Electrocirugía: aplicación de la electricidad en cirugía.

Autores M.A. Vives Vallés; A. Leuza Catalán*; J. Jiménez Fragoso; L.J. Ezquerra Calvo; M.C. Mañé Seró. CIRUGÍA Los aparatos de diatermia ya se han convertido en instrumentos tan indispensables como habituales en la dotación material de un quirófano veterinario normal; sin embargo ni siempre ha sido así, ni están exentos de desagradables complicaciones que conviene conocer, por la propia seguridad como cirujanos y por la de los pacientes. De alguna manera a estos aparatos se les dedica tanto tiempo en su conocimiento y mantenimiento como a las lámparas del quirófano. Así, en este trabajo se presenta una revisión sobre el tema con una finalidad especialmente docente que pone de manifiesto desde los primeros pasos en el desarrollo de los aparatos de diatermia y sus protagonistas, los fundamentos físicos de su funcionamiento y efectos, tipos de aparatos de diatermia, sus peculiaridades y puntos de riesgo, sistemas de seguridad, así como los efectos nocivos y accidentes que su empleo puede originar, pasando por la recopilación del léxico de empleo habitual con la explicación de sus conceptos. De esta manera los autores aspiran humildemente a que sea posible que tras la lectura del artículo se preste más atención a estos aparatos ya indispensables en el quehacer diario. Electrocirugía: aplicación de la electricidad en cirugía Origen y desarrollo de la electromedicina Si bien la mayoría de los autores citan tradicionalmente a Harvey William Cushing, neurocirujano norteamericano, trabajando conjuntamente con William T. Bovie, botánico, como los padres del bisturí eléctrico o “unidad electroquirúrgica” a finales de los años 20 del pasado siglo, lo cierto es que la electromedicina (la aplicación médica de la electricidad) tiene un origen anterior, ya que en la década de los años 90 del siglo XIX, D’Arsonval y Oudin comienzan a investigar los efectos fisiológicos de la corriente alterna con altas frecuencias, poniendo de manifiesto que, en el rango de frecuencias de 100 kHz, no había estimulación neuromuscular. En la dé- cada anterior, William J. Morton había descubierto que la corriente eléctrica en el rango de los 100 MHz no producía los efectos conocidos de la corriente eléctrica cuando se utilizaba con frecuencias inferiores. Precisamente la electrocirugía se habría de basar en la utilización de muy altas frecuencias (denominadas radiofrecuencias, o frecuencias de radio) para cortar y coagular los tejidos. Además, D’Arsonval y Oudin diseñaron un aparato bipolar que producía chispas a una distancia de entre 5 y 15 m, que también tenía efecto analgésico [1]. Estos autores también proporcionaron datos acerca del calentamiento de los tejidos y el efecto sobre la respiración. Nagel Schmidt, en 1897, aplicaba un modelo modificado de Arsenne D’Arsonval para proporcionar tratamiento en afecciones circulatorias y Consulta Difus Vet 2010; 175: 73-82. Cátedra de Cirugía, Facultad de Veterinaria, Universidad de Extremadura. Cáceres. *Cátedra de Cirugía, Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza. Zaragoza. Dirección de correo electrónico del autor: mavives@unex.es Electrosurgery: the surgical use of electricity Summary The diathermy devices already have become as indispensable instruments as habitual in the material grant of a normal veterinary operating room, nevertheless neither always has been thus, and are not out of disagreable complications which ones are indispensable to know, by our security as surgeons and also for the security of our patients. Unfortunately one spends as much time in his knowledge and maintenance to them as the spended with the lamps of the surgery room. Thus in the present work authors presented/displayed a revision on the subject, with a especially educational purposes, that shows the first steps in the development of diathermy devices and its protagonists; the physical principles and effects of its management; types of diathermy apparatuses; the peculiarities and points of risk, security systems, as well as effects and hazards that normal use can originate over the patients; also authors have prepared a reduced compilation of the lexicon of habitual use with the explanation of principal concepts. In this way authors aspired humbly that after the reading of the article clinicians will pay more attention to obtain the best results of these already indispensable apparatus in our daily surgical tasks. Palabras clave: Electrocirugía; diatermia; bisturí eléctrico; cauterización; electromedicina; tecnología de sellado de vasos. Key words: Electrosurgery; diathermy; electric scalpel; cauterizatión; electromedicine; sealing vessels technology. consulta • 73 Figura 1: Fulguración. Figura 2: Corte y coagulación. Figura 3: Vaporización. Figura 4: Bovie: Unidad electroquirúrgica. Hacia 1960. 74 • consulta articulares [2]. En esos momentos se utiliza el término “diatermia” para describir la generación de calor en los tejidos. En 1900, Rivière publica un trabajo donde escribe que, mientras intentaba tratar una úlcera indolente en la mano de un músico con el aparato de D’Arsonval y Oudin, tocó uno de los cables y provocó una chispa que, si bien estimuló los tejidos, no produjo grandes daños, observando además que la estimulación repetida permitió una más rápida curación de la úlcera tratada. En 1910, Simon Pozzi, que recomienda dicha técnica para tratar algunos cánceres cutáneos profundos, utiliza por primera vez el término “fulguración” para describir su tratamiento, técnica que originaba la coagulación del tejido por deshidratación [2] (figura 1). Doyen, en 1909, incrementó la corriente y añadió al aparato un segundo cable que colocó bajo el paciente, y que servía como toma de tierra, al que denominó “bipolar” aunque luego sería conocido como electrodo de retorno del paciente, o electrodo indiferente. Profundizó, además, en los efectos producidos sobre los tejidos al tocarlos, en lugar de tratarlos sólo con fulguración, de manera que acuñó los términos “coagulación” y “carbonización”, así como su empleo en determinados cánceres cutáneos.[2] William Clark, en USA en el año 1914, modificó su aparato incrementando la intensidad de la corriente, de manera que con mayor amperaje obtenía mayor destrucción tisular, lo que denominaba “desecación”. Y de igual modo, modificando la alta frecuencia, obtenía distintos grados de fulguración. También Beer, en 1908, ya aplica la fulguración a través de un cistoscopio en el interior del organismo [1]. Lee De Forest, en 1908, desarrolló un tubo al vacío de alta frecuencia que ya disponía de capacidad de corte, el electrobisturí, pero que sin embargo era muy costoso. Sería perfeccionado por Wyeth unos años más tarde (1924), de manera que su aparato ya disponía de capacidad de corte, coagulación y desecación por vaporización (figuras 2 y 3). Es en 1926 cuando Harvey Cushing y William Bovie crean una unidad electroquirúrgica de bajo coste para facilitar la eliminación de tumores cerebrales muy vascularizados, aparato que, en esencia, no iba a cambiar hasta la llegada de los transistores a partir de los años 70 del pasado siglo. Estas unidades electroquirúrgicas, que se denominaban Bovies, eran grandes y aparatosas hasta su posterior reducción de tamaño en los años 70, y respondían a la necesidad de obtener una buena hemostasia en neurocirugía.[3] Cushing, a pesar de haber probado diferentes métodos para facilitar la hemostasia (tejido muscular, clips metálicos, cera, fibrina, etc.), todavía tenía numerosos casos de neoplasias inoperables debido a la gran vascularización que provocaba hemorragias incoercibles (figura 4). Una modificación puesta en marcha por Malis en 1953, fue el coagulador bipolar.[4] Malis buscaba obtener un menor daño en las estructuras tisulares al localizar mucho el punto de calentamiento, evitando la carbonización extensa de los tejidos. Su trabajo se reveló fundamental para el avance de la microcirugía y el desarrollo de la cirugía de los trasplantes (figura 5). Bases de la electrocirugía La electricidad es un fenómeno natural basado en la carga positiva o negativa de las partículas. Cuando se induce el movimiento de los electrones atraído por cargas contrarias, a ese movimiento le llamamos electricidad. Así pues, la electricidad consiste en un flujo de partículas (electrones) cargadas negativamente, cuyo comportamiento siempre cumple dos reglas principales: siguen el camino que menor resistencia les ofrece, y siempre tratan de volver a un reservorio de electrones (tierra). La corriente eléctrica se produce como consecuencia del flujo de electrones a través de un conductor, flujo que se mide en amperios y cuyo camino desde su producción hasta llegar a tierra se denomina circuito eléctrico. El comportamiento de la corriente eléctrica cuando pasa a través del cuerpo varía en función de la resistencia (impedancia) de los tejidos al paso de la misma, y también en función de las características de la corriente eléctrica. Así, cuando la corriente eléctrica tiene una frecuencia superior a 100 KHz pasa a través del organismo sin causar dolor o contracción muscular. Con frecuencias hasta 3 KHz hay contracciones neuromusculares y dolor, y entre 3 y 5 KHz aparece daño tisular por calentamiento, que está relacionado además con la intensidad de la corriente y la duración de la acción. Normalmente los aparatos de diatermia trabajan entre los 300 kHz y los 3,3 MHz. En el quirófano se pueden utilizar fundamentalmente dos tipos de corriente eléctrica: continua o alterna, diferenciándose en que en la primera el flujo de electrones viaja en una sola dirección, mientras que en la corriente alterna va cambiando (invirtiendo) la dirección del flujo de electrones con una determinada frecuencia. La medida de los ciclos por segundo se denomina hertzio (un ciclo por segundo). Una forma de electrocirugía que utiliza la corriente continua la constituyen los electrocauterios empleados en cirugía ocular, por ejemplo, alimentados por baterías que ponen incandescente una resistencia metálica externa que es la que aporta el efecto calorífico. En este caso la corriente no abandona el aparato en ningún momento ni penetra en el organismo del paciente. Si bien sólo son útiles para vasos de muy pequeño calibre y tampoco cortan los tejidos (figura 6). Normalmente, los aparatos denominados bisturíes eléctricos suelen ser monopolares, de manera que la corriente eléctrica producida por el generador se aplica al organismo a través de uno de los polos (electrodo activo) y pasa a su través recogiéndose en el segundo polo denominado electrodo neutro, indiferente, pasivo, de retorno o placa de tierra, conectado a su vez al generador. De esta forma, una corriente de alta frecuencia aplicada en una superficie muy reducida como es la punta del electrodo activo, origina un gran aumento de la temperatura en dicha zona, por la gran densidad de corriente eléctrica en ese punto, produciendo el corte o la coagulación de los tejidos debido a la resistencia (impedancia) de los mismos al paso de la corriente, influenciada por factores como la edad, la propia lesión tisular y algunos otros aspectos del entorno (calor, humedad, etc.) [5] (figura 7). Figura 5: Coagulador bipolar. Figura 6: Electrocauterio. Corriente continua. Figura 7: Esquema simple de bisturí monopolar. consulta • 75 Figura 8: Concepto de densidad de corriente. Figura 9: Placa paciente con circuito de seguridad. Figura 10: Coagulador bipolar. 76 • consulta El concepto de densidad o concentración de corriente es directamente proporcional a la superficie por la que fluye la corriente. De manera que es máxima en el extremo del electrodo activo (en el mango del electrobisturí), lugar donde el calor carboniza los tejidos, y mínima en la placa paciente. Esto explica que cuando la superficie de contacto entre el electrodo indiferente y el paciente disminuye, aumenta la densidad de la corriente en ese punto y el calor producido llega a causar quemaduras en el paciente (figura 8). En el resto del organismo, la corriente introducida y no transformada en calor se disemina por el cuerpo en función de la densidad y resistencia del mismo. Como en este caso la superficie es mucho más extensa, no se produce calentamiento externo o lesiones en otros órganos o tejidos. De manera que esa electricidad simplemente atraviesa el organismo, circulando hacia el electrodo indiferente o neutro por el camino más corto y volviendo al generador. Para facilitar el retorno de la corriente eléctrica se recomienda una placa de tierra o electrodo indiferente, suficientemente grande para que presente la menor resistencia posible, siendo a ese nivel donde se pueden producir problemas de quemaduras por sobrecalentamiento cuando hay puntos donde se concentra la recepción de la corriente eléctrica, tal y como veremos más adelante. De esta forma es fundamental entender el hecho de que la corriente eléctrica que penetra en el paciente es la misma que sale; sin embargo las densidades de corriente varían en cada punto y por tanto no son las mismas. Es muy importante profundizar en la comprensión de los electrodos de retorno ya que, como se ha indicado, constituyen el sistema de recepción de la corriente eléctrica monopolar que atraviesa el paciente al actuar el electrodo activo sobre los tejidos, permitiendo que dicha corriente sea recogida en la superficie de la placa y conducida de nuevo al generador. Hay muchas placas o almohadillas diferentes, con diversos modelos, desde reutilizables a desechables, secas o con gel conductivo, metálicas o recubiertas de goma, si bien ninguna placa se adapta por completo a todos los pacientes y a su superficie por sí misma, de manera que su efectividad es variable, y, por ello, sigue existiendo una cierta incidencia de lesiones por complicaciones en su uso. Los sistemas más modernos incorporan un circuito de seguridad que mide la impedancia de la placa, de manera que si detecta un incremento de la resistividad entre la placa y el paciente, se envía una señal al generador que lo desactiva, impidiendo así una lesión por quemadura (figura 9). Es muy importante la colocación adecuada del electrodo de retorno en cuanto al contacto con el paciente, tan cerca como sea posible del área quirúrgica y en contacto con masas musculares importantes, ya que los músculos conducen la electricidad mucho mejor que la grasa, tejido cicatricial o prominencias óseas. Nunca se deben ubicar junto a prótesis metálicas (placas de osteosíntesis por ejemplo), ya que el tejido cicatricial que las rodea incrementa la resistencia al flujo de la corriente eléctrica. Hay que evitar igualmente la excesiva cantidad de pelo y los lugares donde se puedan depositar líquidos. Especialmente importante es leer el manual de instrucciones y las recomendaciones del fabricante antes de emplear el aparato. También hay que evitar los electrodos de electrocardiografía de aguja y su cercanía al campo quirúrgico. Se deben revisar los contactos de la placa (es muy frecuente tirar del cable para retirarla, creando malos contactos). Y finalmente, tras la intervención, hay que revisar el aspecto de la piel en contacto con la placa neutra, advirtiendo desde zonas eritematosas hasta quemaduras visibles. Durante la intervención es importante utilizar la menor cantidad posible de potencia para obtener el efecto deseado y mantener el electrodo activo limpio (la acumulación de restos en la punta disminuye la conductividad y obliga a aumentar la potencia). Al acabar la intervención conviene revisar el equipo, especialmente cables y contactos, así como reemplazar los componentes defectuosos. Una variación sobre el bisturí eléctrico convencional, también conocido como monopolar, la constituye el coagulador bipolar, cuyo nombre viene dado porque la corriente circula únicamente entre las dos ramas de una pinza, de manera que no precisa atravesar el cuerpo del paciente hasta llegar al electrodo indiferente, puesto que la corriente eléctrica fluye entre las dos ramas constituidas por un polo positivo y un polo negativo, regresando al generador y cerrando así el circuito (figura 10). Con la coagulación bipolar se busca obtener un menor daño en las estructuras titulares al localizar mucho el punto de calentamiento, exclusivamente entre la superficie de las pinzas. De manera que tan sólo se ven afectadas en el reducido espacio que hay entre las puntas de una pinza y no alcanza, por tanto, las estructuras adyacentes. En este caso se utiliza exclusivamente la característica de coagular puntos sangrantes o vasos sanguíneos, sin emplear el efecto de disección tisular que también se emplea con el electrobisturí monopolar, ya que debido a la proximidad entre los dos polos se requiere de un menor voltaje para obtener un buen resultado, aunque su capacidad de coagular vasos medianos es muy reducida (figura 11). En la actualidad, además de los electrobisturíes utilizados en microcirugía, se comercializan para cirugía convencional aparatos con mayor voltaje y potencia que incorporan también la función de corte. Por último, es necesario considerar en este apartado la denominada tecnología de fusión de tejidos o de sellado de vasos, que precisa de un generador especial junto con instrumental específico para la obliteración de vasos, incluso de gran calibre (hasta 7 mm), en cirugía convencional y laparoscópica. Su tecnología se desarrolla a partir de 1999, y consiste en una coagulación bipolar modificada junto a una fuerza de presión óptima proporcionada por el instrumental, de manera que se consigue obtener un cierre vascular permanente por fusión, o bien el sellado y división de los tejidos. Se consigue con este sistema un menor daño tisular, ya que el efecto calorífico está muy localizado, de una manera similar a los efectos de la coagulación ultrasónica. Así, el punto de aplicación queda con un aspecto translúcido debido a la colágena y elastina predominantes que actúan en el sellado (figuras 12, 13 y 14). Figura 11: Pinzas y controles para bisturí monopolar / bipolar. Figura 12: Generador de fusión tisular (además de bisturí eléctrico mono y bipolar). Figura 13: Instrumental de sellado de tejidos. Figura 14: Efectos de la fusión tisular sobre cordón espermático. consulta • 77 Efectos de la electrocirugía Figura 15. Bisturí eléctrico sencillo y otro con diversas funciones. Todos disponen de potenciómetro digital. Figura 16: Distintos tipos de electrodos y mangos de bisturí monopolar. Figura 17: Carbonización tisular por diatermia. 78 • consulta Como se ha indicado previamente, el objetivo de la electrocirugía fundamentalmente es el de cooperar en las operaciones base de la cirugía, tales como diéresis o separación de los planos titulares, exéresis o eliminación de porciones orgánicas, y hemostasia o control de la hemorragia. De esta forma, su principal utilidad es la sección quirúrgica combinada con una buena hemostasia. En general la electrocirugía proporciona fundamentalmente tres modos de actuación que, normalmente, se pueden elegir a través de los controles del generador: corte, coagulación, modo mixto (corte más coagulación) y fulguración. En cada uno de dichos modos la generación de corriente varía alterando los parámetros habituales: voltaje, potencia, frecuencia y tiempo (figura 15). Así, cuando se requiere la sección de los tejidos se utiliza una corriente alterna con bajo voltaje, que proporciona el efecto de vaporización o desecación tisular con separación de los labios cuando contacta el electrodo activo con el tejido. Cuando se precisa coagulación, el generador proporciona una corriente discontinua con frecuencias de amplitud mayor o menor y un mayor voltaje. La fulguración se obtiene con el modo de coagulación pero con el electrodo activo a cierta distancia del tejido a tratar, suministrando ciclos de gran amplitud de onda y generados de manera discontinua. Por supuesto, hay otras variables que también influyen provocando un mayor o menor efecto sobre los tejidos, como el tiempo de actuación, la potencia del equipo (muy importante en función del tamaño del paciente y la distancia entre electrodo positivo y neutro), el tipo de electrodo (bola, punta, lazo, lámina plana, mayor o menor tamaño, sucio o con restos de tejido, con mando en el pedal o en el propio mango, etc.), o el propio tejido (mayor resistencia de la grasa frente al músculo) (figura 16). Al igual que ocurre con el instrumental tradicional de corte, el empleo del bisturí eléctrico también comporta una cierta destrucción tisular a cada lado de los labios de la herida quirúrgica, debido a la carbonización de los tejidos producida por la evaporación, así como la desecación más o menos intensa de los tejidos de la periferia. Sin embargo, se trata de efectos circunscritos a un área reducida y no diseminada (figura 17). Fundamentalmente, la acción sobre vasos linfáticos y sanguíneos va a depender de la potencia suministrada (watios) y el tiempo de aplicación, de manera que el calor produce desecación, coagulación intravascular, obliteración de las bocas y contenido de los vasos y, finalmente, la carbonización del tejido. Todo ello dependiendo del tamaño del vaso y la presión sanguínea que contenga; de manera que vasos de pequeño calibre se coagulan directamente por contacto (coagulación por obliteración), mientras que otros más grandes precisan de su cierre previo por aplicación de hemostatos (coagulación por compresión). En todo caso, el efecto obtenido es el de destrucción de la adventicia más externa, deshidratación y ruptura de los estratos musculares lisos y fusión de la lámina endotelial. Una destrucción tisular de este tipo también requiere un adecuado proceso cicatricial, que ha sido convenientemente estudiado desde una perspectiva experimental y clínica, observándose algunas variaciones con respecto a la cicatrización de una sección tisular realizada con bisturí convencional. Así, debido a la zona de clara necrosis que produce la energía eléctrica, se produce con el bisturí eléctrico una mayor reacción inflamatoria, además de que el proceso cicatricial no se genera en el mismo borde de la incisión ya que está carbonizado, sino más lejos del borde, y por ello cuesta más tiempo. De manera que lo que se encuentra es un retraso en el proceso cicatricial de más de dos veces el tiempo que requiere el proceso cicatricial que sigue al uso del bisturí convencional. Entre otros efectos observados, cabría destacar una menor resistencia a la contaminación por parte de las heridas hechas con bisturí convencional en relación comparativa con las realizadas con electrobisturí [6,7]. Figura 18: Biopsia hepática mediante fusión tisular. Ventajas e inconvenientes de la electrocoagulación En general, su empleo hace más rápidas las intervenciones quirúrgicas, reduce la cantidad de material extraño en el organismo procedente de las ligaduras, clips, etc., disminuye las pérdidas hemáticas por sangrado y facilita la hemostasia en lugares de difícil acceso con las técnicas hemostáticas convencionales. Es, además, fundamental en pacientes con trastornos en la coagulación o al trabajar en tejidos muy vascularizados (figura 18). Por el contrario presenta también algunos problemas, como pueden ser una mayor destrucción tisular con creación de focos necróticos, un claro retraso en el tiempo de cicatrización hasta llegar a tener las características previas del tejido, y una cicatriz mayor, a menudo antiestética, cuando se usa directamente sobre la piel, en razón de las quemaduras producidas. Accidentes debidos a la electrocirugía Si bien la casuística publicada de accidentes debidos al empleo de la diatermia en cirugía no es muy elevada, el caso es que su utilización diaria puede ocasionar alteraciones significativas que, como parece, no siempre son publicadas, por razones evidentes. Así pues, en la bibliografía hay suficientes trabajos que ponen de manifiesto los inconvenientes originados por el empleo de corrientes eléctricas que atraviesan el organismo, de manera que el empleo de marcapasos al inicio de los años 60 ya supuso un grave problema en cuanto interactuaba con los generadores de alta frecuencia, lo que obligó a reforzar el aislamiento de las fuentes de diatermia [8]. En ese sentido conviene aclarar que, inicialmente, los generadores eran más simples que ahora, y la propia toma de tierra del generador era la que utilizaba el electrodo pasivo para derivar la corriente. De manera que una posibilidad de quemadura aparecía cuando el aparato de diatermia emitía una corriente eléctrica Figura 19: Efecto de “división de la corriente”. que encontraba zonas de menor resistencia (de mayor conducción) y una vía más corta para volver a tierra, como por ejemplo los electrodos (metálicos) de un ECG insertados cerca del campo operatorio, que estaban conectados con el ECG, que a su vez disponía de su propia toma de tierra. Es el efecto denominado “División de la corriente”. Pero como el punto de contacto de los electrodos del ECG (a menudo con partes metálicas) era muy reducido, la densidad de corriente en dichos puntos era muy alta, produciendo calor y originando quemaduras (figura 19). A partir de los años 70, gracias a la fabricación de circuitos de estado sólido, se pudo aislar el circuito generador-electrodo activo-paciente-electrodo pasivo-generador, de modo que este circuito ignoraba cualquier otra vía de salida que no fuese la del propio generador, de modo que ya no podía aparecer la denominada división de la corriente. Este sistema, denominado equipo flotante, también permitió que el generador no funcionase si no estaba conectado el electrodo neutro, ya que de no ser así el circuito eléctrico no se cerraba. consulta • 79 Figura 20: Placas defectuosas en sus conexiones. Figuras 21, 22, 23 y 24: Quemaduras graves producidas por el electrodo neutro. 80 • consulta En la actualidad, algunos aparatos más sofisticados cuentan con la posibilidad de incluir un sistema de monitorización de la calidad del contacto entre el electrodo neutro y el paciente, de manera que cuando se detecta un escaso contacto el generador se inactiva emitiendo señales audibles o visuales, eliminando de este modo la incidencia de las quemaduras. También hay constancia de los problemas derivados de la producción de humo en el proceso de carbonización de los tejidos, ya que el humo, además de contener más de 20 productos químicos contaminantes (fenoles, nitrilos, ácidos grasos, hidrocarbonados tóxicos, etc.), es capaz de diseminar células tumorales malignas, como en el caso de los melanomas [9]. Para evitar esto, además de aspiradores en el campo quirúrgico, se comercializan mangos de bisturí eléctrico provistos de aspiración. Otro peligro potencial está representado por el fuego y las explosiones que, si bien son raras, tienen un efecto devastador sobre el paciente y los equipos. Vienen originadas por la acumulación de oxígeno en cavidades (gástrica, peritoneal) que, en contacto con las chispas producidas por el bisturí eléctrico, originan la explosión. Sin embargo, hay otras fuentes que pueden actuar como combustible [10]: • gases intestinales (metano) • gases vesicales • agentes antisépticos cutáneos (alcohol) • sistemas de ventilación • nebulizadores • paños, gasas, torundas • tubos endotraqueales Las fuentes de oxígeno, además del aire ambiental, están constituidas por el oxígeno y óxido nitroso utilizados en anestesia; y la fuente de ignición aparece en cualquier aparato capaz de hacer saltar una chispa, o incluso la propia electricidad estática generada por el roce con determinadas superficies. También cabe resaltar que las quemaduras en el paciente son, con mucho, la principal complicación, debido al defectuoso contacto de la placa; precisan de períodos de cicatrización muy prolongados, si no tratamiento quirúrgico mediante plastias o injertos cutáneos. Son debidas genéricamente a distintas causas [11] (figura 20): • discontinuidad en la conexión entre el paciente y la placa • discontinuidad entre la placa base y el generador • irregularidades de la placa unidas a un incremento de la presión local • tamaño reducido de la placa • placas no recubiertas de material aislante Finalmente, hay que considerar como riesgo para el cirujano la posibilidad de perforación de los guantes quirúrgicos en aquellos casos en que se contacta con el instrumental, sometido a diatermia en un punto muy focalizado, y que por la rotura origina igualmente lesiones por quemadura [12]. En todo caso, y con mucho, los problemas más habituales en la clínica veterinaria son las quemaduras, debidas al aumento de la temperatura que el incremento puntual de la densidad de la corriente eléctrica en un punto puede originar en áreas distintas a las del contacto con el electrodo positivo. Esto suele pasar en el electrodo neutro y ocurren por causas diferentes y variadas, como por ejemplo: • Uso de placas deterioradas, con superficies o conexiones defectuosas. • Aparición de burbujas de aire que disminuyen la superficie de la placa y por ello elevan la densidad de la corriente. Especialmente frecuente en los animales domésticos debido al recubrimiento de pelo y los huecos que el pelo deja al aplastarse por el peso. • Falta de aislamiento de la superficie metálica de la placa utilizada. • Uso de altos valores de potencia del bisturí eléctrico durante prolongados períodos de tiempo, junto a un electrodo dispersivo de escasa superficie. • Desplazamiento de la placa, o del paciente, durante la cirugía, con la correspondiente alteración en los puntos de contacto (ahora en prominencias óseas, oquedades, escasa irrigación sanguínea, zonas adiposas o cicatriciales). En todo caso los efectos son demoledores y originan una complicación grave, muy apreciable por parte del propietario y lenta y costosa de reparar como se aprecia en las imágenes (figuras 21, 22, 23 y 24). ❖ Glosario Bisturí eléctrico: Electrodo romo, o terminado en punta, conectado a un generador de alta frecuencia, con el que se obtiene corte, coagulación y hemostasia. Carbonización: Acción y efecto de carbonizar (reducir a carbón un cuerpo orgánico). Cauterización: Acción y efecto de cauterizar (quemar una herida o destruir un tejido con una sustancia cáustica, un objeto candente o aplicando corriente eléctrica). Utilización del calor o sustancias cáusticas para destruir tejidos o coagular la sangre. Coagulación: Efecto de solidificación o cuajado de la sangre. La solidificación de la sangre o la destrucción del tejido sin efecto cortante. Incluye la fulguración y la desecación. Corriente eléctrica: Flujo de cargas eléctricas a través de un conductor. Magnitud física que expresa la cantidad de electricidad que fluye por un conductor en la unidad de tiempo. Su unidad en el sistema internacional es el amperio. consulta • 81 Densidad de corriente: El incremento de flujo eléctrico por unidad de superficie. Es directamente proporcional al incremento de calor generado. Desecación: Acción y efecto de desecar (extraer la humedad). El efecto electroquirúrgico de deshidratación de los tejidos y desnaturalización de las proteínas causado por el contacto directo entre el electrodo y el tejido. Diatermia: Empleo de corrientes eléctricas especiales para elevar la temperatura en partes profundas del cuerpo humano con fines terapéuticos. Electromedicina: Aplicación médica de la electricidad. Electrocirugía: Por extensión de la electromedicina. Aplicación en cirugía de la electricidad. Electrocirugía monopolar: Procedimiento quirúrgico en el cual sólo el electrodo activo está en la herida quirúrgica. Es la electrocirugía que dirige la corriente a través del cuerpo del paciente y requiere el uso de un electrodo de retorno al paciente. Electrocirugía bipolar: Electrocirugía cuyo flujo de corriente se mueve entre dos electrodos (bipolar) colocados alrededor del tejido para crear un efecto al paso de la corriente entre ellos (habitualmente desecación), sin entrar en otras porciones del organismo. Electrodo de retorno/almohadilla/placa paciente/electrodo dispersivo: Una placa o almohadilla conductora que recoge la corriente eléctrica terapéutica del paciente durante los procedimientos de electrocirugía y la dispersa sobre una amplia superficie desde la que retorna al generador. Fulguración: Acción y efecto de fulgurar (brillar, resplandecer, despedir rayos de luz). Utilización de arcos eléctricos para coagular el tejido. Generador: La máquina que convierte una corriente alterna de baja frecuencia en una corriente de alta frecuencia. Potencia: El aumento de energía térmica producida por segundo, medida en watios. Radiofrecuencia (RF): Frecuencias por encima de 100 kHz que transmiten señales de radio. La corriente de alta frecuencia utilizada en electrocirugía. 82 • consulta Resistencia: La pérdida de conductividad. La oposición al paso del flujo de corriente eléctrica. Se mide en ohmios. Tecnología de respuesta tisular: Generador de radiofrecuencia que mide continuamente la resistencia del tejido en contacto con el electrodo y automáticamente ajusta la potencia para conseguir el mejor efecto posible. Tecnología de sellado de vasos: Sistema electroquirúrgico que combina la electrocirugía con una presión regulada por el instrumental, para unir las paredes vasculares y crear un sellado permanente. Tierra: El conductor universal y punto común de retorno de los circuitos eléctricos. Bibliografía 1. Greene JA, Knecht ChD. Electrosurgery: A review. Vet Surg 1980; 9 (1):27-33. 2. Kelly HA, Ward GE. Electrosurgery. WB Saunders, Philadelphia, 1932. 3. Cushing H, Bovie WT. Electrosurgery as an aid to the removal of intracraneal tumors. Surg Gynecol Obstet 1928; 47:751-754. 4. Vives MA, Ezquerra J, Jiménez J, Usón J. Antecedentes históricos de la microcirugía. En: Usón J, Sánchez FM, Calles MC, Usón JM. Manual de microcirugía vascular y nerviosa. CCMIJU, Cáceres, 2007:14-19. 5. Geddes LA, Baker LE. The specific resistence of biological material. A compendium of data for the biomedical engineer and biologist. Med Biol Eng 1967; 5:271-277. 6. Edlich RF, Tsung MS, Rogers W. Rogers P, Wangensteen OH. Studies in management of the contaminated wound I. Technique of closure of such wounds together with a note on a reproducible experimental model. J Surg Res 1968; 8 (12): 585-592. 7. Edlich RF, Rogers W, Kasper G, Kaufman D, Tsung MS, Wangensteen OH. Studies in the management of the contaminated wound. I. Optimal time for closure of contaminated open wounds. II. Comparison of resistance to infection of open and closed wounds during healing. Am J Surg 1969; 117 (3):323-329. 8. Lichter I, Borrie J, Miller WM. Radio-frequency hazards with cardiac pacemakers. British Med J 1965; 2:908-912. 9. Fletcher JN, Mew D, Descouteaux JG. Dissemination of melanoma cells within electrocautery plane. Am J Surg 1999; 187:57-59. 10. Dhebri AR, Afify SE. Free gas in the peritoneal cavity: the final hazard of diathermy. Postgrad Med J 2002; 78:496-497. 11. Tuncel U, Ozgenel GY. Thermal injury due to electrosurgery. Turkish J of Trauma and Emergency Surgery 2005; 11(1): 76-77. 12. Brough SJ, Hunt TM, Barrie WW. Surgical glove perforations. Brit J Surg 1988; 75 (4):317.