Efecto de las intervenciones de la segunda fase del programa de apoyo a la reforma del sector salud II sobre indicadores de proceso de salud materna

Artículo Original Efecto de las intervenciones de la segunda fase del programa de apoyo a la reforma del sector salud II sobre indicadores de proceso de salud materna Effect of second stage of health reform support program´s interventions on maternal health indicators Moisés Apolaya-Segura1,2,a, Juan Astuvilca3,4,a, Jessica LoyolaRomaní3,b, Raúl Zavaleta-Calderón5,c, Walter Vigo-Valdez6,c,d RESUMEN Introducción: Las brechas en salud se incrementan entre las zonas urbana y rural. Y es necesario intervenciones que promuevan la atención integral, así como mejorar la infraestructura y equipamiento en los establecimientos de salud (EESS). Objetivo: Valorar la intervención de la Segunda Fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD II) sobre indicadores de proceso de salud materna. Material y métodos: Se realizó estudio descriptivo longitudinal comparativo. Se comparó 07 indicadores de proceso de salud materno, al inicio y final del periodo del 2008 – 2013. Resultados: Se estudió a 66 EESS de 09 departamentos del Perú, los indicadores con cambios significativos en nivel de atención I, fueron: la cobertura de suplemento de sulfato ferroso de 23,85% ± 8,42 a 54,56 ± 14,38; la cobertura de corticoide por parto prematuro de 74,48% ± 40,69 a 84,35% ± 24,89; y en el nivel de atención II, fueron: el porcentaje de partos por cesárea del 8,04% ± 4,74 en el periodo inicial hasta 24,35% ±8,70, el indicador de uso de sulfato de magnesio en casos de hipertensión inducida por la gestación (HIG) de 27,8% ± 32,45 a 29,8% ± 31,78 al final del periodo. Conclusiones: los establecimientos de salud del ámbito del PARSALUD II, tuvieron un efecto importante sobre los indicadores del proceso de salud de la madre. Palabras clave: Bienestar Materno; Indicadores de Salud; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud (Fuente: DeCS-BIREME). ABSTRACT Introduction: Health gaps increase between urban and rural areas. And interventions that promote comprehensive care is necessary, as well as improving infrastructure and equipment at health care facilities (HCF). Objective: To evaluate the intervention of the Second Phase of the Program of Support for Health Reform (PARSALUD II) Sector Indicators maternal health process. Material and methods: a comparative longitudinal descriptive study. 07 indicators of maternal health process was compared at the beginning 1. Hospital Alberto Leopoldo Barton Thompson, Lima, Perú. 2. Centro de Investigación de Epidemiología Clínica y Medicina, Facultad de Medicina Universidad San Martín de Porres, Lima, Perú. 3. Área de Evaluación y Gestión de Evidencias (AEGE), Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud-PARSALUD II, Lima, Perú. 4. Sección de Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Callao, Perú. 5. Unidad de Coordinación Técnica (UCT), Programa de Apoyo a la Reforma del Sector SaludPARSALUD II, Lima, Perú. 6. Coordinación General, Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud-PARSALUD II, Lima, Perú. a. Médico epidemiólogo. b. Licenciada en Bibliotecóloga y Ciencias de la Información. c. Médico Cirujano. d. Magíster en Gerencia de Proyectos y Programas Sociales. Rev. cuerpo méd. HNAAA 11(3) 2018 and end of the period 2008 - 2013. Results: We studied 66 HCF of 09 departments of Peru, the indicators with significant changes in level of care I, were: coverage ferrous sulfate supplement 23.85% ± 8.42 to 54.56 ± 14.38; corticosteroid cover premature birth of 74.48% ± 40.69 to 24.89 ± 84.35%; and the level of care II were: the percentage of cesarean deliveries of 8.04% ± 4.74 at baseline to 24.35% ± 8.70, the indicator of use of magnesium sulfate in cases of hypertension induced by pregnancy (HIG) 27.8% ± 32.45 to 31.78 ± 29.8% at the end of the period. Conclusions: the health facilities in the field of PARSALUD II, had a significant effect on process indicators health of the mother Keywords: Maternal Welfare; Health Status Indicators; Program Evaluation (Source: DeCS-BIREME). INTRODUCCIÓN En el mundo se calcula que mueren 1,500 mujeres por día debido a complicaciones del embarazo y parto, y se tiene como referencia general que en el 2005 168 Moisés Apolaya-Segura, Juan Astuvilca, Jessica Loyola-Romaní, Raúl Zavaleta-Calderón, Walter Vigo-Valdez sucedieron 536,000 muertes maternas. La mayoría provenía de los países en desarrollo y la mayor parte de ellas podrían haberse evitado(1,2). La mejora de la salud materna es uno de los 8 objetivos del milenio adoptados por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas celebrada en el año 2000, pero entre 1990 y 2005 la razón de mortalidad materna sólo disminuyó en un 5%(3). Asimismo, es importante valorar que el 45,7% de las defunciones neonatales son evitables a través de la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno en el embarazo y el parto(4,5). Una de las principales barreras es el bajo acceso de la población a los servicios de salud, esto se acentúa por la gran dispersión de la población rural y por la inadecuada ubicación de establecimientos de salud generando limitaciones de atención de complicaciones obstétricas y neonatales. Se calcula el doble de probabilidad de morir por causas maternas para las mujeres del área rural en comparación el área urbana, determinado por la barrera de acceso a los servicios de salud en el Perú, siendo la principal barrera el no acercarse a recibir atención materno-infantil por la distancia hacia el establecimiento (2). Además otros estudios, mencionan factores de riesgo para preclampsia severa y eclampsia, el tener un control prenatal inadecuado(6). Y al evaluar la calidad del control prenatal en los diferentes niveles de atención, existen deficiencias en el primer nivel de atención(7). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido un mínimo de recursos que deben poseer las instalaciones de salud para ofrecer cuidados obstétricos esenciales, necesarios para el manejo del embarazo, parto y puerperio normal y anormal no predecible. Así, se definen dos niveles en el sistema de salud(8,9): Ÿ Básico o mínimo para el centro de salud primario. Habilitados para el manejo de las patologías más comunes como anemia, diabetes, hipertensión (incluye manejo parenteral de antibióticos, oxitócicos, sedantes), y el manejo médico de emergencias obstétricas como hemorragias, sepsis y eclampsia. Ÿ Estándar óptimo de organización del sistema. Disponibilidad de traslado oportuno al primer centro de referencia que cuente con capacidad de parto monitorizado, cuidados intensivos neonatales, procedimientos quirúrgicos, anestesia y banco de sangre. Egipto es uno de los pocos países que están en camino de cumplir con dos de los Objetivos del Milenio (ODM): mejorar la muerte materna y reducir la mortalidad infantil, lo cual ha conseguido integrando los programas de salud infantil y planificación familiar, modernizando 169 los establecimientos para fortalecer los programas de maternidad sin riesgo, combinando los programas de rehidratación oral con la ampliación de los sistemas de agua y saneamiento, y capacitando al personal sanitario en paralelo con los programas de extensión comunitaria(10). En el Perú, la tasa de mortalidad materna ha disminuido durante los años 2000 a 2012, aunque no ha sido por igual en todas las regiones del país. Se tiene a hemorragia postparto como primera causa de mortalidad materna. Existe un incremento en la cobertura de atención, aunque es necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. Y para cumplir una de las metas de los ODM, la de 66 defunciones maternas por cada 100 000 nacidos vivos, se requieren políticas públicas en el marco de los derechos humanos, con enfoque de género e interculturalidad, que reduzca la inequidad(11) y a la vez es necesario contar con evidencias de experiencias y/o intervenciones que demuestren la efectividad de las distintas actividades sanitarias implementadas. En la década del noventa el gobierno peruano concertó con el Banco Mundial (BM) y Banco Interamericano de Desarrollo (BID) la implementación de un proyecto de varias fases, con el objetivo general de apoyar en el proceso de modernización y reforma del sistema de salud que mejor el estado de salud de la población materno- infantil. La primera fase se realizó entre el 2000 y 2006, donde se concentraron en acciones que incrementen la cobertura del parto institucional, mejora de la capacidad resolutiva de calidad y con ello estimular la mejora de procesos de modernización. En la segunda fase, se incorpora como finalidad sanitaria el crecimiento adecuado de niños y niñas menores de 3 años, promoviendo la atención integral y cuidado adecuado de los niños que ayude a interrumpir el ciclo de pobreza de la población rural(12). En este artículo se pretende valorar la influencia de la Segunda Fase del Programa de Reforma del Sistema de Salud (PARSALUD II) del Perú, sobre los indicadores de proceso de salud materna durante el periodo 2008 al 2013, con la finalidad de evaluar la mejora de coberturas que impactarían sobre la salud de las gestantes atendidas en los establecimientos de salud (EESS) de nivel I y II de las 09 regiones ámbito de este programa. MATERIAL Y MÉTODO Tipo y diseño: estudio descriptivo longitudinal comparativo. Fuente de Información: base de datos del Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud del Perú, Rev. cuerpo méd. HNAAA 11(3) 2018 Efecto de las intervenciones de la segunda fase del programa de apoyo a la reforma del sector salud II sobre indicadores de proceso de salud materna del periodo 2008 al 2013. Población: La población estuvo conformada por las gestantes atendidas en 66 establecimientos de salud influenciados por PARSALUD II de las zonas rurales de 9 departamentos del Perú durante el periodo del 2008 al 2013, registradas en la base de datos del SIS. Variables Indicadores de salud materna evaluados: Ÿ Proporción de gestantes afiliadas al SIS con hipertensión inducida por la gestación (HIG) en las que se utiliza sulfato de magnesio. Ÿ Proporción de gestantes afiliadas al SIS con inicio de labor de parto prematuro que reciben corticoides. Ÿ Proporción de gestantes rurales afiliadas al SIS que recibieron suplemento de hierro y ácido fólico. Ÿ Proporción de gestantes rurales afiliadas al SIS con exámenes de laboratorio (hemoglobina, orina y sífilis). Proporción de gestantes de procedencia rural, afiliadas al SIS, con pruebas de ecografía. Ÿ Proporción de partos en gestantes rurales afiliadas al SIS que usan oxitocina. Ÿ Proporción de cesáreas en gestantes rurales afiliadas al SIS. Nivel de atención: Ÿ Nivel de atención I que comprende a las categorías I1, I-2, I-3 y I-4. Ÿ Nivel de atención II que comprende las categorías II1 y II-2. Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las principales variables y se compararon las medias de los indicadores de cobertura con prueba T student para muestras independientes ponderado por el número de gestantes de los establecimientos de salud influenciados por PARSALUD II en el año basal (2008) y final (2013) del estudio, según el nivel de atención del establecimiento de salud (nivel I o nivel II) con un nivel de confianza 95% y nivel de significancia p<0,05. Se utilizó como paquetes estadísticos al Excel profesional 2013 y SPSS versión 22. Aspectos Éticos Se utilizó información secundaria con los permisos correspondientes, sin embargo, dicha base de datos no contaba con identificador, con la finalidad de asegurar la confidencialidad de los registros, y dicha base fue utilizada sólo para los objetivos de la parte de investigación. RESULTADOS Entre los hallazgos se puede observar que fueron 9 los Rev. cuerpo méd. HNAAA 11(3) 2018 departamentos del Perú que estuvieron influenciados por PARSALUD II durante el periodo 2008 al 2013, siendo la mayoría de establecimientos de salud procedentes d e H u á n u c o , H u a n c a v e l i c a y Ay a c u c h o . L o s establecimientos de salud priorizados fueron los de nivel de atención I que representan el 86,4%, predominado los EESS de categorías I-3 y I-4 con el 39,4% y 43,9% respectivamente (Ver tabla N°1). Tabla N°1. Distribución de establecimientos de salud (EESS) y gestantes beneficiadas por el PARSALUD II según departamento y nivel de atención de salud. Nº EESS % EESS N° Gestantes % Gestantes Departamento Amazonas 6 9,09 2,309 Apurímac 9 13,64 6,285 6,65 18,1 Ayacucho 10 15,15 5,620 16,18 Cajamarca 6 9,09 1,862 5,36 Cusco 5 7,58 2,533 7,29 Huancavelica 10 15,15 4,855 13,98 Huánuco 10 15,15 4,688 13,5 Puno 6 9,09 4,605 13,26 Ucayali 4 6,06 1,971 5,68 Nivel I 57 86,36 22,279 64,15 Nivel II 9 13,64 12,449 35,85 I-1 1 1,52 2 0,01 I-2 1 1,52 54 0,16 I-3 26 39,39 8,182 23,56 I-4 29 43,94 14,041 40,43 II-1 6 9,09 5,331 15,35 II-2 3 4,55 7,118 20,5 Nivel de atención Categoría del EESS En relación a los indicadores del proceso de salud de la madre de los establecimientos de salud influenciados por PARSALUD II, se puede observar en la evaluación realizada en el nivel de atención I, la existencia de un incremento significativo respecto al nivel basal en el indicador de porcentaje de gestantes que recibieron suplemento de hierro y ácido fólico, pasando de una media de 23,85 ± 8,42 en el 2008 a 54,56 ± 14,38 al 2013, dicho incremento también se observó en el porcentaje de gestantes que iniciaron parto prematuro y recibieron corticoide endovenoso, de un basal de 74,48 ± 40,69 pasó al final del periodo en 84,35 ± 24,89. Además, se identificaron hallazgos relacionados a una reducción significativa del indicador de porcentaje de gestantes que se realiza exámenes de laboratorio y ecografía, que lo señala por debajo del 10% de las gestantes con dicha actividad sanitaria. También se observó una reducción significativa entre el nivel basal y final de casi 2% en el porcentaje de uso de sulfato de 170 Moisés Apolaya-Segura, Juan Astuvilca, Jessica Loyola-Romaní, Raúl Zavaleta-Calderón, Walter Vigo-Valdez Tabla Nº2. Indicadores de proceso de salud de la madre de establecimientos de salud de nivel de atención de salud I, influenciados por PARSALUD II. 2008 – 2013. Indicador % gestantes con Hipertensión inducida por la gestación (HIG) que recibió Etapa n Media Basal 20,391 24,83 Desviación estándar sulfato de magnesio 22,56 25,04 % gestantes con inicio de Basal 13,295 74,48 40,69 parto prematuro que recibieron corticoides Final 6,334 84,35 24,89 % gestantes que recibieron Basal 22,279 23,85 8,42 suplemento de hierro y ácido fólico Final 15,087 54,56 14,38 % gestantes con exámenes Basal 22,279 92,8 22,66 de laboratorio básico % gestantes con exámenes de ecografía % partos atendidos en quienes se utilizó oxitocina % partos culminados en cesárea Final 15,087 7,21 10,75 Basal 22,279 53,92 41,55 Final 15,087 0,12 0,32 Basal 22,279 98,99 2,91 Final 15,087 98,91 2,5 Basal 22,279 0,18 0,53 Final 15,087 0,94 n Media Basal 12,449 27,8 32,46 Final 9,073 29,8 31,79 Basal 8,229 100 0 recibieron corticoides Final 9,073 100 0 % gestantes que recibieron Basal 12,449 40,69 12,65 fólico Final 9,748 24,15 24,15 % gestantes con exámenes Basal 12,449 99,85 0,65 Final 9,748 66,29 28,03 Basal 12,449 81,66 11,43 Final 9,748 33,09 18,01 Basal 12,449 100 0 Final 9,748 99,93 0,37 Basal 12,449 8,04 4,74 Final 9,748 24,35 8,7 gestación (HIG) que recibió % gestantes con inicio de <0,001 <0,001 <0,001 0,007 <0,001 3,3 estándar Hipertensión inducida por la sulfato de magnesio <0,001 Desviación Etapa % gestantes con <0,001 10,219 Indicador Valor p 34,8 Final Tabla Nº3. Indicadores de proceso de salud de la madre de establecimientos de salud de nivel de atención de salud II, influenciados por PARSALUD II. 2008 – 2013. parto prematuro que suplemento de hierro y ácido de laboratorio básico % gestantes con exámenes de ecografía % partos atendidos en quienes se utilizó oxitocina % partos culminados en cesárea Valor p <0,001 ND* <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001 *ND: información no disponible, por ser dato único. magnesio y uso de oxitocina en parto (Ver tabla Nº2). En relación a los indicadores de proceso de salud materna de los establecimientos del nivel de atención II influenciados por PARSALUD II, se puede observar un incremento significativo del indicador de uso de sulfato de magnesio para gestantes con Hipertensión inducida por la gestación (HIG) pasando de 27,8± 32,46 a 29,8± 31,79 al final del periodo, y el porcentaje de partos por cesárea del 8,04 ± 4,74 en el 2008 a 24,35 ± 8,70 para el 2013. Además, se encontró una reducción significativa en el porcentaje de gestantes con exámenes de laboratorio y ecografía, así como en el de gestantes que recibieron suplemento de hierro y ácido fólico. Sobre el indicador de porcentaje de gestantes con inicio de parto prematuro que recibió corticoides, se mantuvo al inicio y al final del periodo en 100%. (Ver Tabla Nº3). DISCUSIÓN A pesar del crecimiento económico experimentado por el país en los últimos años aún existe una brecha importante sobre el nivel de pobreza, siendo mucho más amplia en la zona rural. Por tal motivo, la protección social en salud requiere ser fortalecida mediante intervenciones que incluyan enfoques de 171 equidad y acceso orientadas a mejorar el nivel de salud de los más vulnerables y a favorecer el desarrollo humano y el índice en el crecimiento económico(11,13). Así, con la finalidad de evaluar las intervenciones de PARSALUD II, se realizó la presente investigación, valorando en el tiempo la variación de los indicadores de proceso relacionados a la atención de salud de la madre que podrían estar directamente relacionados con el indicador de muerte materna. Entre los hallazgos, se pudo observar que en el nivel de atención II hubo un incremento de 2% respecto a la línea basal en el indicador porcentaje de gestantes con HIG que recibió sulfato de magnesio, manteniéndose el indicador por debajo del 25%, lo inverso sucedió en el nivel de atención I donde se redujo en 2% al final del periodo. Estos resultados indican que, en ambos niveles de atención, se requiere fortalecer al personal de salud, para mejorar sus competencias en diagnóstico, estabilización y referencia oportuna de dichas pacientes, pues se debe promover que desde el nivel I las referencias a establecimientos de mayor complejidad sean enviadas con manejo correspondiente(15). Existen dificultades en la detección Rev. cuerpo méd. HNAAA 11(3) 2018 Efecto de las intervenciones de la segunda fase del programa de apoyo a la reforma del sector salud II sobre indicadores de proceso de salud materna oportuna, así un estudio reporta que el 52,8% de las HIG se diagnosticaron después de las 34 semanas[16], por ello es importante el uso de sulfato de magnesio que reduce el 58% el riesgo de eclampsia(17). Sobre el uso de corticoide en el proceso de atención de la gestante con inicio de parto prematuro, se observa una mejora importante en el nivel de atención I, con un incremento del 10% respecto al nivel basal, permitiendo al final del periodo obtener un 84% de cobertura; y en el nivel de atención II se observa la aplicación del corticoide en el 100% de gestantes con inicio de parto prematuro durante todo el periodo de observación. Este incremento es importante pues la prematuridad es una de las principales causas de mortalidad neonatal(18). Existe una sólida evidencia que respalda el uso de corticoides prenatales para la reducción del Síndrome de Distrés Respiratorio, h e m o r r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r, e n t e r o c o l i t i s necrotizante, sepsis precoz y muerte neonatal, ayudando también a reducir la necesidad del uso de surfactante postnatal y de apoyo vasoactivo(19,20). En relación a la cobertura de suplemento de sulfato ferroso y ácido fólico, se muestra un incremento importante sólo en el nivel de atención I con más de 30% de incremento, pues corresponde a este nivel la programación y ejecución de este tipo de actividad de salud preventiva, limitándose los EESS del nivel II a atender preponderantemente a las pacientes referidas desde el nivel I. lo que amerita fortalecer aún más la entrega y la adherencia que ayude asegurar micronutrientes esenciales para el desarrollo del feto y el futuro neonato(21). Pues existen evidencias, como el 28% de las mujeres embarazadas presenta anemia, y bajo esta perspectiva es necesario investigar no solo la cobertura en la población de gestantes, sino además la utilización del sulfato ferroso, o estudios que permitan explicar la adherencia hacia el uso en las respectivas áreas rurales. Bajo esta perspectiva es necesario investigar no solo la cobertura de entrega de sulfato ferroso a la población de gestantes, sino además estudios que permitan explicar la adherencia hacia el uso en las respectivas áreas rurales(22). Es reconocida las consecuencias de la anemia en el desarrollo cerebral, incremento de prevalencia del parto prematuro y bajo peso al nacer, así como el incremento de la mortalidad perinatal. En el Perú, en un estudio de prevalencia de anemia en menores de 3 años se encontró para el 2013 en el 57,9%, siendo más prevalente en los primeros meses de vida, mayor altura de su vivienda, nivel de pobreza y región; entre otras(23), situación problemática que permanece activa a pesar de existir una reducción importante. Sobre el uso de oxitocina durante el parto, en ambos niveles se encuentra por encima del 98%. Indirectamente demuestra la asistencia del parto por profesional calificado(24). Y con ello, estimular prácticas Rev. cuerpo méd. HNAAA 11(3) 2018 asistenciales que reduzcan los riesgos durante el parto y puerperio inmediato. Estos niveles de cobertura pueden explicarse por intervención de PARSALUD II en establecimientos de salud con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas (FONB), mediante fortalecimiento de competencias del recurso humano, así como mediante el acompañamiento técnico orientado a la mejora de los procesos para la atención materna e infantil en dichos EESS, dentro de lo cual se incluye la administración de oxitocina durante el parto, según las respectivas guías de práctica clínica(25). En relación al porcentaje de partos por cesáreas se pudo observar un leve incremento en el nivel de atención I en menos del 1 % (pues según las Funciones Obstétricas asignadas, a este nivel no le corresponde realizar tal actividad), mientras que en el nivel de atención II existe un incremento de 16% en relación al valor basal, tasa de cesárea al final del periodo 24.35%. Este incremento evidencia la mejora en la capacidad de resolución de los establecimientos de salud con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales e Intensivas influenciados por PARSALUD II con infraestructura, equipamiento y mejora de las capacidades de los recursos humanos, así como en los procesos de diagnóstico, estabilización y referencia en el nivel I, que ha permitido mejorar el acceso de las gestantes a este procedimiento en los EE.SS. del nivel II. Esta actividad debe ser una opción accesible a las usuarias que ayuda a garantizar el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas en las instalaciones de salud básicas y generales(26,27). En general, se puede concluir que las actividades de atención a la gestante y parturienta en los establecimientos de salud influenciados por PARSALUD II, tuvieron un impacto importante sobre los indicadores de proceso de salud de la madre, que se evidencian en dos indicadores en el nivel de atención I: empleo de corticoides en gestantes con inicio de parto prematuro, y gestantes que reciben suplemento de sulfato ferroso y ácido fólico; y en dos indicadores para el nivel de atención II: gestantes con HIG que recibieron sulfato de magnesio, y partos culminados por cesárea. El presente estudio pretende mostrar la importancia de la inversión pública con la finalidad de mejorar el acceso a los servicios de salud materna e incrementar el uso de los servicios, que colaboren en reducir la morbimortalidad de mujeres y familias de las zonas rurales donde el acceso a los servicios de salud es limitado. Dicha intervención de PARSALUD II estuvo basada en resolver el problema de acceso a servicios de salud, alta morbilidad y deficiencia de micronutrientes considerando como causas directas a: familias con inadecuadas prácticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a niños y niñas menores de 3 años de zona rural, redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias 172 Moisés Apolaya-Segura, Juan Astuvilca, Jessica Loyola-Romaní, Raúl Zavaleta-Calderón, Walter Vigo-Valdez obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años y escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud. 10. Conflictos de interés: Los autores JA, JLR, RZC y WVV son trabajadores de PARSALUD II. Financiamiento: PARSALUD II, Ministerio de Salud, Lima, Perú. 11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 12. 1. 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