Pez león: ¿amigo o enemigo?

Acta Médica del Centro / Vol. 7 No. 2 2013 INFORME DE CASO Pez león: ¿amigo o enemigo? MSc. Dr. Yumar de la Paz Pérez Dr. Arnaldo Cepero Gálvez MSc. Dra. Esther Gilda González Carmona Hospital Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba RESUMEN ABSTRACT El pez león colorado ( Pt eroirs volit ans) pert enece a la fam ilia Scorpaenidae ( peces escorpión) es un pez originario de arrecifes de coral del Océano Í ndico y zona occident al del Océano Pacífico. El veneno que t iene est e pez est á form ado por t oxinas que son polipépt idos t erm olábiles hidrosolubles. Se present a un pacient e m asculino de 78 años de edad raza blanca pescador con ant ecedent es de salud, norm opeso el cual se encont raba desarrollando sus labores habit uales pescando y es agredido por el pez león. Se realiza debridacion del t ej ido necrót ico a nivel del m iem bro inferior hast a el t ercio superior. Se decide por llevar a salón con el diagnost ico de gangrena de Fournier y se realizó necrect om ia am plia de la zona. Durant e su est ancia hospit alaria llevo t rat am ient o ant ibit ico con penicilinas crist alinas, am ikacina, m et ronidazol, m eropenen, cefepim e, sulfaprim , piperacilina siendo egresado vivo el día 2 de abril del 2012. The red lionfish ( Pt eroirs volit ans) belongs t o t he fam ily Scorpaenidae ( scorpion fish) . I t is nat ive t o coral reefs in t he I ndian Ocean and west ern Pacific Ocean. I t s poison consist s of t oxins t hat are w at er- soluble t herm olabile polypept ides. The case of a 78- year- old whit e m ale is report ed. He was a fisherm an wit h a hist ory of good healt h, norm al body w eight , w ho was conduct ing his norm al fishing act ivit ies and was at t acked by t he lionfish. A necrot ic t issue debridem ent w as perform ed at t he level of t he left low er lim b t o t he upper t hird. Surgery was decided, wit h a diagnosis of Fournier's gangrene, and a necrect om y was perform ed in a wide area. During his hospit al st ay, he underwent ant ibiot ic t reat m ent wit h cryst alline penicillin, am ikacin, m et ronidazole, m eropenem , cefepim e, sulfaprim , piperacillin. He was discharged alive on April 2, 2012. Pa la br a s cla ve : gangrena de Fournier, necrect om ía, t rat am ient o ant ibiót ico Ke y w or ds: Fournier gangrene, necrect om y, ant ibiot ic t reat m ent El pez león colorado ( Pt eroirs volit ans) pert enece a la fam ilia Scorpaenidae ( peces escorpión) y es un pez originario de los arrecifes de coral del Océano Í ndico y de la zona occident al del Océano Pacífico, 1 a part ir de m ediados de la década de 1990 ha invadido la zona est e del Océano At lánt ico de Est ados Unidos y regiones del Mar Caribe; se avist ó por prim era vez en el t errit orio cubano en el año 2007. 2 Si bien algunos quedan prendados de su peculiar belleza, la m ayoría de las personas t iem blan con solo im aginar ese cuerpo roj izo erizado de púas afiladas dispuest as a inyect ar su punzant e veneno. 3 Es not able la presencia de espinas dorsales ext ensas y alet as pect orales que sem ej an abanicos; t am bién poseen flecos m uy dist int ivos en la piel y las alet as, de ahí su denom inación de pez león ( figura 1) . Est a especie t iene de 12 a 13 espinas dorsales prolongadas, dos pélvicas y t res anales, provist as de sacos pares que est án conect adas a glándulas venenosas en cada una de sus bases. 4 Las espinas yacen recubiert as de un t egum ent o fino glandular que cubre la t ercera part e, desde su base a la punt a; en el inst ant e de la hincada est e se desplaza hacia las bases y produce una com presión de las glándulas que m ot iva la descarga a presión del veneno cont enido, a t ravés de canales que hay en las espinas, hast a el int erior de la lesión. 5 El veneno que t iene est e pez est á form ado por t oxinas que son polipépt idos t erm olábiles hidrosolubles; est os reducen las t asas de inact ivación de los canales de sodio en las m em branas axonales e int erfieren con los canales de pot asio. 6 Las t oxinas cont ienen acet ilcolina y una neurot oxina que afect a la t ransm isión neurom uscular. 7,8 Las m anifest aciones clínicas que pueden observarse en el aparat o cardiovascular son debidas a la acción del veneno en los recept ores colinérgicos m uscarínicos y en los adrenocept ores. Hay invest igadores que refieren que el veneno se desact iva después de 30 m inut os de est ar sin vida el pez; ot ros plant ean que una vez m uert o se pierde la eficacia de las t oxinas. 9 Figu r a 1 . Pez león Las m anifest aciones clínicas y su int ensidad dependen de m últ iples fact ores com o son el núm ero de espinas im plicadas, la profundidad de la penet ración de las espinas, la cant idad del veneno inoculado, el lugar de las lesiones, los ant ecedent es de salud previos y la edad. Localm ent e se aprecian una o m ás zonas de punt ura en el área lesionada, com únm ent e en las m anos, pero pueden verse en ot ras zonas, las que cent ralm ent e se t ornan pálidas, ot ras veces erit em at osas, con ent um ecim ient o y pérdida de la sensibilidad; alrededor de ellas se pueden ver áreas hipersensit ivas que post eriorm ent e se pueden poner cianót icas debido al éxt asis circulat orio local. Hay lesiones que sangran; puede haber am pollas, celulit is, vesículas y parálisis de los m úsculos que rodean la lesión. El dolor siem pre acom paña a las m anifest aciones clínicas, de inicio puede ser ligero y, en pocos m inut os, aum ent a en int ensidad; aparecen la hinchazón, el calor, la rubicundez y el edem a local. El cuadro inflam at orio j unt o al dolor puede irradiarse, t om ar t oda la ext rem idad y seguir el t rayect o linfát ico de los m iem bros. Est e cuadro puede durar m ás de 12 horas y hast a días; en caso de no ser t rat ada o at endida la víct im a de m anera adecuada puede haber ulceraciones, adenopat ías y necrosis. Los sínt om as sist ém icos incluyen la sudoración, las náuseas, los vóm it os y la debilidad m uscular; la hipot ensión art erial, la bradicardia y el síncope son poco frecuent es. Se ha descrit o disnea, fallo respirat orio por edem a pulm onar, depresión del cent ro respirat orio y parálisis de los m úsculos respirat orios. Las lesiones al hom bre por est os peces son m ot ivadas por una respuest a defensiva cuando son m olest ados; ellos no at acan a una persona espont áneam ent e. 10 Est án en riesgo los pescadores, los buzos, los t urist as y las personas que m anipulan peceras de agua salada que t engan est e t ipo de pez; a veces sin siquiera saben que son alt am ent e venenosos. 11,12 Según inform es del Grupo de Est adíst ica y Tóxico vigilancia del Cent ro Nacional de Toxicología ( CENATOX) en Cuba desde 2009 hast a los prim eros m eses de 2010 fueron at endidos nueve pacient es. 13 En la lit erat ura m édica int ernacional aparecen varios t rabaj os donde se publican algunas series de pacient es lesionados por el pez león. En Cuba, desde el punt o de vist a m édico, se han publicado algunos t rabaj os de revisión. El present e inform e t iene com o obj et ivo describir el com port am ient o clínico de un pacient e lesionado por est e pez que fue at endido en el Hospit al Clínico Quirúrgico “ Arnaldo Milián Cast ro” . PRESENTACIÓN DEL PACIENTE Pacient e m asculino, de 78 años de edad, de la raza blanca y pescador de ocupación, con ant ecedent es de salud y norm opeso, que desarrollaba su labor habit ual - pescar- y fue agredido por un pez león a nivel de la plant a del pie izquierdo. Com enzó con dolor int enso a nivel del sit io de punt ura, lesión erit em at osa y ent um ecim ient o a nivel del m iem bro inferior, aum ent o de volum en, cam bios de coloración y, post eriorm ent e, con fiebre elevada de 39 a 40 grados Celsius; pasados t res días acudió al Hospit al Clínico Quirúrgico “ Arnaldo Milián Cast ro” , rem it ido de su área de salud, con edem a de m iem bro inferior que t om aba t oda la ext rem idad, adenopat ías a nivel de la región inguinal, áreas de ulceraciones, pequeñas áreas de necrosis y flict enas con crepit ación del t ej ido, por lo que fue valorado por un Especialist a en Angiología. Se le realizaron com plem ent arios de urgencia en el Cuerpo de Guardia: Leucogram a: 9.6x10 9 / l Polim orfo: 0.70 Linfocit os: 0.30 Hem at ocrit o: 0.45vol% Glicem ia: 6.7m m ol/ l Creat inina: 91m icrom ol/ l Rayos X de part es blandas: m ost ró la presencia de gas a est e nivel, se concluyó com o celulit is por anaerobios. Se decidió ingresarlo baj o t rat am ient o ant ibiót ico - con penicilina crist alina, am ikacina y m et ronidazol endovenoso- y llevarlo inm ediat am ent e al salón de operaciones; se le realizó la debridación del t ej ido necrót ico a nivel del m iem bro inferior hast a el t ercio superior ( figura 2) . A pesar de la t erapéut ica im puest a el pacient e cont inuó con t om a del est ado general y desorient ado, por lo que se coordinó con la Unidad de Terapia I nt erm edia, que no lo acept ó por falt a de crit erios. Pasadas 24 horas del ingreso fue valorado por un Especialist a en Urología porque present aba aum ent o de volum en a nivel de la región perineal y escrot al, lo que se int erpret ó solo com o edem a ( figura 3) ; se decidió reevaluarlo dent ro de ot ras 24 horas. Al día siguient e fue nuevam ent e evaluado por el Especialist a en Urología que, después de conocer los result ados de un rayos X de part es blandas en el que se observó gas a nivel del m uslo y de la región perineal y escrot al, decidió llevarlo al salón de operaciones con el diagnóst ico de gangrena de Fournier: se realizó una necrect om ía am plia de la zona ( figura 4) y se t om aron m uest ras para cult ivo, del que aislaron Acinet obact er, ent erobact er cloacae, Pseudom onas aeruginosa, cit robact er sp y est afilococo aureus. Durant e el t ransoperat orio present ó cifras baj as de t ensión art erial ( 80- 40m m Hg) y t aquicardia ( 116xm in) y se decidió, por part e del Especialist a en Anest esiología y Reanim ación, pasar la anest esia general endovenosa con ket alar y colocar un cat ét er venoso cent ral por la vena yugular post erior; se t om aron la presión venosa cent ral, que fue de 10cm de agua, y la diuresis, de 200m l hast a ese m om ent o y se realizó una gasom et ría. Se const at ó hipopt asem ia, se el adm inist ró gluconat o de pot asio - un ám pula de 25m eq en bom ba de infusión lent a- y se apoyó con dobut am ina ( 10Mcgxkgxm in) ; se int erconsult ó con los Especialist as en Medicina I nt ensiva y el pacient e fue adm it ido en la Unidad de Terapia I nt ensiva con el diagnóst ico de choque sépt ico; durant e su est ancia en esa sala fue llevado, en reit eradas ocasiones, al salón quirúrgico para realizarle curas baj o anest esia, de conj unt o con las Especialidades de Angiología, Urología y Cirugía. Post eriorm ent e se decidió iniciar un t rat am ient o ant ibiót ico con m eropenen y cont inuar con m et ronidazol y fraxiheparina; durant e su est ancia hospit alaria llevó t rat am ient o ant ibiót ico con penicilinas crist alinas, am ikacina, m et ronidazol, m eropenen, cefepim e, sulfaprim y piperacilina. Fue egresado, vivo, días después. Figu r a 2 . Lesión de m iem bro inferior Figu r a 3 . Lesión de escrot o Figu r a 4 . Necrect om ía de las bolsas escrot ales COMENTARIO FINAL Las lesiones al hom bre provocadas por los peces leones son m ot ivadas por una respuest a defensiva cuando son m olest ados; ellos no at acan a las personas espont áneam ent e; est as lesiones est án dadas fundam ent alm ent e por t oxinas t erm olábiles, hidrosolubles, las cuales pueden t raer graves consecuencias sobre el est ado de salud del individuo de no recibir at ención m édica inm ediat a. Dada que nuest ra labor fundam ent al es la prevención es im port ant e brindar capacit ación al personal de riesgo, así com o inform ar sobre las m edidas inm ediat as que se deben t om ar para t rat ar de m inim izar los riesgos t ras la exposición a las t oxinas de est e pez. Dent ro de m edidas podem os enum erar, la int roducción de m anera inm ediat a en agua bien calient e de la piel del sit io de punt ura lo cual inact ivara las t oxinas debido a su caráct er t erm o lábil y post eriorm ent e acudir a inst it uciones de salud para cont inuar t rat am ient o en las prim eras horas, lo cual t raerá com o result ado final una evolución favorable sobre el est ado de salud de la persona. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Whit field P, Gardner T, Vives SP, Gilligan MR, Court ney Jr WR, Ray GC, et al. The I nt roduct ion and Dispersal of t he I ndo- Pacific Lionfish ( Pt erois volit ans) Along t he At lant ic Coast of Nort h Am erica [ I nt ernet ] . Dirham : Rubicon Foundat ion; 2011. [ cit ado 12 Jun 2012] : [ aprox. 5 p.] . Disponible en: ht t p: / / archive.rubiconfoundat ion.org/ 4766 2. Peláez O. Presencia de pez León en aguas cubanas. Periódico Granm a [ I nt ernet ] . 2007 [ cit ado 12 Jun 2012] : [ aprox. 1 p.] . Disponible en: ht t p: / / w w w.granm a.cubaweb.cu/ 2007/ 08/ 25/ ...al/ art ic04.ht m l 3. Manresa Y. ¿Tan fiero com o lo pint an? Rev Mar Pesca. 2012 May; ( 394) : 21. 4. Morris JA, Akins JL, Barse A, Cerino D, Freshwat er DW, Green SJ, et al. Biology and ecology of t he invasive lionfishes, Pt erois m iles and Pt erois volit ans. Goudeloupe: Proc. 61st Gulf and Caribbean Fisheries I nst it ut e; 2008. 5. Saunders PR, Taylor PB. Venom of t he lionfish Pt erois volit ans. Am J Physiol. 1959 Aug; 197: 437- 40. PMI D: 14441961 6. Edm onds C, Dangerous EC. Marine creat ures. Flagst aff: Best Publishing Co. Gallagher, S. A; 2001. 7. Church JE, Hodgson WC. Adrenergic and cholinergic act ivit y cont ribut es t o t he cardiovascular effect of lionfish ( Pt erois volit ans) venom . Toxicon. 2002; 40: 78796. 8. Cohen AS, Olek AJ. An ext ract of lionfish ( Pt erois volit ans) spine t issue cont ains acet ylcholine and a t oxin t hat affect s neurom uscular- t ransm ission. Toxicon. 1989; 27: 1367- 76. 9. Cheung NP, Leong I , Ruggieri GD. A non- prot einaceous t oxin from t he venom ous spines of t he lionfish Pt erois volit ans ( Linnaeus) . Toxicon. 1985; 23( 3) : 525- 7. 10.Myers RF. Micronesian reef fishes; a pract ical guide t o t he ident ificat ion of t he coral reef fishes of t he Tropical Cent ral and West ern Pacific. 2da ed. Barrigada, Territ ory of Guam , U.S.A: Coral Graphics; 1991. 11.Maldonado F. El pez león am enaza peligrosam ent e el Caribe y a Cuba. Com unidad virt ual de Filosofía [ I nt ernet ] . 2010 [ cit ado 6 Oct 2010] : [ aprox. 2 p.] . Disponible en: ht t p: / / cvirt ual.filosofia.cu/ news/ el- pez- leonam enazapeligrosam ent e- el- caribe- y- acuba/ ? 12.Acuña R. Alert a: el pez león ( Pt erois volit ans) arriba al Caribe m exicano. Cir Gen. 2009; 31( 4) : 78- 84. 13.Brunet A. Aspect os m édicos relacionados a las lesiones producidas por pez león. Salud plaza [ I nt ernet ] . 2010 [ cit ado 12 Jun 2011] : [ aprox. 4 p.] . Disponible en: ht t p: / / w w w.saludplaza.sld.cu/ Art % EDculos/ Pez% 20Le% F3n.pdf Recibido: 11- 1- 13 Aprobado: 28- 3- 13 Yu m a r de la Pa z Pé r e z. Hospit al Clínico Quirúrgico “ Arnaldo Milián Cast ro” . Avenida Hospit al Nuevo e/ Doble Vía y Circunvalación. Sant a Clara, Villa Clara, Cuba. Código Post al: 50200 Teléfono: ( 53) ( 42) 270000 yum arpp@ham c.vcl.sld.cu