Psicopatología asociada a la homosexualidad

MEDICINA Y PERSONA REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, aNº 2005, 69-79 Psicopatología asociada la 3, homosexualidad Psicopatología asociada a la homosexualidad J. Schlatter1, J. Irala2, I. Escamilla1 Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universitaria. 2Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. 1 Correspondencia: J Schlatter Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Clínica Universitaria. Universidad de Navarra Avda. Pío XII, 36. 31080 Pamplona (schlatter@unav.es) Introducción parecido, en una muestra de población general en Gran Bretaña, se vio que los varones homosexuales acudían más a estos servicios de salud que los heterosexuales (58% / 38%), y lo mismo las lesbianas en comparación con las mujeres heterosexuales (68% / 43%), de manera significativa (p<0,001)5. Por último, en el NHSDA (National Household Survey of Drug Abuse), realizado en Estados Unidos, a finales de los años noventa, se vio que las posibilidades de que un varón o una mujer acudieran a un servicio de salud mental se multiplicaban por 3 si eran homosexual o lesbiana6. En los últimos años se han publicado estudios epidemiológicos con muestras, en ocasiones amplias, que permiten conocer la asociación entre homosexualidad y diversas psicopatologías (Tabla 1). La mayoría de los estudios sitúan la prevalencia de personas homosexuales en occidente entre el 1 y el 3% de la población general adulta (Tabla 2). Aunque las cifras son más elevadas en los varones, se sugiere un aumento de las mujeres con esta orientación sexual1. La visión de la asociación entre la homosexualidad y diversos trastornos psiquiátricos ha cambiado en los últimos cincuenta años. Los estudios iniciales mostraron que no se daban más trastornos psiquiátricos entre las personas homosexuales, aunque posteriormente fueron criticados por sus limitaciones metodológicas2,3. De hecho, inicialmente la homosexualidad estaba clasificada como una enfermedad psiquiátrica hasta 1973, en que la Asociación Americana de Psiquiatría la retiró de su listado de enfermedades mentales. Los objetivos de nuestra revisión son: 1. mostrar los datos más recientes sobre la posible asociación de diversos trastornos mentales con las diferentes orientaciones sexuales; 2. aportar y valorar las diferencias que pueden plantearse en los distintos trastornos mentales entre homosexuales, bisexuales y heterosexuales, así como entre varones y mujeres; 3. recoger y contrastar algunos de los puntos de discusión más frecuentes aparecidos en la literatura sobre estas asociaciones. Para conseguir estos objetivos hemos realizado una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos de los estudios publicados en revistas de impacto internacional entre 1999 y 2004, haciendo especial hincapié en aquellos estudios de tipo poblacional, y en los de mayor tamaño muestral. En el estudio realizado por Fergusson en Nueva Zelanda, el 78,6% de los homosexuales y bisexuales que tenían un trastorno psiquiátrico, acumulaban dos ó más enfermedades distintas, mientras que este porcentaje era del 38,2% en los heterosexuales, lo que supone una odds-ratio (OR) de 5,9 (p<0,001)7. Es decir, el hecho de ser homosexual-bisexual multiplicaba casi por 6 veces la posibilidad de tener dos o más trastornos psiquiátricos a la vez. También, el NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study)8 y el MIDUS4 encontraron que los homosexuales tenían más del doble de posibilidades de tener dos ó más trastornos psiquiátricos a lo largo de su vida que los heterosexuales. Por último, el metaanálisis de Meyer sitúa la OR de presentar varios trastornos psiquiátricos a la vez entre 2 y 2,5 en los homosexuales, según nos estemos refiriendo a la prevalencia en un año o a lo largo de la vida9. Todos estos datos orientan, por tanto, a una mayor comorbilidad psiquiátrica en las personas homosexuales y bisexuales; no queda claro si este fenómeno se da más en los varones o en las mujeres homosexuales4,10 (Tabla 3). Atención en servicios de salud mental Trastornos de la afectividad El estudio MIDUS (Midlife Development in the United States), encontró que el 7% de los adultos que acudían a los servicios de salud mental eran homosexuales o bisexuales, mientras que la población general no superaba el 3%4. De modo En el estudio ya mencionado realizado en Gran Bretaña, los homosexuales presentaban más del doble de problemas emocionales que los heterosexuales, y acudían con más frecuencia por estos problemas a los centros de salud5. En una 169 Comorbilidad psiquiátrica REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 69 Schlatter J, Irala J, Escamilla I Tabla 1. Datos metodológicos de los estudios revisados por orden alfabético Autor, fecha Estudio Tamaño muestra Cochran, 15 2004 NHSDA (USA, 1996) Estudio transversal 9908 de una muestra poblacional representativa (sexualmente multiestratificada de mayores de 18 años activos) Recogida de datos Pregunta planteada Control de factores de confusión Presión social Cuestionario autoadministrado Si las relaciones sexuales mantenidas en el último año han sido sólo con hombres, sólo con mujeres o con ambos sexos Regresión logística para edad, raza, y nivel académico No mide ni ajusta Cochran MIDUS (USA, 1995) 4 et al, 2003 Estudio transversal de una muestra representativa en una población de personas entre 25 y 74 años 2917 Cuestionario autoadministrado Se le pregunta por cómo se define sexualmente: heterosexual, homosexual o bisexual Regresión logística para edad, raza, nivel académico y estado civil No ajusta. Sí mide prevalencia de distrés psicológico Cochran & Mays, 12 2000a NHANES-III (USA, 1994) Estudio transversal de una muestra poblacional representativa multiestratificada de varones entre 17 y 39 años 3503 (sexualmente activos) Entrevista personal estructurada Si las relaciones sexuales Regresión logística para mantenidas durante la vida edad, raza, y familia han sido con personas de su mismo sexo o del otro sexo: heterosexual, y homo-bisexuales No mide ni ajusta Cochran & Mays, 6 2000b NHSDA (USA, 1996) Estudio transversal de una muestra poblacional representativa multiestratificada de mayores de 18 años 9908 (sexualmente activos) Entrevista personal estructurada Si las relaciones sexuales mantenidas durante el último año han sido con personas de su mismo sexo o del otro sexo: heterosexual, y homo-bisexual No mide ni ajusta Dickson et al, 36 2003 Cohorte Dunedin (N. Zelanda) Análisis transversal de un estudio prospectivo de cohortes a los 26 años de edad 958 Respondieron el 92% de mujeres y el 96% de varones Cuestionario informatizado En qué proporción se siente (Sólo mide prevalencias) No mide ni ajusta atraído últimamente y habitualmente por su propio sexo o por el otro sexo (seis opciones) Si ha tenido algún contacto sexual con otro/a hombre/mujer Eisenberg College Alcohol Study -CAS- (USA, 1999) & Wechsler, Estudio transversal de una muestra 20 2003 poblacional estratificada representativa de universitarios 10301 (sexualmente activos) Respondieron el 60% Cuestionario autoadministrado Si las relaciones sexuales mantenidas han sido sólo con hombres, sólo con mujeres o con ambos sexos Regresión logística No mide ni ajusta ajustando por edad, raza, estado civil y características académicas Fergusson et al, 7 1999 Análisis transversal de un estudio longitudinal de cohortes a los 21 años de edad (Christchurch, Nueva Zelanda) 1007 Entrevista personal Primero cómo se definen sexualmente, y después se añaden los que han tenido relaciones homosexuales desde los 16 años Modelo de regresión No mide ni ajusta logística ajustando por estado civil de los padres y antecedentes penales en los padres Gilman et al, 10 2001 NCS (USA, 1990-2) Estudio transversal de una muestra poblacional representativa de personas entre 15 y 54 años 5877 (sexualmente activos) Respondieron el 82% Entrevista estructurada Si las relaciones sexuales Regresión logística por mantenidas durante los últimos edad, raza, estado civil 5 años han sido con personas e ingresos familiares de su mismo sexo o del otro sexo: heterosexual, y homo-bisexuales No mide ni ajusta Herrell et al, 26 1999 Análisis emparejado de una muestra de parejas de gemelos del Vietnam Era Twin Registry (USA) 103 pareja de gemelos varones Entrevista telefónica Si ha tenido alguna relación sexual con otro varón después de los 18 años No mide ni ajusta Jorm et al, 11 2002 PATH (Canberra-Australia, 2000) Análisis transversal de un estudio longitudinal 4824 Respondieron 59% (20-24 años) y 65% (40-44 años) Cuestionario informático autoadministrado Si se considera predominante- Modelo de regresión por No mide ni ajusta mente heterosexual, homosexual, edad, factores familiares bisexual, o no sabe y nivel académico King et al, 5 2003 Estudio transversal en una población de homosexuales de Inglaterra y Gales (2002) 2179 Reclutados por snowball Cuestionario informático autoadministrado Si se identifica como heterosexual, homosexual o bisexual Regresión logística para ajustar por edad, raza, nivel académico e ingresos Regresión logística por edad, raza, nivel académico, ingresos familiares, creencias, abuso de sustancias y zigosidad Regresión logística por edad, raza, situación laboral y estado civil Ajusta por violencia física o verbal (Continúa) 70 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 170 Psicopatología asociada a la homosexualidad Tabla 1. Datos metodológicos de los estudios revisados por orden alfabético (Continuación) Autor, fecha Estudio McCabe et al, 21 2003 Tamaño muestra Recogida de datos Pregunta planteada Control de factores de confusión SLS, Student Life Survey (Illinois-USA, 2001) 7000 Estudio transversal en muestra de Respondieron universitarios de Michigan 3607 (52%) Cuestionario por correo postal y por internet Si se identifica como heterosexual, homosexual o bisexual Regresión logística por No mide ni ajusta edad, raza, nivel académico, tipo de domicilio y expediente académico Remafedy, 24 2002 (Minnesota-USA, 1999) Estudio transversal de una muestra de gays entre 15 y 25 años, obtenida en sitios frecuentados por gays 255 Respondieron el 86% Entrevista personal estructurada Número y sexo de las parejas sexuales en el último año Regresión logística por edad, raza y factores familiares No mide ni ajusta Russell & Joyner, 32 2001 Add Health Study (USA) Estudio transversal en una muestra poblacional estratificada representativa de adolescentes 11940 Cuestionario informático autoadministrado Si ha sentido usted alguna vez atracción por alguien de su mismo sexo, y si ha tenido relaciones sexuales con alguien de su mismo sexo Regresión logística por edad, historia de autolisis en la familia, depresión y abuso de alcohol Ajusta por violencia física o verbal, y por daños a los bienes y rechazo en el trabajo Sandfort NEMESIS (Holanda, 1996) 8 et al, 2001 Estudio transversal en una muestra poblacional representativa entre 18-64 años 7076 Respondieron 7046 (5998 activos sexualmente) Entrevista personal Si las relaciones sexuales mantenidas en el último año han sido sólo con hombres, sólo con mujeres o con ambos sexos Ajuste por edad, estado civil, nivel académico y tipo de residencia No mide ni ajusta Skegg et al, Cohorte Dunedin (N. Zelanda) 31 2003 Análisis transversal de un estudio prospectivo de cohortes a los 26 años 1019 Respondieron 946 (92,8%) Cuestionario informatizado En qué proporción se siente atraído últimamente y habitualmente por su propio sexo o por el otro sexo, con seis opciones de respuesta. Regresión logística por No mide ni ajusta edad, raza, estado civil, nivel académico, situación laboral, nivel económico, padecer depresión o abuso sustancias muestra de población australiana se encontró que las personas bisexuales presentaban mayor puntuación en una escala de síntomas depresivos (Escala de Goldberg para la depresión) y en otra de afectos negativos (Escala de afectos negativos y positivos) que las homosexuales, y estos a su vez mayor que las heterosexuales, con una significación p<0,00111. Por lo que respecta a los trastornos del ánimo, la tendencia es similar, pero con algunos matices. Según el estudio NEMESIS, la población de varones homosexuales tiene una prevalencia tres veces mayor de cuadros depresivos en un año, y a lo largo de la vida, que los varones heterosexuales. Las lesbianas tienen una mayor prevalencia a lo largo de la vida, pero es similar en un año8. También la muestra de Christchurch (Nueva Zelanda), presentaba una OR de 4 (p<0,001) para padecer depresión mayor en el grupo de bisexuales y homosexuales, frente a los heterosexuales7. Por último, los datos del National Comorbidity Survey (NCS), en Estados Unidos, reflejan más casos de trastornos depresivos en la población homosexual, tanto en un año como a lo largo de la vida, con cifras más elevadas en el caso de las lesbianas10. Otros estudios encuentran una mayor presencia de cuadros depresivos en los varones homosexuales que en las lesbianas. Así, el NHSDA6, encontró una mayor prevalencia de depresión mayor en los varones homosexuales (OR = 2,9) que en las lesbianas (OR = 1,8) en el año previo al estudio; y el estudio MIDUS4, en que la OR era de 3,6 y 1,9 respectivamente. Por el contrario, una muestra de varones del NHANES-III (3th National Health and Nutrition Examination Survey) no apreció diferen169 171 Presión social cias en la prevalencia de trastornos afectivos entre varones homosexuales y heterosexuales12. En el metaanálisis realizado por Meyer la OR para padecer un trastorno afectivo a lo largo de la vida en los varones homosexuales frente a los heterosexuales era de 2,6, mientras que en las lesbianas era de 2,5 frente a las mujeres heterosexuales9. Por último, dos estudios muestran una mayor prevalencia de trastornos bipolares en los homosexuales, especialmente en los varones8,12. En resumen, salvo excepciones12, la mayoría de los estudios hablan de una asociación entre los trastornos afectivos y la orientación homosexual. Los datos orientan también a una mayor prevalencia en la población bisexual que en la homosexual, y en los varones homosexuales que en las lesbianas, aunque con menos consenso (Tabla 4). Trastornos de ansiedad En los trastornos de ansiedad se repiten las mismas tendencias que en los trastornos afectivos (Tabla 5). Así, el estudio de Jorm recoge una mayor puntuación en la Escala de Goldberg para la ansiedad en la población bisexual que en la homosexual, y en ésta que en la heterosexual (p<0,001)11. En lo referente a los trastornos de ansiedad propiamente, también aparece una mayor prevalencia en las personas homosexuales, con una mayor tendencia en los varones que en las mujeres. Según diversos estudios, el trastorno de ansiedad geREV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 71 Schlatter J, Irala J, Escamilla I Tabla 2. Prevalencia de homosexualidad y bisexualidad en estudios de población adulta Autor, fecha 15 Cochran & Mays, 2004 , 6 2000b Cochran et al, 2003 4 36 Dickson et al, 2003 Eisenberg & Wechsler, 2003 McCabe et al, 2003 20 21 11 Jorm et al, 2002 Gilman et al, 2001 10 Sandfort et al, 2001 8 Cochran & Mays, 2000a 12 Fergusson et al, 19997 Estudio Edad Criterio sexual Heterosexuales Recuento absoluto por sexo Homo-bisexuales homo-bisexuales Porcentaje NHSDA (USA) >18 años Relaciones sexuales en el último año %= 3922 &= 5792 G+B% = 98 L+B& = 96 G+L+B= 1,6 MIDUS (USA) 25-74 años Orientación sexual %= 1382 &= 1462 G+B% = 41 L+B& = 32 G+L+B= 2,5 G+L= 1,4; B= 1,1 Dunedin (N. Zelanda) 26 años Orientación sexual exclusiva 879 Orientación sexual predominante 871 Alguna relación homosexual el último año 857 G=6 L=4 G=8 L = 10 G = 17 L = 15 G= 1,2 L= 0,8 G+B= 1,6 L+B= 2,1 G= 3,5 L= 3,2 CAS (USA) Universitarios Alguna relación sexual 9671 G+L= 246 B= 384 G+L= 2 B= 4 SLS (Michigan Illinois USA) Universitarios Orientación sexual 3488 G = 40; B% = 14 L = 16; B& = 49 PATH (Canberra, Australia) 20-24 años 40-44 años Orientación sexual 20-24 años 2331 40-44 años 2493 G+L=78 B= 71 NCS (USA) 15-54 años Relaciones sexuales en los últimos 5 años %= 2310 &= 2475 G+B%= 74 L+B&= 51 G+L+B= 1,8 G+B= 2,1; L+B= 1,5 NEMESIS (Holanda) 18-64 años Relaciones sexuales en el último año %= 2796 &= 3077 G+B%= 82 L+B&= 43 G+B= 2,8 L+B= 1,4 NHANES-III (USA) Varones de 17-39 años Alguna relación homosexual en su vida 3208 G+L+B= 108 G+B= 2,2 Christchurch (N. Zelanda) 21 años Orientación sexual y relaciones sexuales en los últimos 5 años 979 G+B%= 11 L+B&= 17 G+L+B= 3,3 20-24 años G= 1,0; L= 1,8 B%= 1,8; B&=2,7 40-44 años G= 1,6; L= 2,0 B%= 0,8; B&= 0,8 G+L+B= 2,8 Hetsx: Heterosexual; G: gay; L: lesbiana; B: bisexual; B%: bisexual varón; B&: bisexual mujer; *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 Tabla 3. Asociación entre trastornos psiquiátricos múltiples y homosexualidad Autor, fecha Estudio Cochran 4 et al, 2003 MIDUS Un año (Estados Unidos) Gilman 10 et al, 2001 NCS Vida (Estados Unidos) Sandfort 8 et al, 2001 NEMESIS (Holanda) Fergusson 7 et al, 1999 Meyer, 2003 9 Prevalencia Orientación sexual OR IC95% G L 2,7* 1,9 1,3 - 5,5 0,8 - 4,6 G L 1,4 1,8* 0,8 - 2,4 1,1 - 2,9 Un año G L 1,5 2,6* 0,9 - 2,4 1,4 - 4,7 Vida G L 1,3* 2,6* 0,8 - 2,1 1,3 - 5,2 Un año G L 1,5* 1,7 0,9 - 2,5 0,8 - 3,3 Christchurch (N. Zelanda) Vida Metaanálisis Vida Un año G+L+B G+L G+L 5,9*** 2,4 -14,8 2,4 2,0 G: gay; L: lesbiana; B: bisexual; *p<0.05; ***p<0.001 72 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 1,9 - 3,0 1,7 - 2,5 neralizada se da más en la población homosexual que en la heterosexual4,6-8,10. La fobia simple y el trastorno por estrés postraumático también son significativamente más prevalentes entre los homosexuales10. El estudio MIDUS encuentra algunas diferencias en función del sexo; el trastorno de pánico es más frecuente en los varones homosexuales que en los heterosexuales, mientras que el trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente en las lesbianas que en las mujeres heterosexuales4. Por su parte, en el estudio NEMESIS la prevalencia de los trastornos de ansiedad de los varones homosexuales era mayor, tanto en un año como a lo largo de la vida8. En el NHSDA, la OR para el trastorno de pánico en los varones homosexuales y bisexuales era de 4,3 (IC95%:1,5 - 12,1), mientras que para la agorafobia fue de 4,9 (IC95%: 0,9 - 25,2)6. El único estudio de los revisados que valora la presencia de trastorno obsesivo compulsivo8 recoge una OR entre 6 y 7 para este trastorno, tanto en un año como a lo largo de la vida, en los varones homosexuales en comparación con varones heterosexuales. Por último, un reciente metaanálisis sitúa la OR para los trastornos de ansiedad en 2,4 en los varones homosexuales, y 170 172 Psicopatología asociada a la homosexualidad Tabla 4. Asociación entre trastornos afectivos y homosexualidad Autor, fecha Cochran et al, 2003 4 31 Skegg et al, 2003 Gilman et al, 2001 10 Estudio Prevalencia MIDUS (USA) Un año G L Dunedin (N. Zelanda) Un año G+L+B 2,2* (1,2 - 4,3) NCS (USA) Vida G L G L 1,7 (0,9 - 3,0) 2,0* (1,1 - 3,5) 1,6 (0,7 - 3,4) 3,4 (1,8 - 6,3) 1,5 (0,7 - 3,0) 1,9* (1,0 - 3,3) 1,1 (0,4 - 2,8) 1,9 (0,8 - 4,4) G L G L 3,1* (1,9 - 5,1) 2,4* (1,3 - 4,6) 2,9* (1,5 - 5,6) 1,0 (0,4 - 2,6) 2,4* (1,4 - 4,0) 2,4* (1,3 - 4,7) 2,0* (0,9 - 4,4) 1,0 (0,4 - 2,9) 2,3 (0,9 - 5,8) 1,6 (0,7 - 4,0) 2,7 (0,8 - 9,9) 0,8 (0,1 - 5,7) 7,3* (2,9 - 18,5) 0,9 (0,1 - 7,0) 5,0* (1,5 - 16,8) 1,8 (0,2 - 14,2) 2,5 (0,9 - 7,2) 1,2 (0,4 - 3,6) 2,3 (0,3 - 18,7) Un año Sandfort et al, 2001 8 NEMESIS (Holanda) Vida Un año Cochran & Mays, 2000a Cochran & Mays, 2000b Fergusson et al, 1999 Meyer, 2003 9 7 12 6 Orientación sexual NHANES-III (USA) Vida G NHSDA (USA) Un año G L Christchurch (N. Zelanda) Vida G+L Metaanálisis Vida G L G+L G+L Un año Trastornos afectivos # Depresión mayor # Distimia # Trastorno bipolar # 3,6* (1,7 - 7,4) 1,9 (0,7 - 5,0) 2,9* (1,4 - 6,3) 1,8 (0,7 - 4,3) 4,0*** (1,8 - 9,3) 2,6 (2,1 - 3,6) 2,5 (1,7 - 3,7) 2,0 (1,8 - 3,0) 2,3 (1,7 - 3,0) G: gay; L: lesbiana; B: bisexual; # Se presentan la OR y su intervalo de confianza al 95%; *p<0.05; ***p<0.001 en 1,6 en las mujeres homosexuales, en comparación con los varones y mujeres heterosexuales9. Problemas relacionados con el alcohol Un estudio realizado sobre parámetros de salud mental y calidad de vida en el Reino Unido, mostró más problemas relacionados con el alcohol en lesbianas que entre las mujeres heterosexuales (p<0,001), pero no entre los varones5. Conclusiones semejantes obtienen el NHSDA6 y el NEMESIS8. En este último, las prevalencias, tanto en un año como a lo largo de la vida son tres veces mayores en las mujeres lesbianas que en los varones homosexuales. De los datos del NHSDA, se desprende la misma realidad aunque con menor intensidad. En varias ciudades de Estados Unidos se entrevistó telefónicamente a unos 2.000 varones, homosexuales y bisexuales, sobre el grado de consumo de alcohol y de drogas de diseño. Los porcentajes de consumo de drogas (52%) y de alcohol (85%) fueron superiores en los homosexuales13. Otro estudio realizado en Chicago, con una muestra reducida (57 mujeres heterosexuales y 63 lesbianas), recogía una mayor frecuencia de casos de problemas relacionados con el alcohol (18% / 2%; p<0,01); de grandes bebedoras (5% / 2%); y de deshabituación alcohólica (16% / 2%; p<0,05) en las lesbianas que entre las mujeres heterosexuales14. Hay que señalar otros dos estudios que, aunque encuentran diferencias entre homosexuales y heterosexuales, no alcanzan significación estadística10,11. 169 173 Por lo tanto, según estos estudios parece existir una asociación entre tener una orientación homosexual y padecer problemas relacionados con el consumo de alcohol, más marcado en las lesbianas (Tabla 6). Trastornos por abuso de sustancias tóxicas Al igual que el consumo de alcohol, los trastornos por abuso de sustancias, parecen ser más frecuentes en las personas homosexuales que en las heterosexuales, con un aumento más pronunciado en el caso de las mujeres (Tabla 6). El estudio sobre salud mental efectuado en el Reino Unido, muestra una mayor prevalencia del consumo de sustancias tóxicas en las mujeres lesbianas que en las heterosexuales el año anterior a la encuesta (44% / 33%; p<0,001), y a lo largo de la vida (79% / 60%; p<0,001). En el caso de los varones homosexuales sólo es significativa la mayor prevalencia en un año (52% / 45%; p<0,05)5. También el estudio NEMESIS encuentra una prevalencia para todos los cuadros por consumo de sustancias tóxicas cuatro veces mayor durante un año, y ocho veces mayor a lo largo de la vida en las lesbianas frente a las mujeres heterosexuales. Estas diferencias fueron menores o no se dieron en el caso de los varones8. El NHSDA señala una mayor frecuencia de síndromes de dependencia de sustancias tóxicas tanto en las lesbianas (OR = 3,3) como los homosexuales (OR = 2,1). El porcentaje de consumo en el último año también es superior en las lesbianas frente a las mujeres heterosexuales (78% / 42%), y en los REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 73 Schlatter J, Irala J, Escamilla I Tabla 5. Asociación entre trastornos de ansiedad y homosexualidad Autor, fecha Estudio Cochran MIDUS 4 et al, 2003 (USA) Prevalencia Orientación T. de T. de ansiedad Agorafobia T. de sexual ansiedad # generalizada # # pánico # Un año G 1,4 (0,2 - 9,3) 3,9* (1,2 - 12,8) L Gilman NCS 10 et al, 2001 (USA) Vida G L Sandfort NEMESIS 8 et al, 2001 (Holanda) Vida G L Un año G L Cochran & NHSDA 6 Mays, 2000b (USA) Un año Meyer, 9 2003 Metaanálisis Vida 5,1* (2,0 - 13,0) 3,9* (1,2 - 12,8) 2,8 (1,0 - 8,0) 3,2* (1,4 - 7,3) 1,1 (0,3 - 3,9) 1,1 (0,2 - 5,9) 2,7* (1,6 - 4,4) 1,0 (0,5 - 2,0) 2,6* (1,4 - 4,7) 2,9 (0,8 - 10,2) 0,8 (0,1 - 6,3) 1,4 (0,2 - 11,6) 4,5* 4,2* 3,6* 2,3* (1,8 - 11,5) (1,7 - 10,8) (1,9 - 6,7) (1,2 - 4,5) 1,4 0,8 1,3 1,8 (0,4 - 4,6) (0,2 - 3,2) (0,5 - 3,0) (0,8 - 4,1) 6,3* 2,7 3,8* 2,0 (2,0 - 20,1) (0,7 - 9,9) (1,7 - 8,1) (0,8 - 4,9) 1,0 (0,4 - 2,3) G 1,9 (0,4 - 8,3) 2,3 (0,5 - 9,7) 1,5 (0,5 - 4,9) G+L 1,2 (0,2 - 6,5) 2,6 (0,9 - 7,7) 0,7 (0,1 - 4,9) 1,0 1,6 (0,4 - 2,5) (0,7 - 3,5) 1,8* 1,5 (1,2 - 2,9) (0,7 - 3,3) 1,1 (0,5 - 2,5) 2,7* (1,2 - 6,1) 6,2* (2,0 - 19,0) 7,2* (1,8 - 29,5) 1,0 1,0 (0,3 - 2,8) (0,3 - 3,4) 4,9 4,3* (0,9 - 25,2) (1,5 - 12,1) 2,8* (1,2 - 6,5) G L G+L Un año Fobia T. por estrés T. obsesivo social # postraumático # compulsivo # 1,3 (0,8 - 2,4) 1,8* (1,2 - 2,8) L Fergusson Christchurch Vida 7 et al, 1999 (N. Zelanda) Fobia simple # G+L 2,4 (1,8 - 3,3) 1,6 (1,1 - 2,5) 1,9 (1,5 - 2,4) 1,6 (1,2 - 2,2) T: Trastornos: G=gay; L=lesbiana; B=bisexual; # Se presentan la OR y su intervalo de confianza al 95%; *p<0.05 varones homosexuales frente a los heterosexuales (73% / 55%); estos consumos son especialmente elevados para la marihuana, y disminuyen en los consumos más recientes6,15. En el NCS las diferencias se hacen significativas al comparar las prevalencias a lo largo de la vida, en que la OR para los varones homosexuales es de 2,8 y en las lesbianas de 4,410. Por otra parte, algunas sustancias como el éxtasis o la ketamina parecen estar especialmente relacionadas con conductas sexuales de riesgo sobre todo entre los varones homosexuales16. En un estudio realizado en 3.400 jóvenes australianos, entre 10 y 12 años, aquellos que referían sentir atracción homosexual-bisexual tenían más problemas relacionados con el abuso de alcohol, y sufrieron 3 ó 4 veces más casos de consumo de drogas por vía parenteral en el último año17. Más recientemente, una encuesta entre 23.000 estudiantes de enseñanza secundaria, de Vermont y Massachussets -EEUU-, mostró porcentajes más elevados de conductas de alto riesgo (consumo de sustancias tóxicas, intentos autolíticos, lesiones por armas, etc.) entre los bisexuales en comparación con los homosexuales y heterosexuales18. Los resultados del Add Health 74 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 Study, realizado en California, arrojan datos similares y vuelven a mostrar diferencias significativas en el consumo de sustancias tóxicas entre los jóvenes bisexuales frente a los homosexuales y heterosexuales; las lesbianas también tenían un mayor porcentaje de consumo que las heterosexuales19. Por último, otros dos trabajos (10.000 colegiales de Boston y 3.600 estudiantes de Michigan, EEUU), han registrado un mayor consumo de tabaco, éxtasis, alcohol y cannabis entre los homosexuales. En el primero, las jóvenes bisexuales eran las que más sustancias tóxicas consumían. Ambos estudios coinciden en situar a los mayores consumidores de alcohol entre los heterosexuales20,21. En el metaanálisis ya citado, la OR para trastornos por abuso de sustancias es de 1,45 (IC95%:1,10 - 1,91) entre los homosexuales y de 3,47 (IC95%:2,22 - 5,50), en las lesbianas9. Conductas y pensamientos autolíticos Prácticamente todos los estudios publicados hablan de una mayor frecuencia de pensamientos y conductas autolíticos en las personas de orientación homosexual5,22,23(Tabla 7). Me170 174 Psicopatología asociada a la homosexualidad Tabla 6. Asociación entre trastornos por abuso de sustancias tóxicas y homosexualidad Autor, fecha 15 Cochran & Mays, 2004 , 2000b Cochran et al, 2003 4 Eisenberg & Wechsler, 2003 20 31 Skegg et al, 2003 Gilman et al, 2001 10 Sandfort et al, 2001 8 6 Estudio Prevalencia Orientación Sexual Abuso de sustancias # Dependencia de sustancias # NHSDA (USA) Un año G L 2,4 (1,0 - 5,6) 3,9 (1,6 - 9,8) 2,1 (0,9 - 4,9) 3,3* (1,2 - 8,7) 1,3 (0,5- 3,2) 2,9* (1,2 - 7,0) MIDUS (USA) Un año G L 2,5 (0,6 - 11,1) 3,5 (0,4 - 30,6) 1,3 (0,4 - 4,2) 2,5 (0,6 - 10,5) CAS (USA) Un año G L 0,7 (0,4 - 1,1) b 1,0 (0,6 - 1,6) b 0,8 (0,5 - 1,3) b 0,8 (0,5 - 1,4) b B% B& 0,5* (0,3 - 0,9) b 1,4* (1,1 - 1,9) b 1,3 (0,8 - 2,0) b 2,8* (2,2 - 3,6) b Dunedin (N. Zelanda) Un año NCS (USA) NEMESIS (Holanda) Fergusson et al, 1999 Meyer, 2003 9 3,0 a*** (1,6 - 5,5) Vida G L 2,8* (1,6 - 5,1) 4,4* (2,4 - 8,1) 1,7 (0,5 - 5,5) 2,4* (1,2 - 4,8) 1,2 (0,7- 2,3) 1,8 (0,7- 4,5) 1,4 (0,6- 3,0) 2,2 (0,9- 5,6) Vida G L G L 1,3 (0,5 - 4,0) 1,9 (0,2 - 15,3) 1,1 (0,1 - 9,4) 2,5 (0,8 - 7,5) 8,0* (2,5 - 26,0) 0,5* (0,2 - 1,0) 2,0 (0,6 - 6,8) 0,6 (0,2 - 1,6) 3,5* (0,8 - 15,7) 1,2 (0,6 - 2,4) 3,6* (1,2 - 11,2) 1,4 (0,7 - 3,0) 3,7 (1,0 - 14,1) Christchurch (N. Zelanda) Vida G+L Metaanálisis Vida G L G+L G+L Un año a Dependencia de alcohol # G+L+B Un año 7 Abuso de alcohol # 4,4* (0,5 - 39,6) 1,9 (0,9 - 4,2) 1,5 (1,1 - 1,9) 3,5 (2,2 - 5,5) 2,1 (1,6 - 2,8) 2,1 (1,6 - 2,6) b : Incluye abuso de alcohol; : Sólo para marihuana; G: gay; L: lesbiana; B: bisexual; B%: bisexual varón; B&: bisexual mujer; # Se presentan la OR y su intervalo de confianza al 95%; *p<0.05; ***p<0.001 nos consenso hay sobre si esta asociación es mayor en los bisexuales que en los homosexuales, si hay diferencias entre varones y mujeres, y si existe un aumento de la mortalidad por este motivo. En dos estudios realizados en Australia11 y Nueva Zelanda7 el grupo de personas homosexuales y bisexuales tenían una mayor prevalencia de pensamientos e intentos autolíticos que los heterosexuales. En este último, los pensamientos autolíticos se dieron en un 67,9% de estos casos frente a un 28% de los heterosexuales (OR = 5,4; p<0,001), mientras que los intentos autolíticos se produjeron en un 32,1% frente a un 7,1% de los heterosexuales (OR = 6,2; p<0,001). Los datos del NCS encuentran una diferencia significativa sólo para los pensamientos autolíticos a lo largo de la vida, de manera que los varones homosexuales presentan una OR de 2,2, y las lesbianas de 2,0 (p<0,05). Los planes e intentos autolíticos no fueron significativamente mayores en la población homosexual10. Otro estudio, realizado entre 255 jóvenes homosexuales (entre 15 y 25 años), de Minnesota, EEUU, señala que el 30% habían realizado alguna vez un intento autolítico, y el 4,7% lo habían intentado en el último año24. Estos porcentajes son claramente superiores a los que se dieron en la población general25. Un punto de interés es la relación entre los síntomas autolíticos y los trastornos depresivos. En este sentido, el estudio NHANES-III realizado en varones, muestra un aumento de 169 175 los síntomas autolíticos en los varones homosexuales y bisexuales, pero no halló diferencias en los síntomas afectivos12. Un estudio especialmente interesante es el realizado en 103 parejas de gemelos varones, de los cuales uno de ellos había tenido relaciones homosexuales, y el otro no. Preguntados por la sintomatología autolítica se encontró una asociación significativa entre pensamientos sobre la muerte, deseos de morirse, ideación suicida, intentos autolíticos (OR = 6,5; IC95%:1,5 - 28,8), y en general cualquier síntoma autolítico, y haber tenido relaciones homosexuales. Después de ajustar por sintomatología depresiva y por abuso de sustancias, todos estos parámetros permanecían asociados a la orientación sexual, a excepción de los deseos de muerte26. En un estudio realizado en Chicago, vieron que la orientación homosexual estaba asociada a depresión y a conductas autolíticas, citando como factores de riesgo determinados estilos de afrontamiento, y experiencias traumáticas de diversa índole27. En cambio, otro trabajo elaborado en Noruega no encontró que los intentos de autolisis estuvieran asociados a determinados factores de riesgo como la depresión, abuso de sustancias, intentos de suicidio previos, falta de soporte social, aislamiento social, etc28. Una investigación entre la población general belga encuentra que los homosexuales y bisexuales padecían el doble de pensamientos autolíticos. En cambio, la mayor prevalencia de intentos autolíticos sólo fue significativa en las mujeres bisexuales y lesbianas. Independientemente de la orientación sexual, la depresión fue identificada como un importante facREV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 75 Schlatter J, Irala J, Escamilla I Tabla 7. Asociación entre autolisis y homosexualidad Autor, fecha Estudio Prevalencia Skegg et al, 31 2003 Dunedin (Nueva Zelanda) Un año Orientación sexual Pensamientos autolíticos # G 3,1** (1,5 - 6,6) 2,9*** (1,6 - 5,3) L Vida G NCS (USA) Vida G L Russell & Joyner, 32 2001 Add Health Study (USA) Un año G L Plan autolítico # Pensamientos de muerte # Deseos de muerte # Algún síntoma autolítico # 1,9 (1,0 - 3,6) 2,5* (1,0 - 6,1) 2,2* (1,2 - 3,9) 2,4 (1,2 - 4,6) 4,4 (1,4 - 11,6) 5,1 (2,4 - 10,9) 3,2** (1,4 - 7,2) 1,4 (0,9 - 2,3) L Gilman et al, 10 2001 Intentos autolíticos # 2,2* (1,2 - 4,2) 2,0* (1,0 - 3,9) 2,4 (1,0 - 5,8) 1,5 (0,7 - 3,4) 1,6 (1,3 - 2,0) 1,6 (1,1 - 2,2) 2,1 (1,4 - 3,3) 2,4 (1,7 - 3,5) Cochran & Mays, NHANES-III 12 2000a (USA) Vida G 3,1* (1,6 - 6,2) 5,4* (2,2 - 13,0) Fergusson 7 et al, 1999 Christchurch (Nueva Zelanda) Vida G+L 5,4*** (2,4 - 12,2) 6,2*** (2,7 - 14,3) Herrell 26 et al, 1999 Vietnam Era Twin Registry (USA) Un año G 4,1 (2,1 - 8,2) 6,5 (1,5 - 28,8) 1,6 (0,6 - 4,3) 2,6 (1,0 - 6,9) G: gay; L: lesbiana; # Se presentan la OR y su intervalo de confianza al 95%; *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 tor de riesgo de la ideación suicida, mientras que para los intentos autolíticos fueron la baja autoestima, el nivel de desesperanza y las conductas autolíticas anteriores. Entre la población homosexual y bisexual, las relaciones sexuales insatisfactorias resultaron un factor de riesgo adicional para las conductas suicidas29. En el estudio noruego con cerca de 3.000 jóvenes incluidos, se asocia la sintomatología autolítica no tanto al tipo de atracción o de identidad sexual, como a las relaciones homosexuales. Además, encontraron que el mayor porcentaje de intentos autolíticos se producen alrededor o poco después del inicio de tener relaciones homosexuales o de percibir que su orientación sexual no era exclusivamente heterosexual. Estos mismos autores sugieren que el dato recogido en otros estudios de una mayor prevalencia de intentos autolíticos en los varones o en las mujeres homosexuales depende de la edad a la que se estudie esta conducta, teniendo en cuenta que el varón inicia antes sus relaciones homosexuales y se adapta también antes a este cambio tan importante28. Otro autor, encontró una mayor proporción de síntomas autolíticos en los que daban a conocer su condición homosexual (41%), frente a los que lo mantenían oculto (12%)30. Por el contrario, en un estudio realizado en 1000 adultos jóvenes de Nueva Zelanda, se sugería que esta asociación se justificaba sobre todo por el grado de atracción homosexual. La OR para ideación suicida en el año anterior era en torno a 3 en varones homosexuales y lesbianas, mientras que para los intentos autolíticos era tres veces superior solo en el caso de los 76 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 varones. Concluyeron que un cuarto de los varones y un sexto de las mujeres que se autolesionaron fueron atribuibles a su orientación homosexual31. En el Add Health Study, realizado entre 12.000 adolescentes norteamericanos, el riesgo autolítico (pensamientos e intentos autolíticos) era el doble entre los que referían una orientación homosexual. La proporción era mayor en las lesbianas para los pensamientos autolíticos, siendo similares entre homosexuales y lesbianas para los intentos autolíticos. Algunos factores, como la depresión, consumo de substancias, conductas suicidas en personas cercanas y la percepción de presión externa, además de la propia orientación sexual contribuían a esta mayor proporción32. Otro estudio anterior realizado en 4000 jóvenes de Massachussets encontró una OR de 3,4 para los intentos de autolisis en los jóvenes homosexuales y bisexuales frente a los heterosexuales; en este estudio, la orientación sexual aparecía como un factor de riesgo independiente de la raza, el haber sufrido violencia física, o el abuso de sustancias tóxicas33. Un extremo aún no confirmado es si existen más suicidios consumados entre homosexuales y bisexuales, o si por el contrario el mayor número de pensamientos y comportamientos autolíticos no se traduce en suicidios consumados9,34. Algún autor ha señalado la posibilidad de que la asociación entre riesgo autolítico y homosexualidad sea sólo en un subgrupo de estas personas, caracterízado por altos niveles de estrés en relación con circunstancias generales de la vida o específicas de su condición homosexual35. 170 176 Psicopatología asociada a la homosexualidad Discusión Es necesario realizar algunos comentarios previos sobre el modo de reclutar los casos en los diferentes estudios, pues se trata de uno de los puntos más contradictorios. En principio, parece lógico pensar que los grandes estudios poblacionales son más pertinentes no solo por su tamaño muestral, sino también porque los que recurren a determinados colectivos, anuncios en determinadas publicaciones, etc, podrían estar sesgando más fácilmente los resultados. Un obstáculo añadido es la dificultad de algunas personas para reconocer su homosexualidad, facilitada por la estigmatización social o por sentimientos de culpa o vergüenza. Lamentablemente, es muy difícil saber en qué medida se produce este fenómeno al realizar un estudio. Algunos autores utilizan encuestas por ordenador para mejorar la fiabilidad en el caso de las preguntas de contenido más sensible32,5, aunque esto no solventa este obstáculo del todo. En cualquier caso, las cifras de los estudios realizados en las últimas décadas no difieren sensiblemente (Tabla 2). Otro aspecto complejo es el criterio empleado para identificar los casos. En principio unos estudios optan por utilizar la presencia o no de conductas homosexuales6,8,10,12, y otros se inclinan por preguntar acerca de la orientación sexual4,7,11. El empleo de cuestionarios más elaborados como el del British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles mejora pero no resuelve del todo esta limitación36. De hecho, no siempre coincide la orientación sexual con el tipo de relaciones sexuales, especialmente en los casos de orientación no exclusiva o predominante, y, por otra parte, siempre existe un grupo de personas sexualmente no activas. Es decir, la conducta sexual no es, de forma aislada, un correlato totalmente fiable de la orientación sexual6,37, especialmente en la población más joven, donde, además, es más frecuente la bisexualidad11. Algún autor ha incluído inicialmente las personas que se definían homosexuales y luego les ha añadido las que sin definirse como tal habían tenido relaciones homosexuales36. Por último, no hay consenso al situar el punto de corte en la frecuencia y proporción de las relaciones sexuales: alguna26, exclusivamente15, etc; y tiempo: en el último año6, los últimos cinco años10, o a lo largo de la vida12. Un punto de interés es la frontera entre homosexualidad y bisexualidad11,36, y si, por tanto, se puede hablar de las personas bisexuales como un grupo independiente de los heterosexuales y homosexuales, con las implicaciones que podría tener en la psicopatología asociada. Así, respecto a las conductas autolíticas, hay autores que encuentran diferencias significativas entre homosexuales y bisexuales18, mientras que otros no7,33. Otro ejemplo es el de los trastornos por abuso de sustancias, en que unos autores ven diferencias entre bisexuales por un lado y homosexuales y heterosexuales por otro18,19. Por lo que se refiere propiamente a la asociación entre psicopatología y orientación sexual, la mayoría de los estudios señalan que las personas homosexuales padecen con mayor frecuencia trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, cuadros de consumo de sustancias tóxicas incluido el alcohol, pensamientos y conductas autolíticas, situaciones de patologías múltiples psiquiátricas, y en general, un mayor uso de los servicios de salud mental9. Las conductas de riesgo se encuentran tam- 169 177 bién elevadas en estas poblaciones, especialmente en los jóvenes17,20. Por otro lado los estudios suelen limitar el número de trastornos psiquiátricos a identificar, por lo que la cifra de personas con alguna psicopatología podría ser más elevada. En este sentido nos sorprende la poca atención prestada al trastorno por estrés postraumático10 en personas que parecen estar más expuestas a situaciones estresantes. Es posible que las personas que tienen menor dificultad para revelar su homosexualidad coincidan con las que les cuesta menos reconocer que padecen una patología psiquiátrica, por lo que esta proporción estaría quizá sobrerrepresentada6. Además, el hecho de que en algunos estudios las diferencias no sean significativas estadísticamente puede deberse a que las cifras de homosexuales y bisexuales son proporcionalmente bajas, lo que disminuye la potencia estadística del análisis4. Sin duda, el aspecto más discutido es la importancia que tiene la presencia de estrés como causante de estas psicopatologías. Los motivos que pueden generar ese estrés son variados, desde el estrés secundario a la discriminación, estigmatización, aislamiento y menor soporte social, entre otros9,38. Aunque estas situaciones se dan, también, en los países que fueron pioneros en cambiar la visión y actitud ante la homosexualidad, como Holanda, Gran Bretaña o Australia5,8,11. El rechazo personal ante la propia orientación sexual puede ser fuente de un estrés que desencadene alguna psicopatología. De hecho, la OMS mantiene el diagnóstico de orientación sexual egodistónica para aquellas personas que al percibir las alteraciones psicopatológicas que le produce su orientación sexual, desearían cambiarla. Otro posible factor es la presencia de abusos (psicológicos, físicos o sexuales), y de episodios de violencia, especialmente durante la adolescencia, por su impacto sobre la autoestima, las relaciones interpersonales, la sensibilidad a la ansiedad, la alexitimia, etc. A esto se añade que en esta población, especialmente la adolescencia, las conductas de riesgo son más frecuentes. En este apartado también podríamos hablar de la violencia doméstica, más presente en las parejas de homosexuales que entre heterosexuales, especialmente en el caso de los varones homosexuales39,40. Estas conductas violentas y el estrés acompañante serían un factor de riesgo para trastornos psiquiátricos reactivos. Las características del estilo de vida asumido por los homosexuales también pueden causar esta mayor psicopatología por exponerse a circunstancias de mayor estrés por desadaptación, como la alta inestabilidad de las relaciones afectivas de pareja. De modo análogo a como la mayor frecuencia de infecciones por VIH en los varones homosexuales no se debe a una vulnerabilidad innata, sino a factores como la cópula anal y la promiscuidad38,41. Los problemas de salud física que se han relacionado con la homosexualidad, como el mayor riesgo de cáncer de mama o de enfermedades cardiovasculares, señalados de nuevo recientemente, pueden ser otro factor desencadenante de cuadros psiquiátricos reactivos42. La posibilidad que se planteó hace años de que la condición o el riesgo de ser seropositivo para el VIH justifique el estrés causante de esta mayor asociación4 no se ha visto confirmada posteriormente8,10. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 77 Schlatter J, Irala J, Escamilla I Otro factor que ayuda a entender las diferencias encontradas en los estudios publicados podría ser la proporción entre homosexuales y bisexuales. De hecho, algunos estudios encuentran una mayor psicopatología en los casos de bisexualidad que en los de homosexualidad11,18,19. Así, cuando los estudios se realizan en muestras de personas jóvenes, en los que se dan más casos de bisexualidad, aparecen con más frecuencia algunos trastornos psiquiátricos como la disminución del control de los impulsos o los trastornos de adaptación. Hay estudios que señalan que en los varones homosexuales se da una psicopatología más propia de las mujeres heterosexuales, como las autolesiones o los trastornos afectivos10, y lo mismo en las lesbianas respecto a los varones heterosexuales con los trastornos por abuso de sustancias8-10. Algunos autores han sugerido que esto podría avalar la hipótesis de que la orientación homosexual se debe a cambios en el entorno hormonal en que se desarrolla el embrión. De manera que un embrión varón influido por hormonas sexuales femeninas desarrollaría una orientación homosexual, y le predispondría para sufrir patologías más propias de mujeres. Además de tratarse de una hipótesis no contrastada, para ser coherente, los varones homosexuales deberían padecer con mayor frecuencia las patologías prevalentes entre la población femenina general y lo mismo debería ocurrir con las lesbianas38. Otro aspecto que puede influir en los diferentes valores encontrados de asociación entre orientación sexual y psicopatología es la edad y el tiempo transcurrido desde que se percibe una orientación homosexual, por lo que pueda suponer, por ejemplo, de cara a las dificultades de adaptación. En un estudio realizado en personas de edad avanzada aparece también una mayor asociación con psicopatologías, que los autores relacionan con el soporte social, los sentimientos de aislamiento y la homofobia internalizada43. Algunos autores han señalado también la posibilidad de que se dé una “causalidad inversa”, según la cuál las personas con patologías psiquiátricas (como un trastorno obsesivo-compulsivo o un trastorno del control de los impulsos, o algún trastorno de la personalidad) podrían ser más susceptibles de desarrollar una orientación o conductas homosexuales7. La mayor frecuencia de trastorno bipolar en personas homosexuales recogida en algunos estudios8 se podría encuadrar en la hipótesis de la homosexualidad como una alteración del neurodesarrollo. Esta hipótesis se reforzaría si coincidieran otros indicadores como alteraciones anatómicas menores, cambios en la lateralidad, etc. En todo caso, esta mayor presencia de orientación y, sobre todo, de conductas homosexuales, también puede ser consecuencia de las fases eufóricas de estos pacientes, o a las circunstancias propias de los frecuentes ingresos, como se ha sugerido en personas con esquizofrenia44. Por último, aunque la mayoría de los estudios realizan ajustes para controlar factores de confusión, no se hace en todos los casos, ni coinciden los mismos factores en todos los estudios. Sólo dos estudios de los revisados presentan datos después de ajuste por percepción de discriminación social5,19, considerado como uno de los factores que más podría influir sobre la aparición de psicopatología en estas personas. El primero señala que la discriminación percibida no atenua la asociación entre distrés psicológico y orientación sexual5. El segundo 19 , realizado en adolescentes, sí que señala la 78 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 3, 2005, 69-79 discriminación o el haber sufrido violencia como factor de riego de la autolisis. La mayoría de los estudios publicados muestran una asociación entre psicopatología y orientación homosexual, independientemente del diseño con que se han realizado. Los trastornos psiquiátricos más estudiados han sido los trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias, y los pensamientos y conductas autolíticos. Existe menos consenso sobre las frecuencias de cada trastorno psiquiátrico concreto, la mayor o menor presencia en los varones o en las mujeres homosexuales, y las posibles diferencias entre homosexuales y bisexuales. Son necesarios y encomiables nuevos estudios científicos sobre prevalencia de psicopatología en las diferentes orientaciones sexuales, que mejoren y unifiquen los métodos de reclutamiento y criterios de inclusión, realizados siempre con el análisis multivariante que valore la influencia de factores estresantes negativos, como la percepción de rechazo o las experiencias de cualquier tipo de violencia, con objeto de conocer mejor la asociación entre psicopatología y orientación sexual. Bibliografía 1. Johnson AM, Mercer CH, Erens B, Copas AJ, McManus S, Wellings K, et al. Sexual behaviour in Britain: partnerships, practices, and HIV risk behaviours. Lancet 2001;358:183542. 2. Saghir MT, Robins E, Walbram B, Gentry KA. Homosexuality. III. 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