Convulsiones: medidas habituales en pacientes con crisis epilépticas. Podemos utilizar piridoxina en intoxicaciones por isoniacida, hemodiálisis en litio o AAS, y sedación profunda en la intoxicación por teofilinas. • En pacientes con agitación psicomotriz podemos administrar diazepan 5-10 mg i.v. o haloperidol 5-10 mg i.v. o i.m. - - 2.2. Disminución de la absorción del tóxico podemos utilizar apomorfina por vía subcutánea o intramuscular en dosis de 1,5 mg/kg. Lavado gástrico: como hemos comentado su utilidad es limitada a las primeras 3 horas de la toma del tóxico, cuando no se produce el vómito y el tóxico consumido no es absorbible por la toma de carbón activado. Puede realizarse hasta 6 horas después de la toma en pacientes con intoxicación por salicilatos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, opiáceos. Se utiliza una sonda nasogástrica de calibre grueso (28-36 french) con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Tremdelenburg. Una vez colocada la sonda se procede a la aspiración del contenido gástrico y posteriormente lavado con agua (300 ml en cada lavado hasta que no aparezca contenido y el líquido sea claro). El primer lavado debe incluir carbón activado con objeto de que el tóxico que se pueda desplazar en el lavado vaya acompañado del carbón y no se absorba en porciones más distales del tubo digestivo. Después del último lavado se debe pautar una nueva dosis de carbón activado. Carbón activado: administrarlo lo más precozmente posible en dosis de 0,5-1g/kg en 200 ml de agua. Contraindicado en las intoxicaciones por cáustico. No eficaz en alcohol, etanol, etilenglicol, metanol, hierro, litio o intoxicaciones por caústicos. En los pacientes con intoxicaciones por tóxicos con circulación enterohepática mantenida como barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, salicilatos, digoxina, carbamazepina, fenitoína, dapsona, ciclosporina, debemos repetir la administración de carbón activado cada 3 horas durante las primeras 24 horas. Irrigación intestinal total: en tóxicos de liberación retardada como paquetes de droga, pilas de botón, etc, o los que no tienen buena absorción por el carbón activado como el litio, hierro o plomo. Solución de polietilenglicol 1-2 l/h VO o SNG. Contraindicado en obstrucción íleo, perforación o inestabilidad hemodinámica. 2.3. Eliminación del tóxico En la mayoría de las ocasiones el tóxico es administrado por vía oral (90%), pero también podemos encontrar otras vías como la parenteral, respiratoria, cutánea o conjuntival. a) Vaciado gástrico: no debe emplearse rutinariamente, ya que en muchas ocasiones el tiempo transcurrido entre la toma del tóxico y la atención del paciente hace suponer que su absorción ya se ha completado. Se recomienda solo en pacientes con toma hace menos de 3 horas y por fármacos que no son absorbibles por el carbón activado como el litio o el hierro. Provocación del vómito: está contraindicado en la toma de cáusticos o en pacientes con bajo nivel de conciencia. La utilización del jarabe de ipecacuana en dosis de 30 ml diluidos en 250 ml de agua suele inducir el vómito en pocos minutos. También a) 8 Diuresis forzada indicada en casos seleccionados. Contraindicado si el paciente presenta insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal. Podemos forzar la diuresis de forma neutra, alcalina o ácida, aunque esta última no tiene claras indicaciones. Diuresis alcalina: en intoxicaciones por barbitúricos, salicilatos, clorpropamida metotrexate, 2,4-diclorofenenoxiacético y fluor. Administramos en la primera hora 1.500 cc de suero, de los que 500 cc son de bicarbonato 1/6 molar. En las siguientes 4 horas administramos otros 500 cc de bicarbonato 1/6 molar + 1.500 cc de sueroterapia incluyendo 500 cc de manitol al 10% para forzar 02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica | FM - b) c) la diuresis. El objetivo es mantener el pH urinario por encima de 7,5. Si no se consigue se puede suplementar con dosis repetidas de bicarbonato i.v. 1 molar de 20 ml. Si solo pretendemos alcanzar la orina sin forzar la diuresis podemos incluir menos volumen con 250 mEq de bicarbonato en 6 horas utilizando 1 molar. Diuresis neutra. En intoxicaciones por litio, paraquat, talio y por amanita faloides. Se administran 1.500 cc de suero salino en la primera hora y 2.000 cc en las siguientes 4 horas combinando salino fisiológico, glucosado al 5% y 500 cc de manitol al 10%. d) e) 2.4. Administración de antídotos en Depuración extrarrenal indicada en intoxicación grave o dosis altas del tóxico, deterioro clínico a pesar de tratamiento, insuficiencia hepática o renal. Puede ser con hemodiálisis, hemofiltración o plasmaferesis (en caso de digoxina y hormonas tiroideas). Eliminación pulmonar: la intoxicación por disolventes o productos volátiles como el alcohol o el benzol se eliminan por vía respiratoria. Administraremos oxígeno en alto flujo en mascarilla tipo Venturi o mascarilla-reservorio. Fármaco Paracetamol Vía conjuntival: irrigar el ojo afecto repetidamente con suero salino o agua. Vía cutánea: retirar con cuidado las ropas impregnadas del tóxico y lavar la zona con agua abundante o suero salino. En algunas intoxicaciones específicas podemos utilizar otras medidas: administrar glucobionato sódico en la intoxicación por ácido fluorhídrico; sorbitan polioxietileno en los pegamentos instantáneos. intoxicaciones A continuación en forma de tabla se recogen los tóxicos más habituales y los antídotos que debemos emplear (ver Tablas 11- 16). Comentarios Actitud El riesgo de toxicidad se valora por los niveles séricos y tiempo transcurrido en el normograma. • Dosis tóxicas: • 7,5 g en adultos • 2 g en hepatopatas • 140 mg/kg en niños • Diagnóstico: niveles a partir de las 4 h de ingesta, analitica y hemostasia Terapéutica: lavado, N-acetilcisteina, lo más precoz posible, lo más precoz posible, en dosis de 140 mg/kg VO o por SNG. Completar 17 dosis de 70 mg/kg/4 h. Según resultados de niveles, si está en rango tóxico, continuar; si no es rango tóxico, suspender. Administrar carbón activado a las 2 h de la N-acetilcisteína. Tratamiento de fallo hepático Clínica: • En las primeras 24 h: vómitos náuseas • De 24-48 h: dolor abdominal y aumento de transaminasas • Más de 72 h: hepatotoxicidad, necrosis tubular, pancreatitis, miocarditis Salicilatos Actitud: niveles y analítica con pH, hidratación con diuresis alcalina, hemodiálisis en casos graves. Con niveles > 65 mg/dc: UVI Depende de la dosis, tiempo transcurrido (normograma) y edad. Clínica según dosis: • Menos de 150 mg/kg alteraciones gastrointestinales • De 150-300 mg/kg: cefalea, vómitos, hiperventilación, tinnitus, vértigo, delirio • Más de 300 mg/kg: convulsion, confusión, coma, acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda, distrés respiratorio Tabla 11. Intoxicaciones por analgésicos 9 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Fármaco Digoxina Comentarios • • • • • Rango terapéutico estrecho, eliminación renal Factores favorecedores: edad, IRC, hipoK, hipoxia, interacciones con medicamentos (amiodarona, antagonistas del calcio, eritromicina) Clínica: vómitos, náusea, diarrea, visión amarilla, confusión, cefalea, mareos, cualquier arritmia Niveles Monitorizar Intoxicación Bloqueos, ICC, broncoespasmo, hipoglucemia por betabloqueantes en DM, confusión Intoxicación por antagonistas del calcio Intoxicación por teofilinas Bloqueos, ICC, hipotensión refractaria; confusión, convulsiones, coma, hiperglucemia Por la clínica, NO por niveles varios grados: • l: vómitos, diarrea, temblor, nerviosismo, taquicardia, hipopotasemia • II: confusión, arritmias, hipotensión, hipoK moderada • III: convulsiones, arritmia ventricular, shock • IV: status, FV, PCR Actitud • • • • Lavado (si < 2 h) y carbón a dosis repetidas Corregir el K, Ca y Mg Con bradicardia: atropina 0,5 mg hasta 2 mg, si no cede, marcapasos transitorio Arritmias ventriculares: lidocaina (bolo 1 mg/kg, y luego perfusión) o fenitoína (15 mg/ kg) Tratar de evitar cardioversión. Sólo si no cede, a medicación Anticuerpos antidigoxina: ante arritmias que no ceden. Administrar 10 amp en 250 SS, en 30 minutos No útil la hemodiálisis ni hemofiltración Glucagón (amp de 1 mg) 4 mg, que se puede repetir a los 15 min o perfusión de 2-5 mg/h Bradicardia: atropina, dopa, dobuta, isoproterenol, marcapasos Salbutamol, con broncoespasmo Hemodiálisis, si está grave por nadolol o atenolol Gluconato cálcico al 10%,(45 mg en 5 ml) 2 amp en 100 SG en 15 min ,seguida de perfusion: 6 amp en 500 SG (1 mg en 2 ml) a ritmo de 0,5-2 mg/kg/h Glucagón 1 amp IM Dopamina o adrenalina, si hay hipotensión Atropina (bloqueo) o marcapasos (sin respuesta) Sopecharla y confirmarla por los niveles. Dosis múltiples de carbón activado Medidas generales Tratar la hipopotasemia Si hay arritmias: amiodarona de elección, estando contraindicados digoxina y procainamida Si hay convulsiones: diazepam y fenobarbital. Contraindicada la fenitoína Estado grave o niveles > 60 mcg/ml, hemodiálisis • • • • • • • • • • • • • • • • • Tabla 12. Intoxicación por otros fármacos Fármaco Comentarios Actitud Benzodiacepinas Valorar vida media: larga (20-100 h): diacepam, cloracepam, fluracepam, clordiacepoxido; o corta (6-24 h) alprazolam, oxacepam, loracepam; o ultracorta (3-12 h) midazolam y tridazolam. Clínica de síndrome hipnótico sedante Flumacenil 0,5 mg/5 min, hasta recuperación o hasta llegar a 3 mg. Perfusión con 2 mg en 500 cc, ritmo para mantener nivel de conciencia (RMD, 12-75) Antidepresivos heterocíclicos Tricíclicos con gran toxicidad cardiovascular y tetracíclicos con mayor toxicidad en SNC Actitud: niveles, ECG repetidos (QRS ancho indica gravedad). • Lavado y carbón, monitorizar y valorar sonda vesical, alcalinizacion con bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg, mantener pH sanguíneo entre 7,50-7,55 • Ante hipotensión alcalinizar y administrar noradrenalina • Ante convulsiones: diazepam + fenobarbital • En arritmias: alcalinizar y lidocaina. No utilizar betabloqueantes ni procainamida • Alta hospitalaria, tras observación mínima de 6 horas, consciente, con peristaltismo y ECG normal Clínica: • Leves: agitación + HTA + s. anticolinergico • Graves: depresión de SNC, arritmias graves, hipotensión, depresión miocárdica, convulsión Actitud: observación 6 horas, tratamiento sintomatico Intoxicación por inhibidores de la recaptación de serotonina Son poco tóxicos, se necesitan niveles muy altos Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO y fenelcina) Puede ser por sobredosificación o interacción farmacológica o alimentaria. Síntomas tardíos (> 24 h) Clínica: vómitos, sopor, ataxia, agitación, convulsiones y arritmias Clínica: hiperactividad simpática con agitación, hiperpirexia, convulsión Tabla 13. Intoxicaciones por analgésicos (continúa en página siguiente) 10 Medidas generales y control de complicaciones 02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica | FM Fármaco Comentarios Actitud Intoxicaciones por barbitúricos: fenobarbital Clínica: • Leve: similar a borrachera • Grave: coma, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, midriasis, rabdomiólisis, bullas cutáneas Tratar las complicaciones: • Diuresis forzada alcalina • Valorar hemodiálisis Intoxicación por neurolépticos Clínica: disminución del nivel de conciencia No es útil el carbón ni diuresis forzada. • Sintomático • S. extrapiramidal: Biperideno, 5 mg i.v. lento. Repetir si fuera necesario a los 30 min, sin sobrepasar 20 mg. Luego, 1 comp. de 2 mg/8 h, unos días o permanente, si el fármaco responsable es necesario • Si hay arritmias: bicarbonato o lidocaina. No dar procainamida • S. neuroléptico maligno: ver hipertermia • Si la intoxicación es por MelerilR observación 24 h por riesgo de arritmias tardías Movimientos extrapiramidales, s. anticolinérgico, hipotermia, bloqueo AV, QRS ancho Niveles tóxicos entre 1,5 y 4, mayor de 4 es mortal Intoxicación por litio Lavado gástrico, carbón no eficaz. Si fuera útil la irrigación intestinal total • Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas • Diuresis forzada neutra (sin bicarbonato) • Hemodiálisis, con niveles > 3,5 o clínica grave con niveles menores Clínica: vómitos, temblor, ataxia, disartria, hiperreflexia, coma, convulsiones, arritmias Tabla 13. Intoxicaciones por analgésicos (continuación) Fármaco Alcohol Comentarios Leve (0,5-1,5 g/l), moderada (1,5-3) grave (> 3 g/l), muerte (> 5). Alcoholemia mg/dl = 4,6 x GAP osmolar Actitud • • • Opiáceos S. opioide • • Cocaína y anfetaminas S. simpaticomimético Marihuana, éxtasis, LSD, mescalina, s. simpaticomimético Naloxona i.v., i.m., endotraqueal o SC. Dosis: Inicial: 0,4 mg (1 amp.) repitiendo, si no hay respuesta, hasta 2-3 mg. Perfusión: 5 amp (2 mg) en 500 SG y ajustar según nivel de conciencia Mantener 2 h. de observación al paciente, tras la retirada • • • Medidas generales Hipertermia: medidas físicas. si no cede: Dantrolene HTA: f) Fentolamina: 1 amp = 10 mg. Dosis de 1-5 mg en bolo IV. Se puede repetir cada 5 minutos. También infusión continua de 1 mg/min (5 amp en 500 cc SG 5%, a 60 ml/h) g) Nitroprusiato: 1 amp = 50 mg. Infusión de 0’1-5 ug/kg/min (5 amp en 250 cc. SG 5% comenzar a 5 ml/h y subir hasta 20) • Arritmias: a) Supraventriculares: benzodiacepinas b) Ventriculares: bicarbonato y lidocaína • Alucinógenos Leve: observación Grave: medidas generales + tiamina + SG 5% y descartar complicaciones (hematoma, hipoglucemia, cetoacidosis, aspiración) Si está muy grave: diálisis Convulsiones: benzodiacepinas Tratamiento sintomático Tabla 14. Intoxicación por drogas 11 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Fármaco Comentarios Metanol Actitud Componente de pinturas, barnices, disolventes, adulterantes de bebidas, aceite de quemar, limpiaparabrisas Clínica: disminución del nivel de conciencia, cefalea, vómitos, dolor abdominal, midriasis arreactiva, pancreatitis, crisis convulsiva, ceguera y síntomas oculares, acidosis metabólica con GAP elevado • • Presente en anticongelantes, betunes y detergentes Clínica: 3 fases: primeras 24 h: ataxia, disartria, náusea, agitación, convulsión, coma; en 24 h fallo cardiorrespiratorio; más de 24 h fallo renal con hiperK. En todas las fases hay acidosis • • • • • • Etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g), lo mas precoz. Dosis inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusión 100 mg/kg/h (para 70 kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h) Tiamina 1 amp /24h IM Piridoxina 1 amp /24h IM Valorar necesidad de calcio IV, si hay hipocalcemia Valorar hemodiálisis Ingreso en UVI • Se encuentran en: alcalinos (lejías y detergentes), ácidos (limpiadores de metal, de piscina, agua oxigenada) Clínica: quemaduras en boca, esófago y estomago, con riesgo de estenosis y perforación. Distres, CID, hemolisis, edema de glotis Rx tórax y abdomen, endoscopia precoz (<24 h) • • • • • • En los primeros 5 min, 500 cc de agua o leche Contraindicado el vaciamiento gástrico y el carbón Dieta absoluta + sueroterapia Corticoides 1 mg/kg/dia Antibióticos, si existe lesión grave Sucralfato 1 g/6h, si es un ácido Intoxicaciones por hidrocarburos • • Aguarras, gasolina, alcanfor, naftalina Clinica: depresión SNC, convulsiones, arritmia, neumonitis aspirativa • • • Carbón ineficaz, NO realizar vaciamiento gástrico. Medidas de sostén Dilución con leche v.o. Observación 6 h, si está asintomático, y Rx y ECG normal: alta Intoxicaciones por insecticidas organoclorados • • DDT, lindano Clínica: vómitos, náuseas, dolor abdominal, distrés, arritmias, agitación, convulsión, coma • • • Eliminación del tóxico con lavado cutáneo y gástrico Carbón, sí es efectivo Tratamiento sintomático Intoxicaciones por insecticidas organofosforados • Paration y Malation son inhibidores de la colinesterasa (producen crisis colinérgicas) Clínica: salivación, secreción respiratoria, miosis, fasciculaciones. Puede aparecer bradicardia e insuficiencia respiratoria • • • Lavado gástrico y carbón Medidas de sostén Atropina: dosis inicial 2 mg y posterior percusión 50 mg en 500 s.s. en 48 h Pradiloxina para las fasciculaciones y debilidad muscular. Dosis inicial: 1 g/250 SG en 30 min, y posteriormente, 30 mg/kg/8 h i.m. o i.v., lentamente Intoxicaciones por herbicidas • • Paraquat y Diquat Clínica: vómitos, nauseas, dolor abdominal, posteriormente fallo renal, distrés respiratorio y fallo multiorgánico • • • Lavado gástrico + carbón activado Diuresis forzada neutra Hemoperfusión • • Etilenglicol • • Intoxicaciones por cáusticos • • • • En medio extrahospitalario, 250 cc de whisky o coñac Hospital: etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g) lo mas precoz. Dosis inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusión 100 mg/kg/h (para 70 kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h). Bicarbonato 1-2 meq/kg i.v. ácido foliníco 1 mg/kg, max 50 mg, cada 4 h Hemodiálisis, lo más precoz, con ingreso en UVI Tabla 15. Intoxicación por agentes domésticos e industriales Fármaco Comentarios Gases irritantes • • Gases asfixiantes • • • • • • Gases tóxicos de incendios o combustión Inhalación de humo Actitud Amoniaco, formol, cloro Clínica: irritación de mucosas, lagrimeo, edema laríngeo, traqueobronquitis, broncoespasmo, distrés respiratorio Metano, butano, gas natural, hidrógeno, dióxido de carbono Provocan desplazamiento del O2 de la Hb con hipoxia severa Clínica: cefalea, taquipnea, amnesia, incoordinación motora, coma En incendios hay liberación de monóxido de carbono (CO) + ácido cianhídrico Combustiones incompletas de estufas, calentadores que aumentan el CO El aumento de CO produce un desplazamiento del 02 de la Hb, con hipoxia severa y aumento de la carboxihemoglobina • Clínica: depende del nivel de carboxihemoglobina: leve (cefalea, náuseas, vértigo), grave (confusión, convulsiones, coma, angor, muerte) Es una suspensión de partículas en un gas caliente, que produce una lesión térmica en vía aérea alta, broncoespasmo y posible distrés (puede ser tardío) Tabla 16. Intoxicación por inhalación 12 • Limpieza local con agua • Oxigenoterapia + broncodilatadores • Intubación, si precisa • Observación 6 h, mínimo Oxigenoterapia alto flujo y valorar intubación • • Solicitar carboxihemoglobina Oxígeno con alto flujo, valorar intubación o cámara hiperbárica • • • • Oxigenoterapia Broncodilatadores Intubación Observación en casos leves, mínima de 6 h 02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica | FM Ideas C l ave - El transporte activo se caracteriza por producir gasto de energía, a diferencia de otros mecanismos. - La etosuximida sólo tiene una indicación: las crisis de ausencia típicas, donde también podría usarse el ácido valproico. - La vía oral es la más utilizada, pero tiene el inconveniente del primer paso hepático. La vía sublingual evita el primer paso hepático y la absorción es muy rápida. - Los efectos terapéuticos de los AINEs se deben a la inhibición de la COX-2; los efectos secundarios, a la de la COX-1. - La absorción por vía rectal es irregular y evita parcialmente el primer paso hepático. Son inductores del metabolismo hepático: fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamacepina, tabaco y alcohol. Son inhibidores del metabolismo hepático: cimetidina, ketoconazol, eritromicina, ácido valproico. Los inhibidores selectivos de la COX-2, como el rofecoxib, aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica, por lo que se retiró del mercado. - El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe las dos COX de forma irreversible. La inhibición del resto de los AINEs es reversible. - El AAS produce hiperuricemia en dosis bajas, pero en dosis altas es uricosúrico. - Los AINEs presentan techo analgésico; los opiáceos, no. - Los opiáceos, a diferencia de los AINEs, no son antipiréticos. Por ello, son útiles si se pretende conseguir analgesia sin enmascarar la fiebre. - Los opiáceos producen estreñimiento, náuseas y vómitos. También producen sedación y depresión respiratoria. - Tolerancia es la necesidad progresiva de dosis mayores de un fármaco para conseguir el mismo efecto que inicialmente - El paracetamol (acetaminofén) no es gastrolesivo por si sólo. - La hipopotasemia agrava los efectos tóxicos de la digoxina. Sus causas más frecuentes son el aporte insuficiente, los vómitos y el uso de diuréticos. Es potencialmente grave por el riesgo de arritmias. - El metronidazol es un antimicrobiano útil en el tratamiento de infecciones por bacterias anaerobias pero también frente a algunos parásitos, como las amebas, Trichomonas o Giardia. - La vitamina B12 se absorbe en el ileon terminal. - El hierro se absorbe claramente mejor en forma de sales ferrosas. Su absorción se produce en el duodeno y en el yeyuno proximal. - La suplementación con ácido fólico está indicada en toda mujer en edad fértil con deseos de embarazo. - - La biodisponibilidad representa la fracción de fármaco que alcanza inalterada la circulación sistémica. La vida media es el tiempo que la concentración de fármaco tarda en reducirse a la mitad. - El concepto de aclaramiento hace referencia al volumen libre de fármaco por unidad de tiempo. - Las reacciones adversas más frecuentes son las dosis-dependientes, y las más graves, las idiosincrásicas. - En los ancianos, hay muchas más reacciones adversas a medicamentos que en la gente joven. Causas principales: 1. Disminución del filtrado renal. 2. Polimedicación por pluripatología. - En el embarazo, los cambios farmacocinéticos principales son: aumento de la depuración y eliminación renal, y el aumento del volumen de distribución. Por ello, disminuyen las concentraciones plasmáticas de los fármacos. - El ácido valproico es un antiepiléptico de amplio espectro. Recuerda que es hepatotóxico e inhibidor del sistema microsomal hepático. - La carbamacepina es el tratamiento de elección de las crisis parciales. Es inductora del sistema microsomal hepático. Recuerda que puede producir aplasia medular. - La fenitoína es inductor hepático. Efectos secundarios típicos: hirsutismo, hiperplasia gingival, ataxia y nistagmo. - Valproico, fenitoína y carbamacepina pueden producir erupciones cutáneas. 13