Tümor Dağılım
Xray1
Xray1a
Xray2
Xray2a
COLOSCOPYUC Early StageCOLOSCOPYUC Early Stage
HyperemiaHyperemia
PetechialBleedingPetechialBleeding
 Fragiability Fragiability
R4
COLOSCOPYCD Early StageCOLOSCOPYCD Early Stage
AphtoidAphtoid
MucosalLesionsMucosalLesions
(Ulcers)(Ulcers)
R8_9_10
COLOSCOPYUC Floride (Acute) StageCOLOSCOPYUC Floride (Acute) Stage
ConfluatingConfluating
(Continious)(Continious)
UlcerationsUlcerations
PseudopolyposisPseudopolyposis
R11_12_13
COLOSCOPYCD Floride (Acute) StageCOLOSCOPYCD Floride (Acute) Stage
Couble-stonereliefCouble-stonerelief
FissuraFissura
FistulaFistula
Solitary ulcersSolitary ulcers
R141_143
COLOSCOPYUC Late (chronic) StageCOLOSCOPYUC Late (chronic) Stage
PseudopolypsPseudopolyps
Loss of haustraLoss of haustra
CarcinomaCarcinoma
R118
COLOSCOPYCD Late (chronic) StageCOLOSCOPYCD Late (chronic) Stage
StenosisStenosis
FistulaFistula
PseudopolypsPseudopolyps
DiverticulaDiverticula
R136
Radiology CDRadiology CD
Couble stoneCouble stone
Aphtoid ulcersAphtoid ulcers
PseudodiverticulaPseudodiverticula
FistulaFistula
Polymorph ulcersPolymorph ulcers
139_140
Activity IndexActivity Index
BasedonClinical ActivityBasedonClinical Activity
Endoscopical ActivityEndoscopical Activity
Histological ActivityHistological Activity
Laboratory ActivityLaboratory Activity
Activity Index /CDActivity Index /CD
5
Activity Index /UCActivity Index /UC
1
Differential DiagnosisDifferential Diagnosis
6
Prognosis UCPrognosis UC
80% chronic intermittant80% chronic intermittant
15% chronic continious15% chronic continious
10% acute fulminant10% acute fulminant
The longer the chronicityThe longer the chronicity
The worse is the prognosis.The worse is the prognosis.
Prognosis CDPrognosis CD
“ No absolute cure”“ No absolute cure”
MILDMILD
MODERATE30% RemissionMODERATE30% Remission
İn year 70% Remissionİn year 70% Remission
In years 50% RemissionIn years 50% Remission
70% Surgical Intervention70% Surgical Intervention
POSTOPRefallyear 70%POSTOPRefallyear 70%
years 50%years 50%
Summary -Prognosis UCSummary -Prognosis UC
   High Rezidive – Quotient   High Rezidive – Quotient
   Good if isolated Procto-sigmoiditis   Good if isolated Procto-sigmoiditis
   Pancolitis HIGH – Risk   Pancolitis HIGH – Risk
   Pancolitis often OP.   Pancolitis often OP.
Summary Prognosis CDSummary Prognosis CD
High – Rezidive QuotientHigh – Rezidive Quotient
Complications OPComplications OP
Goals of Therapy for IBDGoals of Therapy for IBD
Inducing remissionInducing remission
Maintaining remissionMaintaining remission
Restoring and maintaining nutritionRestoring and maintaining nutrition
Maintaining patient’s quality of lifeMaintaining patient’s quality of life
Surgical intervention (selection of optimaltime for surgery)Surgical intervention (selection of optimaltime for surgery)
Pharma-InformationPharma-Information
1)Oral Aminosalicylates1)Oral Aminosalicylates
2)Topical Aminosalicylates2)Topical Aminosalicylates
3)Corticosteroids3)Corticosteroids
4)Immunsuppressiva4)Immunsuppressiva
5)Antibiotics5)Antibiotics
6)Biologic agents (anti TNF-alfa)6)Biologic agents (anti TNF-alfa)
Oral AminosalicylatesOral Aminosalicylates
A.SULFASALACIN COLONA.SULFASALACIN COLON
Sulfapyridine – CarrierSulfapyridine – Carrier
++
5-ASA – Antiinflammatuar5-ASA – Antiinflammatuar
5-ASA : 3-6 g/dINHIBITION5-ASA : 3-6 g/dINHIBITION
 cyclooxygenase cyclooxygenase
 lipooxygenase lipooxygenase
 O2-Radical  neutrophil O2-Radical  neutrophil
 Clearance Clearance
  NK-ABsynthesis  NK-ABsynthesis
     depression     depression
SulfasalacinSulfasalacin
Sulfapyridine AZO-BINDING-    5-ASASulfapyridine AZO-BINDING-    5-ASA
   Azoreductase   Azoreductase
COECUMCOECUM
Oral AminosalicylatesOral Aminosalicylates
B. MESALAMIN  IleumB. MESALAMIN  Ileum
 5-ASA Colon 5-ASA Colon
g/dEudragitg/dEudragit
CapselCapsel
Topical AminosalicylatesTopical Aminosalicylates
5-ASA – FOAM5-ASA – FOAM
     SUPPOSITOIRES     SUPPOSITOIRES
CORTICOSTEROIDSCORTICOSTEROIDS
ORALORAL
IVuseIVuse
TOPICALTOPICAL
Prednisone60/50/40......10 mgPrednisone60/50/40......10 mg
OrOr
Less side effected new formsLess side effected new forms
Budesonidmg/dBudesonidmg/d
(Endocort Budenofalk)(Endocort Budenofalk)
CORTICOSTEROIDSCORTICOSTEROIDS
Inhibition of :ProinflammatoryCytokinesInhibition of :ProinflammatoryCytokines
Supportion of protective CK.Supportion of protective CK.
(IL-4, IL 10)(IL-4, IL 10)
Inhibition of Inflammation MediatorsInhibition of Inflammation Mediators
(PAF)(PAF)
Corticosteroids in CD:Induction of RemissionCorticosteroids in CD:Induction of Remission
*Randomized controlled trial
†Multicenter prospective trial
Malchow H et al. Gastroenterology. 1984;86:249.
Modigliani R et al. Gastroenterology. 1990;98:811.
Summers RW et al. Gastroenterology. 1979;77:847.
Clinical Remission
% Patients
30%
82%*
38%
p not calculated
92%
60%*
17 weeks
18 weeks
7 weeks
NCCDS
ECCDS
GETAID
0
20
40
60
80
100
Corticosteroids
Placebo
Remission Rates in Acute Crohn’s Studieswith Budesonide CIRRemission Rates in Acute Crohn’s Studieswith Budesonide CIR
 Bud CIRBud CIRPlacebo  Pentasa®   Prednisolone Bud CIRBud CIRPlacebo  Pentasa®   Prednisolone
 mg QD4.5 mg BIDBID 40 mg mg QD4.5 mg BIDBID 40 mg
Remission rates atRemission rates at
weeks (%)weeks (%)
Greenberg 1994; Rutgeerts 1994; Thomsen 1998
0
10
20
30
40
50
60
70
ImmunsuppressivaImmunsuppressiva
A.Azathiopyrin (AZT)A.Azathiopyrin (AZT)
6-Mercaptopurin6-Mercaptopurin
Cell replication ]Cell replication ]
B.Methotrexat (MTX)B.Methotrexat (MTX)
AntimetaboliteAntimetabolite
Inhibition ofInhibition of
   Dihydrofolacid reductase   Dihydrofolacid reductase
++
   Lymphocytic Proliferation   Lymphocytic Proliferation
C.CyclosporinC.Cyclosporin
ImmunmodulaterImmunmodulater
T-Cell depressionT-Cell depression
AntibioticsAntibiotics
MetronidazolMetronidazol
Therapeutic Pyramidfor Active Crohn’s DiseaseTherapeutic Pyramidfor Active Crohn’s Disease
SevereSevere
ModerateModerate
Aminosalicylates/AntibioticsAminosalicylates/Antibiotics
CorticosteroidsCorticosteroids
ImmunomodulatorsImmunomodulators
SurgerySurgery
InfliximabInfliximab
??
(Prednisone)(Prednisone)
MildMild
(Budesonide)(Budesonide)
Outcomes for Mild-Moderate DiseaseOutcomes for Mild-Moderate Disease
Mild-ModerateDisease
Aminosalicylate
Response 40-50%
Antibiotic
(Colonic Disease)
Response 40-50%
Budesonide
(Ileum-Right Colon)
Response 50-65%
Placebo
Response 30-40%
Biologic agentsBiologic agents
İnfliximapİnfliximap
adaluminapadaluminap
Infliximab: Mechanism ofActionInfliximab: Mechanism ofAction
Healing of Colonic Ulcerationwith InfliximabHealing of Colonic Ulcerationwith Infliximab
Van Dullemen HM et al. Gastroenterology 1995;109:129-135
e28a
e28b
PretreatmentPretreatment
weekspost-treatmentweekspost-treatment
REMICADE® (infliximab) in Patients withFistulizing Crohn’s DiseaseREMICADE® (infliximab) in Patients withFistulizing Crohn’s Disease
Complete Response: All Fistulas ClosedComplete Response: All Fistulas Closed
1913
P=0.001
P=0.04
*Placebo=Conventional Therapy
*
Present, et al.
Present D, et al. N Engl J Med. 1999;340:1398-1405.
Incidence of Antibodies-to-Infliximab (ATI)Maintenance Studies*Incidence of Antibodies-to-Infliximab (ATI)Maintenance Studies*
Maintenance StudiesMaintenance Studies
of Pts without ATIof Pts without ATI
of Pts with ATIof Pts with ATI
of Patients Inconclusiveof Patients Inconclusive
pts with evaluable samplespts with evaluable samples
ACCENT ICDACCENT ICD
514514
Week 72Week 72
ACCENT IIACCENT II
CDCD
258258
Week 54Week 54
ATTRACTATTRACT
RARA
295295
Week 102Week 102
Antibody-to-Infliximab (ATI) StatusAntibody-to-Infliximab (ATI) Status
 pts with long-lasting serum concentrations of infliximab and never ATI (+) pts with long-lasting serum concentrations of infliximab and never ATI (+)
ASPIREASPIRE
RARA
629629
Week 54Week 54
ASPIRE: Integrated Safety Summary, Sep. 18, 2003
InfliximabInfliximab
Infliximab indicated
Exclude enteric pathogen
Exclude abscess, stricture
Exclude latent/active TB
Infliximab 5 mg/kg wks 0, 2, 6
Consider steroid pre-treatment
Consider acetaminophen,diphenhydramine pre-treatment
Infliximab 10 mg/kg
Surgery orinvestigational Rx
Observe up to 8 wks
Recurrent sx≤ 4 wks
Recurrent sx4 - < 8 wks
Recurrent sx≥ 8 wks
Response
Maintain infliximab5 mg/kg q 4-8 wks
Inadequateresponse
Escalate dose orshorten interval
Maintain infliximab5 mg/kg q 8 wks
Loss ofresponse
Inadequate response
Inadequate response
(Start 6-MP/AZA or MTX)
Medical Management CDMedical Management CD
Long-term Therapy :Long-term Therapy :
A – IMMUNSUPPRESSIVAA – IMMUNSUPPRESSIVA
A2T :25/50 MG Tbl.A2T :25/50 MG Tbl.
++
CSfor Relapsing FallsCSfor Relapsing Falls
– SURGERY– SURGERY
Remissions – maintenanceRemissions – maintenance
5.ASA :g/d  years5.ASA :g/d  years
Arthritis
MethotrexateMethotrexate
Historical OverviewHistorical Overview
1948  first “designer drug” specificantagonist of folic acid1948  first “designer drug” specificantagonist of folic acid
1950’s  serendipitous discoveryof activity in psoriasis1950’s  serendipitous discoveryof activity in psoriasis
1960’s  widely used for psoriasis hepatotoxic1960’s  widely used for psoriasis hepatotoxic
1966  Enderlin reported use in RA1966  Enderlin reported use in RA
1985  Wienblatt definespharmacokinetics in RA1985  Wienblatt definespharmacokinetics in RA
1980-2000  treatment of choicefor RA1980-2000  treatment of choicefor RA
Methotrexate Binding
Feagan. N Eng J Med. 1995;332(5):292-7
ResponseResponse
00
2525
19.1%19.1%
39.4%39.4%
=0.025=0.025
PlaceboPlacebo
MTXMTX
5050
MTX Results: RemissionMTX Results: Remission
Methotrexate in IBD: ToxicityMethotrexate in IBD: Toxicity
MajorMajor
HepaticHepatic
MyelosuppressiveMyelosuppressive
PulmonaryPulmonary
Fertility-relatedFertility-related
TeratogenicTeratogenic
Enteritic/coliticEnteritic/colitic
Egan LJ, Sandborn WJ. Mayo Clin Proc 1996;71:69-80
MinorMinor
GastrointestinalGastrointestinal
Alopecia-inductiveAlopecia-inductive
AllergicAllergic
NeurologicNeurologic
CD: Moderate to SevereCD: Moderate to Severe
Moderate CD
Observe
Taper
Success
PO Steroids
6-MP/AZA
Consider changeto MTX
Add infliximab
Surgery orinvestigationaltherapy
Severe CD
IV Steroids
Adequateresponse
Inadequateresponse
Consider infliximab+ 6-MP/AZA or MTX
Consider surgery
Adequateresponse
Failure
Maintain6-MP/AZA or MTX
Maintaininfliximab +6-MP/AZA or MTX
Adequateresponse
Adequateresponse
Adequateresponse
Inadequateresponse
Inadequateresponse/intolerant
Inadequateresponse/intolerant
Inadequateresponse/intolerant
Medical Management UCMedical Management UC
Refractory States or Chronicactive FormsRefractory States or Chronicactive Forms
 Immunsuppressiva Immunsuppressiva
A2T :A2T :
??
CsCs
OP ProctocolectomyOP Proctocolectomy
(= Definitive Cure)(= Definitive Cure)
Ulcerative ColitisUlcerative Colitis
Remissions – MaintenanceRemissions – Maintenance
5-ASA gr/d5-ASA gr/d
OP – Indications CDOP – Indications CD
BleedingBleeding
IleusIleus
StenosisStenosis
FistulaFistula
CarcinomCarcinom
PerforationPerforation
AbcessAbcess
OP – Indications UCOP – Indications UC
Toxic MegacolonToxic Megacolon
PerforationPerforation
Severe BleedingSevere Bleeding
R2