Betydningen av skriftlige rutiner for
omsorgen e er krybbedød og
barneulykker
AKTUELT
DAG N O RDAN G ER
Email: dag.nordanger@psyhp.uio.no
HEMIL-senteret
Christies gate 13
5015 Bergen
K AR I DY RE GR OV
AT LE DY R EGR OV
Senter for Krisepsykologi
5009 Bergen
B A KG R U N N
. Den landsomfa ende kartleggingsundersøkelsen Omsorg e er krybbedød og
barneulykker, som omhandlet innholdsmessige og formelle forhold ved e erla etilbudet
til disse gruppene i Norge, avdekker mangler ved den lokale oppfølgingen. Kommunene
fremhever selv etablering av skriftlige rutiner som det beste virkemidlet for å forbedre
tilbudet.
M E TO D E O G M AT E R I A L E R
. Vi beny et korrelasjons- og regresjonsanalyser av kvantitative data fra 170 kommuner og
dokumentanalyser av skriftlige rutiner innhentet fra 40 kommuner. Det ble forsket på
effekten av ulike formaliserende strukturer på to valgte mål på kvaliteten av et
e erla etilbud.
R E S U LTAT E R .
Eksistens av skriftlige rutiner fremstår som den klart beste prediktor for kvalitet.
Dokumentanalysen av de skriftlige rutinene indikerer imidlertid at denne effekten er
indirekte. Eksisterende rutiner fremstår ofte som svært generelle, og går i liten grad inn på
hva som faktisk skal gjøres for e erla e.
F O R TO L K N I N G
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
. Effekten av skriftlige rutiner antas å gjenspeile den holdningsskapende og bevisstgjørende
prosessen som i en kommune gjerne går forut for etableringen av slike rutiner.
Tapet av et barn er en av livets største tragedier. Forskning viser at e erla e e er
barnedødsfall har forhøyet risiko for utvikling av psykiske og somatiske lidelser (1, 2).
Samtidig er det dokumentert at ulike former for omsorg og stø e kan ha en lindrende og
forebyggende effekt (3). Undersøkelsen Omsorg e er krybbedød og barneulykker –
tilbudet i norske kommuner (4), som denne artikkelen tar utgangspunkt i, viser store
variasjoner i tilbudenes omfang og sammensetning. Særlig er mangelen på organisering og
planmessighet urovekkende. De e samsvarer med inntrykk fra tidligere tilsvarende
kartleggingsundersøkelser (5, 6).
Offentlige myndigheter har understreket behovet for klarere prosedyrer og formaliserende
strukturer for oppfølgingen e er barnedødsfall (7, 8). Også kommunene selv anser større
grad av formalisering, i form av etablering av skriftlige rutiner, som det beste virkemidlet
for å forbedre tilbudet (4).
I denne studien utforskes effekten av skriftlige rutiner, kristeteam, og fast koordinator
(here er omtalt som «strukturelle variabler») på to «kvalitetskriterier» for et
omsorgstilbud. Første kriterium er kommunenes egne vurderinger av tilbudenes kvalitet
(subjektivt mål). Andre kriterium («objektivt» mål) er en samlevariabel av fem gunstige
tilbudselementer:
Eksistens av sorggrupper
Aktive strategier for kontaktetablering med de e erla e
Kontaktetablering innen første dag e er dødsfallet
Oppfølging i inntil et halvt år eller lenger
Omsorgstilbud for e erla e søsken
Videre blir effektene av tre demografiske variabler utforsket: kommunestørrelse (< 5 000
innbyggere versus > 5 000 innbyggere), Nord-Norge (fra og med Sør-Trøndelag og
nordover) versus Sør-Norge samt bykommuner versus landkommuner. Sistnevnte gjøres
for å e erprøve mange småkommuners utsagn om at skriftlige rutiner overflødiggjøres av
små og oversiktlige forhold (4).
For å få et mer direkte inntrykk av hvordan eksisterende rutiner faktisk er utformet, og
således for å ha et korrektiv til de kvantitative analysene, blir i tillegg innsamlede skriftlige
rutiner gjenstand for dokumentanalyse.
Metode
U T VA LG E T
Datamaterialet ble opprinnelig samlet inn til undersøkelsen Omsorg e er krybbedød og
barneulykker – tilbudet i norske kommuner (4). Vi henvendte oss der til alle kommunene i
Norge samt bydelene i de største byene – til sammen 481 enheter. E er to purringer fikk vi
svar fra 321 kommuner (67 %). Svarene fordelte seg jevnt over landsdeler og fylker.
Blant de 321 kommunene oppgav 170 (54 %) at de hadde såkalte særtilbud for e erla e e er
krybbedød og barneulykker, dvs. tilbud spesielt utformet med tanke på disse
e erla egruppene. Disse 170 utgjør utvalget for den gjeldende studien. I 44 % av disse 170
kommunene ble skjemaet besvart av kommuneleger. I henholdsvis 25 % og 5 % ble de besvart
av helsesøstre og psykiatriske sykepleiere. I de øvrige kommunene ble skjemaet oftest fylt
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
ut av ulike konstellasjoner av de tre ovenfornevnte i fellesskap. Flesteparten av
respondentene hadde lang arbeidserfaring i sine respektive stillinger, 45 % mer enn ti år, 19
% 6 – 10 år og 14 % 3 – 5 år.
M Å L E I N ST R UM E N T
Data ble samlet inn via et selvutviklet spørreskjema. De e bestod i all hovedsak av
prekodede spørsmål med faste svaralternativer. Følgende hovedpunkter inngikk:
Hvilke tilbud har kommunen for e erla e e er krybbedød og barneulykker?
Hvilke yrkesgrupper og instanser er involvert i tilbudet?
Hvem koordinerer hjelpen?
Hvordan etableres kontakten med de e erla e?
Hvor raskt etableres vanligvis kontakten?
Hvor lenge varer vanligvis oppfølgingen?
Hvilke tilbud finnes for pårørende søsken?
Hvilke tilbud har frivillige organisasjoner i kommunen?
Hvilke skriftlige rutiner finnes for arbeidet?
Hvordan vurderes omsorgstilbudet?
Skjemaet inneholdt i tillegg åpne spørsmål for egne vurderinger og synspunkter på
fungering og utviklingsmuligheter for den lokale e erla eomsorgen. Kommunene ble
også oppfordret til å legge ved kopier av eventuelle skriftlige rutiner.
DATA A N A LY S E R
Kvantitative data ble kodet og dere er analysert e er vanlige metoder for korrelasjons- og
regresjonsanalyser i dataprogrammet Statistica. For et best mulig fortolkningsgrunnlag for
regresjonsanalysene kartla vi først interne samvariasjoner mellom strukturelle og
demografiske variabler, og også de enkle korrelasjonene mellom disse variablene og de to
kvalitetsmålene.
Et mindretall av kommunene la ved kopier av skriftlige rutiner for hjelpetiltak. Materialet
er ikke statistisk representativt. Dokumentene forvaltes derfor kun kvalitativt, og omtales
som «stikkprøver» på slike rutiners formålstjenlighet, samt på hva kommuner legger i det å
ha skriftlige rutiner. Innholdet i rutinene ble gjenstand for dokumentanalyse i henhold til
kvalitative begreper for kategorisering og kondensering (9).
Resultater
S A MVA R I A S J O N E R B L A N T UAV H E N G I G E VA R I A B L E R
Det er få signifikante samvariasjoner mellom strukturelle og demografiske variabler. Et
unntak er at kriseteam er overrepresentert (p < 0,05) i mindre fremfor i større kommuner.
Eventuelle effekter av demografi (landsdel, kommunestørrelse og by/land) vil derfor i liten
grad handle om ulik forekomst av skriftlige rutiner, fast koordinator eller kriseteam i
kommunegruppene. Internt blant strukturelle variabler finnes det oftere kriseteam i
kommuner med skriftlige rutiner for tiltakene (p < 0,05). Kommuner med kriseteam har
gjerne også fast koordinator for oppfølgingen (p < 0,05). Alle de tre demografiske
variablene har en signifikant (p < 0,05) intern samvariasjon. De e gjenspeiler at
kommuneinndelingene ikke er gjensidig utelukkende.
E F F E K T E R PÅ S U B J E K T I V T K VA L I T E T S M Å L
Ved enkle korrelasjonsanalyser (Pearson Product Moment Correlation (PPMC)) skiller
skriftlige rutiner for tiltak seg ut som eneste strukturelle variabel med signifikant
samvariasjon (p < 0,05) med kommunenes vurdering av eget omsorgstilbud e er
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
krybbedød/barneulykker. Sammenhengen går i retning høyere grad av tilfredshet med
kommunens tilbud ved eksistens av skriftlige rutiner.
Når man via regresjonsanalyser isolerer relative bidrag og kontrollerer for synergieffekter
mellom de uavhengige variablene, fremstår igjen skriftlige rutiner som den mest
betydningsfulle bidragsyter (p < 0,05) til det subjektive målet for kvalitet. Ingen av
analysene avdekker effekter av demografi. Tabell 1 viser verdiene.
Tabell 1
Strukturelle og demografiske variablers samvariasjon med kommuners tilfredshet med
omsorgstilbudet (subjektivt kvalitetsmål) (N = 137 – 170)
Korrelasjonsanalyser
Regresjonsanalyser
K-koeffisient
P-verdi
P-verdi
Skriftlige rutiner for hjelpetiltak
0,26
0,002¹
0,006¹
Kriseteam
0,12
0,147
0,481
Fast koordinator
0,04
0,684
0,963
Kommunestørrelse
0,03
0,721
0,796
Landsdel
0,10
0,229
0,161
By- versus landkommune
0,11
0,172
0,166
Strukturelle variabler
Demografiske variabler
[i]
[i] ¹ P < 0,05
E F F E K T E R PÅ « O B J E K T I V T» K VA L I T E T S M Å L
Enkle korrelasjonsanalyser (PPMC) viser klar samvariasjon (p < 0,05) mellom både fast
koordinator og skriftlige rutiner for hjelpetiltakene og det valgte kvalitetskriteriet
(beskrevet over). Også alle de demografiske variablene korrelerer signifikant (p < 0,05) med
de samme gunstige tilbudselementene. Sistnevnte samvariasjon går i retning høyere grad
av kvalitet i henholdsvis mindre kommuner (< 5 000 innbyggere), i nordnorske kommuner
og i landkommuner.
Når man via regresjonsanalyser kontrollerer for overlappende effekter mellom variablene,
forsvinner de signifikante effektene av fast koordinator og demografi. Tilbake står skriftlige
rutiner som beste prediktor (p < 0,05). Tabell 2 viser verdiene.
Tabell 2
Strukturelle og demografiske variablers samvariasjon med antall tilbudselementer i
omsorgstilbudet («objektivt» kvalitetsmål) (N = 137 – 170)
Korrelasjonsanalyser
Regresjonsanalyser
K-koeffisient
P-verdi
P-verdi
0,22
0,014¹
0,044¹
Strukturelle variabler
Skriftlige rutiner for hjelpetiltak
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
Korrelasjonsanalyser
Regresjonsanalyser
K-koeffisient
P-verdi
P-verdi
Kriseteam
0,14
0,098
0,643
Fast koordinator
0,18
0,046¹
0,108
Kommunestørrelse
0,19
0,032¹
0,252
Landsdel
0,19
0,028¹
0,102
By- versus landkommune
0,22
0,011¹
0,059
Demografiske variabler
[i]
[i] ¹ P < 0,05
K VA L I TAT I V E A N A LY S E R
Kun 11 % av kommunene la ved kopier av skriftlige rutiner. De e utgjør en tredel av
kommunene som oppgav å ha skriftlige rutiner for e erla etiltak. Utover å berøre
hvordan hjelpen mobiliseres (varslingsrutiner, mandat, og liknende), omtaler rutinene i
hovedsak to faser i et oppfølgingstilbud: aku fasen og den videre oppfølgingen. Tekstene
ble kategorisert og kondensert i henhold til tilbudselementene i det «objektive» kriteriet
for kvalitet (beskrevet over).
Med hensyn til aku fasen er disse elementene i svært ulik grad omtalt i dokumentene. Det
fremgår sjelden om instansen selv aktivt skal tilby hjelp, eller eventuelt avvente å bli
kontaktet. I den grad tiltak nevnes, er de e som regel i svært generelle og lite
operasjonaliserte termer. Kun ti av dokumentene presiserer hvor raskt hjelpen skal se es
inn. Videre mangler de fleste dokumentene omtale av hjelp til e erla e søsken.
De færreste av rutinene mangler omtale av oppfølging utover aku fasen. Kun seks
dokumenter nevner konkrete tiltak som bør iverkse es. Kun e av dokumentene omtaler
tilbud for e erla e søsken, og kun fem av dokumentene sier noe om varighet og/eller
tidsintervaller i langtidsoppfølgingen. Tabell 3 viser i hvilken grad ulike tilbudselementer
omtales.
Tabell 3
Grad av omtale av sentrale tilbudselementer i skriftlige rutiner (N = 31)
Antall dokumenter
Akuttfasen
Kontaktetableringsmåte
Tidsangivelser for kontaktetablering
Konkret omtale av tiltak
Omtale av hjelp til søsken
Omtalt
11
Ikke omtalt
20
Spesifisert
10
Ikke spesifisert
21
> 2 tiltak konkretisert
12
< 2 tiltak konkretisert
19
Omtalt
3
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
Antall dokumenter
Ikke omtalt
28
Tiltak konkretisert
6
Ingen konkretiseringer
25
Den videre oppfølgingen
Konkret omtale av tiltak
Omtale av hjelp til søsken
Tidsangivelser for langtidsoppfølging
Omtalt
1
Ikke omtalt
30
Spesifisert
5
Ikke spesifisert
26
Diskusjon
Ut fra kvantitative analyser fremstår skriftlige rutiner for hjelpetiltak som klart beste
prediktor for høy skåre på de to anvendte kvalitetsmålene. Funnene må imidlertid tolkes
med forsiktighet. Korrelasjonskoffisientene er beskjedne og det foreligger en stor
restvarians. Videre kan regresjonsanalyser skjule viktige interaksjonseffekter. Når for
eksempel effekten av fast koordinator «absorberes» i regresjonsanalysene av effekten av
skriftlige rutiner, trenger ikke de e betyr at fast koordinator er av underordnet betydning.
Så lenge utarbeiding av skriftlige rutiner forutse er menneskelig initiering, blir det
vanskelig å se variablene atskilt. Man må anta at elementene bygger på hverandre i en
hendelsesrekkefølge eller langs en tidsakse. Slike indirekte effekter fanges ikke opp av
analysene over.
Korrelasjonsanalysene viser signifikante samvariasjoner mellom alle de demografiske
variablene (småkommuner, nordnorske kommuner og landkommuner) og et samlet
gunstig e erla etilbud. Når effektene forsvinner i regresjonsanalysene, må det sees i lys av
at kommunegruppene ikke er gjensidig ekskluderende. Når de uavhengige variablene
overlapper hverandre i den grad de gjør (p < 0,05), vil ikke regresjonsanalysene kunne
avdekke eksklusive bidrag fra enkeltvariabler.
Et annet forbehold synliggjøres ved at begreper som «kvalitetskriterier» og «objektive
kvalitetesmål» må skrives i anførselstegn. De e fordi det beny ede spørreskjemaet ikke
frembringer direkte mål på et tilbuds faktiske fungering. Respondenters egne vurderinger
vil alltid være influert av subjektive forhold. Videre vet man at menneskelige ressurser,
holdninger og egnethet betyr vel så mye for tilbudets kvalitet og formålstjenlighet. Det
«objektive» kvalitetsmålet er kun en samling ytre kvantifiserbare kjennetegn ved et
e erla etilbud, og fanger ikke opp slike essensielle forhold.
På den annen side viser supplerende analyser høyt samsvar (p < 0,05) mellom det
«subjektive» og det «objektive» målet for kvalitet. Man ser også at funnene samsvarer med
kommunenes egne (4) og også e erla es (10) vurderinger av hva som hindrer og fremmer
et godt omsorgstilbud.
En rekke mindre kommuner mener skriftlige rutiner blir overflødige under små og
oversiktlige forhold (4). De e understø es her av korrelasjonsanalyser som viser at
landkommuner, mindre kommuner og nordnorske kommuner fremviser de samme
kvalitetskriteriene uavhengig av skriftlige rutiner og andre formaliserende strukturer.
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
De e kan bety at effekten av skriftlige rutiner ligger i den oversiktlighet de skaper innad i
helsetjenesten og utad til brukere. I spredtbygde strøk gis oversiktlighet mer naturlig
gjennom demografiske og geografiske forhold.
De kvalitative analysene indikerer at mekanismene bak effekten av skriftlige rutiner er av
mer indirekte art. Selv om materialets begrensede omfang gir dårlig grunnlag for reliable
konklusjoner, indikerer denne stikkprøven et manglende potensial i eksisterende skriftlige
rutiner til å prege et omsorgstilbud kun i kraft av seg selv. Det blir da mer naturlig å forstå
effekten av skriftlige rutiner som effekten av prosessen som går forut for etablering av
skriftlige rutiner. De e er en bevisstgjørende prosess hvor temaet se es på dagsordenen og
det tas aktive valg for hvordan man som kommune skal møte denne typen
problemstillinger. Slik bevisstgjøring ledsager trolig i seg selv økt oppmerksomhet på
e erla es behov, og kan i seg selv føre til at kommunene tar initiativet til kontakt,
etablerer sorggrupper, gir omsorgstilbud til e erla e søsken eller følger opp over lengre
tid. I de e perspektivet blir prosessen og holdningen bak etablering av skriftlige rutiner
like viktig for resultatet som rutinenes faktiske innhold og utforming.
Konklusjon
Resultatene indikerer at skriftlige rutiner har gunstig innvirkning på det lokale
omsorgstilbudet til e erla e e er krybbedød og barneulykker, særlig i te bygde strøk.
Mest sannsynlig er det imidlertid effekten av en bakenforliggende holdningsskapende
prosess man måler. De e viser i så fall viktigheten av at man lokalt igangse er ne opp en
slik prosess, hvor temaet se es på dagsordenen og man tar aktive valg for hvordan disse
e erla egruppenes behov best kan møtes. Samtidig må man anta at skriftlige rutiner i seg
selv kan bidra til høyere kvalitet, dersom de utformes på re måte. Denne direkte effekten
av skriftlige rutiner ligger trolig mange steder uutny et.
L I T T E R AT U R
1. Boyle FM, Vance JC, Najman JM, Thearle MJ. The mental impact of stillbirth, neonatal deaths or
SIDS: prevalence and pa ers of distress among mothers. Soc Sci Med 1996; 43: 1273 – 82.
2. Dyregrov A. Parental reactions to the loss of an infant child: a review. Scand J Psychol 1990; 31: 266 –
80.
3. Thuen F. Social support after the loss of an infant child: a long-term perspective. Scand J Psychol
1997; 38: 103 – 10.
4. Nordanger D, Dyregrov K, Dyregrov A. Omsorg for e erla e e er krybbedød og barneulykker –
tilbudet i norske kommuner. Rapport. Bergen: Senter for Krisepsykologi, 1998.
5. Svenberg GB. E erla e: behov for hjelp og omsorg til e erla e e er dødsfall. Rapport. Oslo:
Nasjonalforeningen for folkehelsen, 1987.
6. Ranfelt H, Hepsø L, Vangen AM, Mathisen A, Solerød H, Sirpal M. Krybbedød i Østlandsregionen.
Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 1447 – 50.
7. Plutselig uvented død i spedbarnsalder – krybbedød; rutiner og oppfølging. Rundskriv. Oslo:
Helsedirektoratet, 1992.
8. Lov 1982 – 11 – 19 nr. 66: Lov om helsetjenesten i kommunene.
9. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.
10. Nordanger D, Dyregrov K, Dyregrov A. Omsorg for e erla e e er krybbedød og barneulykker –
e erla estudien. Rapport. Bergen: Senter for Krisepsykologi, 2000.
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening
Publisert: 3. april 2003. Tidsskr Nor Legeforen.
© Tidsskrift for Den norske legeforening 2023. Lastet ned fra tidsskriftet.no 16. desember 2023.
Betydningen av skriftlige rutiner for omsorgen e er krybbedød og barneulykker | Tidsskrift for Den norske legeforening